| Letadlo Air Canada 143 Gimli | |
|---|---|
| Následky nehody | |
| Obecná informace | |
| datum | 23. července 1983 |
| Čas | kolem 08:40 CDT |
| Charakter | Nouzové přistání |
| Způsobit | PALIVO (nedostatek leteckého paliva) |
| Místo | Letecká základna Gimli , Manitoba ( Kanada ) |
| Souřadnice | 50°37′44″ s. sh. 97°02′38″ západní délky e. |
| mrtvý | 0 |
| Zraněný | deset |
| Letadlo | |
| Boeing 767-233 na palubě C-GAUN | |
| Modelka | Boeing 767-233 |
| Letecká linka | Air Canada |
| Místo odjezdu | Montreal-Dorval , Montreal |
| Mezipřistání | Mezinárodní letiště McDonald-Cartier , Ottawa |
| Destinace | Edmonton |
| Let | AC143 |
| Číslo desky | C-GAUN |
| Datum vydání | 10. března 1983 (první let) |
| Cestující | 61 |
| Osádka | osm |
| Přeživší | 69 (všechny) |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Gimli glider ( anglicky Gimli Glider ) - neoficiální název jednoho z dopravních letadel Boeing 767-233 společnosti Air Canada , který obdržel po letecké nehodě , ke které došlo 23. července 1983. Toto letadlo bylo na pravidelném vnitrostátním letu AC143 na lince Montreal - Ottawa - Edmonton , při kterém mu (krátce po startu z Ottawy) došlo palivo a oba motory se zastavily. Po dlouhém plánování letoun úspěšně přistál na nepoužívaném vojenském letišti Gimli v Manitobě . Všech 69 lidí na palubě ( 61 cestujících a 8 členů posádky ) přežilo; 10 cestujících bylo zraněno [1] [2] .
Boeing 767-233 (registrační číslo C-GAUN, tovární 22520, sériové 047) byl propuštěn v roce 1983 (první let byl uskutečněn 10. března). 30. března téhož roku byla převedena do Air Canada . Poháněn dvěma turbodmychadly Pratt & Whitney JT9D-7R4D [3] [4] .
V kabině letadla pracovalo šest letušek .
Ve výšce 12 000 metrů zazněl signál varující před nízkým tlakem v palivové soustavě motoru č. 1 (vlevo). Palubní počítač ukázal, že leteckého paliva bylo víc než dost, ale jeho údaje, jak se ukázalo, byly založeny na chybných informacích zadaných do něj. Oba piloti usoudili, že je vadné palivové čerpadlo a vypnuli ho. Vzhledem k tomu, že nádrže jsou umístěny nad motory, muselo pod vlivem gravitace proudit do motorů letecké palivo bez čerpadel (spádem). Ale o pár minut později se od motoru číslo 2 (vpravo) ozval podobný signál a piloti se rozhodli změnit kurz na Winnipeg (nejbližší vhodné letiště). O několik sekund později motor č. 1 vypnul a piloti se začali připravovat na přistání s jedním motorem.
Zatímco se piloti snažili nastartovat motor č. 1 a vyjednávali s Winnipegem, znovu zazněl akustický signál poruchy motoru doprovázený dalším přídavným klaksonem – dlouhým žuchnutím „bum-mm“. Oba piloti slyšeli tento zvuk poprvé, protože při práci na leteckých simulátorech nebyl dosud slyšet. Jednalo se o signál "Selhání VŠECH MOTORU" (u tohoto typu letounu - dva). Letoun zůstal bez proudu a většina přístrojových desek na panelu zhasla. V této době již letadlo kleslo na 8500 metrů a zamířilo k Winnipegu.
Boeing 767 získává elektřinu z generátorů poháněných motory. Vypnutí obou motorů vedlo k odpojení elektrického systému letadla; pilotům zůstaly pouze záložní přístroje, autonomně napájené z palubní baterie, včetně palubní radiostanice. Situaci ztěžoval fakt, že se piloti ocitli bez velmi důležitého zařízení – variometru , který měří vertikální rychlost; navíc poklesl tlak v hydraulickém systému, protože hydraulická čerpadla byla rovněž poháněna motory. Nouzová turbína byla automaticky uvolněna , poháněna přicházejícím proudem vzduchu. Teoreticky by jím generovaná elektřina měla stačit k tomu, aby si letadlo udrželo ovladatelnost při přistání [5] .
Velitel pilotoval letoun a druhý pilot se snažil najít v nouzových pokynech část o řízení letadla bez motorů, ale žádná taková nebyla. Velitel měl zkušenosti s létáním na kluzácích , díky nimž si osvojil techniky pilotáže, které piloti velkých letadel nepoužívají. Při klesání byla zachována rychlost 407 km/h; podle předpokladu pilotů to byla optimální rychlost klouzání. Druhý pilot začal počítat, zda dosáhnou Winnipegu. K určení nadmořské výšky použil záložní mechanické údaje výškoměru a ujetou vzdálenost mu hlásil dispečer letového provozu ve Winnipegu a určil ji podle pohybu značky letadla na radaru. Let 143 po 19 kilometrech klesal o 1 500 metrů, což mu poskytlo poměr vztlaku k odporu přibližně 12. Řídící a druhý pilot dospěli k závěru, že není dostatečná výška pro doklouznutí do Winnipegu.
V důsledku toho si druhý pilot vybral jako místo přistání leteckou základnu Gimli, kde předtím sloužil. Aniž by to tušil, základna byla do té doby uzavřena a dráha č. 32L, kde se rozhodli přistát, byla přeměněna na závodní dráhu pro auta se střední bariérou umístěnou uprostřed. Ten den se konala "rodinná oslava" místního autoklubu, závodilo se na bývalé ranveji a bylo tam hodně lidí. V začínajícím soumraku byla dráha osvětlena světly.
Nouzová turbína neposkytovala dostatečný tlak v hydraulickém systému pro běžné vysouvání podvozku, a tak se piloti pokusili podvozek nouzově vysunout. Hlavní podvozek (pod oběma křídly) se normálně vysouval a příďová vzpěra se také vysouvala, ale nezamykala.
Krátce před přistáním si PIC uvědomil, že došlo k nadměrné výšce a rychlosti. Aby klesal bez zvýšení rychlosti, provedl pro velká letadla netypický manévr – klouzání po křídle (pilot sešlápne levý pedál a otočí volantem doprava nebo naopak, přičemž letoun rychle ztrácí rychlost a výšku). Tento manévr však snížil rychlost otáčení nouzové turbíny a tlak v hydraulickém řídicím systému ještě klesl. Veliteli se podařilo stáhnout vložku z manévru téměř na poslední chvíli.
Když se kola podvozku dotkla dráhy, PIC začal brzdit, pneumatiky se přehřály, nouzové ventily z nich vypustily vzduch, příďová vzpěra nefixovala, nos vložky se dotkl betonu, No. 2 motorová gondola se zahákla o zem. Lidem, kteří byli na dráze, se ji podařilo opustit a velitel nemusel letoun odvracet. Parník se zastavil necelých 30 metrů od lidí.
V přídi letadla začal malý požár a byl dán příkaz k zahájení evakuace cestujících. Protože byla ocasní část zvednutá, sklon nafukovacího žebříku v zadním nouzovém východu byl příliš vysoký; 10 cestujících utrpělo lehká zranění, ale nikdo nebyl zraněn vážně. Požár brzy uhasili motoristé ručními hasicími přístroji [6] .
Po 2 dnech byla vložka na místě opravena a mohla létat z Gimli. Po dodatečné opravě, která stála asi 1 000 000 $ , bylo letadlo vráceno do provozu.
24. ledna 2008 bylo letadlo posláno do skladovací základny v Mohavské poušti . Kolem listopadu 2017 byla rozřezána na kovový šrot.
Informace o množství leteckého paliva v nádržích Boeingu 767 vypočítává systém ukazatelů množství paliva (FQIS ) a zobrazuje je na ukazatelích v kokpitu. FQIS na tomto letounu sestával ze dvou kanálů, které nezávisle vypočítaly množství leteckého paliva a porovnávaly výsledky. Letadlo bylo povoleno provozovat pouze s jedním provozuschopným kanálem v případě poruchy jednoho z nich, v tomto případě však musel být zobrazený počet před odletem zkontrolován plovákovým ukazatelem. V případě selhání obou kanálů se množství paliva v kokpitu nezobrazilo a v důsledku toho mělo být letadlo uznáno jako vadné a nemělo být povoleno létat.
Po zjištění poruch FQIS na jiných letadlech 767 vydal Boeing servisní oznámení o rutinním postupu kontroly FQIS. Inženýr v Edmontonu provedl tento postup po příletu C-GAUN z Toronta den před nehodou. Při tomto testu FQIS zcela selhal a přestaly fungovat palivoměry v kokpitu. Začátkem měsíce se inženýr setkal se stejným problémem ve stejném letadle; pak zjistil, že vypnutí druhého kanálu pomocí jističe obnovilo činnost indikátorů leteckého paliva, ačkoli nyní jsou jejich hodnoty založeny na datech pouze z jednoho kanálu. Kvůli nedostatku náhradních dílů inženýr jednoduše reprodukoval dočasné řešení, které našel dříve: stiskl a označil vypínač jističe speciálním štítkem, čímž vypnul druhý kanál.
V den neštěstí letělo letadlo z Edmontonu do Montrealu s mezipřistáním v Ottawě. Před vzletem inženýr informoval velitele posádky o problému a naznačil, že množství paliva indikované systémem FQIS by mělo být zkontrolováno pomocí plovákového indikátoru. Ale velitel letadla nepochopil inženýra a usoudil, že letadlo už včera letělo z Toronta s touto závadou. Let proběhl v pořádku, palivoměry pracovaly na datech jednoho kanálu.
V Montrealu se posádky vyměnily, PIC Pearson a druhý pilot Quintall měli letět zpět do Edmontonu přes Ottawu. Náhradní pilot je informoval o problému s FQIS a předal jim svůj klam, že letadlo s tímto problémem letělo i včera. Navíc FQ Pearson také špatně pochopil svého předchůdce: věřil, že mu bylo řečeno, že FQIS od té doby vůbec nefungoval.
Při přípravě na let do Edmontonu se technik rozhodl prozkoumat problém s FQIS. Aby otestoval systém, zapnul druhý kanál FQIS - indikátory v kokpitu přestaly fungovat. V tu chvíli byl povolán k měření množství paliva v nádržích plovákovým ukazatelem. Byl vyrušen a zapomněl vypnout druhý kanál, ale neodstranil štítek ze spínače. Spínač zůstal označený a nyní bylo nepostřehnutelné, že je obvod uzavřen. Od té chvíle FQIS vůbec nefungoval a indikátory v kokpitu nic neukazovaly.
Deník údržby letadla vedl záznamy o všech akcích. Byl tam záznam: „ Kontrola - Indikátory množství paliva nefungují - jistič druhého kanálu je upnutý a označený... “ ( eng. Service Chk - Nalezené množství paliva ind černé - Palivo množ. #2 C / B vytaženo a označeno ... ). To samozřejmě odráželo poruchu (indikátory přestaly ukazovat množství paliva) a provedenou akci (vypnutí druhého kanálu FQIS), ale nebylo jasně indikováno, že tato akce poruchu napravila.
Po vstupu do kokpitu PIC Pearson viděl přesně to, co očekával: nefunkční palivoměry a označený spínač. Nahlédl do seznamu minimálního vybavení (MEL ) a zjistil, že letadlo není způsobilé k letu v tomto stavu. V té době však byl Boeing 767, který uskutečnil svůj první let teprve v září 1981, zcela novým letadlem. C-GAUN byl 47. vyrobený Boeing 767; Air Canada jej obdržela necelé 4 měsíce před nehodou. Za tuto dobu již bylo provedeno 55 oprav v seznamu minimálního požadovaného vybavení a některé stránky byly stále prázdné, protože odpovídající postupy ještě nebyly vyvinuty. Z důvodu nespolehlivosti informací v seznamu byl do praxe zaveden postup schvalování každého letu Boeingu 767 technickým personálem. Kromě mylných představ o stavu letadla při předchozích letech, umocněných tím, co PIC Pearson viděl v kokpitu na vlastní oči, měl podepsaný deník údržby opravňující k letu – a v praxi mělo povolení techniků přednost před požadavky seznamu.
K nehodě letu AC143 došlo v době, kdy Kanada přecházela na metrický systém . Jako součást tohoto přechodu byly všechny Boeingy 767 přijaté Air Canada prvními letadly, které používaly metrický systém a operovaly v litrech a kilogramech , spíše než v galonech a librách ; všechna ostatní letadla používala stejný systém vah a mír. Let do Edmontonu si podle výpočtů pilota vyžádal 22 300 kilogramů paliva. Měření plovákovým ukazatelem ukázalo, že v nádržích letadla bylo 7682 litrů leteckého paliva. Pro určení objemu paliva pro tankování bylo nutné převést objem paliva na hmotnost , odečíst výsledek od 22 300 a převést odpověď zpět na litry. Podle instrukcí Air Canada pro jiné typy letadel měl tuto akci provést palubní inženýr , ale v posádce Boeingu 767 nikdo nebyl - reprezentativní letoun nové generace řídili pouze dva piloti a práce Air Canada popisy nikomu nenesly odpovědnost za tento úkol.
Hustota leteckého paliva závisí na teplotě. V tomto případě byla hmotnost litru paliva 0,803 kilogramu , to znamená, že správný výpočet vypadá takto:
7682 litrů × 0,803 kg/l = 6169 kilogramů 22 300 kilogramů - 6169 kg = 16 131 kilogramů 16 131 kilogramů ÷ 0,803 kg/l = 20 089 litrůPozemní posádka přijala nesprávný konverzní faktor 1,77 , hmotnost litru leteckého paliva v librách. Posádka letu 143 si této chyby nevšimla. Přijatý koeficient byl zaznamenán v příručce tankeru a dříve byl vždy používán na letadlech Air Canada používajících britský imperiální systém opatření . Takže výpočty byly:
7682 litrů × 1,77 "kg" / l \ u003d 13 597 "kilogramů" 22 300 kilogramů - 13 597 "kg" = 8 703 kilogramů 8703 kilogramů ÷ 1,77 "kg" / l = 4916 litrůMísto požadovaných 20 089 litrů (což by odpovídalo 16 131 kilogramům ) paliva se do nádrží dostalo 4 916 litrů ( 3 948 kilogramů ), tedy více než čtyřikrát méně, než bylo nutné. S přihlédnutím k palivu na palubě jeho množství stačilo na 40-45 % cesty. Protože FQIS nefungoval, velitel zkontroloval výpočet, ale použil stejný faktor a skončil se stejným nesprávným výsledkem.
Počítač řízení letu (FCC) měří spotřebu paliva, což umožňuje posádce sledovat množství paliva spáleného za letu. Za normálních okolností přijímá PMC data z FQIS, ale v případě selhání FQIS lze počáteční hodnotu zadat ručně. PIC si byl jistý, že na palubě je 22 300 kilogramů paliva, a zadal přesně toto číslo.
Protože FMC bylo resetováno během zastávky v Ottawě, PIC opět změřil množství paliva v nádržích pomocí plovákového ukazatele. Při přepočtu litrů na kilogramy byl opět použit špatný faktor. Posádka se domnívala, že v nádržích je 20 400 kilogramů leteckého paliva, přičemž ve skutečnosti to byla stále méně než polovina požadovaného množství.
| |
|---|---|
| |
| |