Arachnoiditida

Arachnoiditida  je serózní zánět arachnoidální membrány mozku nebo míchy . Neexistuje izolovaná léze arachnoidální membrány mozku nebo míchy s arachnoiditidou, kvůli absenci vlastního cévního systému v ní. Infekce arachnoiditidou mozku nebo míchy přechází z tvrdé pleny nebo pia mater. Arachnoiditida mozku nebo míchy může být také charakterizována jako serózní meningitida .

V moderní medicíně je termín "arachnoiditida" kontroverzní a v praxi se nepoužívá, protože izolovaný zánět arachnoidální membrány není možný. Dříve popsané příznaky "arachnoiditidy" jsou nyní přesvědčivě připisovány serózní meningitidě.

Etiologie

Arachnoiditida vzniká v důsledku akutních a chronických infekcí, zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin, chronické intoxikace ( alkohol , olovo , arsen ), traumatu (obvykle v reziduálním období). Arachnoiditida se může objevit také jako následek reaktivního zánětu u pomalu rostoucích nádorů, encefalitidy . V mnoha případech zůstává příčina arachnoiditidy nejasná.

Morfologicky se u arachnoiditidy určuje zákal a ztluštění arachnoidální membrány, doprovázené v těžších případech fibrinoidními překryvy. V dalším průběhu arachnoiditidy dochází ke srůstům mezi arachnoideou a cévnatkou, což vede k poruše cirkulace mozkomíšního moku a tvorbě arachnoidálních cyst.

Arachnoiditida se může vyskytnout na podkladě akutního nebo častěji chronického hnisavého zánětu středního ucha (následkem mikrobů nebo toxinů s nízkou virulence), stejně jako při komplikacích hnisavého zánětu středního ucha - labyrintitida , petrozitida , sinusová trombóza v důsledku vyléčení purulentní meningitidu nebo mozkové abscesy a nakonec lze kombinovat s nehnisavou otogenní encefalitidou. Otogenní arachnoiditida je ve většině případů lokalizována v zadní lebeční jámě a mnohem méně často uprostřed. Průběh arachnoiditidy může být akutní, subakutní a chronický.

Arachnoiditida se dělí na difuzní a omezenou. Posledně jmenované jsou extrémně vzácné. V podstatě mluvíme o hrubších lokálních změnách na pozadí difuzního procesu u arachnoiditidy.

Porušení normální cirkulace mozkomíšního moku , vedoucí k výskytu hydrocefalu, je založeno na dvou mechanismech arachnoiditidy:

• porušení odtoku tekutiny z komorového systému (okluzivní hydrocefalus )
• zhoršená absorpce tekutiny přes dura mater s procesem difuzního adheziva (aresorpční hydrocefalus)

Historie studia

Poprvé tento termín použil A. T. Tarasenkov (1845) ve své dizertační práci „O známkách zánětu hlavy obecně a arachoiditidy zvláště“ . Podrobný popis mozkové arachnoiditidy podal německý lékař G. Benninghaus (Böninghaus, 1897), který ji nazval „externí serózní meningitida“ (meningitis serosa externa) [1] .

Příznaky arachnoiditidy

Onemocnění se vyvíjí subakutně s přechodem do chronické formy. Klinické projevy jsou kombinací mozkových poruch, častěji spojených s intrakraniální hypertenzí, méně často s hypotenzí mozkomíšního moku a symptomů, které odrážejí převažující lokalizaci meningeálního procesu. V závislosti na převaze celkových nebo lokálních příznaků mohou být první projevy různé. Z mozkových příznaků je častá bolest hlavy, nejintenzivnější v časných ranních hodinách a někdy doprovázená nevolností a zvracením. Bolest hlavy může být lokalizovaná, zhoršená namáháním, namáháním nebo nemotorným pohybem s pevnou oporou na patách (příznakem skoku je lokální bolest hlavy při odrazu s neamortizovaným klesáním na paty). K celkovým mozkovým příznakům patří také závratě nesystémového charakteru, ztráta paměti, podrážděnost, celková slabost a únava a poruchy spánku.

Fokální příznaky závisí na lokalizaci arachnoiditidy. Konvexitální arachnoiditida je charakterizována z větší části převahou jevů podráždění mozku nad známkami ztráty funkcí. Jedním z hlavních příznaků jsou generalizované a Jacksonovské epileptické záchvaty . Při bazální arachnoiditidě jsou pozorovány cerebrální příznaky a dysfunkce nervů umístěných na spodině lebky. Snížení ostrosti a změnu zorných polí lze detekovat u optochiasmatické arachnoiditidy. Klinické projevy a obraz očního pozadí mohou připomínat příznaky zánětu zrakového nervu. Tyto projevy jsou často doprovázeny příznaky autonomní dysfunkce: těžký dermografismus , zvýšený pilomotorický reflex, silné pocení, akrocyanóza , někdy žízeň, zvýšené močení, hyperglykémie , adiposogenitální obezita. V některých případech může být zjištěn pokles zápachu. Arachnoiditida v oblasti nohou mozku je charakterizována výskytem pyramidálních symptomů, známkami poškození okulomotorických nervů a meningeálními příznaky. Při arachnoiditidě cerebellopontinního úhlu se objevuje bolest hlavy v okcipitální oblasti, tinnitus a záchvatovité závratě, někdy zvracení. Pacient vrávorá a padá směrem k postižené straně, zvláště když se snaží stát na jedné noze. Vyskytuje se ataktická chůze, horizontální nystagmus , někdy pyramidální příznaky, rozšířené žíly na fundu v důsledku poruchy venózního odtoku.

Mohou být pozorovány příznaky poškození sluchových nervů , trojklaného nervu , abducens a obličejových nervů. Arachnoiditida velké (okcipitální) cisterny se vyvíjí akutně, teplota stoupá, objevuje se zvracení , bolest v zadní části hlavy a krku, zhoršená otáčením hlavy, náhlé pohyby a kašel; poškození hlavových nervů (IX, X, XII páry), nystagmus, zvýšené šlachové reflexy , pyramidální a meningeální příznaky. Při arachnoiditidě zadní lebeční jámy je možné poškození V, VI, VII, VIII párů hlavových nervů. Často je pozorována intrakraniální hypertenze, cerebelární a pyramidální symptomy. Povinná diferenciální diagnostika u nádorů zadní jámy lební. Lumbální punkce se provádí pouze při absenci překrvení fundu.

Typy arachnoiditidy

Arachnoiditida meningů (cerebrální)

Mozková arachnoiditida může být lokalizována na konvexním povrchu mozku, jeho základně, v zadní jámě. Klinický obraz arachnoiditidy se skládá z příznaků lokálních účinků meningeální léze na mozek a poruch cirkulace CSF. Častým projevem mozkové arachnoiditidy jsou bolesti hlavy hypertenzního nebo meningeálního charakteru.

Normální cirkulace mozkomíšního moku (CSF) mozkovými komorami je narušena arachnoiditidou mozkových mozkových blan.

Arachnoiditida konvexitního povrchu mozku je častější v předních oblastech mozkových hemisfér, v oblasti centrálních konvolucí. Vlivem tlaku na motorická a senzorická centra může docházet k poruchám hybnosti (mono- nebo hemiparéza) a citlivosti. Podráždění a v případech tvorby cyst a komprese kůry a spodních částí mozku s arachnoiditidou způsobují fokální epileptické záchvaty.

V těžkých případech se mohou vyskytnout generalizované konvulzivní záchvaty až do rozvoje status epilepticus. Pro identifikaci lokalizace ložiska arachnoiditidy je důležitá elektroencefalografie a pneumografie .

Opticko-chiasmální arachnoiditida

Častější je arachnoiditida spodiny mozku. Nejčastější lokalizací je chiasmální oblast, což je důvodem relativní četnosti opticko-chiasmální arachnoiditidy. Důležitost studia této formy je dána zapojením optických nervů a jejich chiasmatu do procesu, což často vede k nevratné ztrátě zraku. Z etiologických faktorů výskytu opticko-chiasmální arachnoiditidy mají zvláštní význam infekční léze vedlejších nosních dutin, tonzilitida, syfilis, malárie a také traumatické poranění mozku (otřes mozku, kontuze mozku).

V oblasti chiasmatu a intrakraniální části zrakových nervů se při arachnoiditidě tvoří mnohočetné srůsty a cysty. V těžkých případech se kolem chiasmatu vytvoří jizva. Opticko-chiasmální arachnoiditida zpravidla není přísně lokální: méně intenzivní změny se nacházejí i ve vzdálenosti od hlavního ohniska. Oční nervy jsou ovlivněny mechanickými faktory (komprese), stejně jako přechodem zánětlivého procesu a oběhových poruch (ischemie).

Oční nervy u opticko-chiasmální arachnoiditidy jsou ovlivněny mechanickými faktory (komprese srůstů), stejně jako přechodem do jejich myelinové pochvy zánětlivým procesem a poruchami krevního oběhu.

Opto-chiasmální arachnoiditida se zpravidla vyvíjí pomalu. Nejprve arachnoiditida zachvátí jedno oko, postupně (po pár týdnech či měsících) se zapojí i druhé. Pomalý a často jednostranný vývoj opticko-chiasmální arachnoiditidy pomáhá odlišit proces od retrobulbární neuritidy. Stupeň zrakového postižení u opticko-chiasmatické arachnoiditidy může být různý – od poklesu až po úplnou slepotu. Často na počátku onemocnění s optochiasmatickou arachnoiditídou jsou bolesti za očními bulvy. Nejdůležitější pomocí při diagnostice optochiasmální arachnoiditidy je studium zorných polí a fundu. Zorná pole se mění v závislosti na převládající lokalizaci procesu. Nejtypičtější jsou temporální hemianopsie (jednostranná nebo oboustranná), přítomnost centrálního skotomu (často oboustranného), koncentrické zúžení zorného pole.

Ze strany fundu v 60-65% případů je stanovena atrofie zrakových nervů (primární nebo sekundární, úplná nebo částečná). Městnavé optické bradavky se vyskytují u 10–13 % pacientů. Manifestace z oblasti hypotalamu zpravidla chybí. Obrázek tureckého sedla také neodhalí patologii. U této formy arachnoiditidy jsou hlavními fokálními (vizuálními) příznaky, hypertenzní jevy (intrakraniální hypertenze) jsou obvykle mírně vyjádřeny.

Arachnoiditida mozkových blan je důsledkem traumatu nebo souběžných infekčních onemocnění mozku a vedlejších nosních dutin.

Arachnoiditida zadní jámy lebeční

Arachnoiditida zadní lebeční jámy je nejčastější formou mezi mozkovou arachnoiditídou. Klinický obraz arachnoiditidy zadní jámy lební připomíná nádory této lokalizace a skládá se z cerebelárních a kmenových symptomů. Porážka kraniálních nervů (páry VIII, V a VII) je pozorována hlavně s lokalizací arachnoiditidy v cerebellopontinním úhlu. Cerebelární symptomy se skládají z ataxie, asynergie , adiadochokineze. S touto lokalizací arachnoiditidy jsou vyjádřeny poruchy cirkulace CSF.

Symptomatologie arachnoiditidy v zadní lebeční jámě závisí na povaze procesu (adheze, cysta), lokalizaci a také na kombinaci arachnoiditidy s hydrocefalem. Zvýšení intrakraniálního tlaku u arachnoiditidy může být způsobeno uzavřením otvorů mozkových komor (Lushka, Magendie) v důsledku srůstů, cyst nebo v důsledku podráždění pia mater s hypersekrecí CSF (především jako v důsledku zvýšené aktivity plexus chorioideus) a potíže s jeho vstřebáváním. Při absenci prudkého zvýšení intrakraniálního tlaku může arachnoiditida trvat roky s dlouhými remisemi. Často se arachnoiditida vyskytuje ve formě arachnoencefalitidy v důsledku souběžných zánětlivých změn v mozkové tkáni a tlaku srůstů a cyst na mozek.

Akutní forma arachnoiditidy je charakterizována především příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku (ostrá bolest hlavy, hlavně v zátylku, nevolnost, zvracení, závratě, často městnavé bradavky zrakových nervů, někdy bradykardie), často jsou pyramidální a fokální příznaky nepřítomné nebo mírné a nekonzistentní.

Při subakutním průběhu v neurologickém stavu vystupují do popředí příznaky poškození zadní jámy lební (nejčastěji cerebellopontinního prostoru - laterální cisterny mostu). Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku, i když se vyskytují, jsou méně výrazné a příležitostně téměř nedefinované. Objevují se parézy hlavových nervů (V, VI, VII, VIII, méně často IX a X a ještě méně často III a IV), nejčastěji páru VIII, převažují poruchy vestibulárních funkcí v kombinaci s mozečkovými příznaky.

Spolu s nestabilitou v Rombergově poloze  - odchylka nebo pád k postiženému uchu, nejistá chůze, porušení indexových a prstových testů, adiadochokineze, intermitentní spontánní nystagmus (směrovaný k nemocnému uchu nebo oboustranný) - dochází k častým disharmoniím vestibulárních testů (např. prolapsová kalorická reakce se zachovanou rotační). Někdy dochází ke změně směru nystagmu, postavení nystagmu. Ne všechny složky tohoto vestibulo-cerebrálního syndromu jsou konstantní a jasně vyjádřené. Vzácné jsou homolaterální pyramidové znaky a ještě vzácnější jsou hemiparézy končetin. V mozkomíšním moku změny obvykle klesají na zvýšený tlak, někdy mírné. Vzácně je zaznamenána mírná pleocytóza nebo zvýšení obsahu bílkovin.

Velmi vzácná arachnoiditida s jinou lokalizací v zadní lebeční jámě. Jedná se o izolovanou lézi n. vestibulocochlearis ve vnitřním zvukovodu, bez příznaků hypertenze, prepontinní arachnoiditidy a arachnoiditidy cerebelárních hemisfér se statickými poruchami a slabými cerebelárními příznaky, s poškozením n. trigeminus (prepontinní forma), precerebelární arachnoiditida přední plocha jednoho z laloků mozečku) s částečnými cerebelárními příznaky, labyrintové fenomény, neexcitabilita s kalorickou a sníženou dráždivostí při rotačním testu, laterobulbární arachnoiditida s hypertenzí, cerebelární syndrom a poškození hlavových nervů IX, X, XI (homolaterální), arachnoiditida zadního roztřepeného foramenu s poškozením hlavových nervů IX, X a XI. U otogenního hydrocefalu zadní jámy lební převládají příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, při normálním mozkomíšním moku nebo jeho „zkapalnění“ (špatná bílkovina) s uzávěrem Luschkových a Magendiových otvorů se hypertenze kombinuje s duševními poruchami, vestibulárními poruchami a někdy epileptiformní záchvaty. Při celkovém hydrocefalu s nahromaděním velkého množství mozkomíšního moku rychle stoupá intrakraniální tlak, objevují se městnavé optické ploténky a klesá zraková ostrost. Tyto krize se postupně stabilizují (i přes ventrikulární a lumbální punkce) a při postižení prodloužené míchy pacient umírá. Pro diferenciální diagnostiku s abscesem mozku (cerebellum), mozkovým nádorem, klinickým průběhem jsou důležité údaje ze studia mozkomíšního moku. Všechny typy pneumografie s výrazným zvýšením intrakraniálního tlaku jsou kontraindikovány.

Při arachnoiditidě zadní lebeční jámy se rychle rozvíjí obraz okluzního hydrocefalu, klinicky se projevuje bolestí hlavy, zvracením a závratěmi. Městnavé ploténky zrakového nervu ve fundu. V mozkomíšním moku je obraz hrubé disociace protein-buňka. Na rentgenovém snímku lebky s arachnoididou zadní lebeční jámy jsou patrné hypertenzní jevy.

Závažnou komplikací arachnoiditidy zadní jámy lební je výskyt ataky akutního uzávěru se zaklíněním mozečkových mandlí do foramen magnum, sevření mozkového kmene. Arachnoiditida zadní lebeční jámy může být také příčinou neuralgie trojklaného nervu, která je obtížně léčitelná.

Arachnoiditida meningů míchy (míšní)

Spinální arachnoiditida, kromě výše uvedených důvodů, se může objevit s furunkulózou, purulentními abscesy různé lokalizace. Klinický obraz cystické limitované spinální arachnoiditidy je velmi podobný příznakům extramedulárního tumoru. Existuje radikulární syndrom na úrovni patologického procesu a poruchy vedení (motorické a senzorické). Arachnoiditida je častěji lokalizována podél zadní plochy míchy, na úrovni hrudních, bederních segmentů a také v cauda equina. Proces obvykle zasahuje do více kořenů, vyznačuje se variabilitou dolní hranice poruch citlivosti.

V mozkomíšním moku protein-buněčná disociace. Pleocytóza je vzácná. Charakteristická jsou myelografická data - kontrastní látka je zadržována ve formě kapek v oblasti arachnoidálních cyst. Méně častá je difuzní spinální arachnoiditida, zahrnující velké množství kořenů v procesu, ale méně zřetelně se projevuje poruchami vedení. Spinální arachnoiditida je chronická.

Léčba

Je nutné eliminovat zdroj infekce (zánět středního ucha, sinusitida atd.). Předepisujte antibiotika v terapeutických dávkách. Jsou uvedeny desenzibilizující a antihistaminické léky ( difenhydramin , diazolin , suprastin , tavegil , pipolfen , chlorid vápenatý, histaglobulin). U konvulzivních syndromů se používají antiepileptika. Podle indikací se používají symptomatická činidla. Nedostatek zlepšení po léčbě, zvýšení intrakraniálního tlaku a fokálních příznaků, optochiasmální arachnoiditida se stálým poklesem vidění jsou indikacemi k chirurgické intervenci.

Předpověď. Ve vztahu k životu obvykle příznivé. Nebezpečí může představovat arachnoiditida zadní lebeční jámy s okluzivním hydrocefalem. Prognóza porodu se zhoršuje s častými recidivami nebo progresivním průběhem s častými hypertenzními krizemi, epileptickými záchvaty a s opticko-chiasmální formou.

Při postchřipkové arachnoiditidě je léčba psychofarmaky (antidepresiva, trankvilizéry, sedativa) kontraindikována.

Zaměstnatelnost

Pacienti jsou uznáni jako invalidní skupiny III, pokud zaměstnání nebo přechod na lehkou práci vede ke snížení objemu výrobní činnosti. Postižení skupiny II je stanoveno v přítomnosti častých epileptických záchvatů, významného poklesu zrakové ostrosti na obou očích (z 0,04 na 0,08 s korekcí). Pacienti s opticko-chiasmální arachnoiditidou, doprovázení slepotou, jsou považováni za invalidy skupiny I. Pacienti s liquorodynamickými poruchami, epileptickými záchvaty a vestibulárními krizemi jsou kontraindikováni k práci ve výškách, v blízkosti ohně, v blízkosti pohybujících se mechanismů, v dopravě. Kontraindikovány jsou práce za nepříznivých povětrnostních podmínek, v hlučných místnostech, při kontaktu s toxickými látkami a v podmínkách změněného atmosférického tlaku, dále práce spojené s neustálými vibracemi, změnami polohy hlavy.

Prevence

Včasná diagnostika a léčba akutních infekčních onemocnění, prevence infekčních onemocnění, ložiska fokální infekce, traumatické poranění mozku

Poznámky

1. ↑ Khodos X. G .; Elashov Yu. G. (pronájem), Laponogov O. A. (hir.). Arachnoiditida // Velká lékařská encyklopedie  : ve 30 svazcích  / kap. vyd. B.V. Petrovský . - 3. vyd. - M  .: Sovětská encyklopedie , 1975. - V. 2: Antibiotika - Becquerel. - S. 130-132. — 608 str. : nemocný.