Havárie Boeingu 737 v Permu

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 11. září 2021; kontroly vyžadují 44 úprav .
Let 821 Aeroflot-Nord

Památník letu 821
Obecná informace
datum 14. září 2008
Čas 05:09 YEKT (23:09 UTC )
Charakter Srážka při přiblížení
Způsobit Chyby posádky
Místo Průmyslová čtvrť ( část Sverdlovské železnice Perm II - Bakharevka ) , 11 km od letiště Bolshoe Savino , Perm ( Rusko )
Souřadnice 57°58′17″ severní šířky sh. 56°12′41″ východní délky e.
mrtvý 88 (všechny)
Zraněný 0
Letadlo
Havarované letadlo 3 měsíce před havárií
Modelka Boeing 737-505
Letecká linka Aeroflot-Nord
Afiliace Air China
Místo odjezdu Šeremetěvo , Moskva
Destinace Bolshoe Savino , Perm
Let SU821
Číslo desky VP-BKO
Datum vydání 22. srpna 1992 (první let)
Cestující 82
Osádka 6
Přeživší 0
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Havárie Boeingu 737 v Permu  je velkou leteckou katastrofou , ke které došlo v neděli 14. září 2008 . Boeing 737-505 společnosti Aeroflot -Nord prováděl pravidelný pravidelný let SU821 na trase Moskva - Perm (pro mateřskou aerolinku Aeroflot na základě dohody o společné přepravě), ale při přiblížení na přistání se zřítil k zemi 11 kilometrů od letiště Perm . Zahynulo všech 88 lidí na palubě – 82 cestujících a 6 členů posádky [1] [2] [3] [4] .

Hlavními příčinami katastrofy byla ztráta prostorové orientace posádkou v důsledku silné únavy, špatná souhra mezi piloty a alkoholové opojení velitele posádky.

Havárie letu 821 byla největší havárií v historii letadla Boeing 737-500 (po havárii u Mokpo ), druhou největší leteckou havárií v roce 2008 (po havárii MD-82 v Madridu ) a také první Havárie Boeingu 737 v Rusku.

Existuje také konspirační teorie, že na letišti Šeremetěvo bylo letadlo uneseno teroristy, kteří ho měli poslat do ropné rafinérie v Permu . Letadlo podle konspiračních teoretiků sestřelilo ruské letectvo , aby zabránilo teroristickému útoku.

Podrobnosti letu 821

Letadla

Boeing 737-505 (registrační číslo VP-BKO, tovární 25792, sériové 2353) byl propuštěn v roce 1992 (první let byl uskutečněn 22. srpna). Poháněno dvěma turbodmychadlovými motory CFM International CFM56-3C-1 . Letoun byl ve vlastnictví ARN 737 Limited ( Bermudy ). Provozováno leteckými společnostmi:

Dne 29. května 2008 si jej pronajala letecká společnost Aeroflot-Nord na období od 28. července 2008 do 21. března 2013, kdy obdržela koncové číslo VP-BKO. Pronajímatelem byla společnost Pinewatch Limited ( Irsko ) [5] . V den havárie absolvovalo 16leté dopravní letadlo 35 104 cyklů vzletu a přistání a nalétalo 44 533 hodin [6] [7] [8] [9] .

Posádka a cestující

Posádka letu SU821 byla následující [10] :

V kabině letadla pracovaly čtyři letušky :

Státní občanství Cestující Osádka Celkový
Rusko 61 6 67
Ázerbajdžán osm 0 osm
Ukrajina 5 0 5
Bělorusko jeden 0 jeden
Francie 2 0 2
Lotyšsko jeden 0 jeden
Německo jeden 0 jeden
Itálie jeden 0 jeden
Čína jeden 0 jeden
Uzbekistán jeden 0 jeden
Celkový 82 6 88

Mezi cestujícími na palubě byli:

Celkem bylo na palubě letadla 88 osob – 6 členů posádky a 82 cestujících (z toho 7 dětí) [3] [11] [12] .

5 cestujících, kteří zmeškali let 821, byli zaměstnanci letiště odvezeni na Jaroslavské nádraží a posláni do Permu vlakem [13] .

Chronologie událostí

Předchozí okolnosti

Let SU821 odstartoval z Moskvy v 01:12 místního času. Dále je uveden jekatěrinburský čas  - YEKT a směřoval do Permu, na palubě bylo šest členů posádky a 82 cestujících [14] . Let proběhl v noci v oblacích.

V 04:49, když se blížila k Permu, začala posádka klesat. Po hlášení o průletu kontrolním stanovištěm Mendeleevo byla posádka instruována, aby pokračovala v klesání do 2700 metrů podle standardního vzoru MN 4B, který umožňuje let po kurzu 112° až do čtvrté zatáčky na dráze č. kursu 3 °; s přístupem ke třetí zatáčce pro přibližování se k dráze číslo 21. Toto rozhodnutí bylo učiněno za účelem zajištění vzletu letounu Airbus A319 aerolinek Lufthansa (let LH3209 Perm - Nižnij Novgorod - Frankfurt nad Mohanem ) z dráhy číslo 03. To způsobilo zmatek v posádce, když se připravoval na přiblížení pomocí jiného, ​​kratšího vzoru MH 4A, který byl zadán do systému řízení letu FMS.

V 04:51 na žádost VIC: Dejte kurz! Řídící přiblížení odpověděl: Míří k pohonu , ve skutečnosti ruší své rozhodnutí přiblížit se podle vzoru MH 4B. Řídící zároveň neupřesnil, na jaké dráze by pak musela posádka s letounem přistát. Posádka ještě nějakou dobu pokračovala v letu v kurzu 85° podle schématu MH 4A a poté jej změnila na 108°. Ve skutečnosti sám velitel přidělil schéma přiblížení, které neodpovídalo žádnému ze zavedených schémat.

Přiblížení na přistání

Posádka pokračovala v klesání do výšky 2700 metrů a na pokyn dispečera přešla na vodorovný let. Chyba při určování aktuální polohy palubním počítačem FMC v tuto chvíli dosáhla 4,5 kilometru z důvodu nepřesného zadání druhého pilota při přípravě na vzlet souřadnic v inerciálním navigačním systému (IRS) , chyb v provozu systému a nemožnost opravy určení aktuálních souřadnic. Skutečná dráha letu se lišila od její indikace na navigačním displeji.

Poté řídící instruoval provést pravotočivou zatáčku na kurzu opačném k přistávacímu, aniž by upřesnil, na kterém kurzu přiblížení a klesání do 2100 metrů. Tento letoun měl „vidličku“ v poloze plynu (při stejné poloze pák, tah motorů byl jiný) více než umožňoval RLE a létal s touto závadou dlouhodobě. Během zatáčky došlo k vypnutí automatického plynu, když rozdíl v tahu motorů přesáhl 700 liber a vychýlení spoileru bylo větší než 2,5 °. V budoucnu byly škrticí klapky posouvány ručně druhým pilotem synchronně. Kontrola počtu otáček motorů LPC nebyla prováděna posádkou, nebyly žádné pokusy o vyrovnání otáček. To v některých fázích letu vytvářelo výrazné klopné a otočné momenty. Po vstupu do kurzu 30° začala posádka klesat do výšky kruhu. V procesu klesání dostala posádka povolení k provedení třetí zatáčky, když byla připravena, a pokračovala do ní, když bylo letadlo 750 metrů nad výškou kruhu 600 metrů. Kvůli chybě v označení dráhy letu se letoun přiblížil o 4,5 kilometru k dráze.

Při zatáčce posádka vysunula podvozek a vztlakové klapky o 15° a dále je vysunula o 30°. Potom letadlo nabralo výšku kruhu. Náklonový moment doleva v důsledku rozdílu v tahu motorů a kdy posádka nepoužila směrové kormidlo k eliminaci otočného momentu, překročil schopnost autopilota jej odrazit a letoun se začal stáčet doleva, ale posádka ano. nevšímej si toho. Když náklon dosáhl 32°, druhý pilot ho odrazil vychýlením třmenu. Působením na volant nevědomky přepnul autopilota do kombinovaného režimu řízení náklonu a sklonu a vložka přešla do stoupání. Druhý pilot, možná nedopatřením, použil manuální trim stabilizátoru, čímž vyřadil autopilota. V budoucnu se posádka nepokoušela jej zapnout a ovládání probíhalo v režimu řízení. Na příkaz PIC ke zvýšení rychlosti letu druhý pilot synchronně přesunul plyn téměř do režimu vzletu. Let 821 vystoupal do 900 metrů a pokračoval ve stoupání vysoko nad klouzavý svah.

Podzim

Minutu a půl před havárií, v 05:07, dal kontrolor pokyn k otočení do 360° kurzu a sestupu do výšky kruhu. Velitel zahájil jednání s řídícím o možnosti přistání bez opětovného vstupu a ani po třech opakováních příkaz nesplnil. V této době dvakrát zasahoval do ovládání, neúměrným pohybem volantu doprava vznikl náklon o 17° a 50°. Po návratu do vodorovného letu letoun opět začal stoupat se ztrátou rychlosti. Poté se začal vyvíjet levý náklon, nicméně během 25 sekund nebyl zaznamenán ani jeden náraz do řízení, to znamená, že letadlo ve skutečnosti nikdo neřídil. Posádka zároveň existenci problémů na palubě popřela [3] [15] .

Když levý břeh dosáhl 30° a letová výška byla 1200 metrů, druhý pilot požádal PIC, aby převzal řízení. Velitel prudkým pohybem volantu doleva zvýšil náklon na 76°. Kopilot na jeho počínání reagoval zvoláním: Naopak, opačným směrem! a vytáhl letadlo z role, ale pak parník udělal " sud " a přešel do nekontrolovaného ponoru. V 05:09:25 let SU821 rychlostí 467 km/h narazil do země na hranici průmyslového a Sverdlovského okresu Perm, poblíž konce ulice Sovětské armády , naproti její křižovatce s ulicí Karpinsky , 200 metrů od nejbližšího obytného domu. Parník byl zcela zničen, všech 88 lidí na palubě zahynulo.

Pro rok 2022 jde o největší katastrofu v historii letounu Boeing 737-500.

Poškození železnice

Vložka narazila do dvoukolejného stupně Perm II - Bakharevka sverdlovské železnice , v důsledku čehož bylo částečně zničeno asi 100 metrů svršku trati a asi 500 metrů kontaktní sítě . Rovněž bylo poškozeno asi 400 metrů hlavního optického kabelu EMTSSS RŽD a byl přerušen běžný vlakový provoz na Transsibiřské magistrále .

V souvislosti s pátracími pracemi na místě havárie byla odložena obnova železniční trati. Bylo možné opravit pouze optický kabel a obnovit komunikaci s ruskými železnicemi před zahájením pátracích prací (v prvních hodinách) [16] [17] . Pohyb vlaků byl proveden oklikou přes stanici Chusovskaya . Vlakový provoz byl plně obnoven do 19:52 [18] .

Reakce

15. září 2008 byl v oblasti Perm vyhlášen dnem smutku [19] . Zemřelí byli identifikováni analýzou DNA [20] .

Vyšetřování

Vyšetřování příčin havárie letu SU821 provedl Interstate Aviation Committee (IAC) .

Byla také vytvořena vládní komise, která zahrnovala:

Alexander Bastrykin , šéf vyšetřovacího výboru při státním zastupitelství , Grigorij Rapota , zplnomocněný zmocněnec prezidenta pro federální okruh Volha [21] a Vladimir Klevno , hlavní soudní znalec Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace , šel na místo havárie .

Dne 30. října 2008 nový šéf Federální agentury pro leteckou dopravu (Rosaviatsia) Gennadij Kurzenkov během konference „ Bezpečnost komplexu letecké dopravy “ uvedl [23] [24] , že příčinami katastrofy byly „ nedostatek interakce v posádce a nedostatky celého systému její přípravy na lety .“

10. února 2009 MAC oznámila dokončení vyšetřování.

Bezprostřední příčinou nehody byla ztráta prostorové orientace ze strany posádky, především velitele letadla , který letoun v závěrečné fázi letu aktivně pilotoval, což vedlo k převrácení letounu přes levé křídlo, jeho vstupu do intenzivní sestup a srážka se zemí. Ke ztrátě prostorové orientace došlo při létání v noci, v mracích, s vypnutým autopilotem a automatickým plynem. Faktorem, který přispěl ke ztrátě prostorové orientace a nemožnosti ji obnovit, byla nedostatečná úroveň odborného výcviku posádky v oblasti techniky pilotáže letadla, řízení zdrojů a získávání dovedností zotavit se ze složitých prostorových poloh letadla s přímým indikace umělých horizontů instalovaných na zahraničních a moderních domácích letadlech . Tato indikace se liší od indikace používané na typech letadel dříve ovládaných členy posádky (Tu-134, An-2) .

... Systémovou příčinou této nehody, identifikovanou mimo jiné výsledky kontrol provedených Rostransnadzorem a Federální agenturou pro leteckou dopravu po nehodě, byla nedostatečná úroveň organizace letu a technického provozu letadel Boeing 737 v letecké společnosti .

Nedostatky v technickém provozu letadla vedly k provádění letů po dlouhou dobu s „vidličkou“ [* 1] v poloze plynu větší, než je maximální přípustná příručka pro technický provoz letadla a selháním technické personál provést úkony předepsané příručkou pro technický provoz k odstranění této závady. Přítomnost "vidle" v poloze plynu zvyšovala pracovní zátěž posádky během přiblížení na přistání .

… Na základě výsledků soudního lékařského vyšetření provedeného ve Státním zdravotním ústavu zvláštního typu „Krajský úřad soudního lékařství Perm“ byla zjištěna skutečnost o přítomnosti etylalkoholu v těle VIC před úmrtím. Způsob práce a odpočinku VIC v období před nehodou přispěl k kumulaci únavy a neodpovídal platným regulačním dokumentům .

- Závěr IAC

Přepis jednání

Oba letové zapisovače havarovaného letadla byly předány IAC k dešifrování a vyšetřování. Jejich páskové mechanismy byly výrazně poškozeny, nicméně čtení záznamů obou zařízení bylo možné [25] . Přes svědectví očitých svědků, kteří viděli letadlo údajně „hořet“ [26] , oba motory havarovaného letadla pracovaly správně až do dopadu na zem, na palubě parníku nedošlo k požáru ani výbuchu [27] .

Video rekonstrukce katastrofy na YouTube

Záznam jednání

23. září se v hektopovém živém deníku objevil nepotvrzený přepis komunikace mezi dispečerem a posádkou [10] [28] [29] . Následně se to až na řadu drobných nepřesností potvrdilo. Na základě záznamů z řídící věže a letového zapisovače (ten byl zveřejněn pouze pro video rekonstrukci posledních 5 minut 30 sekund) je záznam hovorů posádky následující:

Použité zkratky

Snížení Dešifrování
FAC Velitel letadla - Rodion Michajlovič Medveděv
2P Druhý pilot - Rustam Rafailovich Allaberdin
DP Perm přístup správce oblasti (frekvence 127,1 MHz)
DC Dispečer centra řízení startu letiště Bolshoe Savino (frekvence 124,0 MHz) - Irek Indusovich Bikbov
LH3209 Pilot Airbusu A319 aerolinek Lufthansa (let LH3209 Perm–Nižnij Novgorod–Frankfurt nad Mohanem)
ILS Přístrojový přibližovací systém
VOR/LOC Režim autopilota - výstup signálu VOR nebo lokalizátoru (LOC) .
Externí komunikace Vyjednávání s řídícím nebo mezi řídícím a jiným letadlem
nrzb Nezřetelná řeč

Přepis jednání

čas ( UTC )
22:49:30 2P Perm přístup, dobrou noc, Aeroflot 821! 5100, klesá 4500 [* 2] . (Externí odkaz)
22:49:35 DP Aeroflot 821, Perm-přístup, dobrou noc! Let Mendeleevo [* 3] Potvrzuji, sestup 2700 podle schématu Michail Nikolai 4 Boris [* 4] . (Externí odkaz)
22:49:43 2P 2700 podle schématu ... Mendeleevo 4 Alpha . (Externí odkaz)
22:49:55 DP Aeroflot 841 , sestup podle Mendeleevo 4 Boris! (Externí odkaz)
22:50:00 2P 4 Boris, Aeroflot 821. (Externí komunikace)
22:50:37 DP Aeroflot 821, počítejte přiblížení přes pohon. Pro informaci - na výkonné radě k odjezdu byl vítr ... neprojde s kurzem 213 ... 12 [* 5] . (Externí odkaz)
22:50:53 FAC Aeroflot 8-2-1, počkej chvíli! (Externí odkaz)
22:50:57 FAC Aeroflot 8-2-1, od ... řekni mi, jaký máš vítr? (Externí odkaz)
22:51:02 DP Aeroflot 8-2-1, vítr 50 stupňů, 6 metrů. Absolvování ... 5.7 . (Externí odkaz)
22:51:09 FAC Aeroflot 8-2-1, máme ... (nrzb) umožňuje vstup. (Externí odkaz)
22:51:14 DP Aeroflot 8-2-1, mám to. Dal jsem vám příkaz k odjezdu z výkonné rady. Vítr ho nemine, a tak odstartuje kurzem 032 [* 6] . (Externí odkaz)
22:51:29 FAC Aeroflot 8-2-1, dejte kurz! [*7] . (Externí odkaz)
22:51:34 DP Aeroflot 8-2-1 míří ... k pohonu. (Externí odkaz)
22:51:37 FAC Aeroflot 8-2-1, samozřejmě jízda, mám to. (Externí odkaz)
22:54:06 FAC Aeroflot 8-2-1, vzlétne letadlo? (Externí odkaz)
22:54:12 DP Aeroflot 821 právě teď startuje. (Externí odkaz)
22:54:20 FAC Aeroflot 8-2-1, rozumím vám, na povel ke 3. je připraven přístup 2-1-2 ... tlakem ... 9-9-7! (Externí odkaz)
22:54:31 DP Aeroflot 8-2-1, mám to. Prozatím sledujte 2700 a zamiřte na cestu. (Externí odkaz)
22:54:35 FAC 2700, kurzová jízda, Aeroflot 9…. (Externí odkaz)
22:54:45 LH3209 Odjezd, dobré ráno. Lufthansa 3-2-0-9, překonání výšky tři devět metrů a stoupání do tisíc osm set metrů . (Externí odkaz)
22:54:57 DP Lufthansa 3-2-0-9, Perm Approach, dobré ráno. Identifikovali jste, vyšplhejte na letovou hladinu tisíc osm set metrů přes odlet Mike November One . (Externí odkaz)
22:55:07 LH3209 Lufthansa 3209, přes Mike November Jeden odlet a stoupání do tisíc osm set metrů . (Externí odkaz)
22:55:24 2P Aeroflot 821, 2700 vzal. (Externí odkaz)
22:55:29 DP Aeroflot 821, mám to, následujte 2700. (Externí odkaz)
22:55:32 2P Nechám si 2700, 8-2-1. (Externí odkaz)
22:56:02 LH3209 Lufthansa 3-2-0-9, dosahující tisíc osm set metrů . (Externí odkaz)
22:56:07 DP Lufthansa 3-2-0-9, pokračujte ve stoupání do letové hladiny tisíc osm set metrů . (Externí odkaz)
22:56:11 LH3209 Lufthansa 3-2-0-9, stoupání nyní na tisíc osm set metrů . (Externí odkaz)
22:57:20 DP Aeroflot 821, zatočte doprava na opačný kurz než přistáváte, sestupte 2100. (Externí komunikace)
22:57:30 2P Aeroflot 821, vpravo na zpáteční cestě, 2100. (Externí komunikace)
22:58:00 LH3209 Lufthansa 3-2-0-9, nyní dosahuje letové hladiny tisíc osm set metrů . (Externí odkaz)
22:58:06 DP Lufthansa 3209, pokračujte ve stoupání do letové hladiny pět tisíc na sto metrů. Na ubíhajících pět tisíc sto metrů kontaktujte Perm-Control na 135.1 . (Externí odkaz)
22:58:17 LH3209 Lufthansa 3209, stoupání v letové hladině pět tisíc na sto metrů a při přeletu pět tisíc sto metrů kontaktujte Perm-Control na 135.1, sbohem ! (Externí odkaz)
22:58:33 DP Auf Wiedersehen ! (Externí odkaz)
23:01:14 DP Aeroflot 821, pokles 600, tlak 9-9-7 hektoPascalů. (Externí odkaz)
23:01:20 FAC Aeroflot 8-2-1, klesám 600, 9-9-7 a... ILS se blíží. (Externí odkaz)
23:01:27 DP Aeroflot 8-2-1, rozumím, počítejte přiblížení ILS. (Externí odkaz)
23:01:30 FAC Aeroflot… 8-2-1… počítáme. (Externí odkaz)
23:03:00 DP Aeroflot 821, pro nulový vítr 50 stupňů, 5 metrů; rychlostí 4,8 metru za sekundu. (Externí odkaz)
23:03:07 FAC Aeroflot 8-2-1, rozumím vám... Umožňuje vstup. (Externí odkaz)
23:03:12 DP Aeroflot 8-2-1, mám to. (Externí odkaz)
23:03:15 FAC Na váš rozkaz, připraveni... do čtvrté oblasti. (Externí odkaz)
23:03:18 DP Aeroflot 8-2-1, radiální 16, boční 10. Klesáte? 1800 mi ukazuje. (Externí odkaz)
23:03:25 FAC Aeroflot 8-2-1, jdu dolů o 600, rozumím. (Externí odkaz)
23:03:53 FAC Aeroflot 8-2-1, mohu jít doprava, k nástupní bráně? (Externí odkaz)
23:03:59 DP Aeroflot 8-2-1, nastavili jste tlak na 9-9-7 hektopascalů? (Externí odkaz)
23:04:03 FAC Aeroflot 9-9... pardon , uh..., Aeroflot 9-2-1, 9-9-7 je nastaven, klesám o 600 a doprava na přistání. (Externí odkaz)
23:04:14 DP Aeroflot 8-2-1, mám to. Radiální 20, boční 10. Třetí v pohotovosti. (Externí odkaz)
23:04:22 FAC Aeroflot 8-2-1, sestup o 600 a proveďte třetí. (Externí odkaz)
23:04:29 DP Aeroflot 8-2-1, mám to. (Externí odkaz)
23:04:49 FAC Stručně řečeno, kurva se dostaneme do tohoto bodu právě teď, a stručně řečeno, potřebujeme se vykašlat a snížit rychlost a je to ... dělat všechny ty zasrané kraviny!
23:04:57 2P Převody dolů, klapky 15 .
23:05:06 FAC 115, zkontrolujte.
23:05:10 2P Sakra, sakra rychlost, rychlost zase stoupá, (nrzb) .
23:05:14 FAC 150, co jsi tam dal? 150, to je vše (nrzb) .
23:05:19 FAC Vidíš, jdeme výš...
23:05:28 DP Aeroflot 8-2-1, jaký kurz dodržujete? (Externí odkaz)
23:05:30 FAC Aeroflot 8-2-1, s přihlédnutím k větru ... blížíme se ke čtvrtému, míříme 1-7-0. (Externí odkaz)
23:05:41 DP Aeroflot 8-2-1, rozumím, do přistání je to 6 kilometrů, s tímto kurzem se přiblížíte k 10. kilometru . (Externí odkaz)
23:05:47 FAC Aeroflot 8-2-1, mám to. (Externí odkaz)
23:05:51 2P Dej to tam trochu, je potřeba to podle toho posunout.
23:05:53 FAC Odbočil doleva. (Externí odkaz)
23:05:58 FAC Aeroflot 8-2-1, ehm… mechanizace byla uvolněna, my zajistíme vstup. (Externí odkaz)
23:06:04 2P Klapky třicet !
23:06:05 DP Aeroflot 8-2-1, mám to. Smazat 17, pracovat s Start 124.0. (Externí odkaz)
23:06:07 2P Klapky třicet! Klapky třicet!
23:06:10 FAC 24.0, Aeroflot 8-2-1. (Externí odkaz)
23:06:11 FAC Co?
23:06:12 2P Klapky třicet!
23:06:14 FAC Ach, to je ono, třicet, rychlost ... tohle všechno, kurva, no tak... 24,0, správně, říkal?
23:06:20 2P Ano.
23:06:26 FAC Udělej to sám, pojď!
23:06:27 2P Co potřebuješ?
23:06:32 FAC Perm-přistání, uh... dobrou noc, Aeroflot 8-2-1. Pojďme na 4., na 600 metrů. (Externí odkaz)
23:06:44 DC Aeroflot 8-2-1, Perm-Start, dobré ráno ... Vymazání 13.5; napravo od 3000. (Externí připojení)
23:06:52 FAC Aeroflot 8-2-1, uh... můžete mi říct povětrnostní podmínky pro přistání? (Externí odkaz)
23:06:57 DC Aeroflot 8-2-1, viditelnost 10 kilometrů, spodní hrana 240, déšť. (Externí odkaz)
23:07:02 FAC Aeroflot 8-2-1, mám to, díky. (Externí odkaz)
23:07:06 2P Rychlost.
23:07:08 GPWS Zvukový alarm "AUTOPILOT DISCONNECT", délka 7 sekund [* 8]
23:07:10 DC Aeroflot 8-2-1, odstranění 13, přibližte se k sestupové dráze. (Externí odkaz)
23:07:14 FAC Aeroflot 8-2-1. (Externí odkaz)
23:07:18 DC Aeroflot 8-2-1, přistupte ke kurzu. (Externí odkaz)
23:07:20 FAC 8-2-1. (Externí odkaz)
23:07:23 2P Do prdele!
23:07:24 FAC VOR/LOC ozbrojen, VOR/LOC .
23:07:27 FAC Přidat!
23:07:34 FAC Takže, klapky 30, jaká by měla být rychlost?
23:07:39 2P 140…133.
23:07:40 DC 8-2-1, podle mých údajů vytáčíte tuto výšku 900, potvrďte. (Externí odkaz)
23:07:45 2P Do prdele!
23:07:48 FAC Aeroflot 8-2-1, uh... Potvrzuji sestavu... Sestupuji. (Externí odkaz)
23:07:55 DC Aeroflot 8-2-1, zatočte doprava… směr 360, sestup 600. (Externí odkaz)
23:08:04 FAC Kurz 360, klesání 600, Aeroflot 8-2-1. (Externí odkaz)
23:08:08 FAC Podívejte se na variometr , sakra!
23:08:09 DC 8-2-1, počítejte re-entry, HUD 21 a vektorování do čtvrtého tahu. (Externí odkaz)
23:08:10 2P Sakra, Rodione! Kde sakra je?
23:08:18 FAC Aeroflot 8-2-1, pokud vám to nevadí... budeme pokračovat v našem přístupu. (Externí odkaz)
23:08:19 GPWS Zvukový alarm " BANKOVNÍ ÚHEL!" “, trvání 4 sekundy
23:08:21 2P E! Kam jdeš? Co to děláš?
23:08:26 DC 8-2-1 kurz 360, pokles 600! Zvažte opětovný vstup. (Externí odkaz)
23:08:35 FAC Kurz 360, klesání 600, Aeroflot 8-2-1. (Externí odkaz)
23:08:37 DC 8-2-1, jste v pořádku v posádce? (Externí odkaz)
23:08:42 FAC Aeroflot 8-2-1, potvrzuji. (Externí odkaz)
23:08:46 DC 8-2-1, dostal, pak přísně dodržujte příkazy a vypočítejte vektorování až do čtvrtého kola. Odbočka vpravo směr 360, klesání 600. (Externí odkaz)
23:08:52 FAC Klesám 600, směr 360, Aeroflot 8-2-1. (Externí odkaz)
23:08:53 2P Vzít to! Vzít to! Vezmi to !
23:08:56 FAC Co kurva, vem si to, já taky nemůžu!
23:08:58 GPWS Zvukový alarm "BANK ANGLE!", trvání 11 sekund
23:09:00 2P Naopak opačným směrem [* 9] !
23:09:03 2P Seru na svou matku!
23:09:05 FAC Provést… v…
23:09:08 2P Kurva v puse!
23:09:09 FAC Studna?!
23:09:10 2P Co to sakra děláme [* 10] ?
23:09:18 DC 8-2-1, práce s přístupem 127.1. (Externí odkaz)
23:09:20 2P Seru na svou matku!
23:09:22 FAC Do prdele!
23:09:23 GPWS Zvukový alarm " SINK RATE!" VYTÁHNOUT! HOOP!… »
23:09:24 FAC (křičet) (Externí odkaz) .
23:09:25 Srážka se stromy a dále se Zemí, konec letových zapisovačů
23:09:32 DC 821, 600 zachovat. (Externí odkaz)
23:09:39 DC Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Externí odkaz)
23:09:44 DC Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Externí odkaz)
23:09:51 DP Aeroflot 821 - Perm Approach! (Externí odkaz)
23:09:57 DP Aeroflot 821 - Perm Approach! (Externí odkaz)
23:10:05 DP Aeroflot 21 - Perm Approach! (Externí odkaz)

Závěrečná zpráva z vyšetřování

Šéf Federálního úřadu pro leteckou dopravu Jevgenij Bachurin řekl, že „ letadlo bylo technicky v pořádku: osvědčení o letové způsobilosti bylo vydáno 23. května 2008 a mělo skončit 22. května 2009. Poslední kontrola proběhla v Leteckém opravárenském závodě Vnukovo č. 400 7. září tohoto roku “ [30] .

Zástupci letecké společnosti Aeroflot-Nord bezprostředně po katastrofě uvedli, že posádka letadla byla zkušená [31] , ale ve skutečnosti byly problémy s připraveností posádky na noční let. První ukazatel pro pilota je srovnatelný s roční dobou letu jednoho letadla a druhý nesplňuje evropský standard pro získání průkazu traťového pilota, který je 300 hodin. Jejich úroveň znalosti angličtiny byla nedostatečná k pilotování letadla, které mělo technickou dokumentaci pouze v angličtině [32] . Analýzou činnosti pilotů IAC dospěl k závěru, že nemají základní letové dovednosti na vícemotorových letadlech s rozmístěnými motory [32] .

Oba piloti vyjeli z dovolené 11. září 2008 a než se stihli dostat do letové formy, byli pověřeni provedením nočního letu SU821 [10] . Za 3 dny před letem absolvoval velitel 6 letů (z toho 3 v noci) a byl zbaven řádného odpočinku [32] .

Dne 2. února 2009 našli odborníci ve svalech velitele letu 821 vysokou hladinu alkoholu, což může naznačovat, že pilot byl během letu opilý [32] [33] [34] . Zpráva IAC zmiňuje SMS zprávu , kterou z letadla poslal jeden z cestujících své kamarádce do Spojeného království: napsala, že se velmi bojí, protože hlas velitele zní jako hlas „ naprosto opilého člověka “ [32 ] . Zjištěná koncentrace alkoholu ve svalové tkáni pilota však může být způsobena posmrtnými procesy ve tkáních, takže nebyl učiněn žádný oficiální závěr o stavu intoxikace PIC.

Velitel si podle vyšetřování neustále pletl ešalony, frekvence a svůj volací znak, což bylo důsledkem kombinace únavy a přítomnosti alkoholu v krvi [32] . Aktivní pilotování letounu prováděl druhý pilot. Projev posádky „ byl plný obscénních řečí s extrémně ostrými nepodloženými komentáři na adresu palubních průvodčí a letištní služby ATC a také sáhodlouhými argumenty, které přímo nesouvisely s řešením aktuálních úkolů, které jim neumožňovaly řádně se soustředit na řešení naléhavé úkoly řízení letadel “ [32] .

Kromě toho IAC poznamenal, že řídící letového provozu změnil přístup k přistání, což by mohlo dezorientovat posádku a zvýšit úroveň jejich psycho-emocionálního stresu.

Závěrečná zpráva o vyšetřování MAC byla zveřejněna 29. května 2009.

Trestní věc

V den katastrofy bylo zahájeno trestní řízení podle článku 263 trestního zákoníku Ruské federace . Dne 15. března 2010 Vyšetřovací výbor Ruské federace potvrdil, že trestní případ uzavřel se zněním „ v souvislosti se smrtí podezřelého “. Vyšetřování se shodovalo se závěry technické komise o zavinění velitele letadla Rodiona Medveděva [35] , ale již v dubnu téhož roku bylo toto rozhodnutí zrušeno a případ byl odeslán k došetření za účelem prověření jednání sp. úředníci zapletení do havárie [36] [37 ] .

V červenci 2012 byla trestní věc opět zamítnuta z důvodu úmrtí trestně odpovědné osoby. Kromě velitele letu 821 Rodiona Medveděva, který zahynul při letecké havárii, vyšetřování neodhalilo další pachatele [38] . V září 2013 vyšlo najevo, že trestní případ byl na žádost příbuzných obětí znovu otevřen [39] , ale v březnu 2014 vyšetřovací výbor Ruské federace oznámil, že případ byl opět uzavřen. Dodatečné vyšetření opět potvrdilo vinu Rodiona Medveděva na nehodě letu PIC 821. Blízcí příbuzní velitele souhlasili s ukončením trestního řízení proti němu z nerehabilitačních důvodů v souvislosti s jeho úmrtím [40] .

Platby pojištění

Dne 18. ledna 2011 Okresní soud v Permském kraji schválil dohodu o narovnání o nároku příbuzných jedné z obětí. Celková výše plateb činila 6,5 ​​milionu rublů [41] .

Pojišťovna obsluhující leteckou společnost Aeroflot vyplatila rodinám obětí až 2 000 000 rublů na osobu. Od státu obdržely rodiny obětí 27 600 (1 minimální mzda - 2 300 k 1. září 2007) odškodnění rublů [4] .

Důsledky katastrofy

Letecká společnost Aeroflot oznámila, že opouští praxi společných letů s Aeroflot-Nord a zakazuje jí používat flotilu Aeroflotu pro vlastní lety [42] . Od 15. září 2008 by Aeroflot-Nord neměl používat značku Aeroflot z důvodu stažení její ochranné známky ze strany Aeroflot-Russian Airlines [43] .

Zástupci letecké společnosti však tehdy uvedli, že se tomuto rozhodnutí odmítají podřídit [44] . K 1. prosinci 2009 se letecká společnost přejmenovala na Nordavia – Regional Airlines. Provoz letadel Aeroflot-Nord (později Nordavia) na letech Aeroflotu totiž pokračoval až do prodeje aerolinky Norilsk Nickel a přechodu na zimní letový řád 2011/2012. Provoz letů Nordavia v rámci code-share letů s Aeroflotem pokračoval až do roku 2014.

Aeroflot navíc vyslal komisi na kontrolu technického stavu letadel své další dceřiné společnosti Aeroflot -Don [45] .

V důsledku vnitřního vyšetřování byl ze své funkce odvolán letový ředitel Nordavie Nikolaj Kholopov. Žádný z vůdců letecké společnosti nebyl potrestán, protože jeho vina na havárii nebyla prokázána.

Kulturní aspekty

Viz také

Poznámky

Komentáře

  1. ↑ Pojem "vidlice" označuje rozdílné seřízení pravého a levého motoru, kdy se při stejné poloze ovládacích pák motoru realizuje rozdílný tah a naopak při stejném tahu poloha ovládacích pák motoru je jiný
  2. ↑ Výška letu v metrech
  3. ↑ Samostatná řídící rádiová stanice poblíž Mendeleeva
  4. ↑ "Alpha", "Boris", "Michail", "Nikolay"  - písmenová šifra složeného kódu přibližovacího obrazce na dráhu č. 21
  5. ↑ Kurz 212° (pro start na jihozápad z dráhy č. 21 na letišti Bolshoe Savino)
  6. ↑ Kurz 032° (na severovýchod, směrem k městu, od dráhy č. 03 letiště Bolshoe Savino)
  7. ↑ Žádost od vektorového manažera
  8. ↑ V tuto chvíli byl autopilot vypnut z důvodu nevědomého jednání druhého pilota
  9. ↑ V tomto okamžiku, s prudkým pohybem třmenu, druhý pilot vytáhne letadlo z pravého břehu PIC o 76°
  10. ↑ 3 sekundy poté se letadlo převalí doleva, poté provede „hlaveň“ a vrhne se do střemhlavého letu

Zdroje

  1. ↑ Průběh vyšetřování IAC Archivováno 22. prosince 2016.
  2. ↑ Boeing 737 havaroval . Získáno 14. září 2008. Archivováno z originálu 20. září 2008.
  3. ↑ 1 2 3 IAC – Závěrečná zpráva z vyšetřování nehody – Boeing 737-500 VP-BKO (plné znění) Archivováno 21. června 2011.
  4. ↑ 1 2 Havárie boeingu v Permu si vyžádala životy 88 lidí, z toho 21 cizinců . Získáno 14. září 2008. Archivováno z originálu 30. ledna 2011.
  5. ↑ Boeing, který havaroval v Permu, byl dříve provozován v Číně Archivní kopie z 18. září 2008 na RIA Novosti Wayback Machine
  6. ↑ Aktualizované informace o havárii z oficiálních stránek Aeroflot-Nord Archived 17. září 2008.
  7. ↑ VP-BKO - russianplanes.net - Palubní karta . Staženo 28. 5. 2019. Archivováno z originálu 28. 5. 2019.
  8. ↑ Aeroflot-Nord VP-BKO (Boeing 737 - MSN 25792) (Ex B-2591 LN-BRW) . Získáno 14. září 2008. Archivováno z originálu 22. září 2008.
  9. ↑ VP-BKO AEROFLOT-NORD BOEING 737-500 . Získáno 29. prosince 2019. Archivováno z originálu dne 21. ledna 2021.
  10. ↑ 1 2 3 Novaya Gazeta | č. 71 ze dne 24. září 2008 | "Je v posádce všechno v pořádku?" Archivováno z originálu 28. září 2008.
  11. ↑ Byla nalezena „černá skříňka“ padlého boeingu Archivní kopie z 19. září 2008 na Wayback Machine Lenta.ru
  12. ↑ Letecká havárie letadla Boeing-737 provádějícího let č. 821 Moskva-Perm Archivní kopie ze 17. září 2008 na portálu Wayback Machine Portal ruského ministerstva pro mimořádné situace
  13. ↑ Cestující, kteří zmeškali let č. 821, byli zaměstnanci letiště odesláni na Jaroslavské nádraží . Získáno 14. září 2008. Archivováno z originálu 21. září 2008.
  14. ↑ Letecká nehoda Boeingu 737 v Permu si vyžádala životy 88 lidí . Získáno 14. září 2008. Archivováno z originálu 21. září 2008.
  15. ↑ „Řídicí: Posádka Boeingu se chovala nevhodně“ Archivováno 16. září 2008 na Wayback Machine . Článek na Gazeta.ru
  16. ↑ Kvůli havárii letadla u Permu byl zastaven provoz na Transsibiřské magistrále Archivní kopie z 21. září 2008 na TatarInform Wayback Machine
  17. ↑ Transsibiřské vlaky vyjíždějí k objetí místa havárie Boeingu Archivováno 16. září 2008 na Wayback Machine Vesti.ru
  18. ↑ Provoz na poškozeném úseku Transsibiřské magistrály byl zcela obnoven Archivní kopie ze dne 21. září 2008 na Wayback Machine RIA Novosti
  19. ↑ V pondělí bude na území Perm vyhlášen smutek . Získáno 14. září 2008. Archivováno z originálu 18. září 2008.
  20. ↑ Odběr krve začíná u příbuzných lidí zabitých při letecké havárii // AviaPort. Digest . Získáno 15. září 2008. Archivováno z originálu 26. září 2008.
  21. ↑ Letecká havárie v Permu . AviaPort.Ru . Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 9. července 2021.
  22. ↑ Porucha nebo teroristický útok . AviaPort.Ru . Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 9. července 2021.
  23. ↑ | Ekonomická informační agentura PRIME  (odkaz není dostupný)
  24. ↑ Letecká havárie Perm připisovaná pilotům . Nový den (30. října 2008). Staženo: 1. července 2021.
  25. ↑ IAC dokončilo práci na dekódování černých skříněk Boeingu 737, který havaroval v Permu . www.aex.ru _ Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 9. července 2021.
  26. ↑ Nalezena černá skříňka s havarovaným Boeingem . Lenta.RU . Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 20. ledna 2021.
  27. ↑ Oficiální stránky MAC. Boeing 737-500 VP-BKO 14.09.2008 Archivováno 22. prosince 2016.
  28. ↑ Nestorův deník
  29. ↑ VZGLYAD / Za havárii Boeingu může systém . Získáno 25. září 2008. Archivováno z originálu 24. září 2008.
  30. ↑ I. Levitin řekl, že nebyly nalezeny žádné známky teroristického útoku. Dispečer řekl, že pilot před havárií vykazoval nedostatečnost . Získáno 15. září 2008. Archivováno z originálu 15. září 2008.
  31. ↑ Interfax. Kdo zničil Boeing  (nepřístupný odkaz)
  32. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Zpráva IAC Archivováno 21. června 2011.
  33. ↑ Letecká nehoda u Permu: byl pilot opilý? Archivováno 7. srpna 2009 na Wayback Machine
  34. ↑ Alkohol byl nalezen v tkáních velitele letadla Boeing 737-500, které havarovalo v archivní kopii Perm ze dne 6. února 2009 na Wayback Machine . Od 2. února 2009
  35. ↑ Případ letecké havárie v Permu je uzavřen kvůli smrti podezřelého . RIA Novosti (15. března 2010). Získáno 26. dubna 2010. Archivováno z originálu 18. března 2012.
  36. ↑ Rozhodnutí o ukončení trestního řízení o havárii letadla Boeing 737 505 poblíž Permu v roce 2008 bylo zrušeno , Vyšetřovací výbor při státním zastupitelství Ruské federace. Staženo 26. dubna 2010.  (nedostupný odkaz)
  37. ↑ Příbuzní obětí havárie boeingu v Permu čekají na posouzení postupu úředníků . RIA Novosti (26. dubna 2010). Získáno 26. dubna 2010. Archivováno z originálu 18. března 2012.
  38. ↑ Izotov, Ilja. Případ havárie boeingu byl uzavřen . Rossijskaja gazeta (11. července 2012). Získáno 24. února 2013. Archivováno z originálu 19. září 2013.
  39. ↑ Strugov, Maxim. Havarovaný boeing se montuje . Kommersant (11. září 2013). Získáno 29. května 2020. Archivováno z originálu dne 22. ledna 2021.
  40. ↑ Astakhov, Dmitrij. Trestní případ havárie Boeingu u Permu byl opět zamítnut . Kommersant (18. března 2014). Získáno 29. května 2020. Archivováno z originálu dne 22. ledna 2021.
  41. ↑ 4,5 milionu rublů - odškodnění za smrt matky - Archivní kopie televizní společnosti VETTA ze 7. listopadu 2011 na Wayback Machine
  42. ↑ Novinky z Permu - hlavní zprávy dneška | 59.ru - Perm novinky . 59.ru. _ Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 1. července 2021.
  43. ↑ Aeroflot přerušil vztahy s majitelem padlého boeingu . lenta.ru _ Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 24. ledna 2021.
  44. ↑ Aeroflot-Nord nehodlá měnit svůj název . Newspaper.Ru . Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 9. července 2021.
  45. ↑ Aeroflot zkoumá letadlovou flotilu své dcery Aeroflot-Don (AviaPort) . AviaPort.Ru . Získáno 1. července 2021. Archivováno z originálu dne 9. července 2021.

Odkazy