Inzulinoterapie je soubor opatření zaměřených na dosažení kompenzace poruch metabolismu sacharidů podáváním inzulinových přípravků do těla pacienta . V klinické praxi se využívá především k léčbě diabetes mellitus různé etiologie, dále některých duševních a jiných onemocnění.
Inzulínová léčba má za cíl maximálně kompenzovat poruchy metabolismu sacharidů, předcházet hyperglykémii a předcházet komplikacím diabetes mellitus . Podávání inzulínu je nezbytné pro lidi s diabetem 1. typu a může být použito v řadě situací u lidí s diabetem 2. typu . [1] [2]
V současné době existuje velké množství inzulínových přípravků , které se liší délkou účinku (ultrakrátký, krátký, střední, prodloužený), stupněm čištění (monovrcholový, monokomponentní), druhovou specifitou (lidský, prasečí, hovězí , geneticky upravené a další)
V Rusku byly hovězí inzulíny vyřazeny kvůli velkému počtu vedlejších účinků spojených s jejich užíváním. Poměrně často se při jejich podávání objevují alergické reakce , lipodystrofie a vzniká inzulínová rezistence . [jeden]
Inzulin je dostupný v koncentracích 40, 100 a 300 jednotek/ml. Inzulin je distribuován v 10ml lahvičkách nebo 3ml zásobnících pro injekční pera . [1] [2]
Indikace pro jmenování inzulínové terapie [1] :
Inzuliny se dělí podle délky účinku na krátkodobě působící a prodloužené, doba působení inzulinu u různých lidí je individuální. V tomto ohledu výběr inzulinové terapie vyžaduje hospitalizované monitorování s kontrolou glykémie a výběr adekvátního metabolismu , diety , cvičení a dávek inzulinu. Při volbě inzulinoterapie je nutné dosáhnout maximální možné kompenzace metabolismu sacharidů, čím méně výrazné jsou denní výkyvy hladiny glukózy v krvi, tím nižší je riziko různých komplikací diabetes mellitus . [1] [2]
Při volbě dávky inzulínu se doporučuje vést si „ Sebekontrolní deník “ – jakýsi deník evidence skutečně snědených chlebových jednotek sacharidů , množství podaného inzulínu, stupeň fyzické aktivity a „abnormální“ situace, které vznikly ve sloupci „Poznámky“. Vedení sebekontrolního deníku umožňuje pacientům systematizovat poznatky získané ve třídě ve Škole pro diabetiky a zpětně analyzovat své chyby.
Inzulínová terapie je založena na napodobování fyziologické sekrece inzulínu, která zahrnuje:
Bazální sekrece zajišťuje optimální hladinu glykémie v interdigestivním období a ve spánku, podporuje využití glukózy , která se do těla dostává mimo jídlo ( glukoneogeneze , glykolýza ). Jeho rychlost je 0,5-1 jednotek/hodinu nebo 0,16-0,45 jednotek na kg skutečné tělesné hmotnosti, tj. 12-24 jednotek za den. Během cvičení a hladu se bazální sekrece snižuje na 0,5 jednotky / hodinu. Sekrece stimulovaného – potravinového inzulínu odpovídá hladině postprandiální glykémie. Hladina glukózy v krvi závisí na hladině přijatých sacharidů. Na 1 chlebovou jednotku (XE) se v průměru vyrobí přibližně 1-1,5 jednotky. inzulín. Sekrece inzulínu podléhá denním výkyvům. V časných ranních hodinách (4-5 hodin) je nejvyšší. V závislosti na denní době vylučuje v průměru 1 XE:
Jedna jednotka inzulinu snižuje hladinu cukru v krvi u každého jinak. Z průměrné denní dávky inzulínu tvoří množství potravinového inzulínu přibližně 50–60 % (20–30 jednotek) a bazální inzulín tvoří 40–50 %.
Použití kombinace krátkodobě působícího inzulínu (SDI) a dlouhodobě působícího inzulínu:
Během dne je ICD distribuováno takto:
V případě potřeby v 5-6 hodin ráno - 4-6 jednotek. ICD. V jedné injekci by se nemělo podat více než 14-16 jednotek. V případě, že je nutné podat velkou dávku, je lepší zvýšit počet injekcí zkrácením intervalů podávání.
Důležitou roli při výběru dávky krátkodobě působícího inzulínu hraje výpočet denních výkyvů potřeby inzulínu. Vzhledem k fyziologickým vlastnostem těla se potřeba inzulínu na asimilaci jedné chlebové jednotky během dne mění a může se pohybovat od 0,5 do 4 jednotek inzulínu na XE. Pro stanovení těchto ukazatelů je nutné měřit hladinu glukózy v krvi po hlavních jídlech, znát počet snědených chlebových jednotek v tuto dobu a dávku krátkodobě působícího inzulínu podanou k tomuto počtu chlebových jednotek. Vypočítá se poměr počtu jednotek chleba a počtu jednotek inzulinu. Pokud je hladina glukózy v krvi po jídle vyšší než normálně, pak se druhý den dávka inzulínu zvýší o 1-2 jednotky a spočítá se, jak moc se změnila hladina glykémie o 1 jednotku inzulínu při stejném množství sacharidů v daném jídle. [3]
Znalost individuální potřeby inzulinu je nezbytnou podmínkou pro plnou kompenzaci metabolismu sacharidů při léčbě diabetu pomocí intenzifikované inzulinoterapie. Díky znalosti individuální potřeby inzulínu na 1 chlebovou jednotku může pacient efektivně a bezpečně upravovat dávku krátkodobě působícího inzulínu v závislosti na jídle. [3]
Korekce dávek inzulínu podle hladiny glykémie. Pro úpravu dávek podávaného krátkodobě působícího inzulínu Forsh doporučil, aby na každých 0,28 mmol/l krevního cukru přesahujícího 8,25 mmol/l byla podána další 1 jednotka. Na každý „navíc“ 1 mmol/l glukózy jsou tedy potřeba další 2-3 jednotky. inzulín
Korekce dávek inzulinu pro glukosurii se v současnosti používá poměrně zřídka vzhledem k dostupnosti pokročilejších metod řízení kompenzace metabolismu sacharidů. K úspěšné kompenzaci metabolismu sacharidů při absenci glukometru musí být pacient schopen vypočítat potřebu inzulínu.
Během dne, v intervalech mezi injekcemi inzulínu, odeberte 4 porce moči:
V každé porci je zohledněna diuréza, zjišťuje se % obsahu glukózy a vypočítá se množství glukózy v gramech. Pokud je zjištěna glukosurie, k jejímu odstranění se navíc podává 1 jednotka na každých 4-5 g glukózy. inzulín. Druhý den po sběru moči se dávka podaného inzulinu zvýší. Po dosažení kompenzace nebo přiblížení se k ní by měl být pacient převeden na kombinaci krátkodobě a dlouhodobě působících inzulinů. V současné době se tato metoda pro hodnocení kompenzace metabolismu sacharidů prakticky nepoužívá, vzhledem k její nízké přesnosti a vzniku efektivnějších metod sebekontroly.
Nejvhodnější metodou selfmonitoringu je stanovení hladiny glukózy v krvi. S pomocí stacionárních nebo individuálních glukometrů.
Existuje metoda kombinované inzulinoterapie, kdy se v jedné injekci podává směs inzulinů krátkodobého a střednědobého nebo dlouhodobého účinku. Tato metoda se používá u labilního průběhu diabetes mellitus. Jeho výhoda spočívá v tom, že umožňuje snížit počet injekcí inzulínu na 1-3 denně. Nevýhodou je nemožnost plně simulovat fyziologickou sekreci inzulinu a v důsledku toho nemožnost plné kompenzace metabolismu sacharidů. [jeden]
Při tradiční inzulinoterapii se 1x až 2x denně podávají přípravky obsahující krátkodobě i prolongovaně působící inzulin. Dříve bylo také povoleno míchat krátkodobě a prodlouženě působící inzulíny ve stejné injekční stříkačce; to se v současné době nedoporučuje. Podíl ISD přitom tvoří 2/3 SZ a MKN 1/3 SZ.
výhody:
nedostatky:
přetrvávající hyperinzulinémie, která doprovází tradiční inzulínovou terapii, zvyšuje riziko rozvoje hypokalémie, arteriální hypertenze a aterosklerózy.
Tradiční inzulinoterapie je indikována pro seniory, kteří se nemohou naučit požadavkům intenzifikované inzulinoterapie, pro osoby s duševními poruchami, nízkou úrovní vzdělání, pacienty s potřebou vnější péče, neukázněné pacienty.
Výpočet dávek inzulínu v tradiční inzulínové terapii:
Při absenci obezity a silného emočního stresu je inzulín předepsán v dávce 0,5-1 jednotky na 1 kilogram tělesné hmotnosti denně. Zavedení inzulínu má napodobit fyziologickou sekreci, v souvislosti s tím jsou kladeny následující požadavky: [1] [2]
V tomto ohledu existuje tzv. intenzifikovaná inzulinoterapie. Denní dávka inzulinu se dělí na dlouhodobě a krátkodobě působící inzulin. Dlouhodobě působící inzulíny se podávají zpravidla ráno a večer a napodobují bazální sekreci pankreatu. Krátkodobě působící inzulíny se podávají po každém jídle obsahujícím sacharidy, dávka se může lišit v závislosti na jednotkách chleba snědených při tomto jídle. [jeden]
Základní principy intenzifikované inzulinové terapie:
výhody:
nedostatky:
Povinnými podmínkami pro možnost využití IIT je dostatečná inteligence pacienta, schopnost učit se a uvádět do praxe získané dovednosti a možnost osvojit si nástroje sebekontroly.
IIT je zobrazeno:
Schéma řízení pacienta při použití IIT:
Výpočet celkové dávky bazálního inzulínu se provádí některou z výše uvedených metod. Výpočet celkového potravinového (stimulovaného) inzulínu je založen na množství XE, které pacient plánuje zkonzumovat během dne.
Více jednoduchých modifikovaných technik IIT:
V budoucnu se ukazuje korekce dávek inzulínu v závislosti na stavu metabolismu sacharidů, dietě a úrovni fyzické aktivity.
Inzulin se podává subkutánně pomocí inzulínové stříkačky, pera nebo speciální dávkovací pumpy. V současné době je v Rusku nejběžnější způsob podávání inzulínu pomocí injekčních per. To je způsobeno větším pohodlím, menším nepohodlím a snadným zaváděním ve srovnání s běžnými inzulínovými stříkačkami. Injekční pero umožňuje rychle a téměř bezbolestně zadat požadovanou dávku inzulínu.
Způsob aplikace inzulinu pomocí inzulinové pumpy je běžnější v USA a západní Evropě , ale i tam je dostupný jen malé části pacientů - v průměru 2-5%. Je to dáno řadou objektivních obtíží, které výhody tohoto způsobu aplikace inzulinu do značné míry kompenzují. [čtyři]
Mezi výhody této metody patří přesnější imitace fyziologické sekrece inzulinu (inzulinové preparáty se dostávají do krevního oběhu po celý den), možnost přesnější kontroly glykémie, není potřeba samoaplikace inzulinu (množství vstříknutého inzulinu je řízeno pumpa), a výrazně se snižuje i riziko akutních a dlouhodobých komplikací.komplikací diabetu. Mezi nevýhody patří složitost zařízení, problémy s jeho fixací na těle, komplikace z neustálé přítomnosti jehly dodávající směs v těle. Určitým úskalím je také volba individuálního režimu provozu zařízení. Tento způsob podávání inzulínu je považován za nejslibnější; počet lidí používajících inzulínové pumpy se postupně zvyšuje. [4] .
Hlavním problémem tradiční inzulinoterapie je nízký terapeutický index inzulinu, který vede k vysokému riziku hypoglykémie při předávkování. V důsledku toho je při vývoji nových metod inzulinové terapie věnována pozornost prostředkům vytváření konstantní koncentrace inzulinu v krvi a metodám automatického podávání inzulinu v reakci na zvýšení hladiny glukózy [5] .
Navrhuje se inzulínová náplast pokrytá mikroskopickými jehlami, z nichž každá obsahuje nádobku s inzulínem a glukózooxidázou . Jehly na náplasti propíchnou kůži v mělké hloubce, aby dosáhly kapilár a uvolnily inzulín v reakci na změny hladiny glukózy v krvi. Metoda byla testována na myších [6] .