Substituční terapie buprenorfinem je léčba závislosti způsobené užíváním opioidů (například heroinu ) pravidelným předepisováním buprenorfinu jako náhrady za drogu, kterou pacient užívá. V posledních letech se buprenorfin rychle stal nejdůležitější substituční terapií závislosti na opioidech [1] . Buprenorfin je někdy označován jako téměř ideální léčba závislosti na opioidech [2] . V roce 2005 WHO zařadila buprenorfin a metadon na seznam „základních léků“, které jsou považovány za nejúčinnější, oprávněné a bezpečné u závislosti na opioidech [3] .
Buprenorfin je polosyntetický opioid a silný lék proti bolesti . Syntetizováno z opiového alkaloidu thebainu . Lék je částečným agonistou μ - opioidního receptoru a antagonistou κ-opioidního receptoru [ 1] .
Metadon a buprenorfin mají podobnou klinickou účinnost [4] [5] , existují však další faktory, které podporují užívání buprenorfinu, jako je nižší riziko nežádoucích účinků a předávkování ve srovnání s metadonem a nižší mortalita [4••] . Buprenorfin je vhodnější než jiné substituční léky pro použití v prostředí primární péče [1] (vyžaduje méně přísné monitorování než metadonová substituční terapie [2] ); výhodnější je buprenorfin [1] (obvykle se užívá jako tableta, která se rozpustí pod jazykem ) [6] . Droga má dlouhý poločas rozpadu , což umožňuje užívat ji denně nebo méně často [7] ; obvykle se užívá jednou denně [6] .
Buprenorfin má nižší narkotický potenciál než metadon [8] [2] a může být méně euforický [2] . Jako částečný agonista může usnadnit přechod od plných agonistů (především heroinu) k antagonistům opioidních receptorů a úplnou abstinenci od užívání psychoaktivních látek [8] . Klinická pozorování ukazují, že denní dávka buprenorfinu má tendenci spíše klesat než zvyšovat poté, co byl pacient léčen po určitou dobu [2] .
Buprenorfin má vysoký klinický bezpečnostní profil [2] [7] . Mezi jeho přednosti jako parciálního opioidního agonisty patří mírné (ve srovnání s morfinem a jinými plnými μ - agonisty ) účinky na dýchací systém, méně výrazný narkogenní účinek, opožděný vývoj tolerance , bez významného ovlivnění hemodynamiky , nízká schopnost tlumit střevní motilitu [8] . Na rozdíl od metadonu [9] nezpůsobuje prodloužení QT intervalu [10] [9] – vedlejší účinek, který může vést k nebezpečným srdečním arytmiím [9] . Menší pravděpodobnost než metadon způsobí erektilní dysfunkci . Pacienti užívající buprenorfin vykazují lepší výsledky v kognitivních a psychomotorických testech než pacienti užívající metadon a kognitivní poruchy způsobené současným užíváním benzodiazepinů a buprenorfinu jsou méně výrazné než při současném užívání benzodiazepinů a metadonu [10] .
Buprenorfin má obecně méně lékových interakcí než metadon [9] . Výhodou buprenorfinu je zejména nízké riziko lékových interakcí s antivirotiky používanými při léčbě HIV / AIDS [2] .
Na rozdíl od metadonu lze dávku buprenorfinu rychle upravit s minimálním rizikem vážných následků [2] .
U všech novorozenců vystavených buprenorfinu by měly být sledovány neonatální abstinenční příznaky. Studie ukázaly, že když těhotná žena užívá buprenorfin, je novorozenecký abstinenční syndrom mírnější a trvá méně než když těhotná žena užívá metadon [10] .
Podle britské kohortní studie s 11 033 účastníky je substituční terapie buprenorfinem spojena s nižším rizikem úmrtí z celé řady příčin, zejména otravy, než substituční terapie metadonem [11] .
Buprenorfin má inherentní antidepresivní a anti-úzkostný účinek, který je významný při podávání jedincům se závislostí na opioidech, protože mnoho z nich má poruchy nálady a úzkosti. Anti-úzkostný a antidepresivní účinek buprenorfinu je však již při dávkách desetkrát nižších, než jaké se používají při léčbě závislosti na opioidech [1] . Efektivní léčba komorbidních psychiatrických poruch u drogově závislých pacientů je přínosná nejen sama o sobě, ale také z hlediska adherence pacientů k medikamentózní léčbě: pokud se pacienti cítí lépe (méně depresivní nebo méně úzkostní) a pokud toto zlepšení připisují užívání léku, jsou ochotnější v léčbě pokračovat. To se zdá být jedním z důvodů, proč se buprenorfin plus naltrexon jeví jako účinnější při léčbě závislosti na opioidech (studii dokončilo více pacientů) než naltrexon bez buprenorfinu [12] .
Přes všechny své výhody je buprenorfin nicméně opioid, a proto má potenciál ke zneužití , i když nižší než u jiné substituční léčby opioidy. Nejčastěji nezpůsobuje klinicky významnou fyzickou závislost , i když dlouhodobé podávání vysokých dávek buprenorfinu (včetně těch, které se používají k léčbě závislosti na opioidech) může vést k fyzické závislosti a abstinenčním příznakům , pokud je léčba náhle ukončena; tyto příznaky jsou však obvykle mírnější než při vysazení plných agonistů a rozvíjejí se relativně pomalu [2] .
Aby se zabránilo abstinenčním příznakům, buprenorfin by měl být vysazován postupně a rozhodnutí o ukončení léčby buprenorfinem by mělo být učiněno po dlouhé době substituční terapie jako součást komplexního léčebného plánu. V každém případě se otázka, jak dlouho může léčba buprenorfinem trvat, rozhoduje individuálně; je důležité zvážit, nakolik si lékař a pacient mohou být jisti, že lék již není potřeba. Tato otázka souvisí nejen s tím, zda pacient zcela opustil užívání nelegálních opioidů, ale také s mírou stabilizace pacientova života z hlediska zdraví, sebeobsluhy, osobních vztahů, zaměstnání a zlepšení v jiných sociálních oblastech. [2] .
Už čtyři desetiletí je metadon dostupný pro substituční terapii závislosti na opioidech, ale jeho použití je vysoce regulováno. Pokusy použít neopioidní farmakoterapii, zejména antagonistu opioidních receptorů naltrexon, stejně jako off-label antihypertenzivum clonidin používané k tomuto účelu , byly z velké části neúspěšné [2] .
Buprenorfin se používá jako analgetikum v mnoha částech světa po mnoho let, zejména byl dostupný ve Spojených státech amerických jako parenterální přípravky pro léčbu akutní pooperační bolesti. Na konci 70. let Jasinski a kolegové navrhli, že vlastnosti buprenorfinu by mohly být užitečné při léčbě závislosti na opioidech, protože kombinuje klinické vlastnosti agonisty opioidních receptorů metadonu a antagonisty naltrexonu [2] .
Časné klinické studie Jasinského a kolegů prokázaly schopnost buprenorfinu nahradit morfin a potlačit abstinenční příznaky způsobené opiáty (včetně heroinu), přičemž sám o sobě způsobuje pouze mírný abstinenční syndrom. Začátkem 80. let provedli Mello a Mendelson sérii laboratorních studií, které ukázaly, že narkomani, kteří dostávali buprenorfin, snížili spotřebu heroinu. Následná série kontrolovaných klinických studií porovnávajících buprenorfin s metadonem a buprenorfin s placebem , stejně jako různé studie dávkového rozmezí buprenorfinu potvrdily jeho bezpečnost a účinnost, což vedlo ke schválení buprenorfinu FDA a schválení zákona o léčbě zneužívání látek v USA v roce 2000. Tento zákon učinil buprenorfin prvním opioidem dostupným lékařům pro léčbu závislosti na opioidech v soukromých zdravotnických zařízeních [2] .
Jako léčba závislosti na opioidech byl buprenorfin zpočátku nejrozšířenější ve Francii [13] , kde se používá od roku 1996. V roce 2002 byl schválen FDA pro substituční terapii závislosti na heroinu ve Spojených státech. Terapie buprenorfinem je stále rozšířenější v různých zemích [8] : zejména našel uplatnění v Rakousku , Velké Británii , Dánsku , Finsku , Německu , Řecku , Španělsku , Portugalsku , Itálii , Švédsku , Norsku , Švýcarsku , Polsku , Česku republice , Slovensku , Slovinsku [14] , Ukrajině [15] , Austrálii [16] a v řadě zemí je dostupný v soukromé lékařské praxi vzhledem k relativní bezpečnosti buprenorfinu a nižšímu riziku nelegálního zneužívání ve srovnání s jinými drogami [17] .
V některých zemích (zejména ve Francii [8] , v USA [2] ) se používá sublingvální přípravek „Suboxone“, který obsahuje buprenorfin a antagonistu opioidních receptorů naloxon [8] (v poměru 4:1 [2] ). Antagonistický účinek naloxonu se neprojevuje při sublingválním podání kvůli nízké biologické dostupnosti ; v případě, že by však narkoman užívající Suboxone chtěl zvýšit svůj narkotický účinek nitrožilním podáním tablet rozdrcených a rozpuštěných ve vodě, nedojde ke specifickému narkotickému účinku díky blokádě opioidních receptorů naloxonem, který má vysokou biologickou dostupnost při intravenózním podání a je silnější než buprenorfin, afinita k μ-receptorům [8] .
Údaje z Evropy, Asie a Austrálie ukazují, že úmrtí související s opioidy a infekce spojené s intravenózním užíváním drog se v důsledku zavedení buprenorfinu do klinické praxe snížily [16] .
V praxi existuje řada překážek pro získání terapie buprenorfinem: nedostatečná kvalifikace lékařů, kteří potřebují speciální školení, aby mohli buprenorfin předepisovat, výše příjmů pacientů atd. Například lidé v převážně bílých oblastech s vysokými příjmy v New Yorku od roku 2007 byli častěji léčeni buprenorfinem než ti v nízkopříjmových, převážně afroamerických a hispánských oblastech [1] . Existují také překážky, jako je nedostatek času na lékaře, nedostatek důvěry v jejich schopnost léčit závislost na opioidech, zákonné limity na počet pacientů, které může lékař léčit buprenorfinem, odpor některých lékařů k léčbě opioidními agonisty, nedostatek informací ze strany některých drogově závislých, kde vyhledat léčbu, nedostatečné pokrytí léčby buprenorfinem Medicaidem a řada dalších faktorů [18] .
Limitujícím faktorem pro širší využití buprenorfinu v substituční terapii je cena léku (buprenorfin je výrazně dražší než metadon) [16] .