| syndrom hypermobility | |
|---|---|
| | |
| MKN-10 | M 35,7 |
| MKB-10-KM | M35.7 |
| MKN-9 | 728,5 |
| MKB-9-KM | 728,5 [1] [2] |
| OMIM | 147900 |
| NemociDB | 31101 |
| Medline Plus | 003295 |
| Pletivo | D007593 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Dysplazie pojivové tkáně (z jiné řečtiny δυσ- - předpona popírající pozitivní význam slova a πλάσις - „tvorba, tvorba“) je geneticky podmíněný stav charakterizovaný defekty vazivových struktur a základní substance pojivové tkáně, vedoucí k narušení tvorby orgánů a systémů s progresivním tokem. Synonyma: dysplazie pojiva, vrozený deficit pojiva, hereditární kolagenopatie [3] .
Přidělte diferencovanou a nediferencovanou dysplazii pojivové tkáně (CTD). Diferencované CTD zahrnují Ehlers-Danlosovy , Marfanovy , Sticklerovy syndromy , osteogenesis imperfecta atd.
Nediferencovaná CTD je definující variantou CTD s klinickými projevy, které nezapadají do struktury dědičných syndromů.
Vědecký i praktický zájem o kloubní hypermobilitu vznikl na konci 19. století, kdy byly popsány dědičné syndromy, v jejichž klinickém obrazu byla kloubní hypermobilita jedním z předních příznaků. Lékaři různých odborností pravidelně navštěvují pacienty, kteří mají strukturální nezánětlivé postižení (často vrozené nebo projevující se v mladém věku) jednotlivých orgánů nebo systémů.
Skupinu dědičných onemocnění pojivové tkáně a skeletu poprvé identifikoval americký genetik Victor McKusick v roce 1955. Do té doby sjednotil jen některé nosologické formy: nedokonalou osteogenezi, Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, elastický pseudoxantom a gargoylismus.
V roce 1967 Kirk (JH Kirk), Ansell (BM Ansell) a Baywaters (EG Bywaters) navrhli termín „syndrom hypermobility“, aby charakterizoval patologii u pacientů s hypermobilními klouby a přetrvávajícími potížemi pohybového aparátu bez jakýchkoli známek nebo jiné revmatické onemocnění. [4] Od té doby začalo systematické studium této patologie v rámci revmatologických syndromů. Pojem "hypermobilitní syndrom" odrážel fenomén kloubní hypermobility v kombinaci s dysfunkcí muskuloskeletálního systému (subluxace, artralgie). [5]
Dnes je díky výdobytkům genetiky popsáno a klasifikováno více než 200 onemocnění pojivové tkáně a skeletu dědičného charakteru. [6]
hypermobilní ruka
Hypermobilní metakarpofalangeální kloub prvního prstu
hypermobilní ruka
hypermobilní ruka
Hypermobilita kotníku
hypermobilní rameno
hypermobilní prst
Hypermobilní lopatky
Hypermobilní loketní klouby
V lékařství jsou již více než 100 let známy diferencované dysplazie pojivové tkáně: Marfanův syndrom , Ehlers-Danlosův syndrom , osteogenesis imperfecta atd. (jsou zahrnuty v MKN ). Tato onemocnění jsou poměrně vzácná a mají dobře definované diagnostické znaky. Existovala však i skupina pacientů, kteří nesplňovali kritéria pro syndromickou CTD. Zjevné zobecnění zapojení struktur pojivové tkáně do procesu vedlo k širokému používání zobecňujících termínů: „dysplazie pojivové tkáně“, „vrozená nedostatečnost pojivové tkáně“, „nediferencovaná dědičná kolagenopatie“. V kardiologii je rozšířený pojem dysplazie pojivové tkáně srdce, fenotyp MASS.
Absence obecně přijímané definice znemožňovala srovnání a zobecnění pozorování různých autorů. Každá nová publikace opět konstatovala „systematické“ zapojení struktur pojivové tkáně do procesu se samostatným zájmem autorů o jednu z nosologií uvedených v tabulce.
V důsledku toho se objevil mezinárodní termín „syndrom hypermobility“ (M35.7 v MKN-10). Nezahrnoval diferencované formy dysplazie pojivové tkáně. Výhodou tohoto termínu je přiřazení generalizované hypermobility kloubů jako nejcharakterističtějšího a snadno definovatelného klinického příznaku této skupiny onemocnění a absence slova „kloub“ v definici orientuje lékaře na systémové projevy onemocnění. syndrom.
V Rusku se nejčastěji používá termín "dysplazie pojivové tkáně", který zahrnuje syndromické i nesyndromické formy. Někdy se také používá k označení pouze nediferencované dysplazie pojivové tkáně, obecná skupina hereditárních kolagenopatií se nazývá "dědičné poruchy pojivové tkáně".
Vývoj DST i HNST je založen na mutacích v genech odpovědných za syntézu/katabolismus strukturálních proteinů pojivové tkáně nebo enzymů podílejících se na těchto procesech, na kvantitativní změně tvorby plnohodnotných složek extracelulární matrix, na kvantitativní změně tvorby plnohodnotných složek extracelulární matrix, na vzniku DST a na HNST. narušená fibrilogeneze (Jakovlev V.M., Nechaeva G. I. 1994, Kadurina T.I. 2009) [1, 7, 8]. Implementace genetických determinant je buď určována v největší míře vnějšími podmínkami, jako je tomu v případě DST, nebo na vnějších podmínkách závisí jen málo, jako je tomu v případě NNST [1–8]. V případech CTD má onemocnění polygenní multifaktoriální charakter (onemocnění s dědičnou predispozicí), kdy dochází k mutacím velkého počtu genů a náhodná rekombinace alel z otce a matky pokaždé vede ke vzniku nové unikátní genotyp [3–8]. Nutriční faktory, především nedostatek vitamínů, makro- a mikroprvků, jsou jedním z hlavních důvodů přispívajících k rozvoji CTD. Vitamíny B (B1, B2, B3, B6) normalizují metabolismus bílkovin, vitamín C a vitamín E podporují normální syntézu kolagenu a mají antioxidační aktivitu. Makroprvky (vápník, fosfor, hořčík) a mikroprvky (měď, zinek, selen, mangan, fluor, vanad, křemík, bór) jsou kofaktory enzymů, které aktivují syntézu kolagenu a mineralizaci kostí. Stopové prvky se také podílejí na metabolismu voda-sůl a acidobazické bázi. Ionty draslíku, hořčíku a zinku podporují růst kostí a udržují minerální hustotu kostí (Gromova O.A., Torshin I.Yu., 2009) [4, 5, 9-11]. Všechny skupiny faktorů významně přispívají k rozvoji DST.
Klasifikace DST je jednou z nejkontroverznějších vědeckých otázek. Absence jednotné, obecně uznávané klasifikace DST odráží nesouhlas výzkumníků v této otázce jako celku. Vzhledem k tomu, že klasifikace má důležitý „aplikovaný“ význam – používá se jako základ pro formulaci diagnózy a volbu léčebné strategie, je řešení klasifikační problematiky z hlediska klinické praxe velmi důležité [3–8].
Přidělte diferencovanou (hereditární, syndromální) a nediferencovanou dysplazii pojivové tkáně (CTD).
Celková frekvence dědičných CTD je zlomek procenta, zatímco nediferencované formy této patologie jsou mnohem rozšířenější a v některých populacích dosahují v průměru 10 až 30 %. Je zřejmé, že lékaři se ve své praxi často setkávají s nediferencovaným CTD. Dědičné CTD se však od nediferencovaných forem liší tím, že u mnoha z nich je v posledních letech znám molekulární základ etiologie a patogeneze. Vzhledem k tomu, že se spektra klinických projevů těchto dvou skupin CTD do značné míry překrývají, umožňuje studium relativně vzácných dědičných forem onemocnění pojivové tkáně mnohem jasněji pochopit příčiny a podstatu nediferencovaných CTD, což má velký význam. za volbu taktiky vedení pacientů a předcházení vzniku komplikací.
Diferencovaná CTD je chápána jako heterogenní monogenní patologie, která je založena na poruchách syntézy nebo katabolismu proteinů extracelulární matrix nebo proteinů účastnících se morfogeneze pojivové tkáně.
Mnoho dědičných CTD se vyznačuje genetickou heterogenitou v důsledku dvou znaků dědičnosti těchto onemocnění – existence alelických sérií a možnosti vzniku klinicky podobných onemocnění při poškození různých genů. Více než polovina dědičných CTD (57 %) se projevuje patologií skeletu, více než třetina (36 %) - oční poruchy, z nichž 40 % jsou izolované oftalmopatie, asi třetina (27 %) - izolované nebo kombinované kraniofaciální anomálie, vývojové vady rukou a stop. Téměř každé páté dědičné CTD je doprovázeno neuromuskulární (22 %), diagnosticky významnou kardiovaskulární (18 %) a kožní (18 %) patologií. Méně často se diferencovaná CTD projevuje poruchou sluchu (14 %), anomáliemi zubů (13 %), nehtů a/nebo vlasů (10 %), gastrointestinálního traktu (8 %), bronchopulmonárních (6 %), močových (4 %) ) a genitální (4 %) systémy.
Využití moderních úspěchů v molekulární genetice nám umožňuje rozlišit 8 skupin dědičných CTD:
1. Dědičné kolagenopatie: osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlosův syndrom, různé varianty chondrodysplazie, oftalmopatie, nefropatie, anomálie kloubů, zrakových orgánů, myopatie, epidermolysis bullosa.
2. Dědičné fibrilinopatie: Marfanův syndrom; MASS syndrom; ektopie čočky s mírnými kosterními projevy marfanoidního typu bez kardiovaskulární patologie; Marfanův syndrom v kombinaci se Shprintzen-Goldbergovým syndromem; marfanoidní skeletální syndrom bez kardiovaskulárních a očních anomálií; Weil-Marquezaniho syndrom; kontrakturní arachnodaktylie, kongenitální nebo Bealsův syndrom.
3. Hereditární elastinopatie: supravalvulární stenóza Eisenbergovy aorty; Williams-Burenův syndrom; cutis laxa, vrozená, autosomálně dominantní.
4. Dědičné fibulinopatie: cutis laxa, kongenitální, autosomálně dominantní; cutis laxa, vrozená, autozomálně recesivní; nerovnoměrná degenerace sítnice, související s věkem, typ 1, typ 3; buněčná dystrofie sítnice.
5. Dědičné laminopatie: svalová dystrofie, vrozená, merosindeficientní, typ 1A; laryngo-onycho-kožní syndrom, autozomálně recesivní; epidermolysis bullosa, lineární, letální; epidermolysis bullosa, generalizovaná, atrofická, benigní; neonatální cutis laxa s marfanoidním fenotypem; syndrom mikrorohovky, Pearsonova vrozená nefróza, perinatální letální forma.
6. Dědičná trombospondinopatie: pseudoachondroplazie, mnohočetná epifyzární dysplazie.
7. Dědičné proteoglykanopatie: různé klinické varianty chondrodysplazie, kloubní anomálie, oftalmopatie, nefropatie a epidermolysis bullosa.
8. Dědičná DST způsobená mutacemi v genech fibroblastových růstových faktorů, jejich receptorů a antagonistů: různé formy kraniosynostózy, achondroplázie, chondrodysplazie, brachydaktylie, symfalangismus, syndromy mnohočetné synostózy, ankylóza a sklerosteóza.
CTD je onemocnění s velmi rozdílnými klinickými projevy, od velmi mírných až po velmi závažné.
Izolovaný a kombinovaný prolaps srdečních chlopní (nejčastěji prolaps mitrální chlopně - 70 %), degenerace myxomatózní chlopně.
Astenický tvar hrudníku, deformity hrudníku (nálevkovitý, kýlovitý), skolióza.
Porážka arterií elastického typu: idiopatická expanze stěny s tvorbou sakulárního aneuryzmatu; poškození tepen svalového a smíšeného typu: bifurkačně-hemodynamická aneuryzmata, dolichoektazie prodloužených a lokálních dilatací tepen, patologická tortuozita až tvorba kliček; poškození žil (patologická tortuozita, křečové žíly horních a dolních končetin, hemoroidní a jiné žíly); telangiektázie; endoteliální dysfunkce.
Astenické, konstrikční, falešně stenotické, pseudodilatace, torakofrenní plicní srdce.
Ventrikulární extrasystol různé gradace; multifokální, monomorfní, vzácně polymorfní, monofokální síňový extrasystol; paroxysmální tachyarytmie ; migrace kardiostimulátoru ; atrioventrikulární a intraventrikulární blokáda ; anomálie ve vedení impulsů podél dalších cest; syndrom ventrikulární preexcitace; syndrom dlouhého QT intervalu .
Tracheobronchiální dyskineze, tracheobronchomalacie, tracheobronchomegalie, ventilační poruchy (obstrukční, restriktivní, smíšené poruchy), spontánní pneumotorax.
Nefroptóza a dystopie ledvin , ptóza gastrointestinálního traktu, pánevních orgánů, dyskineze gastrointestinálního traktu, duodenogastrický a gastroezofageální reflux , inkompetence svěračů , divertikly jícnu, kýla jícnového otvoru bránice; ptóza pohlavních orgánů u žen.
Myopie , astigmatismus , hypermetropie , strabismus , nystagmus , odchlípení sítnice , dislokace a subluxace čočky . Patologie rohovky – keratokonus [7] .
Hemoglobinopatie , Randu-Osler-Weberův syndrom , recidivující hemoragické ( dědičná dysfunkce destiček , von Willebrandův syndrom , kombinované varianty) a trombotické ( hyperagregace destiček , primární antifosfolipidový syndrom , hyperhomocysteinémie , rezistence faktoru Va na aktivovaný protein C) syndromy.
PEC , ploché nohy (podélné, příčné), zřídka duté chodidlo .
Kloubní nestabilita, luxace a subluxace kloubů.
intervertebrální kýla , spondylolistéza , skolióza , kyfóza , kyfoskolióza .
Dysplasticky dependentní dysmorfie maxilofaciální oblasti (okluzní anomálie, gotické patro, závažné asymetrie obličeje); deformity končetin ve tvaru O a X; změny na kůži (tenká průsvitná a snadno zranitelná kůže, zvýšená roztažitelnost kůže, šev ve formě "hedvábného papíru").
Somatopsychické neurotické poruchy , deprese , hypochondrie (včetně dysmorfofobie ), úzkostně-fobní poruchy , mentální anorexie .
Pacienti s CTD tvoří skupinu se zvýšeným psychickým rizikem, pro které je charakteristické snížené subjektivní hodnocení vlastních schopností, úrovně nároků, emoční stability a výkonnosti, zvýšená míra úzkosti, zranitelnosti, deprese, konformismus . Kosmetické vady v kombinaci s astenií tvoří psychologické charakteristiky těchto pacientů: depresivní nálada, ztráta smyslu pro potěšení a zájem o aktivity, emoční labilita , pesimistické hodnocení budoucnosti, často se sebevražednými myšlenkami a sebevražednými myšlenkami. Přirozeným důsledkem psychické zátěže je omezení sociální aktivity, zhoršení kvality života a výrazné snížení sociální adaptace, které jsou nejvíce aktuální v adolescenci a mladém věku. [osm]
Možné jsou i poruchy adaptace, autismus .
Přední místo v diagnostice jakéhokoli dědičného onemocnění patří klinickým, přístrojovým, laboratorním, genealogickým metodám vyšetřování pacientů a jejich rodin. Klinické diagnostické metody jsou neustále aktualizovány a zdokonalovány. Bez podrobného popisu fenotypových projevů onemocnění u pacientů a jejich rodin, sestavování regionálních a národních registrů na tomto základě je plošné zavádění moderních molekulárně genetických technologií do klinické praxe nemožné. Zároveň je zřejmé, že u mnoha dědičných CTD je přesná diagnóza možná pouze s molekulární identifikací mutací v odpovídajících genech. Vývoji molekulárně diagnostických metod by měla předcházet práce na sestavování databází rodin s relativně homogenními klinickými projevy onemocnění. Již při prvních návštěvách pacientů s těžkou, pravděpodobně dědičnou CTD, je nutné je odeslat do specializovaných genetických center k upřesnění diagnózy a izolaci vzorků DNA.
Nediferencovaná CTD je diagnostikována, když fenotypové znaky zjištěné u pacienta nezapadají do žádného ze současně známých dědičných onemocnění pojiva. Nediferencovanou CTD je třeba považovat za multiorgánovou a multisystémovou patologii s progresivním průběhem, která je založena na porušení syntézy, rozpadu nebo morfogeneze složek extracelulární matrix, ke které dochází u jedinců s určitou genetickou predispozicí v období časné embryogenezi nebo postnatálně pod vlivem nepříznivých faktorů prostředí. Je třeba si uvědomit, že dnes neexistují žádná obecně uznávaná diagnostická kritéria, neexistuje jednotná terminologie pro nediferencované DST. Výmluvně to dokládá četnost záchytu této patologie v populaci, která se podle různých autorů pohybuje v rozmezí 8-9 % a dokonce až 26-80 %.
Nediferencované DST nejsou zahrnuty v MKN-10. Na základě dlouholetých praktických zkušeností a výsledků výzkumu se má za to, že tato diagnóza je platná pouze v případě, že má pacient následující příznaky:
1) 6-8 nebo více klinických a instrumentálních příznaků CTD;
2) zapojení do patologického procesu alespoň 1-2 různých orgánů a systémů;
3) laboratorní potvrzení skutečnosti narušeného metabolismu pojivové tkáně;
4) identifikace známek rodinné kumulace projevů CTD u příbuzných pacienta, vyšetřených podle stejného diagnostického programu.
Pokud je počet analyzovaných klinických markerů zjištěných u pacienta nižší než tento podmíněně přijatelný práh, pak je správnější uvést skutečnost akumulace známek CTD u něj. Takový pacient vyžaduje dynamické pozorování, hloubkové klinické, instrumentální a laboratorní vyšetření za účelem ověření diagnózy.
V některých případech se soubor fenotypových znaků u pacientů podobá té či oné syndromové patologii, která by měla být považována za fenokopie dědičného CTD. Nejčastěji se nediferencovaný DST projevuje dvěma známými fenotypy, marfanoidním a Ehlers-like.
Klinika nediferencovaného CTD s marfanoidním fenotypem se vyznačuje astenickou postavou, dolichostenomelií, arachnodaktylií, deformitou hrudníku, páteře, plochými nohami různé závažnosti v kombinaci s patologií chlopenního aparátu srdce, méně často s tendencí k dilataci kořene aorty a různé poruchy zrakového orgánu. Je třeba mít na paměti, že tato formulace diagnózy je platná pouze po pečlivém vyloučení v současnosti známých hereditárních fibrilinopatií.
U nediferencovaného CTD s fenotypem podobným Ehlersovi existuje kombinace známek CTD s tendencí k hyperextenzibilitě kůže (obvykle uvnitř nebo mírně větší než 2,5-3 cm) a různého stupně kloubů. Nejčastěji je nediferencovaná CTD s fenotypem podobným Ehlersovi spojena s patologií nervového systému. Tento typ CTD vyžaduje diferenciální diagnostiku s Ehlers-Danlosovým syndromem, familiární kloubní hypermobilitou, syndromem kloubní hypermobility, následky porodního traumatu apod. Významnou pomoc v diagnostice nediferencovaného CTD poskytuje studium charakteristik průběhu časného embryonální období vývoje plodu, dále klinický a genealogický rozbor s povinným vyšetřením maximálního možného počtu příbuzných probanda.