Havárie Boeingu 727 poblíž Juneau

Havárie Boeingu 727 poblíž Juneau  je velkou leteckou nehodou letadla Boeing 727-193 Alaska Airlines , ke které došlo v sobotu 4. září 1971 poblíž Juneau na Aljašce . Dopravní letadlo bylo na osobním letu z Yakutatu , když narazil do Mount Chilkat, západně od Juneau, při přiblížení a rozpadl se, zabil 111 lidí [2] . Jde o nejhorší letecké neštěstí v historii Aljašky. Jde také o první havárii jediného letadla ve Spojených státech, při níž zemřelo více než sto lidí.

Posádka

Velitelem letadla  je Richard C. Adams ( anglicky  Richard C. Adams ). 41 let, od 4. června 1955 na Aljašce. Byl způsobilý létat na Boeingu 727 , Douglas DC-4 , -6 , -7 , Convair CV-240 , -340 , -40, Lockheed C-130 a C-46 . Celková doba letu 13 870 hodin, včetně 2 688 hodin na B-727 [3] .

Druhým pilotem  je Leonard D. Beach ,  Leonard D. Beach . 32 let, od 28. února 1966 na Aljašce. Zpočátku způsobilý létat na Lockheed C-130 a později na Boeingu 727 . Celková doba letu je asi 5000 hodin, včetně asi 2100 hodin na B-727 [3] .

Třetím pilotem ( palubním inženýrem ) je James J. Carson ,  James J. Carson . 30 let, na Aljašce od 6. června 1966. Byl kvalifikován jako pilot a palubní inženýr proudových letadel. Celková doba letu je asi 2850 hodin, včetně asi 2600 hodin na B-727 [3] .

Letadla

Boeing 727-193 se sériovým číslem 19304 a sériovým 287 byl vydán společností Boeing dne 24. června 1966 . 1. července dostal dopravní letoun koncové číslo N2969G a zpočátku jej provozovala společnost Pacific Air Lines , která se později stala součástí Air West . 8. dubna 1970 tento Boeing získala společnost Hughes Air Corporation se sídlem na letišti v San Franciscu ( Kalifornie ). Letadlo bylo dále pronajato společnosti Air West a od 25. září 1970 společnosti Alaska Airlines, která do té doby měla provozní dobu 10 040 letových hodin. Celková provozní doba N2969G v den nehody činila 11 334 letových hodin [4] [5] . Jeho tři turboventilátorové motory byly modely Pratt & Whitney JT8D-7B [6] .

Katastrofa

Letadlo provozovalo pravidelný osobní let 1866 (volací znaky - AS66 ) z Anchorage ( Aljaška ) do Seattlu ( Washington ) s mezipřistáními v Cordova , Yakutat , Juneau a Sitka (všechny čtyři se nacházejí na Aljašce). Podle plánu měl být let proveden podle IFR . V 09:13 [* 1] vzlétl z Anchorage let AS66 a v Cordově přistál v 09:42. Kvůli problému s nakládáním zavazadlového prostoru mohl Boeing odstartovat z Cordoby až v 10:34 a v 11:07 bezpečně přistál v Jakutatě. Na letišti Jakutat obdržela posádka od řídícího letového provozu povolení ke vzletu a pokračování do Juneau po leteckém koridoru 507 ke křižovatce Pleasant, poté v přímé linii do Juneau. Zároveň bylo nutné po startu stoupat a udržovat výšku 9000 stop (2,7 km) až do vzdálenosti 15 mil (24 km) jihovýchodně od Jakutatu a poté stoupat a obsadit danou letovou hladinu 230 (7 km). V 11:35 se 104 cestujícími a 7 členy posádky na palubě letadlo odstartovalo z Jakutatu [7] .

V 11:46 přešla posádka AS66 do Anchorage Control Center, kde nahlásila FL 230 a vzdálenost 65 mil (104 km) východně od Anchorage. Kontrolor dal posádce možnost sestoupit a vystoupat do 10 000 stop (3 km) před překročením Pleasant a po překročení Howardu povolil sestup. Přijetí informace potvrdil velitel [* 2] , který následně přešel na komunikaci s dispečerem Juno a obdržel od něj data pro nastavení tlaku na výškoměrech (29.46) a také pokyn k hlášení překročení výšky 11. tisíc stop (3,35 km) . V 11:51 letadlo hlásilo opuštění letové hladiny 230, k čemuž bylo uděleno povolení sestoupit k přechodu Pleasant [7] .

V 11:54 dal řídící let letu AS66 pokyn k obsazení výšky 12 tisíc stop (3,65 km), což o minutu později ohlásila posádka. Jak řídící posádce vysvětlil, tento příkaz, který se lišil od původního povolení sestoupit na Howardův přechod, byl vydán proto, že v oblasti bylo jiné letadlo, jehož výška nebyla známa. Jednalo se o letoun Piper PA-23 Apache N799Y, který vzlétl z Juneau v 11:44 a provádějíc let podle přístrojů mířil do Whitehorse ( Kanada ) po koridoru Eluf 79, přičemž tento koridor byl již naznačen v mnoha dokumentech. jako "Amber 15" [7] [8] .

V 11:58 ohlásilo letadlo prolétnutí Pleasantem a sledování vyčkávacího vzoru, kterému řídící povolil pokračovat k Howardovu přeletu přes rádiový maják Juneau. Zeptal se také, zda byla zachována výška 12 000 stop, na což byla odpověď ano. Ve 12:00 kontrolor zopakoval povolení k projetí Howardovým bodem a také odhadl čas přiblížení na 12:10. Ve 12:01 AS66 ohlásil průchod Howarda ve výšce 12 000 stop. Ve 12:07 byl letoun dotázán na jeho polohu ohledně přistávacího kurzu a vyčkávacího vzoru, na což řídící hlásil, že AS66 právě vstoupil do přibližovacího vzoru a míří k radiovému majáku Howard, načež dal povolení k sestupu k míjet směrový rádiový maják ve výšce ne více než 9 tisíc stop (2,7 km). Posádka potvrdila povolení sestoupit a oznámila, že opustila 12 000 stop. Ve 12:08 se řídící zeptal na výšku letu, na což AS66 hlásilo: ... pět tisíc [1,52 km] ... čtyři tisíce pět set [1,37 km] prolétlo . Poté byl vydán rozkaz přejít na komunikaci s Juno Tower. Posádka potvrdila pokyny a pak přešla na letištní věž: Aljaška šest-šest, minula Earlow (10 námořních mil [18,5 km] západně od letiště). V odpověď vyslali z věže: Aljaška šest-šest, jasno. Potvrzený přejezd, dráha 8, vítr 80° 22 uzlů, nárazy do 28 uzlů, výškoměr ve 29.47, čas devět a půl [12:09:30], hlásit [projíždět] Barlow . Z letu AS66 nebyly přijaty žádné další zprávy [8] .

Podle tří očitých svědků v tu dobu slabě pršelo a obloha byla pokryta mraky [8] . Podle letištní meteorologické služby byla v 11:56 obloha polojasná se základnou 1500 stop až 3500 stop a až 7500 stop - zataženo, slabý déšť, viditelnost 15 mil. Také ve 13:10 pilot letící z Juneau do Sitky hlásil počasí v 11:15 - zataženo, slabý déšť, základna oblačnosti 1000 stop, vrchol 3000 stop, viditelnost 10 mil, vrcholky hor a průsmyky uzavřeny [9] . Podle svědectví dvou očitých svědků, kteří byli v pohoří Chilkat, slyšeli nízko letící letadlo, ale neviděli ho kvůli nízké viditelnosti, kterou odhadli na 55-65 metrů. Zvuk motorů byl normální. O minutu později došlo k výbuchu. Třetí svědek viděl, jak letadlo zmizelo v oblacích, ale pak neslyšel žádné zvuky. Ve 12:15 narazil boeing letící ve výšce 2 475 stop do hory zakryté mraky a explodoval. Když posádka přestala reagovat, začalo ve 12:23 pátrání po letu AS66. O několik hodin později byly trosky letadla nalezeny na východním svahu Chilkat Ridge, 18,5 námořních mil (34,3 km) západně od letiště Juneau v bodě se souřadnicemi 58 ° 21′42″ N. sh. 135°10′12″ Z e. . Všech 111 lidí na palubě zemřelo [8] [10] . V té době se jednalo o největší havárii jednoho letadla ve Spojených státech a také v počtu obětí na třetím místě v zemi (po srážkách nad New Yorkem a Grand Canyonem ) a mezi nehodami Boeingu 727 (po katastrofách v Japonsku v roce 1966 a 1971 ) [6] . V roce 1975 ji ve všech třech kategoriích zatlačila havárie Boeingu 727 v New Yorku (113 mrtvých). Za zmínku stojí, že jde o první havárii jediného letadla ve Spojených státech, při které zemřelo více než sto lidí. Také až do současnosti zůstává havárie N2969G největší leteckou havárií v historii Aljašky [11] .

Důvody

Ze závěrů komise vyšetřující incident [12] [13] :

1. Letoun byl certifikován, servisován a zatížen v souladu se stanovenými instrukcemi, nevyskytly se žádné poruchy ani poruchy motorů a řídicích systémů.
2. Posádka byla certifikována a kvalifikována pro let.
3. Příkazy řídícího k letu AS66 byly vydány včas v souladu se stanovenými postupy a postupy.
4. Deska N799Y (Piper PA-23) kvůli přijetí chybného příkazu skončila ve vzdušném prostoru, kde její přítomnost způsobila další zátěž pro řídící letového provozu.
5. Přítomnost N799Y v blízkosti, jehož místo pobytu a další úmysly nebyly známy, mohla odvrátit pozornost posádky letu AS66.
6. Posádka při ladění příslušných majáků nepoužívala postupy identifikace zvuku.
7. Je možné, že mezi členy posádky byla špatná komunikace, když druhý pilot změnil svou frekvenci z všesměrového rádiového majáku (VOR) na směrový a poté požádal velitele, aby naladil VOR.
8. Počínání posádky vypadalo správně, ale kvůli navigační chybě vedlo k předčasnému sestupu a srážce s horou.
9. V provozu výškoměrů nedošlo k žádným poruchám.
10. Obraz křižovatek, sestavený z hlášení posádky, vzhledem k postupu přesného přiblížení v Juneau byl posunut o 35° - 40° proti směru hodinových ručiček .
11. Radiokompas velitele v době srážky byl naladěn na Juneau VOR, přičemž frekvence byla nastavena před srážkou.
12. Nebyly nalezeny žádné důkazy o tom, že by posádka používala veškeré své dostupné navigační vybavení ke sledování dráhy letu vzhledem k majáku.
13. Letové a další provedené testy neodhalily žádná porušení provozu Sister Island VOR, která by mohla vést k významné změně kurzu v den incidentu.
14. Provedené zkoušky a testy obnoveného radioelektronického vybavení letadla nenalezly žádné důkazy o tom, že by v jeho provozu docházelo k porušování pravidel.
15. Jak ukázala kontrola kompatibility vysílačů používaných na radiomajácích VOR a stávajících leteckých navigačních přijímačů, v případě nesrovnalostí v tomto vybavení by se informace o tom okamžitě zobrazily.

Podle panelu Národního úřadu pro bezpečnost dopravy (NTSB) k havárii pravděpodobně došlo kvůli zobrazení zavádějících navigačních údajů na dráze letu vzhledem k lokalizátoru, což vedlo k předčasnému sestupu pod stanovenou bezpečnou výšku. Jak a proč k takové chybě v navigačních datech došlo, se vyšetřovatelům nepodařilo zjistit. NTSB zároveň poznamenala, že piloti nepoužili veškeré navigační vybavení, které měli, nebo je použili nesprávně, aby si ujasnili trasu letu vzhledem k majáku. Posádka se rovněž neuchýlila k postupům pro zvukovou identifikaci příslušných navigačních objektů [14] .

Důsledky

Kanadský inženýr Charles Donald Bateman z Honeywell Corporation letěl toho dne na Beechcraft Baron , ale poté, co se dozvěděl o incidentu, změnil trasu a brzy byl blízko Mount Chilkat. Pohled na trosky udělal na Batemana takový dojem, že byl posedlý myšlenkou učinit lety bezpečnějšími. O necelé tři roky později, 19. června 1974, byla podána první patentová přihláška na systém varování při přiblížení k zemi ( Eng.  Ground Proximity Warning Systems nebo GPWS, patent č. 3946358) [15] . Od prosince 1974 se tento systém začal instalovat na všechna dopravní letadla [16] .

Ve zprávě NTSB můžete vidět, že hlavními viníky jsou piloti, i když se to přímo neříká. Stojí však za zvážení, že samotné letiště Juneau je z hlediska přistání poměrně obtížné, protože v procesu přibližování se k letadlu musí provádět otočky o 180 °, a to i přes úžiny a mezi horami. Posádky mohly být tímto přístupem zmateny a vzhledem k tomu, že stejně jako u letu 1866 se na displeji mohly zobrazovat nesprávné navigační údaje, piloti mohli také nesprávně určit svou polohu. V samotné letecké společnosti je proto hlavní příčinou katastrofy porucha radiomajáku. O měsíc později navíc Federální úřad pro letectví USA instaloval v přibližovací oblasti letiště Juneau další radiomaják, který pilotům usnadnil určení polohy. Také v roce 1998 se letiště Juneau stalo prvním letištěm na světě, které bylo vybaveno systémem pro detekci a prevenci silných turbulencí v přibližovací oblasti. Je pozoruhodné, že tento systém byl původně vyvinut pro letiště Kai Tak v Hong Kongu [17] [18] . Pokud jde o samotnou Alaska Airlines, v roce 1989 se stala první leteckou společností, která používala průhledné displeje na civilních letadlech . Pilot umístil tento displej před okno a při pohledu skrz něj mohl také provádět vizuální přiblížení. Zároveň již nebylo nutné dívat se dolů, abyste viděli letové parametry, protože tyto údaje byly přímo před obličejem, což zvýšilo bezpečnost [19] .

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Zde a níže je uveden tichomořský letní čas ( UTC−07:00 ) .
2. ↑ Při poslechu záznamů rozhovorů rádia AS66 s řídícím střediskem bylo možné hlasově zjistit, že všechna jednání s řídícím provedl velitel posádky Richard Adams

Zdroje

1. ↑ http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR7228.pdf
2. ↑ Zpráva , str. jeden.
3. ↑ 1 2 3 Zpráva , str. 46.
4. ↑ Zpráva , str. 48.
5. ↑ Boeing 727-169 N2969G společnosti Pacific Air Lines (c/n 19304  ) . Získáno 9. října 2014. Archivováno z originálu 16. února 2012.
6. ↑ 1 2 ASN Nehoda letadla Boeing 727-193 N2969G Juneau,  AK . Síť pro bezpečnost letectví . Získáno 9. října 2014. Archivováno z originálu dne 28. července 2013.
7. ↑ 1 2 3 Zpráva , str. 3.
8. ↑ 1 2 3 4 Zpráva , str. čtyři.
9. ↑ Zpráva , str. 6.
10. ↑ Zpráva , str. 5.
11. ↑ Výsledek pokročilého hledání  (anglicky)  (odkaz dolů) . Archivy leteckých nehod B3A. Získáno 22. října 2014. Archivováno z originálu 23. září 2015.
12. ↑ Zpráva , str. 39.
13. ↑ Zpráva , str. 40.
14. ↑ Zpráva , str. 41.
15. ↑ Gates, Dominik . Celoživotní práce leteckého inženýra z Redmondu zachránila tisíce životů  , The Seattle Times  (4. února 2012). Archivováno z originálu 6. března 2019. Staženo 3. března 2019.
16. ↑ Let TWA 514 Boeing 727-231, N54328 Místo: Mt. Počasí poblíž Berryville ve Virginii. Výsledné bezpečnostní  iniciativy . Ministerstvo dopravy USA : Federal Aviation Administration . - "Požadavek pro celou flotilu na instalaci systémů varování před přiblížením k zemi do všech letadel leteckých dopravců do prosince 1975". Získáno 4. března 2019. Archivováno z originálu dne 6. března 2019.
17. ↑ David Hošanský. Aviation and Turbulence: FAA a NCAR Continue Investigations  (anglicky)  (odkaz není dostupný) . Univerzitní korporace pro výzkum atmosféry (20. března 1997). Datum přístupu: 6. prosince 2014. Archivováno z originálu 4. května 2017.
18. ↑ Dave Kiffer. Před 40 lety zemřelo 111 při havárii Alaska Airlines poblíž  Juneau . SitNews (7. září 2011). Získáno 6. prosince 2014. Archivováno z originálu dne 9. listopadu 2016.
19. ↑ Inovace a technologické vedení  . Alaska Airlines (srpen 2014). Datum přístupu: 6. prosince 2014. Archivováno z originálu 23. listopadu 2014.

Literatura

• Alaska Airlines, Inc., Boeing 727, N2969G, poblíž Juneau, Aljaška 4. září 1971.  (anglicky) . Národní rada pro bezpečnost dopravy (13. října 1972). Staženo: 22. října 2014.