| Let American Airlines 320 | |
|---|---|
| Přibližovací trajektorie | |
| Obecná informace | |
| datum | 3. února 1959 |
| Čas | 23:56 ET |
| Charakter | Srážka s hladinou řeky |
| Způsobit | Chyba posádky |
| Místo | East River , poblíž letiště LaGuardia , New York ( New York , USA ) |
| mrtvý |
|
| Letadlo | |
| havarované letadlo | |
| Modelka | Lockheed L-188A Electra |
| Letecká linka | americké aerolinky |
| Místo odjezdu | Midway , Chicago |
| Destinace | LaGuardia , New York |
| Let | AA320 |
| Číslo desky | N6101A |
| Datum vydání | 27. listopadu 1958 |
| Cestující | 68 |
| Osádka | 5 |
| mrtvý | 65 |
| Přeživší | osm |
Havárie L-188 v New Yorku je velkou leteckou nehodou osobního letadla American Airlines Lockheed L-188A Electra , ke které došlo v noci na úterý 3. února 1959 . Dopravní letadlo dokončovalo osobní let z Chicaga do New Yorku, když se při přibližování na letiště LaGuardia zřítilo do East River a rozpadlo se a zabilo 65 lidí. Jde o první incident v historii letounu Lockheed L-188 Electra .
Lockheed L-188A Electra s registračním číslem N6101A (tovární - 1015) byl podle oficiální zprávy uveden na trh 27. listopadu 1958 , to znamená, že jeho "stáří" bylo jen něco málo přes dva měsíce. Letoun měl čtyři elektrárny, z nichž každá sestávala z turbovrtulového motoru Allison 501-D13 , vybaveného vrtulí Aero Products model A6441FN-606 [1] . Celková doba provozu vložky byla pouhých 302 hodin [2] .
Letovou posádku (v kokpitu) tvořili dva piloti a palubní inženýr [1] :
V kabině pracovaly dvě letušky [1] :
Letadlo provozovalo osobní let AA-320 z Chicaga do New Yorku . Celkem bylo na palubě 68 cestujících včetně jednoho dítěte a 5 členů posádky. Letový plán uváděl čas odletu 21:00 [* 1] , ale let 320 ve skutečnosti opustil letiště Midway ve 21:54 a poté zamířil do New Yorku [3] . Let proběhl v normálním režimu ve výšce 21 000 stop (6400 m ) a pod kontrolou autopilota ; ohřev pitotových trubic byl po celou dobu letu zapnutý. Při přiblížení k New Yorku letadlo zasáhlo zónu námrazy, ale velitel rozhodl, že doba nárazu bude relativně krátká, a proto neaktivoval protinámrazový systém křídel [4] .
Ve 23:27:55 posádka poprvé navázala kontakt s letištní kontrolorem LaGuardia , hlásila let ve výšce 9 000 stop (2 700 m ) a přiblížení k přechodu Somerset ( Pensylvánie ). Ve 23:28:43 N6101A ohlásil průlet přes Somerset a ve 23:33:39 překročil severovýchodní hranici leteckého koridoru Amber 7 , načež řídící identifikoval let 320 na obrazovce radaru [3] . Vložka v té době letěla rychlostí 175 uzlů a s předpřistávací polohou vztlakových klapek [4] . Poté ve 23:34:03 posádka obdržela údaje o počasí na letišti LaGuardia pro 23:31: zataženo [výška] 400 stop (120 m ), viditelnost míle a čtvrt (1¼), déšť, mlha, jih a dvě míle [ viditelnost] jsou hlášeny na severozápadě, vítr je jihozápadní [na] 3 [uzly], tlak klesá, nyní dvě devět sedm osm (29,78 palce (756 mm) Hg) [3] .
V intervalu od 23:39:01 do 23:49:35 dostal let 320 instrukce ke změně kurzu a výšky, aby se odchýlil od jiného letadla, Douglas DC-3 , a byl také nasměrován ke zpětnému kurzu k přistání a nařídil sestoupit z 8000 stop (2400 m ) na 1500 stop (460 m ) [3] . Při průjezdu Newarkem si druhý pilot všiml, že jeho radiokompas udává hodnoty s chybou 30°, ale velitelův radiokompas podle dostupných údajů fungoval docela dobře [4] . Ve 23:44:39 řídící předal posádce N6101A: Reception nejnovější údaje o počasí v LaGuardii za 38 této hodiny (23:38), čas je nyní čtyřicet čtyři posledních hodin (23: 44), zataženo přes čtyři sta (120 m), viditelnost dvě míle, slabý déšť a mlha; výškoměr dva devět devět sedm, tedy výškoměr dva devět sedm sedm, tlak hladiny LaGuardia je dva devět sedm . Také ve 23:45:43 řídící informoval posádku, že jedno letadlo před nimi již přerušilo přiblížení . Ve 23:52:23 let 320 ohlásil průlet New Rochelle , kterému řídící řídící instruoval přepnout na komunikaci s řídícím vzletu a přistání („La Guardia Tower“) na frekvenci 118,7 MHz a požádat o přímé přiblížení na dráhu 22 [3] .
Ve 23:53:00 posádka kontaktovala řídícího přistání a ohlásila průlet New Rochelle [3] . Dopravní letoun řízený autopilotem přitom již létal rychlostí 140 uzlů v přistávací konfiguraci: vysunutý podvozek, mechanizace křídla v přistávací poloze. Podle svědectví druhého pilota byl radiokompas na straně velitele naladěn na prostřední lokalizační maják a radiokompas na straně druhého pilota byl naladěn na radiomaják New Rochelle, ale po průletu byl přeladěn do LaGuardie [4] . Podle palubního inženýra druhý pilot po přepnutí na komunikaci s řídícím přistání změnil nastavení výškoměru a následně provedl křížovou kontrolu výškoměrů - výškoměry od obou pilotů ukazovaly 900 stop (270 m ) [5] .
Ve 23:54:37 N6101A hlásil svou polohu: 2,8 námořních mil (5,2 km) od konce dráhy 22 a 4,8 námořních mil (8,9 km) od New Rochelle, což bylo 23 :53:40 Řídící dostal povolení k sestupu na dráhu 22 a vyčkejte na další pokyny. Zde si druhý pilot všiml, jak velitel nakrátko zvýšil rychlost klesání na 600-800 stop (180-240 m) za minutu, ale pak ji stabilizoval na standardních 200-300 stop (60-90 m) za minutu. Poté druhý pilot oznámil výšku 600 stop (180 m ). Ve 23:55:20 řídící povolil letu 320 k přistání na dráze 22 a varoval před povrchovým jiho-jihovýchodním větrem o síle 8 uzlů. Ve 23:55:27 posádka potvrdila přijetí povolení hlášením „320“ , což byla poslední známá zpráva z N6101A. Palubní inženýr v tomto okamžiku obrátil svůj pohled k velitelskému panelu, kde viděl, že bubnový výškoměr snížil hodnotu výšky ze „100“ na „000“, zatímco číselník výškoměru ukazoval hodnotu 500 stop (150 m ). Druhý pilot zase viděl, jak červená světla umístěná napravo od letadla začala náhle stoupat nad vložkou. Pilot okamžitě obrátil pohled k panelu a chystal se oznámit výšku 500 stop (150 m ), protože ve stejnou chvíli, přibližně ve 23:55:34 (sedm sekund po poslední komunikaci s řídícím), dopravní letadlo letící v naprosté tmě narazilo do hladiny East River ve vzdálenosti 4891 stop (1491 m ) od konce dráhy 22 a 610 stop (186 m ) vpravo od pokračování její osy [3] [4 ] [5] .
Při dopadu na vodu došlo k vytržení podvozku z výklenků spolu s pohonem, oddělení částí křídla, rozdrcení spodku trupu a roztržení samotného trupu na čtyři části [6] . Vnitřní osvětlení svítilo, ale nestačilo na to, aby si cestující přečetli pokyny k otevření dveří. Letuška kvůli tomu musela navrhnout, jak tyto dveře otevřít [7] . Hluk katastrofy zaslechli kapitáni nedalekých říčních remorkérů, kteří okamžitě zamířili k místu havárie. 10 lidí bylo zachráněno, ale později 2 z nich na následky zranění zemřeli v nemocnicích. Celkem na následky nehody zemřelo 65 lidí: velitel posádky Dewitt, letuška Markidis a 63 cestujících [8] .
Havárie N6101A byla prvním incidentem v historii Lockheed L-188 Electra [9] .
Podle dostupných údajů velitel krátce po startu zapnul autopilota, který byl následně zapnutý po celou dobu letu až do přiblížení na přistání, aby řídil průběh letu. Z chyb během letu lze poznamenat, že posádka, sledující letecký koridor Amber 7 , se od něj odchýlila až do přechodu Sparkhill. Také radiokompas na straně druhého pilota udával údaje s odchylkou 30°, k zachycení radiomajáku systému dráha-sestupová dráha pravým radiokompasem došlo až po překročení New Rochelle a reakce na pokyny vydané přibližovacím řídícím byla nějak pomalá. Obecně ale platí, že let do New Yorku a přiblížení proběhly bez výraznějších odchylek [10] .
Podle meteorologických pozorování provedených v oblasti LaGuardia a New Rochelle nemohla posádka pozorovat zem ve výšce nad 400 stop (120 m ), ale, a to potvrzují výpovědi očitých svědků, sestup pro přiblížení byl zahájen z výšky 820 m. stop (250 m). m ) nad mořem [10] . Jeden očitý svědek tvrdil, že letadlo minulo naváděcí maják ve výšce pouhých 100 stop (30 m ). Vyšetřovatelé však došli k závěru, že je to příliš nízký odhad, protože dopravní letadlo sestupující na letiště k řece nezachytilo jiné překážky a výška v tu chvíli byla ve skutečnosti více než 300 stop (91 m ), ale ne. vyšší než 400 stop (120 m ). 16. června 1959 byl proveden letový zkušební letoun Lockheed Electra N6113A, rovněž společnosti American Airlines, jehož vzletová hmotnost byla 97 192 liber (44 086 kg). Při simulaci letu 320 bylo zjištěno, že vertikální rychlost klesání byla přibližně 400 stop (120 m ) za minutu, protože piloti nezaznamenali klesání pod 400 stop. Na základě svědectví přeživších členů letové posádky letoun nejprve klesal vertikální rychlostí 600-800 stop za minutu, která byla poté snížena na 200-300 stop za minutu a na této rychlosti se udržovala po zbytek cesty před náraz do vody [11] .
Byly zahájeny další kontroly výškoměrů a souvisejících systémů letounu. Byl uvažován vliv turbulencí způsobených vysunutým předním podvozkem, námrazou trupu, vnikáním vody při letu v dešti nebo při mytí letadla. Test námrazy byl proveden pomocí leteckého tankeru amerického letectva, ze kterého byla shazována voda, aby simulovala sediment. Bylo zjištěno, že usazování ledu na letadle neovlivňuje odečty výškoměrů ani při silné námraze. Dále 7 výškoměrů, jak na palubní desce, tak samostatně, prošlo vibračními testy, které trvaly 500 hodin a ukázaly, že přístroje nadále normálně fungovaly. Prověřili jsme také možnosti s ucpáním trubek rojem hmyzu a také různými nečistotami v různých rychlostech. Největší chyba, kterou bylo možné získat, bylo přečtení 285 stop (87 m ) při sestupu blízko hladiny moře, ale k tomu musel být filtr potažen vrstvou turbínového oleje [12] .
Obecně platí, že dříve k bubnovým výškoměrům na letounech American Airlines L-188 již byla řada připomínek týkajících se jejich práce [12] :
Z těchto případů si však nebylo možné vytvořit obecný obrázek pro úplné posouzení výkonnosti bubnových výškoměrů. Kontrola výškoměrů na havarované straně N6101A na nich nenašla známky poškození, které nebyly způsobeny nárazem do vody a pobytem ve slané vodě [13] .
Na základě dostupných údajů byly zváženy následující možné příčiny:
Porucha dvojitého výškoměruNa palubě N6101A byly od vydání instalovány dva bubnové výškoměry, z nichž každý měl letovou dobu 302 hodin, během nichž fungovaly uspokojivě. Druhý pilot a palubní inženýr dosvědčili, že výškoměry během přiblížení fungovaly normálně, ale těsně před dopadem ukazovaly výšku 500 stop (150 m ). To znamená, že se ukázalo, že výškoměry se „nedržely“, ale zaostávaly v odečtech o 500 stop. Ale nikdy předtím se nestal případ, že by rozdíl v nahromadění odečtů byl tak velký. Každý výškoměr má přitom samostatný systém trubic včetně přijímačů tlaku vzduchu a pravděpodobnost, že v obou těchto systémech dojde ke stejnému narušení, kvůli kterému budou oba výškoměry stejně zaostávat, je tak malá, že je prakticky nereálné. Na základě toho vyšetřovatelé připustili, že k dvojitému selhání výškoměrů ve skutečnosti nedošlo [13] .
Skutečnost, že přeživší členové letové posádky udávali před dopadem hodnotu 500 stop, byla v rozporu se závěrem, že přístroje fungují, ale zde stojí za zvážení, že z psychologického hlediska je svědectví přeživších v tato situace by se neměla brát vážně. Jak druhý pilot, tak palubní inženýr byli při havárii zraněni a byli celkově v šoku, a proto jejich svědectví mohla obsahovat chyby. Ostatně provádění standardních postupů při přistání bylo tak samozřejmostí, že některé z těchto informací jim v paměti prostě nezůstaly. Díky tomu mohla posádka při svědectví, aniž by si toho všimla, na podvědomé úrovni vyplnit tuto prázdnotu případy předchozích přiblížení na přistání, které byly provedeny bez odchylek [14] .
Porucha jednoho výškoměruNa rozdíl od selhání dvojitého výškoměru má selhání jediného výškoměru již praktickou pravděpodobnost. V případě možnosti selhání výškoměru na straně druhého pilota je to v souladu s jeho tvrzením o 500 stopách před dopadem na vodu. Ale přeci jen velitel, který v této fázi pilotoval, měl svůj vlastní výškoměr, který měl v tomto případě fungovat. Ukazuje se tedy, že pokud došlo k poruše některého z výškoměrů, pak s největší pravděpodobností šlo o výškoměr velitele. Vyšetřovatelé ale nedokázali s jistotou určit, že na palubě došlo k poruše jednoho výškoměru. Přestože druhý pilot hlásil, že k nárazu do vody došlo krátce po ujetí 600 stop (180 m ), vyšetřovatelé se domnívali, že tento časový interval byl ve skutečnosti mnohem delší. Přiblížení bylo provedeno v noci v mracích a v oblasti East River bylo málo světel, takže když se druhý pilot přiblížil na 500 stop (150 m ), mohl se druhý pilot zaměřit na radiový kompas, aby udržel směr přistání. Dále letoun v procesu klesání opustil mraky, načež se druhý pilot snažil zorientovat na určení polohy na zemi, přestal sledovat přístroje, čímž porušil standardní postupy přiblížení [14] .
Do a kolem 600 stop piloti křížově kontrolovali výškoměry, to znamená, že do této výšky oba výškoměry fungovaly normálně, protože již dříve bylo řečeno, že oba nemohou selhat současně. K selhání výškoměru ze strany velitele tedy mohlo dojít až po projetí výšky 600 stop. Technická expertíza nedokázala najít známky selhání výškoměru, a proto charakter selhání výškoměru na straně velitele, pokud k němu skutečně došlo, vyšetřovatelé nemohli. Jediným důkazem selhání výškoměru na straně velitele bylo svědectví palubního inženýra, který na přístroji pozoroval údaj 500 stop, navíc poté, co druhý pilot oznámil, že dosáhl 600 stop, a periferní vidění v tu chvíli zaznamenalo, jak světla blikala v bočním okně, což znamená, že letadlo bylo již velmi nízko. Pravděpodobně kvůli poruše výškoměru na straně velitele mohla posádka zahájit předčasný sestup, kterého si druhý pilot nevšiml. Co se týče nastavení, výškoměr na straně velitele měl nastavení "29,83" se skutečným "29,75" a regulátor přenášel nastavení "29,77". Kvůli tomuto nastavení byl výškoměr velitele nadhodnocen asi o 80 stop (24 m ) a s přihlédnutím k pravděpodobné chybě až 45 stop (14 m ), vlivem povrchové vzduchové vrstvy by přístroj mohl nadhodnocovat až až 125 stop (38 m ). Verzi o předčasném sestupu může potvrdit svědectví očitých svědků, podle kterých vyšetřovatelé určili výšku průletu dálkového majáku na 300-400 stop [15] .
Chyba při čtení výškoměrůExistuje možnost, že posádka nesprávně odečetla údaje výškoměru vzhledem k novému typu, a proto špatně pochopila svou nadmořskou výšku vzhledem k terénu. V minulosti se vyskytly případy, kdy piloti špatně přečetli indikátor tisíc stop, což vedlo k chybě 1 000 stop (300 m ). Ale v tomto případě si piloti byli vědomi klesání o 1000 stop (300 m ), a proto v tomto případě mohlo dojít k nesprávnému odečítání stovek stop, což napomáhalo tlumené osvětlení kokpitu. Výškoměr na straně velitele sice kvůli nesprávnému nastavení tlaku nadhodnotil hodnoty o 80 stop, ale v této situaci to nebyl podstatný faktor. Bylo také poznamenáno, že velitel během pětihodinového kurzu, aby se kvalifikoval na Elektru, absolvoval hodiny na simulátoru, na kterém byl nainstalován třímístný výškoměr Bendix, který se liší od bubnového výškoměru obvykle instalovaného na L. -188 [15] [16] .
Chyba při čtení indikátoru vertikální rychlostiLockheed Electra používal nový indikátor vertikální rychlosti , který ve srovnání s předchozími poskytoval údaje téměř bez zpoždění. Dalším důležitým rozdílem však byl téměř trojnásobný nárůst hodnot na stupnici. To znamená, že pokud na předchozích indikátorech svislá šipka dolů znamenala pokles při vertikální rychlosti asi 900 stop (270 m ) za minutu, pak pro nové indikátory to znamenalo rychlost klesání asi 2300 stop (700 m ) za minutu. Během tak důležité fáze, jako je přiblížení na přistání, se zkušení piloti často mrknou na indikátor vertikální rychlosti jen na zlomek sekundy a určují vertikální rychlost pouze z vychýlení ručičky. Existuje možnost, že při provádění sestupu vertikální rychlostí 350 stop za minutu se velitel řídil pouze úhlem vychýlení šípu, nevěnoval pozornost číslům. V tomto případě by skutečná vertikální rychlost klesání byla ve skutečnosti 700-1000 stop, což by vzhledem k pravděpodobné chybě při čtení výškoměru mohlo vést k rychlé ztrátě výšky. Samozřejmě, že v tomto případě mělo strmé klesání dopravního letadla zrychlit rychleji než 140 uzlů, ale přestože posádka hlásila rychlost 140 uzlů, provedené letové zkoušky ukázaly, že skutečná rychlost letu 320 byla ve skutečnosti poněkud vyšší. Také při prudkém klesání měl být sklon letounu k horizontu poněkud větší, ale při nočním letu za ztížených povětrnostních podmínek si toho posádka nemusela všimnout, protože měla větší obavy o udržení přistávacího kurzu [16 ] [17] .
Nesprávné provedení přístrojového přiblíženíVšechny American Airlines Lockheed Electra byly vybaveny autopilotem PB-20E, který umožňoval automatické řízení celého letu od stoupání až po přistání. Pokud mělo letiště potřebné vybavení kurzu a sestupové dráhy, autopilot umožňoval přistání v plně automatickém režimu. V případě letiště LaGuardia neexistovalo žádné rádiové zařízení pro navádění sestupové dráhy, a proto autopilot mohl držet pouze kurz přistání. Velitel podle svědectví druhého pilota a palubního inženýra používal autopilota pouze jako nápovědu k udržení kurzu a letoun sám řídil pomocí pedálů volantu a kormidla. Po přezkoumání historie velitele DeWitta vyšetřovatelé zjistili, že již provedl přístrojové přiblížení na letišti LaGuardia na několika dalších typech letadel a také několikrát simuloval přístrojové přiblížení na Elektre, ale nenašli žádný důkaz, že by, i když jednou na "Electra" provedl hovor na letišti LaGuardia za skutečných instrumentálních podmínek [18] .
Střed pole rozptylu trosek byl 4 891 stop (1 491 m ) od konce dráhy 22 a 610 stop (190 m ) napravo od jejího prodloužení středové osy. Současně ukazatel letové polohy a ukazatel kurzu vykazovaly boční odchylku. Boční odchylka byla značná a to mohlo znamenat pouze to, že piloti skutečně neudržovali kurz přistání. Byl nalezen radiokompas velitele a druhého pilota a jejich hodnoty byly 205° a 219°. Existuje možnost, že se letadlo při dopadu na vodu otočilo, což vedlo k odchylce odečtů, ale vyšetřovatelé nedokázali určit, které zařízení a v jakém okamžiku přestalo fungovat. Byla také zvažována možnost, že letadlo bylo proudem skutečně odhozeno stranou, ale v oblasti hlavního umístění vraku byly nalezeny tak těžké součásti, jako jsou motory, které se téměř okamžitě potopí. Na základě toho bylo zjištěno, že pokud k úletu trosek skutečně došlo, bylo to nevýznamné. Po kontrole frekvencí radiokompasů bylo zjištěno, že velitelův radiokompas byl naladěn na frekvenci přistávacího majáku letiště a radiokompas druhého pilota byl naladěn na frekvenci blízkou frekvenci naváděcího majáku [18 ] [19] .
Malá zkušenost s pilotovánímBěhem průletu New Rochelle ve výšce 1500 stop letadlo následovalo s klapkami uvolněnými do přibližovací polohy a se zapnutým autopilotem pro udržení kurzu [19] . Po průletu New Rochelle pilot uvolnil podvozek, načež začal klesat vertikální rychlostí 350 stop (110 m ), ale za sebou měl 28 tisíc letových hodin a poměrně krátkou zkušenost na Elektře, byl naveden pouze úhlem odchylky ručičky indikátoru vertikální rychlosti, aniž bychom si všimli, že skutečná rychlost klesání byla 900-1000 stop (270-300 m) za minutu. Kvůli nesprávnému nastavení tlaku byl výškoměr velitele nadhodnocen asi o 125 stop (38 m ) a použití autopilota vedlo k tomu, že při létání „z ruky“ bylo nastavení výšky a kurzu mnohem pomalejší, než bylo nutné. Při míjení lokátorového majáku ukazoval velitelův výškoměr 600 stop (180 m ), což ve skutečnosti znamenalo výšku méně než 500 stop (150 m ) vzhledem k hladině moře. Také, nos letadla byl snížen při míjení dálkového pohonu, přivést jej do klesání rychlostí 250 stop (76 m ) za minutu, aby se dostal z mraků a přešel do vizuálního letu. Když parník klesl pod 400 stop (120 m ) a vynořil se z mraků, druhý pilot s palubním inženýrem začali hledat světla. Velitel, provázený údaji výškoměru 400 stop, skutečně sestoupil do výšky méně než 300 stop (91 m ) nad vodou. Protože minimální výška před vstupem na sestupový svah byla stanovena na 350 stop (110 m ), velitel, s přihlédnutím k chybě výškoměru, ve skutečnosti klesl na 225 stop (69 m ). Dále, když se pokusil odečíst hodnoty výškoměru v šeru, omylem určil hodnoty jako 250-300 stop před světly, přičemž se zaměřil na to, na co vyrovnal letadlo. Ve skutečnosti byla tato světla umístěna na přehradě před letištěm a měla sklon 3-5°. Pilot, vedený těmito světly, byl ve tmě dezorientovaný a nevšiml si, jak stočil letadlo do sotva znatelného poklesu. O několik sekund později se klesající Lockheed zřítil do vody pravým podvozkem a letounem na pravém křídle [20] .
Za příčinu neštěstí se označila chyba posádky, která sestoupila do bezpečné výšky. Stalo se tak z důvodu, že se piloti plně soustředili na terén, přičemž v rozporu s pravidly pro provádění přiblížení přestali sledovat přístroje, čímž nekontrolovali svou skutečnou polohu a výšku nad terénem [21] .
Ke katastrofě přispěly následující faktory [21] :
| |
|---|---|
| |
| |