Havárie CRJ-100 v Lexingtonu

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 6. dubna 2020; kontroly vyžadují 25 úprav .
Let 5191

Památník letu 5191
Obecná informace
datum 27. srpna 2006
Čas 06:07 EDT
Charakter Přejetí dráhy
Způsobit Chyby posádky
Místo 298 m za přistávací dráhou na letišti Blue Grass , Lexington ( Kentucky , USA )
Souřadnice 38°02′19″ s. sh. 84°36′56″ Z e.
mrtvý 49
Zraněný jeden
Letadlo
Bombardier CRJ-100ER společnosti Comair, identický s havarovaným
Modelka Bombardier CL-600-2B19
Letecká linka Comair (provozovaný pod značkou Delta Connection )
Místo odjezdu Blue Grass , Lexington ( KY )
Destinace Hartsfield-Jackson , Atlanta ( GA )
Let DL5191
Číslo desky N431CA
Datum vydání ledna 2001
Cestující 47
Osádka 3
Přeživší jeden
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Havárie Lexingtonu CRJ100  byla havárií letadla , ke které došlo temného časného rána neděle 27. srpna 2006 . Dopravní letadlo Bombardier CL-600-2B19 společnosti Comair ( provozované pod značkou Delta Connection ) provádělo pravidelný vnitrostátní let DL5191 na trase Lexington - Atlanta , ale během vzletu se vymotalo z dráhy, narazilo do stromů a zhroutilo se. Z 50 lidí na palubě (47 cestujících a 3 členové posádky) 1 přežil.

Letadla

Bombardier CL-600-2B19 (registrační číslo N431CA, sériové 7472) byl vydán v lednu 2001 (první let byl uskutečněn pod zkušebním číslem C-FMLT). 30. ledna téhož roku byla převedena do Comair . Kapacita kabiny pro cestující byla 50 míst. V den havárie absolvovalo 5 let staré dopravní letadlo 14 536 cyklů vzletu a přistání a nalétalo 12 048 hodin. Vybaven dvěma motory General Electric CF34-3A1 s obtokovým turbodmychadlem - motor č. 1 (vlevo), vydaný v prosinci 1998, byl instalován 3. srpna 2006, jeho celková provozní doba byla 14 850 cyklů vzletu a přistání a 17 265 hodin; motor číslo 2 (vpravo), vyrobený v září 1994, byl instalován v listopadu 2005, jeho celková provozní doba byla 25 373 cyklů vzletu a přistání a 27 327 hodin [1] [2] [3] .

Posádka a cestující

Posádka letu DL5191 byla následující:

Jedna letuška , 27letá Kelly Heyer, pracovala v kabině letadla . 

Státní občanství Cestující Osádka Celkový
USA 42 3 45
Kanada 3 0 3
Japonsko 2 [*1] 0 2
Celkový 47 3 padesáti

Chronologie událostí

Příprava na let

PIC Clay a druhý pilot Polekhinke obdrželi dokumenty pro let z Lexingtonu do Atlanty v 05:15 [* 2] ; přitom si operátor aerolinky Comair i řidič, který je přivezl, nevšimli, že piloti zívají nebo si alespoň mnou oči, tedy vypadali vesele. Dokumenty obdržené pro let obsahovaly předpověď počasí , letový plán, oznámení NOTAM a také ocasní číslo letadla, na kterém bude let proveden. Poté piloti odešli na plošinu, kde byly dva Bombardiery CL-600-2B19, načež v kokpitu jednoho z nich spustili APU , ale brzy se přiblížil pozemní zaměstnanec Comair a řekl, že je to další letadlo. , takže piloti vypnuli APU a přesunuli se na požadovanou stranu - N431CA [6] .

V 05:36 bylo APU spuštěno, protože ve stejnou dobu začal fungovat hlasový záznamník . Poté začali piloti provádět standardní letovou přípravu a v 05:48:24 si vyslechli informaci ATIS , podle které byla ke vzletu použita dráha č. 22, o minutu později (v 05:49) informoval druhý pilot ovladač o poslechu ATIS. Na této směně pracoval na letišti Blue Grass pouze jeden dispečer letového provozu, který vykonával tři povinnosti najednou - taxikář, vzlet a řízení. V 05:49:49 řídící vysílal: Comair jedna devadesát jedna, Lexington start. Letí se na letiště v Atlantě přes Bowling Green, Erlynne trasa číslo dvě. Udržujte šest tisíc stop , pak spusťte na let dva sedm nula deset minut po startu. Při vzletu jedna dva nula sedmdesát pět. Obžalovaný šest  šest čtyři jedna pět. Křičet šest šest čtyři jedna ). Druhý pilot odpověděl: Dobře, rozumím, uh, Bowling Green, uh, nerozuměl druhé části. Šest tisíc, dvacet bodů sedm pět, šest šest čtyři jedna ( anglicky  Dobře, dostal ehm, Bowling Green ehm, vynechal druhou část. Šest tisíc, dvacet bodů sedm pět. Šest šest čtyři jedna ). V odpověď kontrolor zopakoval: Comair jedna devadesát jedna, tady Erlin dvě, Echo Romeo Lima, Indie, November Two ( angl.  Comair jedna devadesát jedna, to je ERLIN TWO, Echo Romeo Lima, Indie, příchod listopadu dva ), v odpověď z letadla potvrdila získání informací [6] [7] .

V 05:52:04 začali piloti mezi sebou diskutovat, kdo z nich poletí; nakonec bylo rozhodnuto, že letoun bude řídit druhý pilot. V 05:56:14 velitel oznámil zahájení čtení kontrolního seznamu, načež v 05:56:34 druhý pilot začal číst kontrolní seznam před spuštěním motorů. Druhý pilot si přečetl seznam a řekl: Jaký pruh to řekl? Jeden z nich ... dva čtyři ( eng.  Řekl co dráha? Jeden z nich ... dva čtyři ), ale PIC ho opravil: It's two two ( eng.  It's two two ), načež druhý pilot pokračoval ve čtení seznamu, přičemž ještě třikrát zmínil dráhu číslo 22. Když bylo čtení seznamu dokončeno, již svítalo, takže identifikační světla dráhy byla zhasnuta. Druhý pilot navrhl veliteli zamířit na dráhu č. 22 po kratší trase - po pojezdové dráze ALPHA , která se skládala ze dvou krátkých taxíků. V 05:57:40 PIC řekl, že přípravy před vzletem byly dokončeny [7] .

Pojíždění na dráhu

V tu dobu byla ještě tma, včetně měsíce již zapadl pod obzor, a do východu slunce zbývala více než hodina. Obloha byla polojasná s výškou 1400 metrů, vítr 200°, rychlost 12,9 km/h, viditelnost 13 kilometrů, teplota vzduchu 19°C [8] .

V 05:58:15 začal druhý pilot číst kontrolní seznam před nastartováním motorů, ale velitel řekl, že tento seznam již byl dokončen. Kopilota to nejprve překvapilo, ale později řekl, že rychlost V 1 (rozhodnutí) byla určena jako 253 km/h a V R (vzlet) - 262 km/h. V 05:58:50 začal fungovat parametrický záznamník, přičemž v autopilotu byl směr indikován jako 227°, což odpovídá vzletovému magnetickému kurzu RWY 22. V 05:59:14 PIC řekl, že jsou připraveni opustit nástupiště, načež v 06:00:08 byl nejprve přidán režim motoru č. 1 (vlevo) a v 06:00:55 - motor č. 2 (vpravo). V 06:02:01 druhý pilot hlásil řídícímu, že jsou připraveni k pojíždění, čemuž řídící dal povolení pokračovat na dráhu č. 22; dávajíc toto povolení, řídící upozornil na překročení dráhy č. 26 bez zastavení, načež druhý pilot hlásil: ... pojíždění na dva dva ( anglicky  ... taxi two two ). V 06:02:17 začal let DL5191 se 47 cestujícími a 3 členy posádky na palubě pojíždět na letiště Blue Grass [7] [9] . Celková hmotnost parníku byla 22 265 kilogramů, přičemž maximální hmotnost stanovená pro tento let byla 22 760 kilogramů; centrování bylo 12 % SAH s maximem přední 9–12 % [8] .

V 06:02:19 dal kapitán pokyn k přečtení kontrolního seznamu taxi, podle kterého se druhý pilot začal řídit, přičemž dvakrát řekl (zívajícím hlasem ) : Radarový terén zobrazuje a Všechna kontrola taxi je dokončena . Od 06:03:16 do 06:03:56 měli piloti neletové rozhovory, které byly zahájeny během přípravy motoru, a v 06:04:01 si druhý pilot znovu přečetl kontrolní seznam před vzletem a naznačil, že vzlet by byl z dráhy č. 22, načež v 06:04:33 PIC zastavil parník při předběžném startu. Druhý pilot přivítal cestující přes hlasitý odposlech a poté dočetl kontrolní seznam před vzletem. V 06:05:15 druhý pilot kontaktoval řídícího a hlásil: Comair jedna dvacet jedna, připraven ke startu ( ang. Comair jedna dvacet jedna, připraven k odletu ), kterému po 3 sekundách řídící vyslal: Comair jedna devadesát jedna, Lexington-věž , letět dráha v kurzu , povoleno ke vzletu ( anglicky Comair jedna devadesát jedna, Lexington uh, věž, letět dráha kurz, povoleno ke vzletu )    

Katastrofa

Při této výměně rádia piloti ani řídící letového provozu nevěnovali pozornost tomu, kde se vlastně vložka nachází, a v důsledku toho velitel v 06:05:24 vydal povel k přečtení dalšího kontrolního seznamu a v 06:05 hod. :41 pojížděno na začátek dráhy, ale ne #22, ale dvakrát kratší #26 (2135 metrů a 1067 metrů v tomto pořadí) [10] [9] [11] .

Letadlo bylo na skutečném magnetickém kurzu 266°, když v 06:05:46 druhý pilot oznámil, že byl dokončen předvzletový kontrolní seznam, načež pilot předal řízení druhému pilotovi a řekl mu : Všechny vaše , což potvrdil, odpověděl: Moje brzdy, moje ovládání ( ang. Moje brzdy, moje ovládání ). V 06:06:05 hlasový záznamník zaznamenal zvuk zvýšení otáček motoru a poté druhý pilot řekl: Set thrust , please , na což PIC odpověděl : Thrust set . V 06:06:16 měl druhý pilot podezření , že něco není v pořádku . PIC odpověděl: Ano ( angl. Yeah ), ale nepřerušil vzlet [11] .       

V 06:06:24 velitel řekl: Sto uzlů ( anglicky Sto uzlů ) a v 06:06:31.2: V jedna, stoupání ( anglicky V jedna, rotace ), ve stejnou vteřinu údivem vykřikl. V 06:06:32 se let DL5191 při zrychlování po dráze začal naklánět nahoru, ale brzy sjel z dráhy, ujel 81 metrů a v 06:06:33 narazil do 4 stop (1,2 m) zemského břehu; poté parník vyskočil do vzduchu, ale zvedl se až na 12 metrů a znovu klesl k zemi, přičemž levým podvozkem a křídlem zničil oplocení letiště. Oba piloti křičeli, v 06:06:35 parník dosáhl maximální rychlosti (253 km/h), ale 270 metrů od konce dráhy narazil do stromů a utrhlo se mu levé křídlo; v 06:06:37.2 se záznam na obou letových zapisovačích přerušil [11] . Po spěchání lesíkem dalších 28 metrů se dopravní letadlo zcela zhroutilo a začalo hořet (relativně přežil pouze nos s kokpitem) [12] .   

Záchranná operace

Řídící v té době byl zaneprázdněn převáděním odchozích letů a nestačil sledovat vzlet letu 5191, ale když slyšel hluk, stále se tam podíval a uviděl oheň, načež v 06:07:15 kontaktoval hasičská stanice a v 6 :07:22 oznámila, že letadlo Comair havarovalo poblíž jeho západního okraje při startu z dráhy 22 [13] .

3,5 minuty po srážce dorazil na místo policista z Lexingtonu, kterému se podařilo druhého pilota vytáhnout ze zničené přídě parníku, načež ho, aniž by čekal na sanitky, posadil do auta a odvezl do nemocnice. O 2 minuty později než městský strážník dorazili k letadlu strážníci letiště Blue Grass, když požár již výrazně zesílil; hasičským vozům se podařilo dorazit na místo havárie až po 11 minutách. Do této doby však bylo zabito všech 49 lidí, kteří zůstali uvnitř letadla - 2 členové posádky (velitel letadla a letuška) a 47 cestujících [14] .

Vyšetřování

Vyšetřování příčin havárie letu DL5191 provedla Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) .

Závěry [15] [16] [17]
  1. Oba piloti měli potřebná osvědčení a kvalifikaci k provedení letu. Neexistují žádné důkazy o zdravotních nebo behaviorálních okolnostech, které by mohly vést k problémům s výkonem. Zbytek posádky před letem byl delší než minimum stanovené pravidly společnosti a Federálního úřadu pro letectví.
  2. Letoun měl nainstalované potřebné certifikáty a vybavení a údržba probíhala podle stanovených pokynů. Neexistují žádné důkazy o selhání konstrukce, motoru nebo systému letadla.
  3. Počasí nebylo jedním z faktorů. Viditelnost na dráze byla neomezená během pojíždění a vzletu. K samotnému incidentu došlo za bezměsíčné noci za vizuálních povětrnostních podmínek a hodinu před východem slunce.
  4. Velitel a druhý pilot věřili, že letadlo bylo na začátku dráhy 22, když rolovali na dráhu 26 a zahájili rozjezd.
  5. Posádka si uvědomila svou chybu, až když letadlo již minulo bod, kdy bylo ještě možné bezpečně přerušit start.
  6. Vzhledem k tomu, že parník najel na dráhu číslo 26 a začal z ní startovat, aniž by k tomu měl povolení, vyjel z dráhy.
  7. Pokud byl rozjezd proveden po dráze č. 22, pak posádka mohla provést normální vzlet.
  8. Neformální rozhovor v kokpitu na témata třetích stran při pojíždění by mohl vést k tomu, že posádka ztratí svou polohu.
  9. Piloti, kteří měli povolení ke vzletu a věřili, že předletové kontroly byly dokončeny, těsně před vzletem nezkontrolovali údaje na přístrojích a nevěděli, že se vydali do špatného jízdního pruhu.
  10. Přestože se piloti dopouštěli drobných chyb již při přejímce letounu (pletli letoun), nic nenasvědčuje tomu, že by šli do práce unaveni.
  11. Posádka nedodržela zavedené postupy, včetně toho, že velitel zkrátil postup kontrolního seznamu před pojížděním, což vytvořilo prostředí náchylné k chybám v kokpitu.
  12. Řídící si nevšiml, že piloti vzlétli do pozice na špatné a kratší dráze, protože ho ani nenapadlo, že by při pojíždění mohly nastat problémy, kvůli kterým se více než vzletu věnoval letištní kontrole vzdušného prostoru.
  13. Řídící také nebránil posádce ve snaze zařadit se do špatného jízdního pruhu, protože se více staral o předání odlétajícího letadla jinému řídícímu.
  14. Řídící mohl být v době nehody unavený, ale to ho nevedlo k rozhodnutí nesledovat start.
  15. Tehdejší politika FAA o letovém provozu byla nedokonalá, protože nezajišťovala potřebnou kontrolu dispečera nad letadlem na letišti.
  16. Druhý pilot přežil díky rychlému příjezdu pomoci a rychlému doručení do nemocnice, kde se mu dostalo potřebného ošetření.
  17. Reakce záchranných složek na tento incident byla včasná a dobře koordinovaná.
  18. Stávající předpisy vyžadovaly, aby se piloti před startem a zahájením vzletu nejprve ujistili, že jejich letadlo je na správné dráze.
  19. Pokud by monitory v kokpitu zobrazovaly jízdní mapu letiště nebo alespoň mapu jízdních pruhů, mohlo by to pilotům pomoci při získávání informací o vzletových a přistávacích drahách.
  20. Tato katastrofa jasně demonstruje následky, které mohou nastat, pokud je letadlu povoleno překročit ranvej bez předchozí žádosti.
  21. Řídící měl dát povolení ke vzletu až ve chvíli, kdy si byl jistý, že posádka přejela všechny dráhy nacházející se na trase taxi, což mělo snížit riziko případných chyb posádky při určování jejich polohy na letišti.
  22. Místo toho, aby se soustředil na administrativní funkce, musel dispečer více sledovat letoun, aby zabránil případným chybám posádek.
  23. K mimořádné události přispělo rozhodnutí vedoucích letových dispečerů mít na letišti Blue Grass v noční službě jednoho dispečera místo dvou, jak to vyžadují předpisy.
  24. Z důvodu probíhající rekonstrukce letiště se ukázaly jako nepřesné identifikátory pojezdové dráhy, které byly v letištní tabulce a které posádka měla, a proto posádka neobdržela informaci o uzavřené pojezdové dráze „A“.
  25. To, že řídící neupozornil piloty na změnu konfigurace taxi „A“, s největší pravděpodobností nemělo vliv na nesprávnou volbu jízdního pruhu posádkou.
  26. Informace o změnách pojezdových drah byla uvedena již v letových dokumentech, a proto skutečnost, že je řídící nepředal, se nestala faktorem katastrofy.
  27. Změna pojíždění "A", která byla přesunuta na severní konec dráhy číslo 8/26, nebyla příčinou katastrofy.

Závěrečná zpráva z vyšetřování byla zveřejněna 26. července 2007.

Podle zprávy byla příčinou havárie chyba pilota, který při pojíždění nepoužil dostupné signály a prostředky k lokalizaci letadla na letišti a před vzletem neprovedl křížovou kontrolu a nepřesvědčil se, že na správné dráze. Nouzový stav byl usnadněn předčasným rozhovorem, ke kterému došlo během pojíždění (porušení „ Pravidla sterilní kabiny “), kvůli kterému si piloti přestali být vědomi své polohy, stejně jako chybějící požadavek Federálního úřadu pro letectví , aby všechny přelety dráhy provádět pouze po získání zvláštního povolení od řídícího letového provozu [17] .

Kulturní aspekty

Havárie letu 5191 je uvedena v 21. sezóně kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v seriálu Tragédie z Lexingtonu .

Viz také

Poznámky

Komentáře

  1. Oba žili v Lexingtonu
  2. EDT ( východoamerický letní čas )

Zdroje

  1. Zpráva , str. čtrnáct.
  2. Comair (Delta Connection) N431CA (Canadair Regional Jet - MSN 7472) . Získáno 23. srpna 2020. Archivováno z originálu dne 3. března 2016.
  3. N431CA COMAIR BOMBARDIER CRJ-100
  4. Zpráva , str. osm.
  5. Zpráva , str. jedenáct.
  6. 12 Zpráva , str . jeden.
  7. 1 2 3 Zpráva , str. 2.
  8. 12 Zpráva , str . patnáct.
  9. 1 2 3 Zpráva , str. 3.
  10. Zpráva , str. 16.
  11. 1 2 3 Zpráva , str. čtyři.
  12. Zpráva , str. 31.
  13. Zpráva , str. 7.
  14. Zpráva , str. 34.
  15. Zpráva , str. 103.
  16. Zpráva , str. 104.
  17. 12 Zpráva , str . 105.

Odkazy

Literatura