Porfiria

Porfyrie neboli porfyrinová nemoc ( řecky πορφύρος  - „karmínová; fialová “) je téměř vždy dědičná porucha metabolismu pigmentu se zvýšeným obsahem porfyrinů v krvi a tkáních se zvýšeným vylučováním močí a stolicí . Projevuje se fotodermatózou , hemolytickými krizemi, gastrointestinálními a neuropsychiatrickými poruchami.

Klasifikace

Klasifikujte porfyrinové onemocnění v souladu s hlavními místy syntézy hemoglobinu, která projevují "chyby" metabolismu. Primární porucha se může objevit v játrech (porphyria hepatica) nebo v kostní dřeni (porphyria erythropoietica); někdy lze obě možnosti kombinovat u jednoho pacienta.

1. Jaterní porfyrie:

• porfyrie způsobená deficitem dehydratázy kyseliny aminolevulové ;
• akutní intermitentní porfyrie ;
• dědičná koproporfyrie;
• pestrá (z angl . variegated - vícebarevná, pestrá, skvrnitá) porfyrie;
• tardivní kožní porfyrie.

2. Erytropoetické porfyrie:

• vrozená erytropoetická porfyrie ( Guntherova choroba );
• erytropoetická protoporfyrie .

Podle klinického průběhu onemocnění se porfyrie často dělí na dva typy: akutní formy porfyrie a formy vyskytující se převážně při poškození kůže.

Neproteinová část hemoglobinu  - hem  - se nesyntetizuje, ale hromadí se meziprodukty jeho syntézy - porfyrinogeny. Na světle se mění na porfyriny, které při interakci se vzdušným kyslíkem tvoří aktivní radikály poškozující kožní buňky. Kůže začíná získávat hnědý odstín, ztenčuje se a praská vlivem slunečního záření, takže u pacientů se kůže časem pokryje jizvami a vředy. Vředy a záněty poškozují chrupavku – nos a uši, deformují je. V kombinaci s vředovitými víčky a křivými prsty to člověka neuvěřitelně znetvoří. Pacienti jsou kontraindikováni na slunečním záření, které jim přináší nesnesitelné utrpení.

Transplantace kostní dřeně může pomoci postiženým Guntherovou chorobou.

Epidemiologie

Porfyrie jsou častější v severní Evropě, kde je jejich incidence 7-12 případů na 100 000 obyvatel. Asymptomatické přenášení odpovídajících genetických defektů se vyskytuje u 1 z 1000 lidí [3] .

Etiologie a patogeneze

Porfyrie se dědí autozomálně dominantním způsobem, s výjimkou vrozené erytropoetické porfyrie ( Güntherova choroba ), která se dědí autozomálně recesivním způsobem [3] .

Mezi provokující faktory, které mohou převést latentně proudící porfyrii do akutní formy, patří půst , bakteriální nebo virové infekce (například hepatitida ), konzumace alkoholu , užívání některých léků ( NSAID , barbituráty , některá antibiotika , sulfonamidy atd.), hormonální změny u žen. profil ( menarché , těhotenství ), oslunění . Akutní porfyrie se často vyvíjí u žen během puberty; záchvaty jsou spojeny s nástupem menstruace [3] .

Patogeneze klinických projevů u akutních jaterních porfyrií je způsobena postižením autonomního nervového systému . Poškození kůže u porfyrie je spojeno se zvýšením citlivosti na sluneční záření v důsledku hromadění porfyrinů v kůži. Vystavení slunečnímu záření vede k tvorbě metabolitů , které poškozují buňky bazální membrány a podporují uvolňování mediátorů žírných buněk , které zvyšují fototoxicitu [3] .

Klinický kurz

Nejčastějšími příznaky jaterních porfyrií jsou bolesti břicha (u 90 % pacientů), doprovázené zvracením a zácpou (v 50–80 % případů). Posledně jmenované jsou spojeny se zhoršenou intestinální motilitou a vazospasmem.

Tachykardie v důsledku zvýšení obsahu katecholaminů v krvi se vyskytuje u 30-80% pacientů v době akutního záchvatu. Zvýšení krevního tlaku je pozorováno u 40–80 % akutních záchvatů.

Bolesti zad (u 60% pacientů), progresivní slabost (u 40-90% pacientů), poruchy kožní citlivosti - projevy polyneuropatie . Symetrická paréza končetin je spojena s neuronální degenerací v důsledku sekundární demyelinizace .

Encefalopatie , epileptiformní záchvaty, hemiplegie , poruchy intelektu, halucinace , psychóza (ve 40-55 % případů) jsou příznaky poškození CNS .

Při porfyrii vyskytující se u kožních lézí si pacienti stěžují na zvýšené trauma kůže se sekundárními zánětlivými změnami. Hyperpigmentace a změny podobné sklerodermii jsou lokalizovány na obličeji a rukou. Pod vlivem slunečního záření se na kůži mohou objevit eroze , puchýře, hluboké praskliny.

Během záchvatů je charakteristický vzhled specifického zbarvení moči (od narůžovělé po červenohnědou). Vybarvení je zvýrazněno působením slunečního záření [3] .

Diagnostika a diferenciální diagnostika [3]

Akutní porfyrie by měla být podezřelá u každého pacienta s akutní bolestí břicha, duševními poruchami, periferní neuropatií a typickými močovými změnami. Pro potvrzení diagnózy je nutné provést speciální vyšetření včetně vyšetření moči na obsah porfobilinogenu (při porfyrii se jeho množství zvyšuje), stanovení aktivity porfobilinogendeaminázy a mutací v genu porfobilinogendeaminázy (v genu PBGD) . Akutní jaterní koproporfyrii je třeba odlišit od fototoxické renální pseudoporfyrie u pacientů s toxikogenními, léky indukovanými nebo hliníkem (s dialyzační tekutinou nečištěnou od hliníku) kondicionovanými formami při chronickém selhání ledvin na hemodialýze. Diagnostický test: po zavedení specifického antidota ( unitiol , desferal , deferoxamin , acetylcystein ) symptomy samy vymizí spolu s vysazením provokující medikace. Jaterní porfyrie je více chronická. Také fototoxické kožní porfyrie se odlišují od diskoidního SLE , lupus syndromu a dalších fotoalergických reakcí na léky: s Lyellovým syndromem , se Stevens-Johnsonovým syndromem , s fotosenzibilizující Candidou a dalšími parazitárními infekcemi doprovázenými fotosenzitivitou, lehkými varicella zoster , se sepsí, bulózní vrozenou epidermolýza .

Akutní intermitentní porfyrie se také odlišuje od toxické polyneuritidy s otravou olovem , s post-chřipkovým infekčně-alergickým Guillain-Barrého syndromem a také s difterickou polyneuropatií . Fototoxickou erytropoporfyrii je třeba odlišit od nemoci z ozáření (radiační polyneuropatie), s ataxií telangiektázie , s fotokarcinogenními chorobami, myeloidní leukémií , neurofibromatózou , nádory jater , s virovou a toxickou hepatitidou způsobenou např. fenothiaziny , tetracykliny , sulfonamidy , sulfonamidy , sulfonamidy. Je třeba také připomenout, že chronická hepatitida může postupně přecházet v cirhózu a kožní porfyrii (význam epidemiologické anamnézy a včasného varování lékaře před fotosenzibilizujícími reakcemi).

Pro vyloučení kožních porfyrií se stanovuje obsah porfyrinů v erytrocytech, moči a stolici, absorpční spektrum porfyrinů se hodnotí pomocí fluorescenční spektroskopie .

Léčba