Havárie Boeingu 737 v Kazani

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 19. prosince 2021; kontroly vyžadují 7 úprav .
Let 363 Tatarstan

Následky katastrofy
Obecná informace
datum 17. listopadu 2013
Čas 19:23 MSK (15:23 UTC )
Charakter Srážka při přiblížení
Způsobit Chyby posádky
Místo 126 m od letiště Kazaň , Kazaň ( Rusko )
Souřadnice 55°37′07″ s. sh. 49°15′00″ východní délky e.
mrtvý 50 (všechny)
Zraněný 0
Letadlo
Havarované letadlo 2 roky a 5 měsíců před havárií
Modelka Boeing 737-500
Letecká linka Tatarstán
Afiliace Bulharsko Air
Místo odjezdu Domodědovo , Moskva
Destinace Kazaň
Let U9-363
Číslo desky VQ-BBN
Datum vydání 18. června 1990 (první let)
Cestující 44
Osádka 6
Přeživší 0
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Havárie Boeingu 737 v Kazani  je velkou leteckou nehodou , ke které došlo v neděli 17. listopadu 2013 na mezinárodním letišti v Kazani . Letadlo Boeing 737-500 letecké společnosti Tatarstan , provozující vnitrostátní let U9-363 na trase Moskva - Kazaň , se zřítilo k zemi při přistání na letišti v Kazani. Zahynulo všech 50 lidí na palubě – 44 cestujících a 6 členů posádky.

Jde o největší (co do počtu mrtvých) leteckou nehodu roku 2013.

Letadla

Boeing 737-500 ( registrační číslo VQ-BBN, tovární číslo 24785, sériové číslo 1882) byl propuštěn v roce 1990 (první let byl uskutečněn 18. června pod zkušebním číslem N35135). Poháněno dvěma turbodmychadlovými motory CFM International CFM56-3B1 .

Provozováno leteckými společnostmi:

Dne 19. prosince 2008 si jej pronajala ruská letecká společnost „ Tatarstan “ a obdržela bermudské koncové číslo VQ-BBN. V den havárie absolvovalo 23leté dopravní letadlo 36 395 cyklů vzletu a přistání a nalétalo 51 547 hodin [1] [2] .

Posádka a cestující

Posádka letu U9-363 byla následující:

V kabině letadla pracovaly čtyři letušky [4] :

občanství [5] Cestující Osádka Celkový
 Rusko 42 6 48
 Velká Británie jeden 0 jeden
 Ukrajina jeden 0 jeden
Celkový 44 6 padesáti

Mezi cestujícími na palubě byli:

Celkem bylo na palubě letadla 50 osob – 6 členů posádky a 44 cestujících (včetně 2 nezletilých) [10] [11] [12]

Chronologie událostí

Předchozí okolnosti

Let U9-363 odstartoval z letiště Domodědovo v 18:25 MSK (14:25 UTC) a zamířil do Kazaně.

Předpověď počasí pro letiště Kazaň na dobu od 14:00 UTC 17. listopadu do 14:00 UTC 18. listopadu počítala s větrem při zemi 240° 9 m/s, nárazy 15 m/s, dohledností 10 kilometrů, oblačnost s výškou dolní hranice oblačnosti (VNGO) 210 m, souvislá cumulonimbus NUGO 390 metrů, v oblačnosti mírná námraza, mírná turbulence v povrchové vrstvě, občas dohlednost 1200 metrů, silný déšť, výrazná oblačnost ANGO 120 metrů, významný cumulonimbus NUGO 300 metrů.

Skutečné počasí na kazaňském letišti v době neštěstí bylo - vítr 220° 7 m/s, nárazy 10 m/s, vítr ve výšce kruhu 250° 16 m/s, viditelnost 10 kilometrů, slabý déšť se sněhem, zataženo (8 oktas) stratocumulus, fractonimbus VNGO 220 metrů, v oblacích slabá námraza.

Přístup do Kazaně

Při přiblížení k letišti informoval dispečer posádku o boční odchylce od osy trati asi 4 kilometry. Od posádky nebyly žádné požadavky na opravu kurzu a žádné návrhy od řídícího. Přiblížení bylo provedeno na dráze č. 29 v kurzu 292° s použitím systému pro sestupový sklon (HLS) v automatickém režimu. Párový obrat 3-4 byl proveden s výrazným zvratem. Po výjezdu ze zatáčky se letoun ukázal být výrazně vpravo od přibližovacího kurzu. Pro vstup do přistávacího kurzu nabrala posádka kurz 250° v režimu autopilota. V procesu vstupu do ekvisignální zóny byl proveden sestup do výšky cca 300 metrů nad úrovní dráhy v režimu dané vertikální rychlosti. Lokalizátor byl zachycen 2 kilometry od konce dráhy, poté byl proveden automatický návrat do kurzu přistání. Vzhledem k výrazné výšce letu (asi 300 metrů), kterou autopilot udržoval v režimu stabilizace výšky, nebyl maják sestupové dráhy zachycen.

Po projetí blízkého návěstidla posádka, která vyhodnotila polohu letadla vzhledem k dráze jako „nepřistávající“, ohlásila tuto skutečnost řídícímu a zahájila průlet pomocí automatického plynu TOGA („TAKEOFF/GO AROUND“). režimu. Jeden ze dvou autopilotů zapojených do přiblížení na přistání byl automaticky deaktivován a další let byl proveden v manuálním režimu.

Katastrofa

Motory dosáhly konstrukčního režimu (~83 % pro N1), který byl zachován téměř až do katastrofy. Posádka stáhla klapky z polohy 30° do polohy 15°. Působením klopného momentu, který vznikl zvýšením tahu motoru a zatažením vztlakových klapek, přešla vložka do stoupání, úhel náklonu dosáhl hodnoty cca 25°. Udávaná rychlost začala klesat, stabilizátor, nejspíš automaticky ("SPEED TRIM SYSTEM"), začal přecházet do ponoru. Posádka odstranila podvozek letadla.

Od okamžiku zahájení průletu neprováděli PIC ani druhý pilot žádné aktivní kroky k řízení letadla. Celková doba rádiové komunikace s řídícím po zahájení průletu byla cca 16 sekund. Po snížení rychlosti z 278 km/h na 231 km/h s úhlem náklonu 25° začala posádka ovládat sloupek řízení, aby zmenšila úhel náklonu, což vedlo k ukončení stoupání, zahájení stoupání letadla. klesání a zvýšení udávané rychlosti.

Minimální registrovaná rychlost letu byla 217 km/h, maximální výška byla 700 metrů nad úrovní dráhy (podle postupu přiblížení by při obletu měla být obsazena výška kruhu 500 metrů). Maximální úhly náběhu během letu nepřesáhly provozní limity.

Letoun zahájil sestup z výšky 700 metrů. V kokpitu zazněly signály GPWS , které varovaly před nebezpečným přiblížením k zemi. Nebyly zaznamenány žádné výrazné výchylky volantu pro klopení , vertikální přetížení se dostalo do záporných hodnot. V 19:23 MSK mezi RWY 11/29 a hlavní pojezdovou dráhou (asi 1850 metrů po projetí prahu RWY 29) letoun narazil do země a byl zcela zničen. Ke střetu se zemí došlo při rychlosti více než 450 km/h, pod úhlem asi 75°. Od začátku průletu do konce rekordu letového zapisovače uplynulo 45 sekund, pád trval asi 20 sekund. Zahynulo všech 50 lidí na palubě letadla. Jde o největší leteckou nehodu roku 2013, pokud jde o počet obětí.

Přepis jednání

Přepis posledních 8 minut letu 363 (z oficiální zprávy IAC).

Záznam jednání

Zkratky

Dešifrování

15:15:24 FAC Rychlost setu 2-3-0.
15:15:25 2P šek.
15:15:40 FAC 2 míle laterálně a drží, sakra.
15:15:43 FAC Shift je to, co mám na mysli.
15:15:45 2P A se mnou naopak i vozík ... přibylo, dvě a tři míle vpravo.
15:15:49 FAC Ne, no, taky mám dvojku a nulu, teď se staly dvojky a trojky, to samé. Správně, ano.
15:16:29 FAC Nic tam není, jo, podívej.
15:16:35 2P Ne, je to čisté.
15:16:37 FAC Všechno je čisté, že?
15:16:38 FAC Na hrbolku nic není?
15:16:39 2P Ano. Tak se na ni podívám.
15:16:43 2P Ne, nic, čisté.
15:17:07 Di Tatarstan 363, první třetí.
15:17:11 FAC Promění se ve vítr. Tady je infekce, bl ... b.
15:17:13 2P Přijato, Tatarstan 363.
15:17:15 Di Boční 6, radikální 9.
15:17:18 2P Přijato, děkuji.
15:17:22 Zvukový signál F=500Hz .
15:17:25 FAC Klapky jedna.
15:17:35 FAC Zatracení bastardi, sakra.
15:17:42 FAC Kdy byli tak zatraceně upřímní, co?
15:17:52 FAC Nelze.
2P Další nadmořská výška není možná.
15:17:57 FAC Na třetí pětistovku řekni...
15:17:59 2P Tatarstan 363, třetí, 500.
15:18:02 Di Tatarstan 363, následuje spárovaný třetí a čtvrtý.
15:18:06 2P Provádíme spárovaný třetí a čtvrtý, Tatarstan 363.
15:18:12 2P Zabil nás takhle, tvůj výpočet.
15:18:15 FAC No, nemluv. sakra, to si myslím.
15:18:17 2P Klapky.
15:18:18 2P Pět (nrzb) , ara k dispozici.
15:18:21 2P Klapky pět.
16:18:23 2P Jedna osm nula - kontrola.
15:18:34 2P Kurz, kurz (nrzb) .
15:18:42 2P Podržte Alt.
15:18:44 FAC Nerozuměli.
15:18:46 FAC co je to za nesmysl?
15:18:47 2P Ach, "budu kňučet", oh, co to dává?
15:18:53 FAC Něco je nepochopitelné, "bručel" ho.
15:18:56 2P 111 a 7, 111 a 7, co?
15:18:59 2P co to je?
15:19:01 Di Tatarstan 363, práce s Start 120 čárka 3.
15:19:05 2P Se Startem 120 a 3, Tatarstan 363.
15:19:07 2P Taky jsem něčemu nerozuměl, jako bychom to přehlédli... proklouzli, nebo co?
15:19:12 2P Kazan-Start, Tatarstan 363, dobrý večer, na přelomu 500.
15:19:16 FAC Jak jdeme na kurz?
15:19:17 Di Tatarstan 363, Kazaň-Start, dobrý večer, 14 kilometrů daleko, vpravo od hřiště.
15:19:23 2P A vzali napravo od kurzu Tatarstan 363.
15:19:27 FAC Vidíte, kolik Shift-a, bl ... b.
15:19:34 2P Takže klapky 10 k dispozici.
15:19:36 FAC Klapky 10.
15:19:53 2P Vlevo, odjet.
15:19:58 2P A další (nrzb) ?
15:20:02 2P Jsme požádáni doleva.
15:20:09 FAC podřadit.
15:20:10 2P podřadit.
15:20:12 2P Přistupme... neproklouzni.
15:20:15 FAC Klapky patnáct.
15:20:16 2P Klapky patnáct.
15:20:18 2P Rychlost 1-5-0.
15:20:19 FAC 1-5-0.
15:20:23 2P Rychlostní brzda, kontrola ARM.
15:20:25 2P Postup při přistání.
15:20:28 2P Dobře, zapnu světlomety. Zasahují, že?
15:20:29 FAC Kontrolní seznam přistání.
15:20:30 FAC Není třeba.
15:20:31 2P uklízím.
15:20:32 2P Klapky třicet.
15:20:35 2P 1-3-3.
15:20:39 2P Kontrola, 1-3-3.
15:20:44 *** 1-3-3 všechno stojí za to.
15:20:46 *** Podvozek je zelený, je to tam, je to tam, to je ono.
15:20:49 FAC Z nějakého důvodu nemáme žádnou přistávací pozici, nikde, ani to ani ono, zbývají 4 míle.
15:20:54 FAC No, teď to vyskočí na Go ... Go Around, pojďme kliknout.
15:20:57 FAC To je v pořádku.
15:20:59 2P Ještě se ptá doleva, tak koukám (nrzb) .
15:21:05 FAC Ani neodejde, sakra.
15:21:13 2P kontrolní seznam.
15:21:19 2P Podvozek. Dolů, 3 zelené.
15:21:20 FAC Dolů 3 zelené.
15:21:21 2P Klapky třicet, zelená čára, zarážka.
15:21:24 Di Tatarstan 363, připraven?
15:21:27 FAC Řekněte, že jste připraveni.
15:21:28 2P Tatarstan 363 v sestupové dráze, vysunutý podvozek, připraven k přistání.
15:21:34 Di Tatarstán 363, vítr 220 stupňů, 8 metrů. Poryvy 12, dráha 29, uvolněna pro přistání.
15:21:41 2P Přistání bylo povoleno, Tatarstan 363.
15:21:44 2P Něco není jasné, nevidím.
15:21:52 FAC Právě teď půjdeme o dvě stě sedmdesát dolů.
15:21:54 FAC Je tu něco k vidění, ne?
15:21:55 2P Dokud neuvidím.
15:22:01 2P Je to pocit, jako bychom...
15:22:03 FAC Jen trochu, jdeme na to.
15:22:04 2P Ano, nejedeme tam.
15:22:19 2P zachycení VOR/LOC.
15:22:20 *** Nastavte kurz dráhy.
15:22:21 FAC A co klouzavá dráha?
15:22:24 GPWS TISÍC.
2P Jsme již.
15:22:25 FAC Tisícovka stabilizovaná, žádné vlajky.
15:22:27 2P Takže 2-9-2 je.
15:22:28 2P A je to, tady je pás pod námi.
15:22:31 2P Ne, jdeme vysoko.
15:22:32 2P Čtyři bílé, jdeme vysoko.
15:22:34 FAC Kde vidíš, nevidím, kde je?
15:22:35 2P Tady je pás, tady. Ne. Jděte kolem, jdeme.
15:22:37 FAC Go Around, řekněte Go Around.
15:22:38 FAC Odjíždíme do druhého kruhu, nepřistávací pozice.
15:22:40 2P Tatarstan 363, odlétá do druhého kruhu, nepřistávací pozice.
15:22:45 Di Tatarstan 363, zisk 500 metrů, práce s Circle 119 čárka 4.
15:22:48 FAC Klapky patnáct?
15:22:51 2P Uh, trefit 600 metrů, že? A s Kruhem 119 a 4?
15:22:54 FAC Dobrý.
FAC Patnáct!
15:22:56 Di Tatarstan 363, vytočte 500 metrů a s Kruhem.
15:22:58 2P 500 metrů 119 a 4, Tatarstan 363.
15:23:06 FAC Vynikající.
2P Ozubené kolo.
15:23:08 FAC zařadit.
15:23:09 Zvukový signál F=500Hz .
15:23:10 2P zařadit.
15:23:11 2P Všechno.
15:23:13 2P 500 metrů, tisíc sedm set je.
15:23:19 2P Co je špatně?
15:23:21 GPWS MÍRA PROMYZU! VYTÁHNOUT! VYTÁHNOUT!
15:23:23 2P Rustikální?
15:23:24 2P Rustikální!?
15:23:25 Zvukový signál F=500Hz .
FAC Co?
15:23:26 2P Kde jsme?
15:23:27 GPWS BANKOVNÍ ÚHEL!
15:23:28 Konec záznamu .

Reakce

Bezprostředně po katastrofě bylo kazaňské letiště na den uzavřeno. Pátrací a záchranné, vyšetřovací, zabezpečovací a lékařsko-psychologické práce na místě havárie provádělo 1,5 tisíce specialistů z různých oddělení a 240 kusů techniky.

18. listopad 2013 byl v Republice Tatarstán vyhlášen dnem smutku, což následovala i některá federální televizní média [13] .

Vyšetřování

Technickým vyšetřováním příčin havárie letu U9-363 se chopil Mezistátní letecký výbor (IAC) za účasti zástupců Federálního úřadu pro leteckou dopravu a dalších resortů .

Oba letové zapisovače byly nalezeny na místě havárie , byly značně poškozené.

Dne 19. listopadu 2013 IAC oznámilo, že informace z parametrického zapisovače byly dešifrovány. Při předběžné interpretaci bylo zjištěno, že po přiblížení na přistání bylo letadlo podle posádky v „nepřistávací poloze“ vzhledem k dráze. Piloti zvýšili tah motorů, aby zastavili klesání a objeli . Pod vlivem klopného momentu a při absenci řídících akcí ze strany posádky přešel letoun do stoupání s velkým úhlem stoupání. Udávaná rychlost klesla ze 150 na 125 uzlů. Poté posádka náhle vzdala kormidlo od sebe, v důsledku čehož se letoun dostal do kolmého střemhlavého letu a narazil do země rychlostí asi 450 km/h. Všechny systémy a motory letounu byly v pořádku a fungovaly normálně až do okamžiku, kdy se letoun srazil se zemí [14] [3] .

Zpráva IAC také naznačovala, že v kontejneru diktafonu není žádná záznamová jednotka, ale 20. listopadu bylo oznámeno, že byla nalezena mezi troskami letadla a odeslána k dešifrování [14] . Podle rozhodnutí IAC nebude záznam hlasového záznamníku zveřejněn [15] .

Ve dnech 28. a 29. listopadu 2013 zveřejnil IAC dvě prohlášení, ve kterých byla na základě předběžného přepisu záznamu z hlasového záznamníku vydána technická doporučení k výcviku letového personálu, organizaci rádiové komunikace mezi řídícími a piloty a uspořádání konference o provozu letadel Boeing 737 [14] .

Koncem srpna 2014 se do zjišťování příčin katastrofy zapojili vývojáři letounu, odborníci z americké korporace Boeing , ale i odborníci z Francie, kde se motory VQ-BBN vyráběly [16] .

Dne 16. září 2014 inženýrsko-technický podvýbor dospěl k závěru, že letoun byl před havárií v dobrém stavu: o záznamech objektivních kontrolních zařízení, jakož i o zbývajících částech, součástech a sestavách draku, motorů a systémů, včetně systému řízení výtahu, chybí známky poruchy leteckého zařízení při nouzovém letu [17] .

Dne 17. dubna 2015 byl návrh Závěrečné zprávy o výsledcích šetření podepsán všemi členy komise bez připomínek, včetně zástupce Spolkového úřadu pro leteckou dopravu. Závěrečná zpráva byla rovněž plně odsouhlasena se všemi státy, které se účastnily šetření (USA, UK, Bermudy, Francie) [18] .

Již v červnu 2015 však zástupce Spolkové agentury pro leteckou dopravu v komisi pro vyšetřování svůj podpis stáhl. Oddělení opět trvalo na předchozí verzi tragédie - selhání systému řízení výtahu [19] . Jak uvedly mediální zdroje: „Z neznámých důvodů se Federální agentura pro leteckou dopravu pozastavila se svým nesouhlasným názorem na rušení výtahů. Tuto polohu nelze vysvětlit, jelikož tato letadla létají po celém světě, není pochyb, nikdo se s takovým jevem ještě nesetkal“ [20] .

V listopadu 2015 v souvislosti s tímto prohlášením Federální agentury pro leteckou dopravu pozastavila IAC v Ruské federaci osvědčení pro letadla rodiny Boeing 737 [21] [22] . Federální agentura pro leteckou dopravu však jednoduše odmítla vyhovět rozhodnutí IAC bez jakýchkoli argumentů [23] . Dne 6. listopadu řekl šéf Federální agentury pro leteckou dopravu Alexander Neradko, že neexistují důvody pro zastavení provozu Boeingu 737 v Ruské federaci [24] .

Dne 23. prosince 2015 zveřejnil IAC závěrečnou zprávu z vyšetřování s nesouhlasným stanoviskem zástupce Spolkového úřadu pro leteckou dopravu a odpověďmi na něj ze strany IAC a státu, který letoun vyvinul a vyrobil [25] .

Závěry IAC

Příčinou havárie letounu Boeing 737-500 VQ-BBN byly systémové nedostatky v identifikaci nebezpečí a řízení úrovně rizika, dále nefunkčnost systému řízení bezpečnosti letu letecké společnosti a nedostatečná kontrola úrovně výcviku. členů posádky leteckými úřady na všech úrovních (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), což vedlo k připuštění k letům nepřipravené posádky .

Během průletu posádka nerozpoznala skutečnost, že autopilot byl vypnutý a umožnila letounu vstoupit do obtížné polohy pro nos nahoru („NOSE UP UPSET“). Nedostatek dovedností PIC (pilotního pilota) vynést letadlo z obtížné prostorové polohy (“UPSET RECOVERY”) vedl k vytvoření výrazného záporného G, ztrátě prostorové orientace a převedení letadla do strmého střemhlavého letu (ponor. úhel sklonu až 75°) až do srážky se zemí .

Potřeba průletu byla způsobena nepřistávací polohou letadla při přiblížení na dráhu, která byla důsledkem efektu „posunu mapy“ („MAP SHIFT“, chyba při určování polohy letadla palubními systémy) o cca 4 km, neschopnost posádky v datových podmínkách pro integrovanou navigaci letadla a navigaci s požadovanou přesností, jakož i chybějící aktivní pomoc ze strany ATS služby při dlouhodobém pozorování významných odchylky od vzoru přiblížení .

Nehoda byla důsledkem kombinace následujících faktorů :

  1. Nedostatek počátečního letového výcviku velitele letadla .
  2. Nástup na přeškolení na Boeing 737 pro členy letové posádky, kteří zcela nesplňují kvalifikační předpoklady pro přeškolení, a to i v angličtině .
  3. Metodická nedokonalost procesu rekvalifikace, formální kontrola výsledků a kvality rekvalifikace .
  4. Nízká úroveň organizace letové práce v letecké společnosti, která vedla k neodstranění dlouhodobě zjištěných nedostatků v práci s navigačním zařízením, technice pilotáže a interakci členů posádky, a to i při průletech .
  5. Soustavné porušování režimu práce a odpočinku členů posádky a velké prodlení na dovolené, které by mohlo vést k hromadění únavy a nepříznivě ovlivnit výkonnost členů posádky .
  6. Absence prvku průletu ze střední výšky se dvěma běžícími motory ve výcvikových programech simulátoru .
  7. Zvýšený psycho-emocionální stres členů posádky před průletem v důsledku dlouhodobé neschopnosti určit polohu letadla s přesností potřebnou pro přistání .
  8. Porušení zásady "Lét letadlem - Navigovat - Provádět radiokomunikaci (AVIATE - NAVIGATE - COMMUNICATE)" jak ze strany posádky, tak ze strany ATS, což vedlo k tomu, že posádka nedodržovala standardní provozní postupy na letišti. etapa průletu z důvodu dlouhého odvádění pozornosti druhého pilota od plnění jeho povinností a sledování letových parametrů .
  9. Nerozpoznání vypnutého autopilota posádkou a pozdější zásah do řízení letadla, což vedlo k tomu, že se letoun dostal do ztížené prostorové polohy pro nose-up ("NOSE UP UPSET") .
  10. Nedokonalost aplikovaných výcvikových programů na simulátoru pro vyproštění letadla z obtížné prostorové polohy („UPSET RECOVERY“) a kritéria pro hodnocení jeho kvality, která vedla k neschopnosti posádky obnovit prostorovou polohu letadla .
  11. Možný vliv somatogravitačních iluzí .

Nerespektování doporučení komisí pro vyšetřování leteckých nehod, ke kterým došlo dříve, zaměřených na eliminaci nebezpečí a kontrolu míry rizika spojeného s :

  1. chybějící řádný systém kontroly vydávání pilotních průkazů, soulad výcviku členů posádky se stanovenými požadavky a přidělování kvalifikačních značek ;
  2. nefunkčnost systémů řízení bezpečnosti letu v leteckých společnostech, nedostatek metodických doporučení pro jejich vývoj a schvalování, formální přístup ke schvalování/schvalování systémů řízení bezpečnosti letu a programů výcviku letových posádek oprávněným orgánem ;
  3. nedokonalost práce ATC a faktický nedostatek kontroly nad výsledky rekvalifikace ;
  4. absence požadavků na letovou posádku z hlediska znalosti angličtiny pro přeškolení na cizí typy letadel a formálního přístupu k prověřování úrovně jazykových znalostí ;
  5. formální přístup k provádění pravidelných a kvalifikačních kontrol letové posádky ;
  6. soustavné porušování režimu práce a odpočinku letové posádky ;
  7. nedostatečný výcvik letového personálu pro průlety ze střední výšky, řízení letadla v kormidelním (manuálním) režimu a při zotavování z obtížné prostorové polohy ;
  8. výskyt efektu „posunu mapy“ u letadel bez GPS a nedostatečný výcvik členů posádky pro létání v těchto podmínkách;
  9. nutnost aktivní pomoci posádce ze služby ATS v případě zjištění významných dlouhodobých odchylek od zavedených schémat;
  10. porušení zásady "létat letadlem - navigovat - vést rádiovou komunikaci (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)",

nehodě se nepodařilo zabránit .

Trestní věc

Dne 17. listopadu 2013 zahájily vyšetřovací orgány Povolžského vyšetřovacího oddělení pro dopravu Vyšetřovacího výboru Ruské federace trestní řízení pro trestný čin podle části 3 čl. 263 Trestního zákoníku Ruské federace („ Porušení pravidel bezpečnosti provozu a provozu letecké dopravy, které z nedbalosti mělo za následek smrt dvou nebo více osob “) [26] . Dne 19. listopadu 2013 byl trestní případ na pokyn předsedy ruského vyšetřovacího výboru předán k prošetření hlavnímu vyšetřovacímu oddělení ruského vyšetřovacího výboru [27] .

Dne 6. prosince 2013 provedli vyšetřovatelé pátrání v kazaňské budově Federální agentury pro leteckou dopravu [28] . Oficiální zástupce RF IC Vladimir Markin v tomto ohledu řekl [29] :

Velitel letadla Rustem Salikhov měl specializaci leteckého navigátora a poté údajně získal osvědčení pilota komerčního letectví v jednom z leteckých výcvikových středisek s licencí Federální agentury pro leteckou dopravu. Vyšetřování mělo pochybnosti o legálnosti činnosti těchto center, která jsou nyní zlikvidována.

Dne 31. března 2014 v souvislosti s porušeními zjištěnými při vyšetřování Federální agentura pro leteckou dopravu rozpustila svou regionální divizi v Tatarstánu [24] .

V polovině listopadu 2015 byl od bývalého generálního ředitele Tatarstan Airlines (ACT) Valeryho Portnova přijat písemný závazek neopustit: Portnov jako letový ředitel ACT povolil pilotovi Rustemu Salikhovovi (velitel zesnulého Boeingu) let, který podle oficiální verze nelegálně získal průkaz obchodního pilota [20] . Šetřením bylo zjištěno, že navzdory záznamům v knize letů, velitel letadla neprošel kvalifikační kontrolou a nácvikem průletu. Bylo také zjištěno, že velitel lodi měl falešné osvědčení obchodního pilota civilního letectví a také odpovídající diplom, který získal od osoby identifikované vyšetřováním již v roce 2009 [30] .

V listopadu 2019 bylo trestní řízení ve věci katastrofy zamítnuto. Vyšetřovací výbor se ztotožnil se závěry technické komise, že za havárii nese vinu posádka a zastavil trestní stíhání v souvislosti se smrtí pilotů [31] . Trestní stíhání bývalého generálního ředitele letecké společnosti „Tatarstan“ Valeryho Portnova, zástupce ředitele letecké služby (hlavního pilota) Viktora Fomina pod článkem „porušení pravidel bezpečnosti provozu a provozování letecké dopravy s následkem smrti dvě nebo více osob z nedbalosti“, stejně jako bývalý Shavkat Umarov, vedoucí Tatarské meziregionální územní správy letecké dopravy Federální agentury pro leteckou dopravu, byl postaven před soud v prosinci 2019 pod článkem „nedbalost, která měla za následek smrt dvou nebo více osob z nedbalosti“ [32] . Podle vyšetřování Portnov v roce 2009 zaslal padělané dokumenty týkající se Salichova Tatarskému meziregionálnímu ředitelství Federální agentury pro leteckou dopravu. Umarov neověřil pravost pilotního osvědčení. Podle vyšetřování navíc Portnov a Fomin v průběhu své práce neposkytli Salikhovovi řádný výcvik, ale místo toho poslali nevycvičeného pilota, aby získal status velitele letadla. Okresní soud Laishevsky v Tatarstánu však v lednu 2020 tento trestní případ zamítl z důvodu uplynutí promlčecí doby [33] [34] .

Důsledky katastrofy

Dne 19. prosince 2013 byl vydán příkaz Federální agentury pro leteckou dopravu, podle kterého bylo od 31. prosince 2013 zrušeno osvědčení leteckého provozovatele Tatarstan Airlines OJSC [35] .

17. listopadu 2014 byla na letišti hlavního města Tatarstánu odhalena stéla se jmény mrtvých při havárii Boeingu 737 [36] .

Dne 17. listopadu 2015 se na letišti Kazaň konalo smuteční setkání [37] . Akce se zúčastnil premiér Tatarstánu Ildar Chalikov , vedoucí oddělení dopravní policie Ministerstva vnitra Republiky Tatarstán Rifkat Minnikhanov a příbuzní obětí [38] [39] .

V souvislosti s administrativním konfliktem mezi IAC a Federální agenturou pro leteckou dopravu, který se projevil při vyšetřování nehody, v listopadu 2015 ruská média informovala o možném převedení pravomocí IAC na Federální agenturu pro leteckou dopravu [ 23] [40] [41] .

Škoda a náhrada

Letadlo bylo pojištěno na 580 milionů rublů, posádka - na 100 tisíc rublů každý [42] [43] . Celková výše pojistných plateb činila 9,5 milionu dolarů, tedy přibližně 313 milionů rublů [42] . V rámci pojištění odpovědnosti dopravce vůči cestujícím pojišťovna vyplatila rodinám 44 mrtvých cestujících po 2,025 milionu rublů [43] . Rodinám mrtvých měly být vyplaceny 3 miliony rublů [44] a rodinám zemřelých Moskvanů měl být navíc 1 milion rublů od starosty města [45] .

Příbuzní několika mrtvých členů posádky oznámili svůj záměr žalovat společnost "Tatarstan" kvůli nízkým pojistným částkám , na které byla posádka letu 363 pojištěna [43] . K dubnu 2017 stále probíhalo řízení o odškodnění [46] .

Viz také

Poznámky

  1. ↑ Tatarstan Air VQ-BBN (Boeing 737 - MSN 24785) (Ex 5X-USM F-GGML LZ-BOY PT-SSI YR-BAB) | Letecké letectví . www.airfleets.net . Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  2. ↑ Boeing  737-500 VQ-BBN Tatarstan Air . www.planespotters.net . Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  3. ↑ 1 2 Závěrečná zpráva o výsledcích šetření nehody . Staženo 2. ledna 2016. Archivováno z originálu 27. září 2017.
  4. ↑ Pilot Rustem Salikhov byl první z posádky, který byl pohřben . Získáno 19. října 2021. Archivováno z originálu dne 19. října 2021.
  5. ↑ Dvě cizinky se staly oběťmi leteckého neštěstí v Kazani , RBC (18. listopadu 2013). Archivováno z originálu 21. listopadu 2013. Staženo 18. listopadu 2013.
  6. ↑ 1 2 Při havárii boeingu v Kazani zemřel syn prezidenta Tatarstánu , Lenta.ru (17. listopadu 2013). Archivováno z originálu 20. listopadu 2013. Staženo 17. listopadu 2013.
  7. ↑ Zemřela Kazan, známá orientalistka na Kavkaze Diana Gadzhieva  (nepřístupný odkaz)
  8. ↑ Manželka sportovního novináře Romana Skvorcova zemřela při katastrofě v Kazani , Rossijskaja gazeta (17. listopadu 2013). Archivováno z originálu 19. listopadu 2013. Staženo 17. listopadu 2013.
  9. ↑ Dvojnásobná mistryně Tatarstánu Gulnara Rašitova zemřela při letecké havárii v Kazani , ChessNews (23. listopadu 2013). Archivováno z originálu 25. listopadu 2013. Staženo 24. listopadu 2013.
  10. ↑ Seznam mrtvých (údaje z Ministerstva pro mimořádné události) Archivní kopie z 19. listopadu 2013 na Wayback Machine
  11. ↑ Seznam cestujících a členů posádky (nepřístupný odkaz) . www.tatarstan.aero (2. prosince 2013). Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 2. prosince 2013. 
  12. ↑ Seznam zabitých při letecké havárii v Kazani . RIA Novosti . Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  13. ↑ Den smutku za padlé při havárii boeingu v Kazani se bude konat v Tatarstánu 18. listopadu na Rosbaltu (17. listopadu 2013). Archivováno z originálu 21. listopadu 2013. Staženo 17. listopadu 2013.
  14. ↑ 1 2 3 Boeing-737-500 VQ-BBN Archivní kopie z 13. října 2015 na webu Wayback Machine // IAC, aktualizováno 29. 11. 2013
  15. ↑ IAC: Dekódování letových záznamníků Boeingu havarovaného v Kazani je dokončeno . kazan.kp.ru (16. prosince 2013). Získáno 7. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 7. srpna 2021.
  16. ↑ Boeing se připojuje k vyšetřování . Získáno 2. září 2014. Archivováno z originálu 2. září 2014.
  17. ↑ Boeing, který havaroval v Kazani, byl provozuschopný  // Kommersant. Archivováno z originálu 7. srpna 2021.
  18. ↑ Rozhodnutí o Boeingu bylo vysvětleno jednáním Federální agentury pro leteckou dopravu po letecké havárii v roce 2013 . Interfax.ru _ Získáno 7. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 7. srpna 2021.
  19. ↑ IAC: Rosaviatsia prohlásila, že Boeing 737 není bezpečný od katastrofy v Kazani . Datum přístupu: 6. listopadu 2015. Archivováno z originálu 8. listopadu 2015.
  20. ↑ 1 2 "Chtějí uspořádat předváděcí proces kvůli havárii Boeingu" . BUSINESS Online . Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  21. ↑ IAC vysvětlilo odebrání certifikátů pro lety Boeingu 737 v Rusku . Ruské noviny . Získáno 7. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 7. srpna 2021.
  22. ↑ Tisková zpráva Interstate Aviation Committee, 8. listopadu 2015 Archivováno 6. listopadu 2015 na Wayback Machine
  23. ↑ 1 2 MAC pole (nepřístupný odkaz) . Získáno 17. listopadu 2015. Archivováno z originálu 17. listopadu 2015. 
  24. ↑ 1 2 Havárie Boeingu 737 v Kazani: o dva roky později . TASS . Získáno 7. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 7. srpna 2021.
  25. ↑ Vyšetřování nehod a incidentů | MAC . mak-iac.org . Získáno 7. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 7. srpna 2021.
  26. ↑ Bylo zahájeno trestní řízení ve věci havárie Boeingu-737 v Kazani . Získáno 13. října 2015. Archivováno z originálu dne 4. března 2016.
  27. ↑ Trestní případ ve věci havárie Boeingu 737 na letišti Kazaň byl předán k vyšetřování hlavnímu vyšetřovacímu oddělení ruského vyšetřovacího výboru
  28. ↑ V rámci trestního případu leteckého neštěstí v Kazani probíhají pátrání ve Federální agentuře pro leteckou dopravu - Vyšetřovací výbor Ruské federace . Datum přístupu: 17. listopadu 2015. Archivováno z originálu 19. listopadu 2015.
  29. ↑ V rámci případu katastrofy v Kazani se provádějí pátrání ve Federální agentuře pro leteckou dopravu . RIA Novosti . Získáno 7. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 7. srpna 2021.
  30. ↑ Bastrykin navrhl obnovit ministerstvo civilního letectví . Ruské noviny . Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 16. ledna 2021.
  31. ↑ Antonov, Kirill. Piloti obvinili z havárie Boeingu 737 Kommersant (14. listopadu 2019). Archivováno 22. října 2020.
  32. ↑ Případ havárie Boeingu v Kazani v roce 2013 se dostal k soudu . RIA Novosti (14. listopadu 2019). Archivováno z originálu 8. ledna 2020.
  33. ↑ Soud ukončil trestní řízení ve věci havárie Boeingu v Kazani . RIA Novosti (24. ledna 2020). Archivováno z originálu 11. února 2020.
  34. ↑ Antonov, Kirill. Katastrofa vypršela . Kommersant (24. ledna 2020). Archivováno z originálu 4. února 2020.
  35. ↑ Certifikát leteckého provozovatele Tatarstan Airlines OJSC bude od 31. prosince 2013 zrušen (nepřístupný odkaz) . Objednávka ze dne 19. prosince 2013 č. 845 . Federální agentura pro leteckou dopravu (20. prosince 2013). Získáno 20. prosince 2013. Archivováno z originálu 20. prosince 2013. 
  36. ↑ Olga KRÁLOVÁ. Havárie Boeingu-737 v Kazani: O dva roky později čekáme na výsledky vyšetřování . kazan.kp.ru (17. listopadu 2015). Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  37. ↑ Maxim TROITSKÝ. Na kazaňském letišti bude připomenuta památka padlých při havárii Boeingu 737 . kazan.kp.ru (17. listopadu 2015). Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  38. ↑ Druhé výročí havárie Boeingu: smuteční shromáždění v Kazani . IA REGNUM . Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  39. ↑ Výročí havárie Boeingu v Kazani: „Jaký rozdíl je nakonec v tom, kdo je vinen?“ — V reálném čase . realnoevremya.ru _ Získáno 9. srpna 2021. Archivováno z originálu dne 9. srpna 2021.
  40. ↑ Kommersant-Gazeta - Bezpečnost letectví z ruky do ruky . Získáno 17. listopadu 2015. Archivováno z originálu 17. listopadu 2015.
  41. ↑ Války MAK - Politika - Novaya Gazeta . Získáno 17. listopadu 2015. Archivováno z originálu 18. listopadu 2015.
  42. ↑ 1 2 Suleimanov, Denard. 9,5 milionu dolarů za havárii letadla . "Vedomosti-Kazaň" (17. ledna 2014). — Pojišťovna Ak Bars zaplatila 9,5 milionu dolarů za Boeing, který havaroval 17. listopadu, a občanskoprávní odpovědnost Tatarstan Airlines. Jde o největší platbu za 8 let existence pojišťovny. Datum přístupu: 17. ledna 2014. Archivováno z originálu 6. ledna 2015.
  43. ↑ 1 2 3 Rodiny 2 letušek z Boeingu havarovaného v Kazani hodlají žalovat AK Tatarstan o vysokou částku pojištění . "Interfax-Povolzhye" (26. listopadu 2013). — Rodiny mrtvých členů posádky Boeingu 737, který se 17. listopadu zřítil na kazaňském letišti, považují za špatné, že jejich blízcí byli pojištěni na mnohem menší částku než cestující, a hodlají to napadnout u soudu. Datum přístupu: 17. ledna 2014. Archivováno z originálu 6. ledna 2015.
  44. ↑ Rodiny zabitých při letecké havárii v Kazani dostanou každá 3 miliony rublů, ITAR-TASS (18. listopadu 2013). Archivováno z originálu 19. listopadu 2013. Staženo 19. listopadu 2013.
  45. ↑ Moskevské úřady organizují platby příbuzným obětí leteckého neštěstí v Kazani , RIA Novosti (18. listopadu 2013). Archivováno z originálu 3. prosince 2013. Staženo 19. listopadu 2013.
  46. ↑ Příbuzní obětí havárie Boeingu 737 v Kazani požádali soud o odškodnění . "BUSINESS Online" (16. března 2017). — Okresní soud Novo-Savinovsky v Kazani uspořádal třetí předběžné jednání o nárocích příbuzných cestujících, kteří zemřeli při havárii Boeingu 737 na letišti v Kazani dne 17. listopadu 2013. Získáno 16. dubna 2017. Archivováno z originálu dne 17. dubna 2017.

Odkazy