Havárie Boeingu 757 poblíž Cali

Havárie Boeingu 757 poblíž Cali je velkou leteckou katastrofou , ke které došlo ve středu 20. prosince 1995 . Boeing 757-223 společnosti American Airlines prováděl pravidelný let AA 965 na trase Miami - Cali , ale při přistání narazil do hory El Deluvio 45 kilometrů od letiště Cali a zcela se zhroutil. Ze 163 lidí na palubě (155 cestujících a 8 členů posádky) přežili pouze 4 (původně přežilo 5 lidí, ale poslední zemřel v nemocnici). Srážku přežil i pes jednoho z mrtvých cestujících.

Podle závěru kolumbijské komise se příčinou katastrofy staly chyby pilotů.

Havárie letu 965 byla největší leteckou havárií v Kolumbii , v době událostí to byla největší havárie letadla Boeing 757 (před havárií u Puerto Plata , 189 mrtvých). Je to také (z hlediska obětí) druhá nejhorší havárie amerického dopravního letadla mimo USA (po výbuchu Boeingu 747 nad Lockerbie , 270 mrtvých).

Letadla

Boeing 757-223 (registrační číslo N651AA, sériové číslo 24609, sériové číslo 390) vydal Boeing v roce 1991 (první let byl uskutečněn 12. srpna). Získala jej americká leasingová společnost Meridian Trust Company ( Reading , Pennsylvania ), která jej 27. srpna téhož roku pronajala American Airlines . Poháněno dvěma turbodmychadlovými motory Rolls-Royce RB211-535E4B ; motor č. 1 (vlevo, výrobní číslo 31146) měl v den nehody provozní dobu 3 768 cyklů vzletu a přistání a 10 657 hodin a motor č. 2 (vpravo, výrobní číslo 31042) měl 4 966 vzletů a přistávacích cyklů a 13 274 hodin . Poslední údržba byla provedena v listopadu 1995, k 20. prosinci nebyly zjištěny žádné problémy. V den havárie absolvovalo 4 roky staré dopravní letadlo 4 922 cyklů vzletu a přistání a nalétáno 13 782 hodin [1] [2] [3] .

V den odletu bylo do nádrží letadla naplněno 19 640 kilogramů leteckého paliva. Odhadovaná vzletová hmotnost (brutto) byla 95 037 kilogramů při bilanci 25,2 % CAX , což bylo v přijatelných mezích. Podle propočtů muselo dopravní letadlo v době havárie spálit asi 12 075 kilogramů leteckého paliva a jeho hmotnost byla 82 962 kilogramů s bilancí 23,8 % MAH, což je také v normálním rozmezí [1] .

Posádka

Letoun řídila zkušená posádka, jejíž složení bylo následující:

• Velitelem letadla (FAC) je 57letý Nicholas Tafuri .  Narozen 17. listopadu 1938. Do letectví vstoupil v září 1963 jako student, poté se stal vojenským pilotem amerického letectva , kde získal kvalifikaci k pilotování stíhaček a čtyřmotorových dopravních letadel. 22. září 1969 dostal práci u American Airlines, do té doby nalétal 2698 hodin, z toho 2662 v americkém letectvu. U American Airlines zpočátku pracoval jako palubní inženýr na Boeingu 727 , ale později byl kvalifikován jako velitel letadla na Boeingu 727, Boeingu 757 a Boeingu 767 [1] . Poslední test na leteckém simulátoru (letecká společnost nazvaný „R2“) se uskutečnil 28. dubna 1995, 9. listopadu a 9. prosince prošel ročními testy schválenými FAA pro lety na vnitrostátních a mezinárodních linkách. Poslední lékařská kontrola se konala 7. prosince 1995, při které jsem potvrdil I. třídu s tím, že držitel bude při výkonu práv tohoto leteckého průkazu nosit čočky a brýle korigující vidění na blízko ). Má nalétáno přes 13 000 hodin, z toho přes 2260 s Boeingem 757 a Boeingem 767; doba letu za posledních 90 dní - 182 hodin 13 minut. Lety do Cali se uskutečnily celkem 13krát a posledním byl právě let AA 965, uskutečněný 9. prosince téhož roku, 11 dní před katastrofou [1] . Byl ženatý, měl dvě dospělé děti, které žily odděleně, jeho žena pracovala jako letuška pro American Airlines. Mezi kolegy byl respektován pro svou profesionalitu, nekouřil, měl rád tenis [1] . 
• Druhým pilotem je 39letý Donald Williams .  Narozen 24. června 1956. Svou kariéru v létání zahájil vstupem na US Air Force Reserve Officer Training Corps Training College . V roce 1979 vstoupil do amerického letectva, kde během své služby až do roku 1986 získal kvalifikaci k létání na stíhačkách včetně F-4 Phantom a k práci instruktora. Učil na pozemní škole, na leteckých simulátorech a na letadlech, v roce 1985 získal ocenění "Nejlepší letecký instruktor roku" ( angl. Air Force Instructor of the Year ). 11. října 1986 získal práci u American Airlines a měl za sebou do té doby 1362 letových hodin. Stejně jako PIC zpočátku pracoval jako palubní inženýr na Boeingu 727 a později se kvalifikoval jako druhý pilot Boeingu 727, Boeingu 757, Boeingu 767 a McDonnell Douglas MD-11 [1] . Zúčastnil se 5denního kvalifikačního kurzu vedeného leteckou společností a ukončil jej s hodnocením „ Spokojivý “ ( angl. Satisfactorily ), po složení nezbytných testů na simulátoru 27. listopadu 1995. Dne 31. srpna téhož roku úspěšně složil každoroční kvalifikační zkoušku na druhého pilota. Poslední zdravotní kontrola proběhla 21. června 1995, při které potvrdil I. třídu bez omezení. Má nalétáno přes 5800 hodin, z toho 2286 na Boeingu 757 a Boeingu 767; doba letu za posledních 90 dní - 163 hodin 40 minut. Do Cali nikdy předtím neletěl, ale přesto jako druhý pilot opakovaně létal s Boeingem 757 a Boeingem 767 do Jižní Ameriky jinými směry [1] . Byl ženatý a měl tři malé děti. Kolegové jej charakterizovali jako profesně zdatného, ​​milujícího svou práci [1] .   

Oba piloti před letem odpočívali více než 120 hodin (5 dní), doba práce v den katastrofy byla 5 hodin 58 minut, z toho 4 hodiny 38 minut za letu.

V kabině letadla pracovalo 6 letušek (všichni občané Kolumbie jsou z Bogoty ) [1] [4] :

• Pedro Pablo Calle ( španělsky:  Pedro Pablo Calle ), 43, starší letuška.
• Magdalena Borrero ( španělsky:  Magdalena Borrero ), 43
• Rosa Cabrejo ( španělsky:  Rosa Cabrejo ), 43
• Teresa Delgado ( španělsky  Teresa Delgado ), 37 let.
• Gilberto Restrepo ( španělsky  Gilberto Restrepo ), 48
• Margaret Villalobos ( španělsky:  Margaret Villalobos ), 41

Chronologie událostí

Předchozí okolnosti

Dříve toho dne odletěl Boeing 757-223 na palubě N651AA do Guayaquilu ( Ekvádor ) a přistál na letišti v Miami ve 14:38 [* 1] , přilétající posádka neměla k letadlu žádné připomínky. Poté došlo k výměně posádky (PIC Tafuri a druhý pilot Williams) a letoun se začal připravovat na let AA 965 v Cali (Kolumbie). Předpokládaný čas odletu je 16:40, piloti dorazili do kanceláře aerolinky hodinu předem. Kvůli čekání tranzitních pasažérů a nákladu se však odlet zpočátku opozdil o 34 minut a letoun se z leteckého mostu D33 dal do pohybu v 17:14, poté se svezl na dráhu č. 27R. Kvůli hustému provozu na letišti a zácpě na ranveji se let opozdil o další 1 hodinu a 21 minut, takže někteří cestující opustili letadlo, protože již měli zpoždění na plánované schůzky. Nakonec v 18:35 let AA 965 odstartoval z Miami a po stoupání dosáhl letové hladiny FL370 (11 300 metrů). Na palubě bylo 155 cestujících (všichni občané Kolumbie ), většinou obchodníci a turisté, kteří letěli do Kolumbie domů nebo na dovolenou, aby tam oslavili vánoční svátky . Odhadovaná doba letu z Miami do Cali byla 3 hodiny 12 minut [1] [5] .

Po absolvování traverzu Cartageny přešla posádka na komunikaci s řídícím střediskem v Bogotě . Ve 21:03 piloti hlásili předpokládaný čas průletu bodu BUTAL ve 21:07. Po projetí tohoto bodu se posádka začala připravovat na sestup a ve 21:10 si vyžádala zprávu o počasí v Cali přes ACARS , kterou obdržela ve 21:11 (klid, oblačnost, viditelnost nad 10 kilometrů, možnost deště). V 21:26:16 let 965 požádal o povolení sestoupit. V reakci na to dal kontrolor pokyn sestoupit do FL240 (7300 metrů) a poté do FL200 (6100 metrů). Ve 21:34:04 dal řídící letového provozu v Bogotě pokyn k přechodu na komunikaci s přibližovacím řídícím v Cali; ve 21:34:40 se PIC řídil tímto pokynem [1] .

Ve 21:36:31 přibližovací dispečer Nelson Rivera Ramírez ( španělsky  Nelson Rivera Ramírez ) kontaktoval posádku a nabídl jí pohodlnější přiblížení na RWY 19 (ze severu), ve 21:36:40 piloti toto rozhodnutí potvrdili [1] .

Samozřejmě, katastrofa

Ve 21:37:29 položil PIC řídícímu otázku: Mohou American Airlines, ehm, devět šest pět, letět přímo do Roseau a pak následovat příletový vzor z Roseau, pane? . Dispečer odpověděl: Potvrzuji. Přijeďte podle schématu Roseau jedna a vypočítejte dráhu jedna devět, u země je klid . Velitel řekl: Dobře, Roseau, Roseau jedna, jedna devět, díky, Američan devět šest pět . Dispečer řekl: (Mockrát vám děkuji) ... Hlaste se Tulue a ehm, dvacet jedna mil, uh, pět tisíc stop . FAC vysílal: OK, hlášení Tulua, dvacet jedna mil a pět tisíc stop daleko, americké devět hodin, šest pět [1] .

Ve 21:37, po projetí ULQ, se během klesání začala vložka otáčet doleva od projetého kurzu a letěla na východ asi 1 minutu a poté se otočila doprava, přičemž pokračovala v klesání. Ve 21:39:25 byl slyšet zvuk z kokpitu "VC" a ve 21:39:29 - identifikační zvuk "ULQ". Ve 21:40:01 velitel odvysílal: A Američan, ehm, třicet osm mil severně od Cali, a vy chcete, abychom zamířili do Tuluy a pak podle vzoru Roseau, ehm, ehm, na pás, že jo? Dráha jedna devět? . Řídící odpověděl: Devět šest pět, můžete přistát na dráze jedna devět, můžete to použít, dráha jedna devět. Jaká je vaše nadmořská výška a vzdálenost DME od Kali? . FAC odpověděl: Dobře, jsme třicet sedm DME na deset tisíc stop . Dispečer ve 21:40 řekl: Rozumím. Nahlaste křižovatku pět tisíc a uh, čtvrtá odbočka, jedna-jedna, pruh jedna devět .

Předtím, ve 21:39:40, velitel, snad začínající tušit, že se letadlo vychýlilo z kurzu, řekl: Kam letíme? Jeden dva...takže doprava. Pojďme do Cali. Za prvé, no tak, jsme... tady, ne? , a poté, co druhý pilot souhlasně odpověděl, dodal: Míříme na CLO. Jak jsme se sem dostali? .

Ve 21:40:40 FAC prohlásil: Tohle je... Tulua, z nějakého důvodu nechápu jak přesně. Vidíš, nemůžu si vybrat, dobře, ne, Tuluo... nahoru . Pak druhý pilot řekl: Nechci bod Tulua. Zvolme pokračující axiální e ... a FAC skončil: Pro Roseau . Ve 21:40:56 se PIC zeptal druhého pilota: Proč tedy nezamíříte přímo do Roseau, ano? , odpověděl: Dobře, pojďme ... . Velitel pak řekl: Vyberu tento bod místo zobrazeného a druhý pilot odpověděl: ...starejte se o výškoměry, už jsme pod desítkou .

Ve 21:41:02 si řídící vyžádal od pilotů letu 965 aktuální výšku letu. FAC odpověděl: Devět šest pět, devět tisíc stop. Pak se ve 21:41:10 dispečer zeptal: Rozumím, teď smazat? , ale nepřišla žádná odpověď. Ve 21:41:15, když let 965 klesal pod 2700 metrů, v kokpitu se spustil alarm přiblížení GPWS k zemi: „TERÉN! HOOP HOOP! velitel vykřikl: Tady ... a pak se ozvalo třesení volantem. PIC řekl (zřejmě s odkazem na letadlo): Vzhůru, miláčku... V pozadí zazněl signál GPWS: „TAHNOUT! KŘIČET! KŘIČET! VYTÁHNOUT! Piloti zvýšili výkon obou motorů a zvedli nos vložky nahoru, ale nevypnuli aerodynamické brzdy, což ve výsledku prudce snížilo rychlost stoupání a letoun dvakrát přešel do pádového režimu. Ve 21:41:28 let AA 965 narazil do východního svahu hory El Deluvio ve výšce 2712 metrů nad mořem a zcela se zhroutil [1] .

Záchranná operace

Druhý den ráno (21. prosince) začaly na místo havárie letu 965 přijíždět první sanitky. 6 hodin po katastrofě byly na svahu jedné z hor objeveny první trosky letadla (jednalo se o oblast odříznutou od civilizace, kde nebyly žádné silnice).

Za úsvitu začal vrtulník kolumbijského letectva prozkoumávat oblast katastrofy a o nějaký čas později bylo místo havárie parníku nalezeno na svahu hory El Deluvio.

Záchranná akce trvala 13 hodin a značně se zkomplikovala kvůli silnému větru a oblačnosti. Ze 163 lidí na palubě se zachránili pouze 4 cestující, zbylých 159 lidí (8 členů posádky a 151 cestujících) zemřelo.

• Gonzalo Dussan Monroy ( španělsky:  Gonzalo Dussan Monroy ),
• Michelle Dussan ( španělsky:  Michelle Dussan ),
• Mercedes Ramirez ( španělsky:  Mercedes Ramirez ),
• Mauricio Reyes ( španělsky:  Mauricio Reyes ).

Mezi přeživšími mohli být Gonzalo Dussan, Jr. ( španělsky:  Gonzalo Dussan, Jr. ); nejprve nehodu přežil, ale zemřel v nemocnici na operačním stole.

Mezi troskami nákladového prostoru letadla byl také nalezen pes jednoho z mrtvých cestujících. Při srážce nebyla zraněna. Dostala přezdívku "Milagro" ( španělsky  Milagro - "Zázrak"). Několik týdnů se o ni staral tým kolumbijského Červeného kříže , dokud se jí neujal zaměstnanec American Airlines a odvezl ji do Spojených států.

Přepis jednání

zkratky:

• FAC : Velitel letadla - Nicholas Tafuri
• 2P : Druhý pilot - Donald Williams
• Dee : Řídící letového provozu - Nelson Rivera Ramirez
• E : Někdo z posádky
• Externí komunikace : jednání s dispečerem
• (nadávka) - vulgární výrazy (smazáno)

Vyšetřování

Kolumbijská zvláštní správní rada pro civilní letectví (UAEAC) za účasti amerického Národního úřadu pro bezpečnost dopravy (NTSB) a zástupců Federálního úřadu pro letectví USA (FAA) , Mezinárodní asociace pilotů, American Airlines a Boeing a Rolls-Royce plc.

Závěrečná zpráva z vyšetřování byla vydána 6. listopadu 1996.

Podle zprávy byly příčinou katastrofy četné chyby posádky. Při změně ranveje piloti chybně přenastavili navigační body v palubním počítači, takže k nalezení průjezdního bodu TULUA museli použít mapy. Zároveň aktivovali vzdušnou brzdu, aby letoun zpomalili a urychlili jeho klesání [6] .

V době, kdy piloti našli bod TULUA, jej již projela vložka a piloti se pokusili vstoupit do dalšího bodu za ním - ROZO. Nicméně na jejich přibližovacích mapách bylo NDB ROZO označeno jako R. V letové oblasti toto písmeno odpovídalo jinému bodu - NDB ROMEO poblíž letiště Bogota (ve vzdálenosti 215 kilometrů), a proto byl v palubním počítači bod ROZO dostupný pouze pod svým celým jménem, ​​nikoli R , jak je uvedeno na mapách (v případech , kdy jsou v oblasti názvy bodů NDB se stejným krátkým názvem, často se v seznamech výše nachází bod nacházející se v blízkosti větší osady). Výběrem nejbližšího bodu R přinutil PIC autopilota změnit kurz na Bogotu, což vedlo k širokému oblouku na východ. V době, kdy byla chyba odhalena, letadlo letělo nad údolím, které bylo rovnoběžné s tím, kterým měli letět. Piloti zamířili ke správnému bodu a nakonec narazili do úbočí hory [7] .

12 sekund před pádem signalizoval systém GPWS nebezpečné přiblížení k zemi, necelé 2 sekundy na to piloti zapnuli plný tah motorů a za necelé 3 sekundy začali stoupat, ale kvůli vzduchové brzdě rychlost stoupání byla nedostatečná a v důsledku toho letadlo narazilo do hory. Studie ukázaly, že v případě okamžitého uvolnění vzduchové brzdy, když byl spuštěn signál GPWS, měli piloti letu 965 šanci přeletět horu a vyhnout se katastrofě.

Důsledky

• Systémy EGPWS/TAWS byly vyvinuty a implementovány v roce 2002.
• American Airlines změnily číslo letu Miami-Cali z AA 965 na AA 921 v úctě k cestujícím a posádce letu 965 a je provozován Boeingem 737-800 .

Kulturní aspekty

• Havárie letu American Airlines 965 je uvedena v sezóně 2 kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v seriálu Mountain Collision (původní název  Lost  - Lost or Lost ) [8] .
• Je také uvedena v americkém televizním dokumentárním seriálu MSNBC Why Planes Crash v seriálu Sudden Impact .  

Viz také

• Havárie A321 u Islámábádu – za podobných okolností

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Dále jen severoamerický východní čas - EST
2. ↑ Po překročení přechodové úrovně byly výšky vyslovovány jako tisíce stop.
3. ↑ Tlak na letišti QNH 30,02 palce nebo 763 milimetrů rtuti
4. ↑ V tomto případě PIC informoval druhého pilota, že zadal příkaz DIRECT v systému řízení letu (FMS) - následujte VOR Cali z pozice, kde se nacházeli, v režimu autopilota NAV (horizontální navigace).
5. ↑ V tomto případě druhý pilot položil PIC otázku ohledně rychlostního limitu 463 km/h ve výšce 3048 metrů
6. ↑ Tulua VOR-DME. Frekvence, 117,7 MHz. Identifikátor, ULQ ..- .-.. --.-. Zamýšlené použití, navigace na cestě na vysoké a nízké úrovni (vysoký výkon). Země, Kolumbie
7. ↑ Kvůli nekonzistentním (chybným) akcím při práci se zařízením FMS I/O se na obrazovce zařízení objevily informace o trase a výběru navigačních bodů, které piloti neočekávali.
8. ↑ Příkaz pro FMS
9. ↑ Cali VOR-DME. Frekvence, 115,5 MHz. Identifikátor, CLO, Země, Kolumbie
10. ↑ V tuto chvíli PIC listoval stránkami s výběrem trasového bodu na I/O zařízení FMS

Zdroje

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Zpráva .
2. ↑ American Airlines N651AA (Boeing 757 - MSN 24609) . Získáno 14. července 2016. Archivováno z originálu 6. srpna 2016. (neurčitý)
3. ↑ N651AA BOEING 757-200 AMERICAN AIRLINES . Získáno 28. prosince 2019. Archivováno z originálu 18. června 2021. (neurčitý)
4. ↑ Seznam 164 lidí v letu  965 . The New York Times (23. prosince 1995). Získáno 7. června 2013. Archivováno z originálu 8. června 2013.
5. ↑ Letadlo American Airlines havarovalo v  Andách . CNN (21. prosince 1995). Získáno 7. června 2013. Archivováno z originálu 8. června 2013.
6. ↑ Závěrečná zpráva Aeronáutica Civil . Získáno 10. června 2013. Archivováno z originálu 25. ledna 2021. (neurčitý)
7. ↑ Článek AOPA „Lessons from Cali“ Archivováno z originálu 14. února 2006.
8. ↑ Vyšetřování letecké nehody: Horská srážka

Odkazy

• Popis katastrofy na Aviation Safety Network
• Zpráva o letecké nehodě řízený let do terénu Let American Airlines 965 Boeing 757-223, N651AA poblíž Cali, Kolumbie 20. prosince  1995 . Zvláštní správní rada pro civilní letectví (6. listopadu 1996). Staženo: 5. ledna 2020.
• Zpráva o nehodě AA965 v Cali  ( 6. listopadu 1996). Získáno 7. června 2013. Archivováno z originálu 8. června 2013.