| Nespecifická ulcerózní kolitida | |
|---|---|
| MKN-11 | DD71 |
| MKN-10 | K51 _ |
| MKB-10-KM | K51 a K51.9 |
| MKN-9 | 556 |
| MKB-9-KM | 556 [1] [2] , 556,9 [1] [2] , 556,5 [1] [2] a 556,8 [2] |
| OMIM | 191390 |
| NemociDB | 13495 |
| Medline Plus | 000250 |
| eMedicine | med/2336 |
| Pletivo | D003093 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Ulcerózní kolitida nebo nespecifická ulcerózní kolitida (NUC) je chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění sliznice tlustého střeva, které je výsledkem interakce mezi genetickými a environmentálními faktory, charakterizované exacerbacemi. Vyskytuje se u 35–100 lidí na každých 100 tisíc obyvatel, to znamená, že postihuje méně než 0,1 % populace.
Etiologie NUC není přesně známa. V současné době se zvažují následující důvody.
Na patogenezi onemocnění se nepochybně podílejí imunologické poruchy a autosenzibilizace .
V akutním stadiu ulcerózní kolitidy je zaznamenán exsudativní edém a přebytek sliznice se ztluštěním a vyhlazením záhybů. Jak se proces vyvíjí nebo stává chronickým, destrukce sliznice se zvyšuje a tvoří se ulcerace, které pronikají pouze do submukózní nebo méně často do svalové vrstvy. Chronická ulcerózní kolitida je charakterizována přítomností pseudopolypů (zánětlivých polypů). Jsou to ostrůvky sliznice, zachované při její destrukci, nebo konglomerát vzniklý v důsledku nadměrné regenerace žlázového epitelu.
Při těžkém chronickém průběhu onemocnění je střevo zkrácené, jeho průsvit zúžený, nejsou haustry. Svalová vrstva se obvykle nepodílí na zánětlivém procesu. Striktury jsou u ulcerózní kolitidy neobvyklé. U ulcerózní kolitidy může být postižena jakákoliv část tlustého střeva, ale na patologickém procesu, který má difúzně kontinuální charakter, je vždy zapojen rektum. Intenzita zánětu v různých segmentech může být různá; změny postupně přecházejí do normální sliznice, bez jasné hranice.
Histologické vyšetření ve fázi exacerbace ulcerózní kolitidy ve sliznici prokáže expanzi kapilár a krvácení, tvorbu vředů jako následek nekrózy epitelu a tvorbu kryptových abscesů. Dochází k poklesu počtu pohárkových buněk, infiltraci lamina propria lymfocyty, plazmatickými buňkami, neutrofily a eozinofily. V submukózní vrstvě jsou změny nevýznamné, kromě případů průniku vředu do submukózy.
Některé z těchto příznaků mohou chybět nebo jsou minimální.
Extraintestinální projevy: nodulární erytém, pyoderma gangrenosum, aftózní stomatitida , artralgie a ankylozující spondylitida, episkleritida, uveitida, primární sklerotizující cholangitida.
Diagnostika ulcerózní kolitidy ve většině případů není obtížná. Klinicky se projevuje přítomností krve a hlenu ve stolici, častou stolicí, bolestmi břicha. K objektivnímu potvrzení diagnózy dochází po fibroileokolonoskopii s vyšetřením ilea a histologickým vyšetřením bioptických vzorků , do této chvíle je diagnóza předběžná. Nejcharakterističtějším endoskopickým nálezem je kontinuální zánět omezený na sliznici, začínající v konečníku a šířící se proximálně, s jasnou hranicí zánětu. [13]
V klinickém krevním testu jsou známky zánětu (zvýšení celkového počtu leukocytů , bodnutí leukocytů, krevních destiček , zvýšení ESR ) a anémie (snížení hladiny červených krvinek a hemoglobinu).
V biochemickém krevním testu - známky zánětlivého procesu (zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu, gama globulinů), anémie (snížení sérového železa), imunitní zánět (zvýšené cirkulující imunitní komplexy , imunoglobuliny třídy G).
Jedním z moderních markerů pro diagnostiku zánětlivých onemocnění střev (včetně ulcerózní kolitidy) je fekální kalprotektin . S exacerbací jeho hladina stoupá (nad 100-150).
V některých případech může být diagnóza ulcerózní kolitidy chybně diagnostikována. Jiné patologické stavy napodobují toto onemocnění, zejména akutní střevní infekce ( dyzentérie ), protozoální invaze ( amébiáza ), Crohnova choroba , helmintické invaze , rakovina tlustého střeva .
Pro vyloučení infekcí je nutné získat negativní kultivační nádrž stolice, nepřítomnost protilátek proti patogenům v krvi. Řada střevních infekcí je určena nebo vyloučena stanovením patogenu pomocí PCR ve stolici. Stejná metoda určuje přítomnost helmintů ve výkalech. Je třeba mít na paměti, že detekce helmintů nevylučuje diagnózu ulcerózní kolitidy.
Je obtížné odlišit ulcerózní kolitidu od Crohnovy choroby. Ulcerózní kolitida postihuje pouze tlusté střevo (v ojedinělých případech je při totální lézi tlustého střeva pozorována retrográdní ileitida, kdy je při ileokolonoskopii zjištěn nespecifický zánět sliznice ilea). Ulcerózní kolitida je charakterizována kontinuální lézí sliznice tlustého střeva, zatímco u Crohnovy choroby je nejčastěji segmentální (např. sigmoiditida a ileitida). Je také důležité provést histologické vyšetření odebrané z různých částí tlustého střeva a ilea. Stanovení specifických protilátek často pomáhá odlišit ulcerózní kolitidu od Crohnovy choroby. Takže např. protilátky proti cytoplazmě neutrofilů s perinukleárním typem luminiscence (p-ANCA) jsou charakteristické spíše pro ulcerózní kolitidu (detekovány u 35-85 % pacientů) a u Crohnovy choroby se nacházejí pouze u 0- 20 % případů.
V období mírné až středně těžké exacerbace je indikována ambulantní léčba .
U ulcerózní kolitidy - dieta: od okamžiku exacerbace je ordinována dieta č. 4a, při ústupu zánětu - dieta 4b, v době remise - dieta 4c, dále běžná strava s výjimkou potravin, které pacient špatně snáší. V případě těžké exacerbace ulcerózní kolitidy - jmenování parenterální (cez žíly) a / nebo enterální výživy.
Hlavními léky pro léčbu ulcerózní kolitidy jsou přípravky kyseliny 5-aminosalicylové. Patří mezi ně sulfasalazin a mesalazin . Tyto léky působí protizánětlivě a mají hojivý účinek na zanícenou sliznici tlustého střeva. Je důležité si uvědomit, že sulfasalazin může způsobit více vedlejších účinků než mesalazin a je často méně účinný při léčbě. Kromě toho léky obsahující mesalazin jako účinnou látku ( salofalk , mesacol, samezil, pentasa, mezavant) působí v různých částech střeva. Pentasa tedy začíná působit v duodenu, mesakolu, salofalku - počínaje tlustým střevem. Mezavant (díky unikátní technologii MMX) umožňuje rovnoměrné uvolňování molekul kyseliny 5-aminosalicylové v celém tlustém střevě.
Používají se tyto formy mesalazinových přípravků: tablety (salofalk, pentasa, mesacol, mezavant) a lokální. K lokálním formám patří mikroklyzéry (v Rusku jsou registrovány pouze klystýry Salofalk 30 ml (2 g) a 60 ml (4 g), čípky (Salofalk 250 a 500 mg, Pentasa 1 g), rektální pěna (Salofalk 1 g).
Přípravky kyseliny 5-aminosalicylové (5-ASA) patří k prostředkům základní terapie ulcerózní kolitidy a používají se ve většině případů její léčby. Výběr lékové formy 5-ASA je ovlivněn prevalencí lézí tlustého střeva a aktivitou onemocnění.
U ulcerózní proktitidy (léze je omezena pouze na konečník) mírné až střední závažnosti se jako léčba první volby doporučuje léčba čípky v dávce nejvýše 1 g denně (účinnost vyšší dávky nebyla prokázána prokázané). Alternativou je rektální pěna s mesalazinem v dávce 1 g denně. Mesalazinové klystýry jsou méně účinné než čípky. Účinnost tablet 5-ASA u proktitidy je nízká. Při absenci remise onemocnění se doporučuje přidání lokálních forem steroidů. Refrakterní proktitida vyžaduje přidání imunosupresiv ( azathioprin , metotrexát ) nebo i biologickou léčbu ( infliximab ).
Tofacitinib je také dostupný pro léčbu ulcerózní kolitidy . Výsledky studie účinnosti tohoto léku jsou publikovány v New England Journal of Medicine. [14] . Byly provedeny celkem 3 studie, kterých se zúčastnilo 1732 osob. Studie OCTAVE Induction 1 a 2 zahrnovaly 1139 pacientů se středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou, kteří nereagovali na léčbu antagonisty tumor nekrotizujícího faktoru. Pacienti dostávali tofacitinib nebo placebo dvakrát denně po dobu 8 týdnů. Třetí studie OCTAVE Sustain (593 osob) zahrnovala pouze pacienty, kteří reagovali na léčbu tofacitinibem (pacienti užívali 5 mg, 10 mg nebo placebo po dobu jednoho roku). Podle výsledků OCTAVE Induction 1 došlo u 19 % pacientů na pozadí tofacitinibu k remisi ulcerózní kolitidy (ve skupině s placebem - u 8 %). Podle výsledků OCTAVE Induction 2 došlo k remisi u 17 % pacientů ve skupině s tofacitinibem, u 4 % ve skupině s placebem. Ve studiích s udržovací dávkou byla po jednom roce tofacitinibu 5 mg pozorována remise u 34 % a v případě 10 mg u 40 % (pouze 11 % ve skupině s placebem).
Levostranná kolitida (léze nad konečníkem a omezená na slezinnou flexuru tlustého střeva) mírné nebo střední závažnosti vyžaduje předepsání kombinace mesalazinu ve formě tablet v dávce nejméně 2 g denně a mesalazinu v ve formě mikroklyzátorů. Při nedostatečné účinnosti se přidávají topické steroidy (klystýry s budesonidem, rektální kapátka s hydrokortisonem). Samostatné jmenování místních forem hormonů je méně účinné než jejich kombinace s mesalazinem. Pokud není účinek, jmenování systémových steroidů.
Hormony - prednisolon , dexamethason - jsou předepisovány při nedostatečné účinnosti léků 5-ASA nebo při těžkém záchvatu ulcerózní kolitidy. Obvykle se kombinují se sulfasalazinem nebo mesalazinem . V případech středně těžkého a/nebo těžkého onemocnění se prednisolon nebo jeho analogy podávají intravenózně v dávkách 180 až 240 mg denně nebo více, v závislosti na aktivitě onemocnění. Po 3-7 dnech, pokud dojde k terapeutickému účinku, se hormony podávají perorálně ve formě tablet. Obvykle je počáteční dávka 40-60 mg denně v závislosti na aktivitě onemocnění a tělesné hmotnosti pacienta. Následně se dávka prednisolonu snižuje o 5 mg týdně. Hormonální léky sliznici tlustého střeva nehojí, pouze snižují aktivitu exacerbace. Remise není zachována, když jsou hormony předepisovány po dlouhou dobu.
Intravenózní podávání ustekinumabu v dávkách 6 mg/kg a 130 mg po dobu 8 týdnů dosáhlo klinické remise u více pacientů se středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou než ve skupině s placebem. Nicméně v kontrolní a aktivní léčebné skupině byl pozorován přibližně stejný výskyt nežádoucích účinků. Zároveň ve skupině s ustekinumabem 6 mg/kg zemřel jeden pacient na následky masivního krvácení [15] [16] .
Dalšími léky jsou golimumab , vedolizumab .
Perorální budesonid se používá k navození remise onemocnění . Toto použití tohoto glukokortikoidu je účinné a bezpečné (nežádoucí účinky jsou mírně vyšší než ve skupině s placebem ) [17] .
Federálním centrem pro léčbu ulcerózní kolitidy u dětí v Ruské federaci je gastroenterologické oddělení s hepatologickou skupinou Federálního státního autonomního ústavu „Vědecké centrum pro zdraví dětí“ Ministerstva zdravotnictví Ruska [18] .