Havárie A330 v Atlantiku

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 1. května 2019; ověření vyžaduje 51 úprav .

Let Air France 447
Památník letu 447
Obecná informace
datum	1. června 2009
Čas	02:14 UTC
Charakter	Spadnout z vlaku
Způsobit	Technická porucha, chyby posádky
Místo	Atlantský oceán , 650 km od Fernando de Noronha ( Brazílie )
Souřadnice	3°03′57″ s. sh. 30°33′42″ Z e.
mrtvý	228 (všechny)
Letadlo
Havarované letadlo 2 roky před havárií
Modelka	Airbus A330-203
Letecká linka	Air France
Místo odjezdu	Galeão , Rio de Janeiro ( Brazílie )
Destinace	Mezinárodní letiště Charlese de Gaulla , Paříž ( Francie )
Let	AF447
Číslo desky	F-GZCP
Datum vydání	25. února 2005 (první let)
Cestující	216
Osádka	12
Přeživší	0
Mediální soubory na Wikimedia Commons

Havárie A330 v Atlantiku  je velkou leteckou katastrofou , ke které došlo 1. června 2009 . Letadlo Airbus A330-203 společnosti Air France provozovalo pravidelný let AF447 na trase Rio de Janeiro - Paříž , ale 3 hodiny a 45 minut po startu se zřítilo do vod Atlantského oceánu a zcela se zhroutilo. Zahynulo všech 228 lidí na palubě – 216 cestujících a 12 členů posádky.

Jde o největší havárii v historii Air France a největší havárii osobního letadla od roku 2001 (před havárií Boeingu 777 v Doněcké oblasti 17. července 2014, 298 mrtvých) [* 1] .

V brazilském státě Rio de Janeiro byl 1. června vyhlášen třídenní smutek [1] . 3. června se ve Francii v katedrále Notre-Dame-de-Paris konala pohřební služba , které se zúčastnil prezident Nicolas Sarkozy [2] .

Závěrečná zpráva z vyšetřování příčin katastrofy byla zveřejněna na tiskové konferenci 5. července 2012.

Jako příčiny katastrofy uvádí zamrznutí pitotových trubic , následné vypnutí autopilota a nekoordinované jednání posádky, které vedlo k zastavení letadla.

Podrobnosti letu 447

Letadla

Airbus A330-203 (registrační číslo F-GZCP, sériové 660) byl uveden na trh v roce 2005 (první let byl uskutečněn 25. února). 18. dubna téhož roku byla převedena na Air France . Poháněno dvěma turbodmychadlovými motory General Electric CF6-80-E1A3 . Dne 27.12.2008, 21.2.2009 a 16.4.2009 byly provedeny plánované opravy, nebyly zjištěny žádné problémy. V den katastrofy absolvoval 2644 cyklů vzletu a přistání a nalétal 18 870 hodin [3] [4] .

Posádka a cestující

Letoun řídila zkušená posádka, jeho složení bylo následující:

• Velitelem letadla (FAC)  je 58letý Mark Dubois ( fr.  Marc Dubois ). Velmi zkušený pilot pracoval pro Air France 12 let a 2 měsíce (od 1. dubna 1997). Jako velitel pilota pilotoval letadla Caravelle XII , Boeing 737 , Airbus A320 a Airbus A340 . Jako velitel Airbusu A330 od 27. října 2006. Má nalétáno přes 10 988 hodin (z toho 6 258 jako PIC), z toho přes 1 700 s Airbusem A330.
• Druhým pilotem  je 37letý David Robert ( fr.  David Robert ). Zkušený pilot, pro Air France pracoval 9 let a 10 měsíců (od července 1998). Jako druhý pilot pilotoval letouny Airbus A320 a Airbus A340. Jako druhý pilot Airbusu A330 od 1. října 2002. Má nalétáno 6547 hodin, z toho 4479 na Airbusu A330.
• Stážistou druhého pilota je 32letý Pierre-Cedric Bonin ( fr.  Pierre-Cédric Bonin ). Zkušený pilot, pro Air France pracoval 5 let a 7 měsíců (od října 2003). Létal na letounech Airbus A320 a Airbus A340. Druhý pilot výcviku Airbus A330 od 1. prosince 2008. Má nalétáno 2936 hodin, z toho 807 na Airbusu A330 [5] . Jeho manželka Isabelle Bonin ( fr.  Isabelle Bonin ) byla také na palubě letadla jako cestující [6] .

V kabině letadla pracovalo 9 letušek  - 3 starší stevardi a 6 stevardů a stewardek [7] :

• Anne Grimout ( fr.  Anne Grimout ), 49 let - vrchní stevard.
• Françoise Sonic ( fr.  Françoise Sonic ), 54 let - vrchní stevard.
• Marilyn Colombies-Messaud ( fr.  Maryline Colombies-Messaud ), 46 let - vrchní stevard.
• Clara Amado ( fr.  Clara Amado ), 31 let.
• Lucas Galliano ( port. Lucas Gagliano ), 23 let.
• Carol Guillaumont ( fr.  Carole Guillaumont ), 31
• Stephanie Shoumacker ( fr.  Stéphanie Shoumacker ), 39 let.
• Sebastian Vedovati ( fr.  Sébastien Vedovati ), 33 let.
• Laurence Yapi-Desmots ( fr.  Laurence Yapi-Desmots ), 44 let.

Na palubě dopravního letadla bylo 216 cestujících (126 mužů, 82 žen, 7 dětí a 1 kojenec), občanů 33 zemí [8] . Letadlo bylo téměř zcela zaplněno – 3 místa pro cestující z 219 zůstala volná.

Národnost lidí na palubě
Státní občanství	Cestující	Osádka	Celkový
Francie	61	jedenáct	72
Brazílie	58	jeden	59
Německo	26	0	26
Itálie	9	0	9
Čína	9	0	9
Švýcarsko	6	0	6
Velká Británie	5	0	5
Maďarsko	čtyři	0	čtyři
Irsko	3	0	3
Libye	3	0	3
Maroko	3	0	3
Norsko	3	0	3
Slovensko	3	0	3
Španělsko	2	0	2
Polsko	2	0	2
USA	2	0	2
Rakousko	jeden	0	jeden
Argentina	jeden	0	jeden
Belgie	jeden	0	jeden
Gabon	jeden	0	jeden
Dánsko	jeden	0	jeden
Island	jeden	0	jeden
Kanada	jeden	0	jeden
Holandsko	jeden	0	jeden
Korejská republika	jeden	0	jeden
Rusko	jeden	0	jeden
Rumunsko	jeden	0	jeden
krocan	jeden	0	jeden
Filipíny	jeden	0	jeden
Chorvatsko	jeden	0	jeden
Švédsko	jeden	0	jeden
Estonsko	jeden	0	jeden
Jižní Afrika	jeden	0	jeden
Celkový	216	12	228

Mezi cestujícími na palubě byli:

• Silvio Barbato ( port. Silvio Barbato ), italsko-brazilský operní dirigent a skladatel [9] .
• Princ Pedro Luis ( port. Pedro Luiz ), prezident brazilské divize německého koncernu „ ThyssenKrupp “ a představitel brazilské císařské dynastie Orléans-Braganza .

Celkem bylo na palubě letadla 228 lidí – 12 členů posádky a 216 cestujících.

Chronologie událostí

Zmizení letadla

Let AF447 odlétal z Rio de Janeira do Paříže dne 31. května ve 23:29 [* 2] . Po 2,5 hodinách piloti hlásili turbulence , poté palubní počítač letadla odeslal několik servisních zpráv, po kterých došlo ke ztrátě spojení s letounem.

Odpoledne 1. června zástupci Air France uvedli, že není prakticky žádná šance najít letadlo neporušené a do konce dne bylo oznámeno, že se letadlo zřítilo.

Letové údaje

• 22:03 - odlet z Rio de Janeira (31. května).
• 01:33 - poslední hlasová komunikace s letadlem: posádka hlásila, že let probíhá normálně, výška 11 000 metrů, rychlost 840 km/h, předpokládaný čas vstupu do oblasti Dakar ( Senegal ) zodpovědnost byla za 50 minut.
• 01:48 - letadlo opustilo zónu viditelnosti brazilského radaru.
• 02:00 - automatická zpráva systému ACARS .
• 02:20 - automatické hlášení systému ACARS - "turbulence", "vypnout autopilota".
• 02:30 - v předpokládaný čas komunikace s dispečerem v Dakaru se let 447 neozval.

Chronologie dalších událostí

1. června

• 05:30 - Brazilské letectvo začalo pátrat po zmizelém letadle.
• 07:15 — Air France vyhlašuje kritickou situaci.
• 09:10 - Na letiště Charlese de Gaulla měl podle letového řádu přiletět let AF447.
• 09:35 - Pařížské letiště oficiálně oznámilo, že let AF447 se ztratil.
• 10:17 - Pátrací a záchranné týmy brazilského letectva se vydaly hledat letadlo poblíž ostrova Fernando de Noronha .
• 10:36 - Air France nehlásí žádné zprávy o zmizelém letadle.
• 11:16 – Ministr životního prostředí Jean-Louis Borloo řekl,  že letadlu by do té doby mělo dojít palivo pro tryskové motory. Dodal: Nyní musíme zvážit nejtragičtější scénář . Ministr naznačil, že letadlo mohlo být uneseno.
• 11:42 – Air France potvrdila zprávu o problému s kabeláží na zmizelém letadle.
• 12:13 — Air France spekuluje, že elektrické závady mohly být způsobeny úderem blesku.
• 15:15 - Jean-Louis Borloo poznamenal, že většina z 228 cestujících v pohřešovaném letadle jsou Brazilci, přičemž zároveň nejméně 40 z nich jsou Francouzi, dalších 20 jsou Němci.
• 16:32 - Mluvčí Air France uvedl, že na palubě letu 447 bylo 80 Brazilců. Kromě nich byli mezi cestujícími také Němci, Italové, Číňané, Britové, Španělé a jeden Rus.
• 16:51 - Francouzský prezident Nicolas Sarkozy poznamenal, že nyní jsou šance na nalezení pohřešovaného velmi malé .
• 17:56 – Manažer Air France na letišti Galeão Jorge Assunção řekl, že na palubě sestřeleného letadla byli Rusové.
• 18:10 — Air France oznámila úplný seznam cestujících letu 447. Na palubě byli občané 33 zemí.

2. června

• 12:30 - Brazilská pátrací letadla našla trosky letadla 650 kilometrů severovýchodně od brazilského souostroví Fernando de Noronha.
• 18:58 - Bylo zjištěno přesné místo pádu zmizelého letadla.
• 20:09 — Brazilské a francouzské úřady potvrdily, že trosky nalezené v Atlantském oceánu 650 kilometrů od brazilského pobřeží skutečně patří pohřešovanému letadlu Air France.

3. června

• 09:00 - Brazilský ministr obrany Nelson Jobim varoval, že najít letové zapisovače ztraceného letu 447 bude obtížné kvůli hlubokému oceánu v místě havárie.
• 16:37 — Francouzský úřad pro vyšetřování a analýzu bezpečnosti civilního letectví (BEA) uvedl, že záznamníky havarovaného letadla se nikdy nenajdou.
• 17:08 – Francouzský prezident Nicolas Sarkozy se zúčastní náboženského obřadu pro rodiny cestujících letu 447.

4. června

• 21:00 — Brazilské letectvo stahuje dřívější tvrzení a tvrdí, že trosky nalezené v Atlantském oceánu, včetně dřevěných palet a bójí, jsou ve skutečnosti jen „námořní odpad“. To také naznačuje, že velká skvrna paliva pravděpodobně nesouvisí s letadlem.

6. června

• 17:00 - Brazilský pátrací tým našel osobní věci cestujících a těla dvou mrtvých mužů 900 kilometrů od souostroví Fernando de Noronha [10] [11] . Mezi osobními věcmi byl nalezen kožený kufr s letenkou a batoh s notebookem. Dále bylo nalezeno modré sedadlo letadla, kyslíková maska ​​a fragment svislého ocasního stabilizátoru letadla [12] [13] [14] .

7. června

Během dne bylo nalezeno dalších 14 těl, čímž se celkový počet zvýšil na 16. Air France tvrdí, že vyměňuje pitotovy trubice na všech letadlech Airbus za předpokladu, že havárii mohly způsobit vadné senzory starého typu.

8. června

Brazilský pátrací tým vyloví z oceánu část svislé ocasní ploutve natřené barvami Air France. Brazilské námořnictvo uvádí, že v oblasti havárie bylo nalezeno asi sto předmětů, včetně sedadel a kyslíkových masek s emblémem Air France.

9. června

Brazilští úředníci říkají, že bylo nalezeno celkem 41 těl. Prvních 16 těl nalezených o víkendu dorazí na záchrannou základnu Fernando de Noronha u brazilského pobřeží. Zbývajících 25 těl bude dodáno později.

10. června

Francouzská jaderná ponorka Emeraude , vybavená vysoce přesným sonarem , dosáhne místa havárie, aby začala hledat letové záznamníky.

Vyhledávací operace

2009

Pátrací operace byla zahájena několik hodin po ztrátě kontaktu s letem AF447 [15] . Špatné počasí na předpokládaném místě havárie velmi ztížilo pátrání [16] [17] .

• 4. června 2009 byly 650 kilometrů od brazilského pobřeží severozápadně od souostroví Fernando de Noronha nalezeny trosky letadla [18] [19] [20] . Následujícího dne však bylo oznámeno, že tyto úlomky nepatří ztracenému letu 447 [21] .
• Brazilská pátrací skupina našla 6. června osobní věci cestujících a těla dvou mrtvých mužů 900 kilometrů od souostroví Fernando de Noronha [10] [11] . Mezi osobními věcmi byl nalezen kožený kufr s letenkou na let 447 a batoh s notebookem. Našlo se také modré sedadlo letadla a kyslíková maska. Během následujících dnů bylo z vody vyzdviženo celkem 50 těl mrtvých cestujících a četné úlomky parníku [22] . Nalezen fragment ocasní části letounu [12] [13] [14] .
• Brazilské letectvo 27. června zastavilo pátrací akci, během níž bylo nalezeno 51 těl [23] . Následně počet těl nalezených na místě havárie letu 447 klesl na 50, uvádí se ve společném prohlášení brazilské federální policie a Institutu soudního lékařství, který je zodpovědný za identifikaci obětí tragédie. Podle soudních znalců rozbor DNA odhalil, že jeden z fragmentů nalezených v Atlantiku patřil dříve objevenému tělu. Celkový počet nalezených obětí letecké havárie se tak snížil z 51 na 50, z toho bylo identifikováno 43 osob [24] .
• 13. července francouzská strana oznámila dokončení operace na hledání letových zapisovačů. Francouzská strana přitom nemluví o úplném zastavení pátrání, ale o konci pouze první fáze a brzkém začátku druhé. Druhá fáze pátrání začne po 14. červenci, během níž budou použity jiné metody a nástroje , řekl vyšetřovatel BEA Alain Bouillard .  Druhá fáze by měla trvat zhruba měsíc. Pátrání bude provádět plavidlo "Pourquoi Pas", které vlastní Francouzský institut pro námořní výzkum ( IFREMER ). Loď je vybavena miniponorkou Nautile a hlubokomořským robotem [25] .

2011

• 4. dubna 2011 bylo oznámeno, že úlomky letadla objevili výzkumníci z oceánografického institutu Woods Hole [26] . Objev učinilo výzkumné plavidlo Alusia, které opustilo brazilský přístav Suapi, aby se zúčastnilo čtvrté pátrací akce [27] . Hloubka oceánu v místě nálezu úlomků byla 3,4-3,8 kilometru.
• 4. dubna, během prvního ponoru robota Remora 6000 , který trval více než 12 hodin, byl mezi troskami dalších částí letadla nalezen parametrický záznamník letu 447 bez paměťového modulu CSMU (Crash Survivable Memory Unit), který obsahuje data. Nalezen byl také velký fragment trupu, křídla, podvozku a obou motorů [28] .
• 5. dubna vydala francouzská ministryně ekologie a dopravy Nathalie Kosciusko-Morizet ( fr.  Nathalie Kosciusko-Morizet ) prohlášení: spolu s troskami parníku našli roboti také těla mrtvých cestujících. Specialistům z Alusie se podle Kosciuszka-Morizeta podařilo lokalizovat nejen celé části havarovaného letadla, ale i ostatky jeho mrtvých pasažérů. Roboti natočili těla pilotů v zachovalém kokpitu parníku, ležícího na dně vedle dalších trosek. Ministr zdůraznil, že získané údaje umožňují identifikovat mrtvé, jejichž těla byla nalezena na dně Atlantského oceánu. Francouzská vláda navíc vyhlásila výběrové řízení v hodnotě 5 000 000 EUR na operaci, která měla těla dostat na povrch [27] .
• 28. dubna byl během pátrací akce v Atlantském oceánu objeven kontejner s parametrickým záznamníkem. Samotné úložné zařízení nebylo v kontejneru nalezeno [29] .
• 1. května bylo při pátrací akci v Atlantském oceánu nalezeno úložné zařízení pro parametrický zapisovač dopravního letadla. Podle hledačů je zařízení v dobrém stavu [30] .
• 3. května byl ze dna Atlantského oceánu vyzdvižen hlasový záznamník havarovaného letadla. Bylo objeveno hlubokomořskou ponorkou Remora 6000 večer předchozího dne [31] .
• 5. května členové pátracího týmu vynesli na povrch první tělo jednoho z cestujících, kteří zemřeli při havárii [32] [33] .
• 30. května BEA oznámila, že ze dna Atlantského oceánu bylo vytaženo 75 těl mrtvých cestujících. S přihlédnutím k nalezeným mrtvým v roce 2009 a dvěma tělům vzneseným na povrch při nálezu letových zapisovačů je tedy celkový počet nalezených těl 127 [34] .
• 3. června byla v Atlantiku dokončena operace zvedání těl mrtvých a trosek letadla ze dna. Celkem bylo během operace zvednuto ze dna 104 těl. Ostatky 50 cestujících byly nalezeny na hladině oceánu bezprostředně po pádu letadla. Celkem tak bylo nalezeno 154 těl mrtvých (celkem bylo na palubě letadla 228 lidí). Zbývajících 74 těl nebylo nalezeno. Téhož dne bylo dokončeno vyzvedávání trosek letadla. Loď „Ile de Seine“, na jejíž palubu byly naloženy trosky dopravního letadla a lidské ostatky, zamířila do Toulouse, kde odborníci převzali nálezy [35] [36] .

Vyšetřování

Dokud nebyly nalezeny a dekódovány letové zapisovače, jedinými údaji o stavu letadla před havárií byly automatické zprávy přenášené parníkem. Neexistovala žádná objektivní kontrolní data, protože vložka byla v době havárie mimo oblast pokrytí radarem.

První výsledky vyšetřování havárie letu AF447 naznačovaly, že dopravní letadlo se nezřítilo ve vzduchu, jak se dříve myslelo, ale po dopadu na vodu. Takový předběžný závěr učinili experti francouzského úřadu pro vyšetřování a analýzu bezpečnosti civilního letectví (BEA) , který zveřejnil zprávu 2. července 2009. Podle něj letadlo spadlo do vody " s výrazným vertikálním zrychlením ."

Dne 17. března 2011 francouzské úřady oznámily, že zahajují vyšetřování proti evropské letecké společnosti Airbus pro podezření ze zabití [37] .

16. května 2011 se objevila informace, že BEA dokázala zkopírovat všechna data z parametrického rekordéru. Zástupcům BEA, která se zabývala objasňováním příčin katastrofy, se také podařilo získat záznamy posledních dvou hodin letu z hlasového záznamníku. Všechna shromážděná data byla zaslána společnosti BEA k důkladné analýze [38] [39] .

Data letového zapisovače

Dne 27. května 2011 vydala BEA aktualizovanou zprávu z vyšetřování havárie [40] .

Zpráva obsahuje letové údaje zaznamenané letovými zapisovači. V 01:55 velitel posádky vzbudil druhého pilota a řekl: […] zaujme mé místo . Po instruktáži v 02:01:46 velitel opustil kabinu a šel si odpočinout. Druhý pilot seděl na velitelském křesle, cvičící druhý pilot seděl na pravém sedadle. V 02:06 druhý pilot varoval posádku letušek, že letoun vstupuje do zóny turbulence. Po 4 minutách piloti provedli malou levotočivou zatáčku a kvůli rostoucí turbulenci snížili rychlost z 872 km/h na 400 km/h.

V 02:10:05 námraza na pitotově trubici způsobila vypnutí autopilota a automatického plynu. Druhý pilot dal knipl doleva a dolů a odrazil pravý roh. Varování před stáním zaznělo dvakrát. Po 10 sekundách rychlost letadla prudce klesla z 398 na 111 km/h. Úhel náběhu letounu se zvětšil, výška začala stoupat. Na levé straně přístrojové desky se projevil prudký nárůst udávané rychlosti – až na 398 km/h. Integrovaný redundantní přístrojový systém tuto změnu ani minutu nereflektoval (údaje na pravé straně přístrojové desky nezaznamenává parametrický zapisovač). Druhý cvičný pilot nadále držel nos letadla nahoře. Úhel horizontálního stabilizátoru ocasu se během jedné minuty zvýšil ze 3° na 13° a v této poloze zůstal až do konce letu.

Přibližně ve 02:11 letoun dosáhl maximální letové výšky 11 600 metrů (FL380). Současně úhel náběhu dosáhl 16°, ovládací páky motoru (ORE) byly přesunuty do polohy „ vzlet / rozjezd “ (maximální tah). V 02:11:40 se PIC vrátil do kokpitu. Úhel náběhu se zvětšil na 40°, letoun sestoupil do FL350 (10 675 metrů) s téměř 100% tahem motoru (zaznamenává se rychlost předního ventilátoru motoru, který u turboventilátorových motorů vytváří většinu tahu). Alarm přetažení byl deaktivován, protože údaje o rychlosti letu jsou při tomto úhlu náběhu považovány za nespolehlivé. Přibližně o 20 sekund později druhý pilot mírně snížil výšku tónu, hodnota rychlosti letu se stala platnou a znovu se rozezněl alarm při přetažení. Od tohoto okamžiku až do konce letu nebyl úhel sklonu menší než 35°. V posledních minutách letu byly rudy v poloze „nízký plyn“ (minimální tah). Motory běžely dál a zůstaly zcela pod kontrolou posádky.

Záznam obou zapisovačů končí v 02:14:28 nebo 3 hodiny 45 minut po vzletu. V tuto chvíli byla rychlost letadla 198 km/h při vertikální rychlosti asi 3345 m/min, tah motoru byl 55 % maxima. Úhel sklonu byl 16,2° (nosem nahoru), s náklonem 5,3°. Během klesání se letoun otočil téměř o 180° doprava na kurz 270°. Vložka byla v stání 3 minuty 30 sekund a padala z výšky 11 600 metrů.

Nesprávné údaje o rychlosti letu jsou zřejmou příčinou odpojení autopilota, ale důvod, proč piloti ztrácejí kontrolu nad letadlem, zůstává záhadou, zejména vzhledem k tomu, že pilot se obvykle snaží snížit příď letadla, aby zabránil přetažení [41] [42] [43 ] . Četné senzory vykazují úhel sklonu a nejeví žádné známky jejich nesprávné funkce [44] .

Třetí průběžná zpráva BEA

Dne 29. července 2011 zveřejnila BEA třetí průběžnou zprávu o bezpečnostních problémech zjištěných během vyšetřování příčin havárie [45] . Krátké zprávy byly také publikovány v několika jazycích, včetně angličtiny [46] .

Třetí zpráva uvedla, že byly zjištěny některé nové skutečnosti, zejména:

• Piloti nedodrželi postup pro létání s nespolehlivými údaji rychlosti (nastavení tahu motoru na 85% maxima, výškovky do úhlu 5°).
• Druhý pilot, který měl na starosti let 447, zatáhl za řídicí páku, čímž zvýšil úhel náběhu , což vedlo k prudkému stoupání.
• Piloti pravděpodobně nevěnovali pozornost tomu, že letadlo vystoupalo nad maximální povolenou výšku.
• Piloti nepřečetli dostupné údaje o letu (vertikální rychlost a výšku).
• Varování před pádem znělo nepřetržitě po dobu 54 sekund, ale piloti na varování před pádem nereagovali a zřejmě si neuvědomili, že se letoun zastavil.
• Došlo k bušení způsobenému stánkem.
• Varovný signál přetažení se vypne v souladu s konstrukčním nastavením při překročení určitého úhlu náběhu a poklesu rychlosti vzduchu pod určitou úroveň.
• V důsledku toho byl signál přetažení vypnut a poté znovu několikrát během přestávky zapnut; zapnulo se, když pilot odtáhl boční páku od sebe, a vypnulo, když ji pilot přitáhl k sobě. To by mohlo zmást piloty.
• Piloti pochopili, že letadlo prudce klesá, ale nevěděli, kterým přístrojům věřit; mohlo by se jim zdát, že všechny údaje přístrojů byly špatné [45] .

BEA zorganizovala skupinu leteckých specialistů a lékařů, aby analyzovala reakci pilotů na současnou situaci [47] .

Air France zveřejnila bulletin, ve kterém uvedla, že „ Zavádějící varování před pádem a vypnutím, která nejsou v souladu se skutečným postojem letadla, by mohly být faktory, které posádce významně bránily v analýze situace “ [48] .

Závěrečná zpráva z vyšetřování BEA

Dne 5. července 2012 vydala BEA závěrečnou zprávu o vyšetřování havárie letu AF447 [49] .

Potvrdil zjištění předchozích zpráv, poznamenal další podrobnosti a přidal doporučení ke zlepšení bezpečnosti letectví. Podle závěrů závěrečné zprávy ke katastrofě došlo v důsledku následujících hlavních událostí:

• Časová desynchronizace odečtů rychlosti, nejspíše v důsledku ucpání pitotových trubic ledovými krystalky, což vedlo k odpojení autopilota a přechodu na alternativní zákon o pilotáži .
• Posádka provedla nesprávné kontrolní akce, které vedly k opuštění stabilního letu.
• Posádka neprovedla úkony předepsané pro případ ztráty indikací aktuální rychlosti.
• Posádka se zpozdila s určením a opravou odchylky od stanoveného letového režimu.
• Posádka neměla dostatečné dovednosti, aby určila přístup k pádu.
• Posádka nemohla určit začátek pádu, a proto nepodnikla žádné kroky k vytažení letadla z pádu.

Tyto události byly výsledkem kombinace následujících hlavních faktorů:

• Mechanismy zpětné vazby v příslušných kontrolách znemožňovaly odhalit a napravit opakovanou nečinnost postupu stanoveného v případě ztráty indikace aktuální rychlosti a akce v případě námrazy na pitotových trubicích a důsledků toho. .
• Posádka nedisponovala praktickými dovednostmi ručního ovládání letadla jak ve velkých výškách letu, tak v případě nesrovnalostí v aktuálních rychlostech.
• Společné plnění povinností obou pilotů bylo ztíženo jak nepochopením situace v době vypnutí autopilota, tak nepřiměřenou reakcí na efekt překvapení, který je přivedl do stavu emočního stresu.
• V kokpitu nebyla žádná jasná indikace nesouladu v aktuálních údajích o rychlosti zaznamenaných palubními počítači.
• Posádka nereagovala na varování před pádem z důvodu krátkého trvání varování před pádem, které se mohlo jevit jako planý poplach; s nedostatkem vizuálních informací potvrzujících přiblížení letadla k pádu po ztrátě rychlosti; s indikacemi hlavního počítače, který mohl potvrdit mylnou představu posádky o vzniklé situaci, aniž by rozeznal zvukový signál; zaměňování bouchání během stání za bouchání spojené s překročením maximální rychlosti; nebo mají potíže s definicí a pochopením vlastností přechodu na alternativní zákon o řízení letadla, který neposkytuje ochranu v úhlu náběhu.

Přepis jednání

Přepis posledních minut letu AF447:

Záznam rozhovorů [50] [51]

Čas		Originál	anglický překlad	Překlad do ruštiny
02:12:57	FAC	Mets les ailes horizontales.	Dejte křídla vodorovně.	Narovnejte křídla do vodorovné polohy.
02:13:05	FAC	Ailes horizontales.	Křídla horizontální.	Křídla ve vodorovné poloze.
02:13:19	2P	Navštěvuje moi, j'ai des j'ai des commandes moi hein…	Počkej, mám ovládání…	Počkej, mám to pod kontrolou...
02:13:25	2P-S	Qu'est-ce qui… komentář ça se fait qu'on pokračovat à descendre à fond là ?	Co je... jak to, že teď stále klesáme?	Co... Proč teď pořád klesáme?
02:13:28	2P	Essaye de trouver, ce que tu peux faire avec tes commandes là-haut.	Pokuste se najít, co můžete dělat s ovládacími prvky tam nahoře.	Snažím se přijít na to, co ještě můžete udělat, abyste zvládli...
02:13:39	2P	Remonte, remonte, remonte, remonte.	Lezení, šplhání, šplhání, šplhání.	Vstávat, stoupat, stoupat, stoupat.
02:13:40	2P-S	Mais je suis à fond à cabrer depuis tout à l'heure…	Ale už nějakou dobu mám maxi nos...	Ale celou tu dobu držím ovládací páku plně na sobě...
02:13:42	FAC	Ne, ne, ne! Ne remonte plus la!	Ne ne ne! Nelez!	Ne ne ne! Už žádné stoupání!
02:13:45	2P	Alors, donne moi les commandes, à moi les commandes.	tak. Dejte mi ovládání, ovládání mi, ovládání mi.	Dobrý. Dej mi kontrolu, dej mi kontrolu, dej mi kontrolu.
02:14:05	FAC	Pozornost! Tu cabres la.	Dávej si pozor! Ty se tam plácáš.	Opatrně! Natáhneš na sebe.
02:14:06	2P	Je cabre?	Zvedám se?	Natahuji na sebe?
02:14:07	2P-S	Bene. Il faudrait na est à quatre mille pieds.	studna. Musíme být ve čtyřech tisících stopách.	No, musíme. Jsme ve výšce 4000 stop.
02:14:16	Signál GPWS „SNÍMÁNÍ! VYTÁHNOUT!" (zní do konce nahrávky)
02:14:18	FAC	Alez! Pneumatika!	Jít! Na tahu!	Pojďme! SEM!
02:14:19	2P-S	Allez, na pneumatice, na pneumatice, na pneumatice, na pneumatice.	Jdeme, vytáhněte, vytáhněte, vytáhněte.	Táhneme, táhneme, táhneme.
02:14:23	2P-S	Na va zúžení! C'est pas vrai!	Zřítíme se! To nemůže být pravda!	Rozbijeme se! To nemůže být!
02:14:26	FAC	(Dix) degres d'assiette.	(Deset) stupňů sklon.	Náklon 10 stupňů.
02:14:28	Konec záznamu

Tisková diskuse

Dne 6. prosince 2011 zveřejnila francouzská publikace Popular Mechanics svá zjištění týkající se příčin katastrofy [52] . Podle nich byly hlavními příčinami katastrofy tyto faktory:

• Nedůslednost jednání a špatný výcvik posádky (kopiloti David Robert a Pierre-Cedric Bonin, kteří byli v kokpitu). Po dobu tří minut, kdy se vyvíjela nouzová situace, nemohli piloti dospět ke společnému názoru na prostorovou polohu a směr letadla.
• Panika v kokpitu. Více než minutu před příjezdem velitele letadla prováděli oba piloti chaotické a nekoordinované akce, které změnily situaci z nouzového stavu na nouzový. Požadované hlášení veliteli o situaci v kabině nebylo provedeno.
• Druhý cvičný pilot, Pierre-Cedric Bonin, který seděl na správném sedadle, se dopustil hrubého porušení procedury Crew Resource Management (CRM) . Při prvních známkách poruchy zpanikařil a přitáhl řídicí páku k sobě , aniž by o tom informoval druhého pilota Davida Roberta, který seděl na sedadle FAC, ani velitele Marka Duboise, který přišel za minutu. Své jednání oznámil jen pár sekund před pádem letadla do vody. Velitel posádky se okamžitě rozhodl správně a nařídil zastavit pokusy o stoupání, druhý pilot požadoval předat řízení jemu. Ve výšce asi 600 metrů začalo letadlo nabírat rychlost, ale zastavení nebylo možné včas zastavit.

Podle publikace zůstalo letadlo provozuschopné a řízené po celou dobu před srážkou s vodou. Autoři článku svalili veškerou vinu za katastrofu na nezkušeného druhého pilota-cvičence Pierra-Cedrica Bonina.

Předseda Mezinárodní asociace pilotů civilních letadel Chesley Sullenberger se domnívá, že v tomto případě jde o systémovou chybu v konstrukci moderních letadel a systému výcviku posádek [53] . Podle jeho názoru moderní počítačové systémy řídí letadlo 99 % času, což piloty připravuje o zkušenosti s přímou pilotáží a snižuje jejich připravenost na nouzové situace.

Kromě toho bylo odvysíláno několik dokumentů a pořadů, které předkládaly různé alternativní verze katastrofy, ale po objevení letových zapisovačů všechny ztratily svůj význam.

Odborový svaz pilotů Air France uvedl, že při havárii hrály rozhodující roli pitotovy trubice. Předseda odboru Gerère Arnoux potvrdil, že katastrofě se dalo předejít, pokud by byli včas nahrazeni [54] .

Kulturní aspekty

• Havárie letu Air France 447 je uvedena v sezóně 12 kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v epizodě Air France 447: The Missing Flight .
• Je také uvedena v americkém televizním dokumentárním seriálu MSNBC Why Planes Crash v seriálu Kdo letí .  

Viz také

• Airbus A321neo havaroval nad Magadanem
• Incident s Tu-154 nad Domodědovem
• Havárie Tu-154 u Doněcku
• Havárie MD-82 poblíž Machikes
• Havárie Boeingu 757 poblíž Puerto Plata
• Havárie Boeingu 757 u Limy
• Havárie Boeingu 777 v Doněcké oblasti

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Havárie A300 v New Yorku 12. listopadu 2001 zabila 265 lidí
2. ↑ Světový koordinovaný čas  – UTC

Zdroje

1. ↑ Rio vyhlásilo smutek v souvislosti se zmizením A330 před jeho objevením // RIA Novosti , 1.6.2009]
2. ↑ Ve Francii byl vyhlášen smutek pro cestující chybějícího parníku Archivní kopie ze dne 25. prosince 2013 na Wayback Machine // FranceNews.ru, 06/04/2009
3. ↑ Air France F-GZCP (Airbus A330 - MSN 660) . Získáno 25. září 2016. Archivováno z originálu 16. listopadu 2016. (neurčitý)
4. ↑ F-GZCP AIR FRANCE AIRBUS A330-200
5. ↑ Poslední minuty letu Air France 447: co nám říká krabice - The Irish Times - so, 4. června 2011 . Datum přístupu: 25. ledna 2012. Archivováno z originálu 5. března 2012. (neurčitý)
6. ↑ Seznam pasažérů letu 447 archivován 22. června 2012 na Wayback Machine
7. ↑ Tisková zpráva (nepřístupný odkaz) . Získáno 2. června 2009. Archivováno z originálu 5. června 2009. (neurčitý) 
8. ↑ BBC . Získáno 2. června 2009. Archivováno z originálu 2. června 2009. (neurčitý)
9. ↑ Silvio Barbato - Telegraph . Získáno 4. února 2017. Archivováno z originálu 29. prosince 2016. (neurčitý)
10. ↑ 1 2 Na místě havárie Airbusu A-330 byla nalezena těla 17 mrtvých . Získáno 31. března 2015. Archivováno z originálu 2. dubna 2015. (neurčitý)
11. ↑ 1 2 Tělesa „nalezena“ z chybějící roviny . Získáno 6. června 2009. Archivováno z originálu 7. června 2009. (neurčitý)
12. ↑ 1 2 Ocasní část Air France obnovena . BBC News (9. června 2009). Získáno 9. června 2009. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2012. (neurčitý)
13. ↑ 1 2 Ocas letadla Air France havarovalo v Atlantiku nalezeno . BBC v ruštině (9. června 2009). Získáno 9. června 2009. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2012. (neurčitý)
14. ↑ 1 2 Již bylo nalezeno 24 těl v Atlantiku na místě havárie A330 Air France . RIA Novosti (9. června 2009). Získáno 9. června 2009. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2012. (neurčitý)
15. ↑ Letadlo Air France zmizelo na cestě z Brazílie . Reuters (1. června 2009). Získáno 9. června 2009. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2012. (neurčitý)
16. ↑ Bouře brání hledání ztraceného letadla  (2. června 2009). Archivováno z originálu 3. června 2009. Staženo 2. června 2009.
17. ↑ BMC z Brazílie hledá „černé skříňky“ havarovaného A330 (nepřístupný odkaz) . Získáno 4. června 2009. Archivováno z originálu 8. června 2009. (neurčitý) 
18. ↑ První trosky z havárie letadla nalezeny
19. ↑ Otázky Surround Downed Jet
20. ↑ V atlanticko - brazilském letectvu byly z vody vyzdviženy první trosky A330 . Získáno 4. června 2009. Archivováno z originálu 11. června 2009. (neurčitý)
21. ↑ Trosky vylovené z Atlantiku nepatří letadlu Air France . Získáno 5. června 2009. Archivováno z originálu 11. června 2009. (neurčitý)
22. ↑ Armáda na místě havárie letounu A-330 již našla 17 těl . RIA Novosti (8. června 2009). Získáno 8. června 2009. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2012. (neurčitý)
23. ↑ Povrchové hledání trosek A330 odvoláno po 26 dnech . FlightInt (27. června 2009). Datum přístupu: 27. června 2009. Archivováno z originálu 4. dubna 2012. (neurčitý)
24. ↑ Odborníci snížili počet těl nalezených na místě havárie A330 na 50  (nepřístupný odkaz)
25. ↑ Hledání „černých skříněk“ A330 bylo ukončeno (nepřístupný odkaz) . Získáno 16. července 2009. Archivováno z originálu 18. července 2009. (neurčitý) 
26. ↑ V Atlantiku nalezeny trosky letadla Air France . Získáno 5. dubna 2011. Archivováno z originálu 7. dubna 2011. (neurčitý)
27. ↑ 1 2 Najít za každou cenu . Získáno 24. května 2011. Archivováno z originálu 28. května 2011. (neurčitý)
28. ↑ Le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) Archivováno 18. května 2012.
29. ↑ Černá skříňka Air France nalezená v Atlantiku . Získáno 5. května 2011. Archivováno z originálu 4. května 2011. (neurčitý)
30. ↑ „Černá skříňka“ dopravního letadla Air France nalezená v Atlantiku . Získáno 5. května 2011. Archivováno z originálu 4. května 2011. (neurčitý)
31. ↑ Druhý letový zapisovač Air France nalezen v Atlantském oceánu . Získáno 5. května 2011. Archivováno z originálu 6. května 2011. (neurčitý)
32. ↑ Ze dna se zvedá první tělo oběti havárie airbusu nad Atlantikem . Získáno 5. května 2011. Archivováno z originálu 9. května 2011. (neurčitý)
33. ↑ První tělo bylo nalezeno z potopeného Airbusu v Atlantiku . Získáno 5. května 2011. Archivováno z originálu 8. května 2011. (neurčitý)
34. ↑ Ze dna Atlantiku bylo vyzvednuto 127 těl cestujících z letadla Air France, které se zřítilo v roce 2009 . Získáno 31. května 2011. Archivováno z originálu 3. června 2011. (neurčitý)
35. ↑ V Atlantiku dokončili zvedání těl pasažérů dopravního letadla . Získáno 8. června 2011. Archivováno z originálu 11. června 2011. (neurčitý)
36. ↑ Let AF 447 dne 1. června 2009 A330-203, registrovaný F-GZCP 7. června 2011 briefing . Získáno 8. června 2011. Archivováno z originálu 27. ledna 2012. (neurčitý)
37. ↑ Smrt letu Air France 447: Airbus je středem vyšetřování . Získáno 5. května 2011. Archivováno z originálu dne 20. března 2011. (neurčitý)
38. ↑ Záznamy o „černých skříňkách“ havarovaného airbusu nad Atlantikem získány . Získáno 16. 5. 2011. Archivováno z originálu 18. 5. 2011. (neurčitý)
39. ↑ briefing 16. května 2011 Archivováno z originálu 8. února 2012.
40. ↑ Nehoda Airbusu A330-203 letu AF 447 dne 1. června 2009 . Získáno 7. července 2011. Archivováno z originálu 15. října 2011. (neurčitý)
41. ↑ Zpráva o havárii Air France 447 prohlubuje tajemství . Datum přístupu: 28. května 2011. Archivováno z originálu 4. dubna 2012. (neurčitý)
42. ↑ AF447 se zastavil, ale posádka zachovala polohu s nosem nahoru . Let Global (27. května 2011). Získáno 29. května 2011. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2012. (neurčitý)
43. ↑ Rio-Paris: l'ombre d'une erreur de pilotage . Le Monde (27. května 2011). Získáno 30. května 2011. Archivováno z originálu 30. května 2011. (neurčitý)
44. ↑ Technology Review Archived 1. června 2011 u letu Wayback Machine Flight 447's Fatal Attitude Problem
45. ↑ 12 nových bezpečnostních doporučení . Získáno 24. října 2011. Archivováno z originálu 12. prosince 2011. (neurčitý)
46. ↑ F-GZCP . Získáno 24. října 2011. Archivováno z originálu 14. srpna 2011. (neurčitý)
47. ↑ Tato stránka je k dispozici předplatitelům GlobePlus  (odkaz není k dispozici)
48. ↑ Zpráva o havárii Air France 447: pilotům „chybělo školení“, aby se vypořádali s varováními před pády Archivováno 28. září 2011.
49. ↑ Závěrečná zpráva . Získáno 11. července 2013. Archivováno z originálu 12. listopadu 2020. (neurčitý)
50. ↑ Let Air France 447 CVR Přepis anglicky . Získáno 25. února 2017. Archivováno z originálu 26. února 2017. (neurčitý)
51. ↑ Let Air France 447 CVR Přepis francouzsky . Získáno 25. července 2019. Archivováno z originálu dne 22. září 2020. (neurčitý)
52. ↑ Přepis záznamníku letových dat Air France 447 – Co se skutečně stalo na palubě Air France 447 – Populární mechanika . Datum přístupu: 28. ledna 2012. Archivováno z originálu 11. prosince 2011. (neurčitý)
53. ↑ Obnova rozrušení z velké nadmořské výšky  (nepřístupný odkaz)
54. ↑ Mezipaměť Wikiwixu . Získáno 3. července 2022. Archivováno z originálu dne 7. prosince 2017. (neurčitý)

Odkazy

• Článek "Lidský faktor" o havárii letu AF447
• Popis katastrofy na Aviation Safety Network  (angl.)
• Havárie Airbusu A330-200 nad Atlantikem na webu Lenta.ru
• První průběžná zpráva , BEA, 2. července 2009 , < http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601e1.en/pdf/f-cp090601e1.en.pdf >  ,francouzská verze
• Zpráva BEA 17. prosince 2009 (Druhá průběžná zpráva): anglická verze , francouzská verze
  • Zpráva BEA 30. července 2011 (Třetí průběžná zpráva, včetně přepisů CVR) Anglická verze , Francouzská verze
  • Závěrečná zpráva o nehodě ze dne 1. června 2009 Airbusu A330-203 registrovaného F-GZCP provozovaného letem Air France AF 447 Rio de Janeiro – Paříž
• Let Air France 447  – Air France
• Časová osa letu AF 447  - " BBC ". Středa 10. června 2009
• NV The Difference Engine: Wild blue coffin corner  - " The Economist ", 25. března 2011. Jasný popis " coffin corner ", kde malá změna rychlosti vzduchu způsobí buď zastavení nebo rozbití letadla
• Air France 447 a limity bezpečnosti letectví
• Smrt v Atlantiku: Poslední čtyři minuty letu Air France 447  - " Der Spiegel "
• Letadlo Air France: trosky „nepocházejí ze ztraceného letadla  “ – „ The Daily Telegraph “
• Povědomí o situaci a rozhraní člověk-stroj  – o povědomí o situaci , rohu rakve a bočních držadlech Airbusu
• Air France obnoví hledání záznamníku letu v Atlantiku  - BBC
• Měla by letadla létat sama. Vanity Fair
• Let Air France 447 — Přepis hlasového záznamníku v kokpitu
• Z brazilského letectva ( archiv )
• Od Air France
• Let Air France 447 Rio de Janeiro — Paříž-Charles de Gaulle Tiskové zprávy archivovány 4. ledna 2011 na Wayback Machine

← 2008 Letecké nehody a incidenty v roce 2009 2010 →
Katastrofa na Altaji (9. ledna) Srážka na letišti Machačkala (15. ledna) Let US Airways 1549 (15. ledna) Let Empire Airlines 8284 (27. ledna) Katastrofa v Pugačevě (3. února) Katastrofa poblíž Manaus (7. února) Colgan Air Flight 3407 (12. února) Let Turkish Airlines 1951 (25. února) Katastrofa u Viktoriina jezera (9. března) Let 091 Cougar Helicopters (12. března) Let Emirates 407 (20. března) FedEx Flight 080 (23. března) Let 085N Bond Offshore Helicopters (1. dubna) Katastrofa v Bandungu (6. dubna) Katastrofa u Wameny (9. dubna) Canjet Flight 918 (19. dubna) Katastrofa u Listvjanky (10. května) Katastrofa u Madiunu (20. května) Let Air France 447 (1. června) Let 626 Yemenia (30. června) Let Southwest Airlines 2294 (13. července) Let 7908 Caspian Airlines (15. července) Let Aria Air 1525 (24. července) Let Merpati Nusantara Airlines 9760 (2. srpna) Let Bangkok Airways 266 (4. srpna) Let PNG Airlines 4684 (11. srpna) Let Airlink 8911 (24. září) Azza Transport Flight 2441 (21. října) Katastrofa v Mirny (1. listopadu) Katastrofa nad Tatarským průlivem (6. listopadu) Let RwandAir 205 (12. listopadu) Avient Aviation let 324 (28. listopadu) Let American Airlines 331 (22. prosince) Let Northwest Airlines 253 (25. prosince)
havárie s 50 a více mrtvými jsou vyznačeny kurzívou upozornil na největší katastrofu roku