Havárie Boeingu CT-43A u Dubrovníku

Havárie Boeingu T-43 u Dubrovníku  je letecká nehoda , ke které došlo ve středu 3. dubna 1996, 3 kilometry od letiště v Dubrovníku . Vojenský transportní letoun Boeing CT-43A US Air Force (patřil k 76. letecké dopravní perutě 86. leteckého dopravního křídla ) létal IFO-21 na trase Záhřeb - Tuzla - Dubrovník . Na palubě bylo 30 cestujících a 5 členů posádky; Mezi cestujícími byl i americký ministr obchodu Ronald Brown [1] [2] .

Let proběhl za snížené viditelnosti a hustého deště [2] . Při přistávání na dubrovnickém letišti se letoun vychýlil z kurzu a narazil do hory Strazhishche [3] . Zahynulo všech 35 lidí na palubě – jedna letuška nehodu přežila a objevili ji záchranáři, na následky zranění však zemřela při převozu do nemocnice [3] . Havárie letu 21 z hlediska počtu mrtvých byla třetí v historii Chorvatska (s přihlédnutím k jeho pobytu v Jugoslávii ) [3] [4] .

Vyšetřování NTSB ukázalo , že k havárii přispělo několik faktorů, z nichž jako hlavní byly uvedeny „ chyby ve velení, chyby posádky a nedostatečně propracovaný postup přiblížení “ . Zejména se ukázalo, že let IFO-21 neměl právo přistát na letišti v Dubrovníku za špatného počasí kvůli příslušným rozkazům amerického letectva a také kvůli nedostatku vhodného vybavení pro příjem letadel na letišti. . Všechny zákazy však velení jednotky, ke které bylo letadlo přiděleno, ignorovalo [6] .

Podrobnosti letu 21

Letadla

Boeing CT-43A, což byla vojenská modifikace Boeingu 737-200 [7] (registrační číslo 73-1149, sériové číslo 20696, sériové číslo 347), byl vydán v roce 1974 a svůj první let uskutečnil 27. března. Dne 11. dubna téhož roku byla předána americkému letectvu – konkrétně patřila k 76. letecké dopravní perutě 86th Air Transport Wing , sídlící na letecké základně Ramstein ( Ramstein -Miesenbach , Německo ). ) [1] . Letoun byl poháněn dvěma proudovými motory Pratt & Whitney JT8D-9A [8] [9] .

Kapacita letounu byla 53 osob (po úpravě provedené v roce 1992). Od poslední kontroly a inspekce absolvoval 48 cyklů vzletu a přistání a nalétal 103,5 hodiny, čímž splnil 98,6 % úkolů [10] .

Posádka

Posádka pro let IFO-21 byla následující:

• Velitelem posádky je 35letý kapitán Ashley Davis ( Eng.  Ashley Davis ) [6] . Dříve létal Boeing KC-135 . V roce 1994 se kvalifikoval jako pilot Boeingu T-44 a v roce 1995 se stal velitelem letadla. Nalétal 2942 hodin, z toho 582 na Boeingu T-43 [11] .
• Asistent velitele - 33letý kapitán Timothy Shafer ( anglicky  Timothy Shafer ) [6] . Dříve létal na Lockheed C-141 (kvalifikovaný v roce 1993). V roce 1990 se kvalifikoval jako pilot Boeingu T-43 a v roce 1992 se stal velitelem letadla. Nalétal 2835 hodin, z toho 1676 na Boeingu T-43 [12] .

V kabině letadla pracovaly tři letušky :

• Seržant Cheryl Turnage ( ang.  Cheryl Turnage ) [13] , 37 let.
• seržant (technický seržant) Shelly Kelly ( Eng.  Shelly Kelly ), 36 let [6] .
• Štábní seržant Robert Farrington , Jr. [13 ] . 

Na palubě byl také služební cestující - 29letý letecký mechanik a štábní seržant Gerald Aldrich ( eng.  Gerald Aldrich ) [13] .

Od února do března 1996 (za 60 kalendářních dnů) provedl personál 76. dopravní letky 80 letů. Velitel letky a náčelník operačního oddělení letky byli hodnoceni jako zkušení vedoucí, kteří věděli, jak plnit zadané úkoly rozvozu cestujících a nákladu; Davis a Schafer byli popisováni jako „nejlepší piloti na světě“ [14] .

Cestující

Významnou část cestujících tvořili úředníci z amerického ministerstva obchodu a velkopodnikatelé, kteří přiletěli do Dubrovníku jednat s chorvatskou vládou o obnově národního hospodářství [6] .

• Ronald Brown ( anglicky  Ronald Brown ), ministr obchodu Spojených států.
• Duane Christian ( anglicky  Duane Christian ), Brownův šéf bezpečnosti.
• Adam Darling ( Eng.  Adam Darling ), Brownův osobní poradce.
• Gail Dobert ,  zástupkyně vedoucího Kanceláře pro obchodní styky . 
• Carol Hamilton ( Eng.  Carol Hamilton ), Brownova mluvčí.
• Kathryn Hoffman ,  Brownova hlavní poradkyně pro strategické plánování a speciální iniciativy.
• Steven Kaminski , obchodní poradce pro službu domácího a zahraničního obchodu USA . 
• Kathryn Kellogg , osobní asistentka úřadu pro obchodní styky . 
• Charles Meissner ( narozen  Charles Meissner ), Brownův asistent pro mezinárodní obchod.
• William Morton ( narozen jako  William Morton ), Brownův zástupce asistenta pro mezinárodní ekonomický rozvoj.
• Lawrence Payne , zvláštní asistent americké služby pro domácí a zahraniční obchod . 
• Naomi Warbasse , specialistka na mezinárodní obchod . 

• Barry L. Conrad ,  předseda a generální ředitel Barrington Group ( Miami , Florida ).
• Paul Cushman III , předseda a generální ředitel společnosti Riggs  International Banking Corp. “ ( Washington , DC ).
• Robert E. Donovan ,  prezident a generální ředitel ABB Inc. ( Norwalk , Connecticut ).
• Claudio Elia , předseda představenstva  a generální ředitel společnosti Air & Water Technologies Corp. » ( Somerville , New Jersey ).
• David Ford , prezident a generální ředitel společnosti InterGuard  Corp. „Jako součást Guardian International “ ( Auburn Hills , Michigan ).
• Frank Maier , prezident Enserch  International Ltd. ( Dallas , Texas ).
• Walter Murphy , senior  viceprezident, AT&T Submarine Systems Inc. ( Morristown , New Jersey).
• Leonard Pieroni , předseda představenstva  a generální ředitel společnosti Parsons Corp. " ( Pasadena , Kalifornie ).
• John A.  Scoville , předseda Harza Engineering Co. " ( Chicago , Illinois ).
• Donald Turner , prezident Bridge  Housing Corp. ( San Francisco , Kalifornie).
• Stuart Tholan  , prezident společnosti Bechtel – Evropa/Afrika/Střední východ/Jihozápadní Asie (San Francisco, Kalifornie).
• Robert A. Whittaker ,  předseda představenstva a generální ředitel společnosti Foster Wheeler Energy International ( Clinton New Jersey).

• James Lewek , analytik CIA . 
• Lee Jackson ( angl.  Lee Jackson ), úředník amerického ministerstva financí .
• Nathaniel Nash je vedoucí  kanceláře New York Times ve Frankfurtu nad Mohanem .

Na palubě byli také dva občané Chorvatska - překladatelka Dragica Lendic-Bebek ( Cro . Dragica Lendić Bebek ) a fotograf novin " Slobodna Dalmacija " Niksha Antonini ( Cro . Nikša Antonini ) [3] [13] .

Kompletní seznam pasažérů letu měl být původně uložen na operačním středisku velení amerického letectva v Evropě, tam se ale nenašel. Díky tomu se podařilo obnovit až za pomoci amerického velvyslanectví v Záhřebu [15] [16] .

Chronologie událostí

Příprava na odjezd

Pasažéři letu IFO-21 byli členy delegace amerického ministerstva obchodu vedené ministrem Ronem Brownem . Delegace přijela na oficiální návštěvu Chorvatska, aby diskutovala o obnově ekonomiky regionu, podkopané občanskými válkami v Chorvatsku a Bosně a Hercegovině [6] . Během tří dnů měla delegace navštívit několik měst v Chorvatsku a Bosně a Hercegovině a let ze Záhřebu do Dubrovníku byl čtvrtým z pěti plánovaných [5] . Jejich let byl původně naplánován na 1. dubna a Dubrovník nebyl zahrnut jako cíl v původním itineráři [5] , zejména proto, že piloti letu 021 (velitel Davis a asistent velitele Schafer) nikdy předtím na dubrovnickém letišti nepřistáli [17] . Letoun Boeing CT-43A měl uskutečnit sérii letů v osmidenním období od 27. března do 5. dubna 1996: kromě ministra obchodu Rona Browna měl letoun dopravit i americký ministr obrany William Perry a první dáma USA Hillary Clintonová na různé body.počet VIP cestujících. Předtím, v listopadu 1995, velitel posádky Davis přepravil na palubě tohoto letadla hlavy Chorvatska, Jugoslávie a Bosny a Hercegoviny do Sarajeva po podepsání Daytonských dohod , i když se mu napoprvé nepodařilo v Sarajevu přistát [14] .

Dne 1. dubna v 19:45 [a] bylo velení 76. dopravní letky informováno o změnách trasy a zařazení na seznam zastávek v Dubrovníku, nebylo však s jistotou známo, zda piloti obdrželi stejnou zprávu. ten den; Následně vdova po asistentovi velitele Shaferovi řekla vyšetřovatelům, že velitelka Davisová zavolala jejímu manželovi a požádala, aby dorazil na místo posádky brzy [18] . Ráno 2. dubna se posádka letu 21 připravovala na základně své letky na let do Záhřebu. Požádal , aby byly provedeny změny v itineráři a aby se posádka mohla vrátit do Záhřebu , dokud bude americká delegace v Sarajevu . Byly provedeny změny a velitel posádky si také vyžádal letový plán do Dubrovníku [19] . Ve 12:32 místního času letadlo s posádkou odstartovalo z letecké základny Ramstein a ve 14:00 přistálo v Záhřebu a o hodinu později (v 15:00) se členové posádky usadili v jednom z hotelů. Jejich let měl začít brzy ráno 3. dubna mezi 03:30 a 04:00. Boeing CT-43A let 73-1149, na jehož palubě bylo plánováno doručování cestujících, letěl z Káhiry [20] .

Večer 2. dubna ve 22:00 kontaktoval náměstek velitele Shafer leteckou základnu s žádostí o informace o posledních změnách trasy; později se tvrdilo, že byl o skutečnosti změn informován ústně, a když odfaxoval podrobný dokument s podrobnými informacemi, obdržel pouze jeho obálku. Po čtvrté změně se trasa letu IFO-21 změnila na následující: Záhřeb - Tuzla - Split - Tuzla - Dubrovník - Záhřeb; Důvodem pro zařazení Splitu na seznam zastávek byla nedostatečná parkovací plocha v Tuzle, která neumožňovala letadlu dodržet požadovaných 7 hodin a 20 minut před odletem do Dubrovníku. V důsledku toho bylo posádce po příletu do Tuzly nabídnuto, že tam cestující nechá a odletí do Splitu a poté se vrátí do Tuzly pro cestující a odletí do Dubrovníku [20] [21] . V Tuzle měl letoun přistát na základně SFOR [3] a v Dubrovníku - na dráze č. 12 místního letiště Cilipi [5] . Posádka letounu letícího z Káhiry nevěděla, zda jeho „náhradníci“ věděli o změnách letového plánu, ale byla připravena poskytnout veškerou potřebnou pomoc [20] .

Velitel posádky letounu letícího z Káhiry připravil pro své kolegy plán tří z pěti letů (včetně z Tuzly do Dubrovníku), dále sbíral informace pro zajištění komunikace s dispečery a dokonce vytahoval listy z adresáře s popisem postup při přistání letounu v Dubrovníku s úmyslem předat toto vše kolegům v Záhřebu. Ve 23:20 přistál v Záhřebu let 73-1149 z Káhiry a jeho velitel posádky mezi 00:30 a 01:00 vstoupil do hotelu již 3. dubna, našel pokoj asistenta velitele Shafera a dal mu všechny potřebné informace. Velitel Davis v rozhovoru se Schaferem upozornil na skutečnost, že přistání v Dubrovníku vyžaduje viditelnost minimálně 4800 metrů. V 03:30 se členové posádky shromáždili v hotelu a v 04:00 kontaktovali leteckou základnu Ramstein poté, co obdrželi ústní instrukce o poslední změně trasy [22] [23] .

Ve 04:03 jim byl zaslán fax s povětrnostními podmínkami v Tuzle, Dubrovníku a Záhřebu v den odjezdu, i když není s jistotou známo, zda členové posádky přijatý fax potvrdili [22] [24] . Zejména počasí v Dubrovníku bylo hlášeno následovně: směr větru 140° [b] , rychlost 10 uzlů (18,5 km/h), viditelnost bez omezení, oblačnost ve výšce 762 metrů, zatažené počasí ve výšce 2400 metrů , teplota +12 °C, možnost deště, atmosférický tlak 751,33 mmHg Umění. Ohledně povětrnostních podmínek v oblastech, nad kterými se měl let uskutečnit, fax hlásil možnost bouřek ve výškách do 10675 m, možnost námrazy letadla ve výšce až 5490 m a mírné turbulence v nadmořské výšce až 3050 m. Zprávy počasí toho dne hlásily velkou oblast nízkého atmosférického tlaku v oblasti Středozemního moře a velkou oblačnost doprovázenou deštěm (v některých oblastech s bouřkami). Snímky evropských meteorologických družic ukázaly velkou oblačnost ve většině zemí bývalé Jugoslávie a v některých oblastech výskyt mraků naznačoval možnost bouřek. V den letu posádka hlásila meteorologické službě Velitelství vzdušných sil USA v Evropě stejné povětrnostní podmínky jako ve faxu (zaznamenali velkou oblačnost, déšť a možnost bouřek) [25] .

Let ze Záhřebu do Tuzly

Dne 3. dubna 1996 v 04:40 posádka Boeingu CT-43A (volací znak letu IFO-21), která dorazila k letadlu, kontaktovala rádiem meteorologickou službu Velitelství vzdušných sil USA v Evropě a obdržel od nich informace o počasí v Tuzle a Dubrovníku. V 06:24 odstartoval ze Záhřebu let IFO-21 s americkou delegací Ministerstva obchodu USA na palubě, skládající se z 28 lidí (původně měl letoun vzlétnout v 06:00, ale odlet byl zpožděn z důvodu zpoždění členů delegace) [26] ; byl to první den jejího pobytu v Chorvatsku [5] . První část trasy (Záhřeb-Tuzla) prošla bez incidentů, ale zároveň se piloti krátce před přistáním silně odchýlili od nastaveného kurzu a požádali o úpravu a před přistáním provedli obrat o plných 360° aby „sestoupil o pár tisíc stop“ ( angl.  ztratit pár tisíc stop ). Let 21 přistál v Tuzle v 07:15 (let trval 51 minut), poté palubu opustilo všech 28 cestujících. Po 37 minutách (v 07:52) letadlo odstartovalo z Tuzly (o 32 minut dříve, než bylo plánováno) a zamířilo do Splitu [26] [24] .

V 08:32 letadlo přistálo ve Splitu za účelem doplnění paliva, odlétalo v 11:56 (o 4 minuty dříve, než bylo plánováno), ale následný let do Tuzly trval o 11 minut déle, než bylo plánováno (51 minut místo 40), protože letová trasa procházela uzavřeným vzdušným prostorem a díky tomu byla vzdálenost, kterou letoun urazil, o 167 kilometrů delší. Ve 12:47 let IFO-21 přistál v Tuzle, kde do něj nastoupili další dva chorvatští občané, kteří se připojili k 28 členům americké delegace [26] . Celý let proběhl vesměs bez incidentů [24] , ale za extrémně špatného počasí (silný déšť) a velmi nízké viditelnosti [2] , v důsledku čehož byli piloti nuceni použít navigační zařízení k nalezení dráhy na letišti v Dubrovníku [6 ] .

Ve 14:04 obdrželi piloti Davis a Shafer varování před možnou mlhou v oblasti letiště v Dubrovníku [26] . Letiště bylo velmi špatně vybaveno: existovalo pouze nejjednodušší navigační zařízení [2] , pomocí kterého mohli zaměstnanci přijímat rádiové vlny v rozsahu metrů (VHF), ale ne v decimetru (UHF) [27] . Dříve mělo dubrovnické letiště systém kurzových sestupových drah , všesměrový azimutový maják a tři radiomajáky pro orientaci při přistání, ale během války bylo téměř veškeré vybavení zničeno nebo ukradeno [28] a zůstaly tam pouze dva radiomajáky [29]. . Jediná přistávací dráha o délce 3500 m se táhla od východu na západ [30] . Pár měsíců před letem IFO-21 byla na tomto letišti provedena inspekce, v jejímž důsledku zde v únoru 1996 povolilo velení amerického letectva svým pilotům přistávat pouze ve dne za jasného počasí [2] . Velení amerického letectva mělo obavy, že během přistávací procedury piloti riskují, že obdrží nesprávné informace o výšce letu, což by mohlo vést ke katastrofě. Posádka letectva 73-1149 však neměla jinou možnost přistát, protože často přistávala na podobných špatně vybavených letištích ve východní Evropě [6] .

Odlet z Tuzly a let do Dubrovníku

Ve 13:55 odstartoval IFO-21 z Tuzly [24] s nadmořskou výškou 4880 metrů a posádka požádala řídícího letového provozu Tuzly, aby jim dal znamení, aby odbočili doleva, aby se vyhnuli bouřce. Od 14:02 byl let 21 doprovázen dispečery letového provozu NATO v Záhřebu a letadlem včasného varování Boeing E-3 Sentry (volací znak MAGIC), které bylo odpovědné za rádiové zpravodajství a varování před hrozbami ve vzdušném prostoru Chorvatska a Bosny. a Hercegovině. Ve 14:06 povolili dispečeři letu 21 dosáhnout FL190 (5795 metrů) a poté FL250 (7625 metrů); rádiový kontakt s MAGIC byl udržován neustále [26] . Posádka letu IFO-21 si vyžádala informace o předpokládaném počasí v přistávací ploše ve 14:40 (předpokládaný čas přistání). Byly mu poskytnuty tyto informace: směr větru 110°, rychlost 12 uzlů (22 km/h); ve výšce 152 metrů oblačno, ve výšce 610 a 2440 metrů zataženo; atmosférický tlak 758,19 mm. rt. Art., barometrická nadmořská výška 186 metrů; teplota vzduchu +11°C; déšť, viditelnost až 8000 metrů. Obecně byla hlášena velká oblačnost a malé oblasti, kde byly plánovány přeháňky s bouřkami [31] [32] .

Posádka letadla 73-1149 při pohybu ve vzdušném prostoru Bosny a Hercegoviny směrem na Chorvatsko obdržela od Boeingu E-3 několik varování, že se odchylují od kurzu a překračují povolený letecký koridor. V Bosně a Hercegovině byly pouze tři koridory, z nichž každý byl otevřen pro lety pouze v určitou dobu. Piloti letu 21 při plánování trasy do Dubrovníku zpočátku zvolili pro průlet koridor BEAR, ale tento koridor byl během letu uzavřen. Posádka požádala řídící letového provozu NATO v Záhřebu, aby zahájili vektorování pro vstup do povoleného koridoru, ale po obdržení prvotní informace pokračovali koridorem BEAR, což jim trvalo dalších 15 až 16 minut. Po dosažení chorvatského vzdušného prostoru letoun nadále řídili ze země civilní dispečeři záhřebského letiště, což posádce umožnilo sestoupit do výšky 6405 metrů na vzdálenost 46 kilometrů do Splitu [31] . Let 73-1149 měl až 15 minut zpoždění oproti plánu kvůli provozu v koridoru BEAR [33] a v době, kdy dorazil do Dubrovníku, přesáhlo zpoždění 20 minut [32] .

Ve 14:34 vstoupilo letadlo 73-1149 do vzdušného prostoru Splitu a dostalo povolení sestoupit na 4 270 metrů (14 000 stop) a do 14:39 kleslo na 3 050 metrů (10 000 stop). Poté personál letiště Dubrovnik převzal letoun ze země - protože na jejich letišti nebyl radar, všechny pokyny posádce letu 21 předával řídící na základě vertikálního, horizontálního a bočního rozstupu . Ve 14:46, po jednání s letištěm, bylo pilotům letu 21 umožněno sledovat směr radiomajáku na ostrově Kolochep (15,9 km od radiomajáku u Cavtatu ) a po uvolnění ešalonů , letounu bylo povoleno klesnout do 1525 metrů. Klesání letadla pravděpodobně začalo na značce 3050 metrů ve vzdálenosti 30 kilometrů od Kolocep a probíhalo rychlostí 414 až 450 km/h (asi 250 uzlů) [31] [32] .

Od 12:00 do 14:00 v oblasti Dubrovníku pršelo, i když očekávaná bouřka se nekonala: nikdo z řídící věže letiště neviděl odrazy blesků ani neslyšel hromy. Mezi 14:30 a 15:00 byly v oblasti Dubrovníku zaznamenány pouze dvě nebo tři hřmění, což naznačovalo, že se v oblasti města neočekávají bouřky. Předpověď počasí, kterou dostali piloti letu, byla zároveň potvrzena výpověďmi očitých svědků o velké oblačnosti, silném větru a vydatném dešti. Počasí se výrazně zhoršilo po 16:00, kdy už letadlo zmizelo z radarových obrazovek: rychlost větru vzrostla na 16 uzlů (30 km/h), viditelnost se kvůli dešti snížila na 1 km a mraky už byly ve výšce 300 m. Dalších několik hodin se povětrnostní podmínky téměř nezměnily. Na základě výsledků pozorování na stanici v Brindisi byly v oblasti Dubrovníku získány následující údaje o větru: ve výšce 33,5 m byl zaznamenán směr větru 130° a rychlost 13 uzlů (24 km/h). , ve výšce 121,92 m - směr 150° a rychlost 21 uzlů (39 km/h), ve výšce 915 m - směr 160° a rychlost 25 uzlů (46 km/h), ve výšce 1525 m - směr 170° a rychlost 24 uzlů (44 km/h). Rozdíl v pozorovacích datech souvisel s terénem v okolí Dubrovníku. Během pozorování z Brindisi nebyl zjištěn žádný střih větru [34] .

Podle do té doby přijaté instrukce US Air Force č. 11-206 mohlo být přistání na dubrovnickém letišti provedeno pouze za letu podle vizuálních pravidel a pouze za ideálních povětrnostních podmínek: výška oblačnosti musela být alespoň 458 m, a viditelnost - až 5 km. Formálně byly povětrnostní podmínky toho dne mnohem horší, než se očekávalo. Interní dokumenty 86. operační skupiny přitom umožňovaly přistání na letišti i při viditelnosti 4800 m [35] .

Přiblížení na přistání

Ve 14:50 byla posádka letu IFO-21 kontaktována pilotem chorvatského letadla, které o hodinu dříve přistálo na letišti v Dubrovníku. Tento let přivezl amerického velvyslance v Chorvatsku Petera Galbraitha a chorvatského premiéra Nikicu Valentiće . Pilot oznámil, že povětrnostní podmínky na letišti se zhoršily natolik, že sotva splnili minimální povolené přistání, a požádal piloty letu IFO-21, aby odpověděli na frekvenci 123,47 MHz (kmitočet odlišný od frekvence, na které posádka komunikovala s dubrovnickým dispečerem) [ 36] [32] . V té době podle členů chorvatské delegace, kteří čekali na Brownův přílet, v Dubrovníku hustě pršelo, kvůli čemuž nebylo možné vzlétnout ani přistát letadla na letišti Cilipi [37] , a místní obyvatelé uvedli že takové deště nebyly celé století [30] . Pilot stejného letu, který přistál v Dubrovníku, informoval posádku letu IFO-21, pokud není možné přistát na dráze 12, jet směrem na Split, udělat kruh a pokusit se přistát na dráze 30 dubrovnického letiště [32] . Podobný postup byl stanoven pro přistání na dráze 30, na které letadlo přistálo s Galbraithem a Valentichem na palubě, nikoli však pro přistání na dráze 12 (požadavky na počasí pro přistání na obou těchto drahách byly stejné). Celý rozhovor podle pilota netrval déle než 20 sekund. Bylo zjištěno, že volal let 21 dvakrát. Nebylo však zjištěno, zda let 21 odpověděl tomuto pilotovi ohledně postupu přistání kruhem nad letištěm [36] .

Ve 14:52 posádka letu 21 informovala řídícího letiště Cilipi, že jejich letadlo je 30 kilometrů od letiště. Letu 21 bylo povoleno sestoupit na 1 220 metrů (4 000 stop), ale byl požádán, aby ohlásil míjení rádiového majáku na ostrově Kolochep. Letoun 73-1149 dosáhl výšky 1250 metrů (4100 stop) míjením radiomajáku [38] , ale jeho rychlost byla stále dostatečně vysoká na to, aby zahájila přípravy na sestup a přistání letadla [31] . Přistání na dráze č. 12 letiště Chilipi bylo přijatelné s minimální výškou klesání 656 metrů a viditelností minimálně 4,8 kilometru. Posádka se mohla navigovat pomocí radiomajáků, z nichž jeden byl umístěn na ostrově Kolochep a sloužil jako kontrolní bod před začátkem sestupu, a druhý (u Cavtatu) jim umožňoval sledovat trajektorii až do přistání na požadované dráze. . Metoda načasování nemohla být použita jako hlavní metoda při určování místa přistání, ale byla doporučena, pokud to hlavní metody nepomohly určit [39] .

Katastrofa

Ve 14:53 letoun minul radiomaják na ostrově Kolochep. Podle průzkumného letounu Boeing E-3 byla horizontální rychlost letu 21 210 uzlů (389 km/h), podle záhřebského letištního radaru - 230 uzlů (426 km/h). Upraveno pro vítr – směr 180°, rychlost 30 uzlů (56 km/h) – měla být mezi 209 a 228 uzly (387 až 422 km/h) [40] [38] . Zároveň měla být doporučená rychlost letadla nižší o 30 uzlů (o 56 km/h) [5] . Po sestupu do výšky 1251 metrů zahájilo letadlo procedury sestupu a přistání, ačkoli povolení k přistání nebylo vydáno. Řídící požádal piloty, aby zůstali nad ostrovem, ale tato výzva byla podána v chorvatštině, v důsledku čehož mu piloti nerozuměli. Ve stejnou dobu si jiné letadlo vyžádalo informace o počasí od dubrovnického dispečera, obdrželo následující odpověď: směr větru 120°, rychlost 12 uzlů (22 km/h), viditelnost 8 kilometrů, oblačnost ve výšce 492 metrů, zatažené počasí v nadmořská výška 1169 metrů, atmosférický tlak 757 mm Hg, teplota vzduchu +12°C, rosný bod +11°C [41] [38] .

Zpráva pilotů o průletu radiomajáku na ostrově Kolochep byla poslední, která byla přenesena z IFO-21 [38] . Povolení k přistání vydal řídící ve 14:54. Při přiblížení let IFO-21 po průletu radiomajákem nenabral plánovaný kurz 119°, ale kurz 110°, kterého se do poslední chvíle držel [40] . V závěrečné etapě letu fungoval protinámrazový systém motorů, nebyl vysunutý podvozek [31] , klapky byly v rozsahu úhlů od 0 do 10° (nehledě na to, že při přistávání musel být vysunut pod úhlem 30°). Při sestupu letoun dosáhl výšky 671 m, a to i přesto, že minimální výška pro zahájení přistávací procedury byla 656 m. Piloti snížili rychlost na 150 uzlů (278 km/h), ale v souladu s podle pokynů pro přistání měl pokles dosáhnout 133 uzlů (246 km/h) [40] . Podle závěrů vyšetřovatelů sice posádka v posledních sekundách letu vysunula vztlakové klapky do úhlu 30° a zároveň vysunula podvozek [38] , ale samotný letoun získal pravý břeh na vých. úhel 11° [42] .

Ve 14:57 ve výšce 662 m [43] let IFO-21 narazil do svahu hory Stražišće , jejíž výška dosahovala 701 m nad mořem [5] . K nehodě došlo 3,1 km od středu osy dráhy a 3,3 km severně od dráhy [40] . Letadlo narazilo pravým křídlem do skály, načež se otočilo a narazilo nosem do svahu s takovou silou [30] , že se nárazem zcela rozpadlo - shořel téměř celý trup [42] , pouze ocas část přežila [5] [c] . Trosky byly rozptýleny na ploše 219 metrů dlouhé a 141 metrů široké; v epicentru katastrofy byly ohořelá střední část letounu, zbytky trupu levého křídla a vstupní dveře do kokpitu [42] . Ocasní část byla nalezena ve svahu vzhledem k místu havárie, směřující 90° (jih) a zhroutila se na levou stranu; nedaleko byl objeven 3,4metrový úsek levého křídla. Také pravé křídlo a motor č. 2 (vpravo) letounu byly vymrštěny do svahu. Vztlakové klapky, spoilery a křidélka shořely téměř úplně [44] . Umístění hlavních konstrukčních součástí letadla mezi ruinami odpovídalo magnetickému kurzu letadla 120° [45] .

Pátrací a záchranná operace

Hledání v blízkosti ostrovů Koločep a Lopud

Během následujících 4 minut se kontrolor dubrovnického letiště neúspěšně pokusil navázat spojení s letem IFO-21, načež požádal o pomoc dubrovnickou městskou policii, zástupce chorvatských ozbrojených sil a úřady dubrovnického přístavu. Vzhledem k tomu, že poslední úsek trasy letu IFO-21 prošel nad vodou, začalo pátrání po zmizelém letadle na moři [46] . V 15:20 civilní dispečeři letového provozu na letišti v Záhřebu informovali řídící letového provozu NATO o zmizení letu IFO-21 a o 10 minut později byla tato informace předána do Společného střediska vzdušných operací NATO ve Vicenze v Itálii [d ] . Středisko oslovilo posádky několika letadel NATO křižujících v oblasti, aby se pokusili spojit s chybějícím letem IFO-21, ale i tyto pokusy byly neúspěšné [40] . Delegace vítačů čekala na Američany na letišti tři hodiny, než se o havárii vědělo [30] .

Přibližně v 16:00 Spojené centrum kontaktovalo vrtulníkovou jednotku francouzských leteckých sil v Ploce jako nejbližší k místu zmizení letounu - tato vrtulníková jednotka zase požádala o povolení v Mostaru , obdržela jej za méně než hodinu a začal hledat. Důvodem apelu střediska na francouzské piloty byl fakt, že Chorvati prostě neměli pro takové operace speciálně vybavené vrtulníky [40] , a Francouzi měli podobné vrtulníky typu SA-330 [46] . Cavtatská policie začala za účasti hlídkového člunu pátrat a zkoumala prostor mezi ostrovem Koločep a pobřežím Dubrovníku až k letišti. Později letečtí dispečeři ze Záhřebu informovali NATO, že místní občan mohl být svědkem letecké havárie poblíž jižního pobřeží ostrova Lopud (3,7 kilometru od místa, kde k havárii skutečně došlo). Tři francouzské vrtulníky byly zvednuty v 16:55 a odletěly do oblasti Dubrovníku, kde po příletu byly jejich posádky informovány, že oblast Koločep již byla zkontrolována. Kvůli nízké oblačnosti (od 61 do 91 metrů) nebyly vrtulníky schopny spatřit vrchol ostrova, který byl zahalený v mlze [40] .

Dále Francouzi prozkoumali ostrov Lopud, 3,7 kilometru od Koločepe a průliv mezi nimi, a poté závěrečný úsek trasy, po které mělo zmizelé letadlo letět. Kvůli mlze, která zahalila hory, nebyly francouzské vrtulníky schopny nic detekovat; z místa údajné havárie nebyly přijaty žádné signály ani zprávy [47] . Na pomoc jim byly vyslány dva americké vrtulníky MH-53J [37] a tanker typu MC-130 startující z italského Brindisi , které bylo hodinu letu z Dubrovníku [46] . Až do objevení trosek se Američané domnívali, že se zřítil jednomotorový cvičný letoun Beechcraft T-34 . Informace o tom, jaká byla dráha letu havarovaného letadla, Američanům poskytnuty nebyly; později jeden z pilotů řekl, že kdyby jim bylo řečeno, že havarované letadlo přistane v Dubrovníku, usnadní jim to úkol. Samotné vrtulníky dorazily k pobřeží Dubrovníku v 18:30 [47] .

Signál z tísňového majáku

V 17:35 přijalo vojenské letadlo, které mělo na starosti záchrannou akci, slabý signál z nouzového lokalizačního majáku [e] na frekvenci 243 MHz bez udání směru, odkud tento signál přišel, a předalo tuto informaci společné centrum. Stejný signál, ale o větším výkonu, se opakoval v 17:55 a byl přijat stejným letadlem a brzy tento signál přijal i jeden z amerických pátracích a záchranných vrtulníků; žádné úseky terénu nebránily příjmu tohoto signálu piloty jednoho vrtulníku. Posádka dalšího vrtulníku dostala stejný signál ve zkreslené podobě kvůli překážkám mezi zdrojem signálu a vrtulníkem samotným. Kvůli špatnému počasí však ani jeden vrtulník nemohl vzlétnout k hoře, odkud signál přicházel. Na dubrovnickém letišti také chybělo zařízení pro příjem VKV vln, na kterých se tento signál přenášel [27] . Kvůli jazykové bariéře mezi záchranáři a chorvatskými dispečery a také protichůdným zprávám o havárii se pátrací akce zdržela [46] .

V 18:45 přijala dubrovnická policie zprávu od místního obyvatele, který žil v domě na úpatí hory Stražišče. Řekl, že v 15:00 slyšel zvuk blížícího se letadla a poté zvuk exploze, ale kvůli velmi nízké viditelnosti (ne více než 10 metrů) nemohl vidět, co se přesně stalo; nejprve usoudil, že buď s takovým zvukem proletělo letadlo NATO, nebo vybuchl granát. Teprve kolem 18:00 se mu podařilo vidět následky katastrofy a pak 30 minut jel ze svého domu po úzké horské silnici v husté mlze a dešti, aby se dostal k policii. V 19:20 pět místních policistů po 15-20 minutách dlouhé cesty ve tmě a na nerovném terénu nahlásilo na velitelství nález trosek letadla [27] [f] . Pouhé 4,5 hodiny po katastrofě se tak chorvatské policii vedené náčelníkem dubrovnické policie Vitomirem Bayatsem (Cro . Vitomir Bayats ) podařilo dostat na místo havárie [37] .

Hledání přeživších

Těla 4 lidí byla nalezena poblíž ocasní části letadla, která byla zvenčí téměř nepoškozená. Hlavní část letadla (příď s kokpitem, střední část a obě křídla spolu s motory) se téměř úplně zhroutila a shořela, v důsledku čehož policie původně rozhodla, že všichni cestující a posádka na palubě byli zabiti . Pro pokračování zásahu si ale vyžádali pomoc hasičů a záchranné služby. V 19:48 oba americké vrtulníky přistály v Dubrovníku za účelem doplnění paliva – s nízkou oblačností (31 metrů) a silným deštěm s bouřkami jedna z posádek prosazovala zastavení operace, dokud se nezlepší povětrnostní podmínky, ale Společné centrum tento návrh odmítlo. Po doplnění paliva dostaly posádky souřadnice místa havárie, ale nemohly letět na horu Strazhishche kvůli tomu, že byla stále zahalena v mlze a mracích. Zároveň se nakrátko zvedla mlha a všimli si, že na hoře už mají službu sanitky [27] [48] . Pátrací a záchrannou akci komplikovala i možnost min v oblasti kopců, kde se letadlo zřítilo [30] .

Mezi 19:50 a 20:10 vylezlo na horu dalších 90 policistů, kteří vytvořili kordon a pokračovali v pátrání po přeživších. Do 20:30 se chorvatské policii i přes zuřící požár podařilo dostat k troskám střední části letadla. V ocase letadla našli další 2 těla, posetá troskami. Jeden z policistů, který oběma kontroloval puls, nic necítil, ale ve 21:30 jeden ze záchranářů uslyšel v oblasti ocasní části letadla povzdechnutí a našel přeživšího, jak si ho opravuje. slabý puls [27] [48] . Ukázalo se, že to byla 36letá letuška a seržantka (technik-seržant) Shelly Kelly, která byla v ocase letadla a stala se jedinou, která přímo přežila havárii letadla [3] . Byla jí diagnostikována zlomenina páteře, vážné poranění nohy [42] a četná poranění vnitřních orgánů [48] , ale i přes déšť čekala na příjezd záchranářů [6] . Záchranáři jí poskytli první pomoc, ale dlouho se nemohli rozhodnout, zda ji okamžitě odvézt do nemocnice, protože špatné počasí jim nedovolilo sejít dolů a dojet do nemocnice autem. Pokusy dostat Kellyho do nemocnice vrtulníkem byly neúspěšné, protože kvůli mlze a mrakům nemohl vrtulník, který vzlétl z Dubrovníku ve 22:36, přistát dostatečně blízko záchranářů a byl nucen vrátit se na základnu. Záchranářům se podařilo těžce zraněnou letušku spustit dolů z hory a rychle ji převézt do dubrovnické nemocnice [42] , ale lékaři jí nestihli poskytnout žádnou pomoc - Shelly Kellyová na následky zranění zemřela při převozu do nemocnice [6]. . Lékaři dubrovnické nemocnice zaznamenali její úmrtí ve 23:55 [42] [48] .

Pátrání za pomoci amerických vrtulníků pokračovalo celou noc a teprve v noci na 4. dubna kolem 01:45, 11 hodin po havárii, se jednomu z vrtulníků podařilo přistát dostatečně blízko, aby na vrchol mohli vyšplhat tři lidé. byli dva vojenští záchranáři a velitel a řídící důstojník ze Special Tactics Squad [48 ] .  Při viditelnosti pod 3 m trvalo všem třem stíhačkám 45 minut, než vyšplhaly [42] . Kolem 04:00 se američtí vojáci přiblížili k hoře pozemní dopravou, postavili malý stanový tábor a navázali spojení, než pokračovali v pátrací a záchranné operaci [48] . Za těchto podmínek nebyla viditelnost větší než 6 m, v důsledku čehož cesta z tábora na místo havárie trvala 1 hodinu a 15 minut a nebylo možné vidět ocas letadla, aniž by se přiblížilo. to. Do 04:50 našli záchranáři těla dalších 20 mrtvých a žádného přeživšího. Těla mrtvých byla do 24 hodin odvezena do dubrovnické márnice [42] .

S výjimkou letušky Shelley Kellyové, která havárii přežila a zemřela na cestě do nemocnice, bylo zjištěno, že všech 34 dalších lidí (4 členové posádky a všech 30 cestujících) zemřelo okamžitě. Vyšetřování ukázalo, že lidé na palubě letadla byli v době nárazu na úbočí hory vystaveni minimální zátěži 50 až 100 G [6] : v přední části letadla lidé zažili zátěž 100 až 150 G, resp. v ocasní části - od 50 do 80G [10] . Podle závěru Institutu patologie amerických ozbrojených sil utrpělo všech 34 lidí (s výjimkou letušky Kelly) v době havárie zranění neslučitelná se životem [42] . V tělech pilotů nebyly nalezeny žádné stopy alkoholu, drog nebo léků [25] .

Vyšetřování

Počáteční verze

Velitel vzdušných sil USA v Evropě jmenoval 5. dubna 1996 brigádního generála Charlese Coolidge, Jr. vedoucím vyšetřovacího týmu, který měl určit příčiny havárie letu 73-1149. Vyšetřovací tým zahrnoval odborníky z Národního úřadu pro bezpečnost dopravy , Federálního úřadu pro letectví USA a společností Boeing a Pratt & Whitney , které vyrábějí součástky letadel . Obsah vyšetřování bezpečnosti dopravy měl zůstat důvěrný a byl určen pouze pro personál amerického letectva, zatímco výsledky vyšetřování příčiny havárie měly být zveřejněny [49] .

Na začátku vyšetřování se objevilo několik verzí o předpokladech katastrofy, mezi nimiž byl konflikt mezi velitelem 86. letecké dopravní perutě amerického letectva Williamem Stevensem a bývalým velitelem 76. letecké dopravní perutě , podplukovník James Albright , který  byl zodpovědný za údržbu havarovaného boku 73-1149. 5 dní před katastrofou Albright opustil své místo; tisk se později pokusil spojit jeho rezignaci s katastrofou, ale to se nepotvrdilo [2] . Mezitím se ve „žlutém tisku“ začala objevovat konspirační teorie , podle níž smrt Ronalda Browna zařídil americký prezident Bill Clinton [4] . Podle této teorie byl Brown údajně zastřelen v letadle, které narazilo do hory, když sledovalo předem stanovený kurz; přeživší letuška Kelly při havárii údajně vyvázla s modřinami, škrábanci a zlomeným nosem, byla schopna sama dojít k záchranářskému vrtulníku, ale zemřela na zranění ve stehně, které se údajně otevřelo 3 hodiny po havárii ( žena měla údajně poškozenou stehenní tepnu). Jako důkaz této verze byly zmíněny některé nahrávky hlasových záznamníků (ve skutečnosti na takovém letadle žádné nebyly), zvukový záznam hovorů řídícího s letadlem a dokonce i rentgen Brownovy lebky, která prý brzy zmizela bez stopa [3] [4] . V roce 2008 publikace Index.hr uvedla, že Barack Obama v případě svého vítězství v prezidentských volbách v USA měl v úmyslu důkladně prověřit závěry vyšetřovací komise a zjistit, zda v havárii byla nějaká kriminální složka. let IFO-21 [ 3] .

Technický stav letadla

Podle záznamů o údržbě letadla během 12 měsíců přede dnem nehody nebyly zaznamenány žádné závažné poruchy nebo problémy v provozu letadla. Zároveň byly na místě havárie nalezeny zbytky dokumentů z 2. a 3. dubna 1996 - první dokument hovořil o problémech s interkomem palubního inženýra a druhý dokument o problémech s osvětlením v kokpitu. Na palubě letounu byly dokumenty s informacemi o údržbě letounu od 29. března do 3. dubna, většina z nich však při havárii shořela. Údaje o údržbě letadel na letecké základně Ramstein ukazují, že všichni zaměstnanci letecké základny měli odpovídající kvalifikaci a dostatečné zkušenosti s údržbou a opravami letadel tohoto typu [10] [50] .

Podle výsledků prohlídky letadla, provedené v únoru 1996, byl vyměněn regulátor tlaku a vertikální gyroskop. V březnu 1996 společnost, která letoun obsluhovala, objevila 7 dalších odchylek, které, jak později zjistilo vyšetřování, neměly s katastrofou nic společného. Kontrola obou motorů havarovaného letadla ukázala, že oba jsou v dobrém stavu a neběží na volnoběh: nejeví žádné známky požáru nebo požití ptáků. Stav motorů, které běžely ve vysokých otáčkách, přitom ukazoval, že se posádka před srážkou buď snažila objet, nebo se snažila klesat, aby viděla do přistávací zóny, nebo se snažila reagovat na varování systému o přiblížení země [51] [50 ] .

Elektronická zařízení

Letouny Boeing T-43 na rozdíl od své civilní verze Boeing 737-200 nebyly nikdy vybaveny letovými zapisovači a na palubě neměly žádná další podobná záznamová zařízení [7] . Také Boeing T-43 (což je letadlo používané vládou USA) nepodléhal americkým federálním předpisům pro letectví , podle kterých musel být bezpodmínečně vybaven záznamníky. V tomto ohledu bylo vyšetřování ochuzeno o mnoho příležitostí zjistit, co přesně se stalo na palubě letu IFO-21 v posledních minutách před srážkou s horou Strazhishche [10] . Bylo však s jistotou známo, že posádka nevyslala nouzové signály [30] . Mezi elektronickým vybavením letadla byl nouzový naváděcí maják , pracující na frekvenci 243 MHz a vysílající signál na vzdálenost 148 kilometrů; pro určení směru, odkud tento signál přichází, muselo být přijímací letadlo v okruhu 93 kilometrů [27] . Právě tento maják pomohl záchranářům určit přesné souřadnice havarovaného letounu: maják byl připevněn ke svislé části ocasní plochy letounu, i když v důsledku nárazu skončil odtržený ocas v takové poloze, že signál majáku byl blokován ve všech směrech kromě severozápadu a jihovýchodu [11 ] .

Následkem požáru, který vypukl , byl transceiver FPC-75 Ground Proximity Warning System (GPWS) (výrobce Rockwell-Collins) zevnitř spálen, takže data o posledních minutách letu byla nenávratně ztracena. Při studiu zbytků prvků systému provedli inženýři Rockwell-Collins sérii počítačových simulací s danými podmínkami (horizontální rychlost letadla a výška letu). V důsledku simulačních postupů zjistili, že ani teoreticky nemůže fungovat žádný ze šesti režimů provozu systému a žádný z typů varování při přiblížení k zemi, protože během letu nebyly podmínky nutné pro provoz žádného z šest režimů [52] [50] . Vážně poškozen byl také kombinovaný rychloměr a Machovo číslo, výškoměry (včetně radiového výškoměru), dva inerciální navigační systémy (jeden byl zcela zničen) a další přístroje: v souvislosti s tím byla podstatná část informací o posledních minutách let letadla nemohl být extrahován [53] . Nebyly zjištěny žádné odchylky v provozu kursové vertikály , která byla zodpovědná za provoz umělého obzoru, plánovaného navigačního zařízení, radiomagnetického ukazatele a ukazatelů kursu azimutové vzdálenosti velitele letadla a ko- pilot během roku před nehodou. Ukazatel polohy v době srážky ukazoval pravý břeh pod úhlem 5° a plánované navigační zařízení ukazovalo kurz mezi 115° a 119°. Radiomagnetický indikátor byl nárazem a požárem téměř úplně zničen, ale vyšetřovatelé na základě stavu jeho šipek usoudili, že by mohl indikovat buď 115° nebo 295° kurzu letadla [54] [45] . Informace vytěžené ze zničeného kompasového adaptéru, který přijímal digitální signály z umělého horizontu a inerciálního navigačního systému, svědčily o kurzu letadla, který byl v intervalu 116,1 - 116,4° [55] [50] . Přeživší inerciální navigační systém podle vyšetřovatelů před srážkou pracoval 1 hodinu a 12 minut [45] .

Piloti měli na palubě dva vysokofrekvenční transceivery , které jim umožňovaly komunikovat současně s řídící věží a pilotem jiného letadla (například stojícího na zemi na letišti v Dubrovníku) [31] . Pomoc při přistání měl posádce letu 21 poskytovat radiomaják na ostrově Kolochep [39] , používaný jako pomocné navigační zařízení [56] : na palubě Boeingu CT-43A byl automatický zaměřovač , což umožnilo pilotům najít tento radiomaják a začít klesat k přistání [6] . Rádiový zaměřovač letadla pracoval na frekvenci 316 kHz, radiomaják na Kolochep - na frekvenci 318 kHz, ale rozdíl mezi frekvencemi byl pro příjem signálů letem nevýznamný [55] . Za daných okolností mohli piloti použít radiomaják pouze jako referenční přistání [28] . Na druhé straně letiště u města Cavtat se nacházel druhý radiomaják, který měl varovat piloty, pokud se odchýlili z přistávací dráhy [39] . K současnému příjmu signálů z Kolocepu i Cavtatu byl zapotřebí druhý radiový zaměřovač, ale na palubě havarovaného letadla nebyl žádný druhý zaměřovač [28] [57] . V tomto ohledu se předpokládalo, že piloti museli v časové tísni plnit několik úkolů současně, mimo jiné z hlediska příjmu signálů z radiomajáků [37] . Zvažovala se také možnost, že kvůli terénu byly signály z Koločepu a Cavtatu přijímány ve zkreslené podobě, a to by mohlo vést k chybám v činnosti automatického zaměřovače, ale nevysvětlovalo odchylku letadla od kurz. Verzi o dopadu elektromagnetického záření na letoun jako příčinu katastrofy vyšetřování vyloučilo: ani úder blesku, ani žádné záření spojené s pozemními televizními nebo rozhlasovými vysílači nemělo s havárií nic společného [58] [59] .

Nedodržení rozkazů US Air Force

Přistání na dráhu mohla posádka provést výhradně podle těch metod, které byly schváleny Ministerstvem obrany USA a Národním úřadem pro oceán a atmosféru – tento požadavek byl obsažen v Instrukci US Air Force č. 11 -206 ( angl.  Air Force Instruction 11-206 ) [60] . Technika, která není uvedena v seznamu Ministerstva obrany a Národní správy pro oceán a atmosféru, musela projít předběžnou kontrolou, zda vyhovuje požadavkům USAF, a projít vzájemným hodnocením, než byla zařazena mezi schválené techniky a způsobilá k použití posádkou. K takovým opatřením došlo z důvodu, že ne všechny přistávací postupy splňovaly bezpečnostní požadavky armády a neprobíhaly pravidelné kontroly provozuschopnosti navigačních prostředků a relevance informací použitých pro přistání. Techniky přistání, které nejsou uvedeny v seznamu povolených přistání, lze výjimečně použít pouze během letu za viditelnosti a za vhodných povětrnostních podmínek na letišti [56] .

Bez souhlasu ministerstva obrany a Národního úřadu pro oceán a atmosféru nebylo posádce havarovaného letu povoleno přistát v Dubrovníku pomocí radiomajáků, zejména pokud se let neřídil pravidly letu za viditelnosti. Zároveň byla v roce 1995 instrukce č. 11-206 doplněna o další výjimku navrženou Velitelstvím letectva USA v Evropě. Podle tohoto ustanovení mohla být posádkou letadla použita jakákoli technika přistání, která nebyla na seznamu povolených a kterou odborníci dosud neschválili, pokud byla oblačnost v přistávací ploše ve výšce 457 m a viditelnost byla od 5 km. Po zavedení takové výjimky již letouny 86. leteckého dopravního křídla ze zákona neměly právo přistávat na letištích, kde dříve přistávaly: tamní povětrnostní podmínky již byly považovány za nevyhovující požadavkům instrukce [61] . Nová ustanovení vstoupila v platnost v listopadu 1995 a pro piloty 86. leteckého dopravního křídla to znamenalo výrazné omezení letů na řadu špatně vybavených letišť v Evropě a Africe: za nových podmínek byla přistání na takových letištích již zakázáno [60] . Průběh vyšetřování potvrdil, že posádce letu IFO-21 bylo z důvodu ustanovení instrukce č. 11-206 za tehdejších povětrnostních podmínek zakázáno přistát v Dubrovníku, ale posádka neměla jinou možnost přistát a přenést z mise: velení 86. leteckého dopravního křídla ve skutečnosti ignorovalo zákaz uložený shora, aniž by podniklo jakákoli opatření ke kontrole přepravy na letecké základně Ramstein (včetně těch letadel, která by mohla hypoteticky přistát v Dubrovníku). Předpokládalo se, že velení považuje možnost vyslání letadel z letecké základny Ramstein do Dubrovníku za nízkou [2] .

Dlouho před letem do Dubrovníku se velitel 86. úkolového uskupení plukovník John E. Mazurowski [  62 ] obrátil na vedoucího operačního oddělení Velitelství vzdušných sil USA v Evropě a v e-mailovém dopise vysvětlil složitost situace a požádal o udělení oficiálního povolení 86. leteckému dopravnímu křídlu nerespektovat některá ustanovení instrukce č. 11-206 týkající se podmínek přistání. Zástupce velitelství vzdušných sil USA v Evropě telefonicky kontaktoval Agenturu pro letové standardy letectva a obdržel od nich ústní svolení a předal to, co slyšel, zástupcům velení 86. úkolového uskupení, kteří okamžitě vydali dokument umožňující osobní složení 86. leteckého transportního křídla k přeletu na letiště, přičemž obcházel instrukce amerického letectva č. 11-209 [63] . Zástupci Úřadu pro letové standardy však popřeli jak skutečnost, že takovou žádost obdrželi, tak i odpověď na ni s tím, že takové žádosti by měly být předány pouze písemně a odpovědi na ně mohou být pouze písemné a ústní prohlášení nemají žádné právní předpisy. platnost. V lednu 1996 zaslalo velitelství amerických vzdušných sil zprávu zástupcům velitelství vzdušných sil USA v Evropě, že ústní žádosti nejsou právně platné [64] . Písemná žádost o výjimku pro 86. letecké dopravní křídlo byla v plném rozsahu odeslána až 2. ledna 1996 na velitelství amerického letectva [65] .  

Mazurovskému se však v jedné z diskusí s veliteli letek, kteří požadovali seznam všech metod, které vyžadují peer review, podařilo všechny ostatní přesvědčit, že dodržování pokynu č. 11-206 není povinné. Motivoval to tím, že dokud nenastanou bezpečnostní problémy, pak není potřeba dodržovat příslušné paragrafy o nepřípustnosti přistání na některých letištích za určitých povětrnostních podmínek [65] . Nikdo z přítomných na tomto jednání nevyjádřil námitky proti ignorování tohoto pokynu. Vyšetřovatelé zjistili, že v řetězci velení, jehož prostřednictvím byly informace o učiněných rozhodnutích a vydaných rozkazech, si každý nejen uvědomoval iniciativu velitele 86. operační skupiny, ale ani do něj nijak nezasahoval [35]. . Mazurovskij své počínání vysvětloval svými obavami, že pokud by piloti směli létat pouze na konkrétní letiště a pouze ve specifických podmínkách, pak by to mohlo vážně omezit schopnost jeho jednotky plnit důležité mise. Přes formální zákaz pokračovaly lety na „zakázaná“ letiště dále [37] .

Chyba Mazurovského byla následující: posádky jednotky při přistání použily Jeppesenem připravené pokyny a postupy formálně označené jako „bezpečné“, ale společnost, která je vydala, varovala, že nemohou provést žádné hodnocení bezpečnosti každého z postupů, resp. instrukce. Hodnocení mohlo provádět pouze ministerstvo obrany a Národní úřad pro oceán a atmosféru a Jeppesen formálně hrál roli „nakladatelství“, které takové pokyny vydávalo [60] [66] . V únoru 1996 si zástupci 17. letecké armády předvolali náčelníka 86. operační skupiny pro standardizaci a vyhodnocování, připomněli mu, že 86. letecká dopravní křídla nadále létají v rozporu s instrukcemi, a požadovali, aby taková praxe byla zastavena až do odvolání. Jak ukázala praxe, požadavky byly ignorovány a v den neštěstí posádka přistála na letišti v Dubrovníku v rozporu s příslušnými ustanoveními instrukce č. 11-206 [67] .

Kvalifikace posádky a činnosti během plavby

Podle velitele 76. perutě k tomu v roce 1994 Davis, který se cvičil na velitele posádky, neměl dostatečnou kvalifikaci, a proto se Davis toho roku nestal oficiálně velitelem. V oficiálních zprávách o výcviku pilotů se přitom velitel letky nezmínil o Davisových nedostatcích a selháních. Až do února 1996 Davisův instruktor, který s ním létal od jeho příchodu k letce, nezaznamenal u Davise žádné problémy z hlediska pokročilého výcviku. Druhý pilot Shafer přitom formálně neabsolvoval kurzy velitele letadla, které musel absolvovat od 3. do 5. dubna 1996, aby získal příslušnou kvalifikaci. V době osudného letu však Davis i Schaefer již měli všechny kvalifikace potřebné k řízení letadla [68] .

Dva roky před katastrofou vstoupila v platnost další instrukce US Air Force č. 36-2243 nazvaná  „ Cockpit / Crew resource management “, podle níž všechny posádky US Air Force musely být vycvičeny v příslušných dovednostech v rámci příslušného programu CRM ( řízení zdrojů kokpitu/posádky ). Navzdory skutečnosti, že tento pokyn byl povinný, americké letectvo v Evropě jej plně nerealizovalo: řízením a prováděním tohoto pokynu byla pověřena 76. letka dopravního letectva [69] . Jak se ukázalo, letový personál IFO-21 nedokončil svůj výcvik v rámci tohoto programu a Davis nelétal s Boeingem CT-43A 10 měsíců před havárií, přičemž předtím uskutečnil pouze jeden let v jeho čele. Dříve létal především na letounech Lockheed C/EC-130 . Posádka tedy za přítomnosti potřebné kvalifikace jednoduše neměla zkušenosti s létáním na takovém letounu [14] . Kromě závěru soudních znalců, že v tělech pilotů nejsou žádné stopy po alkoholu a drogách, ze svědectví vyplynulo i to, že žádný z pilotů nejevil před letem známky stresu, deprese či nadměrné únavy. Před vzletem z letecké základny Ramstein se oba piloti dobře vyspali, přestože večer před letem obdrželi dva hovory se zprávami o změně trasy letu [68] .

Podle údajů průzkumného letounu pod volacím znakem MAGIC 51, který sledoval dráhu letu IFO-21, se paluba 73-1149 v posledních 20 kilometrech své dráhy odchýlila z kurzu na letiště Chilipi a letěla směrem k horám; v určitém okamžiku tato odchylka dosáhla 7°. Ve stejné fázi se sestupová trajektorie náhle narovnala; předpokládá se, že piloti mohli opustit nepohodlný navigační systém radiomajáků ve prospěch starého inerciálního navigačního systému, který využíval gyroskopy pro záznam manévrů letadel. Každé otočení letounu mohlo mírně zvýšit celkovou chybu, která by nakonec mohla dosáhnout několika stupňů a vést k vážnému vychýlení z kurzu [37] . Ze dvou instalovaných inerciálních navigačních systémů přežil pouze jeden, který fungoval 1 hodinu a 12 minut před srážkou, ale informace, které zaznamenal o souřadnicích letadla, byly také nenávratně ztraceny v důsledku požáru [55] .

Pokud jde o nutnost použití dvou radiových zaměřovačů pro příjem dvou signálů současně během přiblížení na přistání, byla odpovědnost za určení všech faktorů, které přispívají k postupu přistání nebo mu brání, přidělena posádce letadla. Právě piloti byli povinni kontrolovat dostupnost veškerého potřebného vybavení na palubě a kontrolovat postup přiblížení, který prováděli. Vyšetřování nebylo schopno zjistit, jak posádka očekávala určení bodu průjezdu , ale předpokládalo, že se to snaží načasovat, aby čekali na nezbytný okamžik. Na místě havárie byly nalezeny hodinky velitele letadla, které ukazovaly čas 5 minut 50 sekund: podle vyšetřovatelů se velitel letadla takto snažil vypočítat okamžik průletu. Předpokládalo se, že od posledního fixu přiblížení do srážky uplynuly 4 minuty a hodiny byly spuštěny, než byl fix projet [28] .

V případě, že bylo nutné použít data z inerciálního navigačního systému, piloti Boeingu CT-43A se řídili informacemi z mapy Chorvatska. Minimální výška, ze které měla posádka dubrovnické letiště a ze které by bylo možné začít klesat a přistávat, byla podle této mapy 640 metrů. Podle amerických norem však měla být minimální výška pro sestup v hornaté oblasti, jako je Dubrovník, 850 metrů. V případě, že posádka z této minimální výšky neviděla letiště, musela okamžitě přerušit přistání [37] . Šetřením bylo zjištěno, že pro piloty nebylo možné určit bod průletu pomocí inerciálních navigačních systémů, protože poloha jednotlivých spínačů na palubní desce neodpovídala odpovídajícím informacím zobrazeným na displeji [59] . Také podle výsledků počítačové simulace s využitím dat z radiomajáku Kolocep a kritérií ICAO se ukázalo, že minimální výška sestupu pro letadlo měla být 860 m a na základě údajů z radiomajáku od Cavtatu - 790 m. Chorvatské výpočty ukázaly mnohem nižší výšku v porovnání s výpočty provedenými podle kritérií ICAO [56] .

Během posledních 16,09 km (10 mil) měli piloti klesnout na 609 m (2 000 stop), vysunout podvozek, dostatečně zpomalit, aby se vztlakové klapky vysunuly na 30°, provést úplnou kontrolu systému, monitorovat signál z Kolocepu a zvolit průchozí bod. Při rychlosti asi 241 km/h to bylo vcelku dosažitelné a ve vzdálenosti 6,4 km od letiště s vysunutým podvozkem a sklopenými klapkami již mohl letoun klidně přistát [38] .

Konečná zjištění vyšetřování

Celkový objem materiálů vyšetřování leteckého neštěstí u Dubrovníku činil 7174 stran, což odpovídalo 22 svazkům dokumentů [16] . Konečné výsledky vyšetřování byly zveřejněny 7. června 1996, oznámené na briefingu v Pentagonu náčelníkem štábu amerického letectva generálem Ronaldem Foglemanem [6] . V závěrečné zprávě z vyšetřování bylo konstatováno, že kombinace chyb ve velení, chyb letové posádky a série porušení během přistávací procedury na letišti v Dubrovníku vedla k havárii letu IFO-21 [15] . Podle generála Coolidge, Jr., pokud by se podařilo neutralizovat alespoň jeden z těchto tří faktorů, katastrofě by se dalo předejít [70] . Na samotném briefingu byly konstatovány následující skutečnosti [6] :

• Velení letky, jejíž součástí byl i havarovaný letoun 73-1149, hrubě porušilo instrukci amerického letectva č. 11-206, podle níž nebylo možné přistát na dubrovnickém letišti za žádných okolností za snížené viditelnosti [16] .
• Na palubě letu IFO-21 nebyly vhodné navigační systémy, které by umožňovaly přistání za podmínek podobných letu do Dubrovníku, posádka však nebyla o tomto nedostatku letounu informována [6] . Konkrétně na palubě nebylo žádné elektronické zařízení, které by mohlo přijímat dva signály z rádiových majáků z Kolocep a Cavtat a zjednodušilo by postup pro přistání letadla [71] .
• Velení letky bylo obviněno z nedostatečně důkladného výcviku pilotů pro přistání letadla na špatně vybavených letištích (včetně letišť v zemích socialistického bloku) na pozadí skutečnosti, že piloti museli používat techniku, která nebyla předem otestována a nebyla povoleno používat [16] .

Mezi chybami, kterých se posádka dopustila, hlášení zmiňovalo nesprávně sestavený letový plán, nesprávnou trasu letu a nesprávný postup přiblížení. Potíže, se kterými se posádka setkala, mohly být částečně způsobeny čtyřmi změnami původního letového plánu. Kvůli 15minutovému zpoždění letu způsobenému výstupem z koridoru v oblasti Tuzla mohli piloti následovat sestupy a přistání ve zbrklém stavu a dopustit se řady chyb. Zejména zahájili sestup bez povolení řídícího letiště v Dubrovníku a provedli to příliš vysokou horizontální rychlostí. Jistou roli sehrálo i chybějící vybavení pro příjem signálu z ostrova Kolochep [71] [70] . Přestože přistání proběhlo za špatného počasí, vyšetřování rozhodlo, že povětrnostní podmínky nemohly být rozhodujícím faktorem, který vedl ke katastrofě [16] .

Hlavní chybou posádky bylo, že piloti nebyli schopni správně určit bod průletu a tím udělat druhý kruh před plánovaným přistáním. Vzhledem k tomu, že v podmínkách špatné viditelnosti neviděli dráhu, museli ji obejít [33] . Pokud by se posádce podařilo správně určit bod průjezdu, mohla se podle vyšetřování střetu s horou vyhnout [70] . Zamýšlený bod průletu byl 1,9 kilometru od místa havárie [33] . Výsledky počítačového modelování a výpočtů podle metod ICAO, provedených na základě informací získaných z obou radiomajáků, vedly k následujícím závěrům: pokud minimální výška sestupu nebyla 655 m, ve které posádka letěla před srážkou, bylo zjištěno, že sestupová výška nebude 655 m. ale 790 nebo 860 m, pak by se pilotům podařilo kolizi vyhnout [56] [60] i v případě, že se let odchýlí o 9° od předem stanoveného kurzu [33] [70] .

Důsledky katastrofy

Americký prezident Bill Clinton po oznámení konečných výsledků vyšetřování ocenil práci vyšetřovatelů amerického letectva, kteří poměrně tvrdě, ale upřímně upozornili na chyby, které vedly ke katastrofě [6] . Velitelé jednotek amerického letectva sloužících v Evropě byli opět informováni o nutnosti kontroly letišť, na kterých by mohla přistávat americká vojenská letadla (včetně Bosny a Hercegoviny, kde byl umístěn mírový kontingent, a v zemích bývalého SSSR) . Dříve dostával Pentagon od velitelů žádosti o uvolnění z těchto povinností, ale katastrofa u Dubrovníku vyloučila možnost jejich zrušení [2] . 4. dubna, hned druhý den po havárii, americké letectvo oznámilo, že všechny žádosti o výjimky z instrukce č. 11-206 týkající se přistání na nevhodných letištích byly definitivně zamítnuty [14] [70] .

Velení 86. leteckého dopravního křídla amerického letectva bylo zodpovědné za nesprávná manažerská rozhodnutí, která vedla k havárii. V tomto ohledu přišli 31. května 1996 o své funkce velitel křídla brigádní generál William E. Stevens, který působil jako velitel křídla od června 1995, vicevelitel plukovník Roger W. Hansen ( anglicky  Roger W. Hansen ) a velitel z 86. úkolového uskupení, plukovník John Mazurovsky. Vysoký důstojník amerického letectva, který si nepřál být jmenován, uvedl, že kdyby velení křídla vzalo v úvahu zjištění z inspekce dubrovnického letiště před několika měsíci, katastrofě by se dalo předejít [62] [2] . Ronald Fogleman oznámil záměr provést dodatečné vyšetřování, v jehož důsledku bylo nutné rozhodnout, zda všichni tři stanou před vojenským soudem [6] . Celkem byli před soud postaveni dva generálové a 14 důstojníků [33] : zejména náčelník operačního oddělení a zástupce velitele 86. leteckého dopravního křídla obdrželi přísné důtky [70] . Kontrolor letiště Čilipi Niko Jerkuić (Cro . Niko Jerkuić ) spáchal sebevraždu střelbou z pistole do hrudi. Policie našla jeho tělo 3 dny po nehodě a forenzní zkoumání potvrdilo verzi o sebevraždě [4] [3] . Letiště Chilipi bylo následně vybaveno veškerým potřebným radarovým zařízením [37] .  

Aby se předešlo dalším katastrofám spojeným s absencí jakéhokoli důležitého elektronického vybavení, byla vytvořena speciální skupina letectva nazvaná Tiger  Team , která byla zodpovědná za instalaci a testování řady životně důležitých systémů na palubě každého vojenského dopravního letadla a odhadla náklady. instalace. Od nynějška byly v dopravních letadlech povinně instalovány letové záznamníky (hlasové záznamníky a záznamníky letových údajů), palubní systémy zabraňující srážkám (TCAS) a navigátory GPS . Letouny C-130 a C-17 byly navíc vybaveny mobilním mikrovlnným přistávacím systémem ( MMLS  / Mobile Microwave Landing System ) [70] .

Paměť

6. dubna 1996 na letecké základně Dover poblíž stejnojmenného města ve státě Delaware přistálo letadlo, které dopravilo těla mrtvých Američanů: za účasti amerického prezidenta Billa Clintona se konala vzpomínková ceremonie. [72] .

Na vrcholu hory Stražišče, v místě, kde se katastrofa odehrála, byl vztyčen nerezový kříž. Cesta na tento vrchol byla pojmenována po zesnulém při nehodě, Ronaldu Brownovi – „Cesta Ronalda Browna“ [73] . Také v Dubrovníku, v domově-muzeu Ronalda Browna, byla místnost vybavena portréty všech 35 obětí katastrofy a návštěvní knihou [74] .

Kulturní aspekty

Letecká nehoda u Dubrovníku je uvedena ve 4. sezóně kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v seriálu The Disappearance of Flight 21 [37] .

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Dále jen středoevropský letní čas – SELČ.
2. ↑ Zde je letecký směr větru jihovýchodní, meteorologický směr severozápadní.
3. ↑ Údajně se letadlo zřítilo na vrchol kopce Sveti Ivan ( chorvatsky Sveti Ivan ) [30] .
4. ↑ Podle jiných zdrojů informaci obdrželo v 15:20 místního času také Společné centrum [46] .
5. ↑ Obdoba nouzového majáku instalovaného na letadlech civilního letectví [46] .
6. ↑ Podle jiných zdrojů se tak stalo v 19:40 [48] .

Zdroje

1. ↑ 12 David Hughes . USAF, NTSB, Croatia Probe 737 Crash  // Aviation Week & Space Technology  . - 1996. - 8. dubna.
2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Philip Shenon. Letectvo vyřadilo 3 z povinností v hnědém pouzdře . The New York Times (31. května 1996). Získáno 22. dubna 2020. Archivováno z originálu dne 6. listopadu 2020. (neurčitý)
3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Najpotresnije zrakoplovne nesreće u hrvatskoj povijesti  (Cro . ) Index.hr (22. srpna 2008). Získáno 4. července 2022. Archivováno z originálu dne 3. července 2022.
4. ↑ 1 2 3 4 Avionom je, ipak, najsigurnije  (chorvatsky) . Slobodna Dalmacija (9. září 2008). Získáno 4. července 2022. Archivováno z originálu dne 24. srpna 2022.
5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Flight Safety Digest, 1996 , str. jeden.
6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Havárie Brownova tryskáče trvala měsíce na to , aby Zpráva letectva rozdělovala odpovědnost  . The Baltimore Sun (8. června 1996). Získáno 10. června 2022. Archivováno z originálu dne 10. června 2022.
7. ↑ 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 278.
8. ↑ US Air Force 73-1149 (Boeing 737 - MSN 20696  ) . airfleets.com. Archivováno z originálu 13. listopadu 2016.
9. ↑ REGISTRAČNÍ PODROBNOSTI PRO 73-1149 (LETECKÉ SÍLY SPOJENÝCH STÁTŮ)  737- T43A . PlaneLogger. Archivováno z originálu 12. listopadu 2016.
10. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , str. jedenáct.
11. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , str. patnáct.
12. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 16.
13. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Ministerstvo zahraničí zveřejnilo seznam  obětí havárie . CNN (4. dubna 1996). Získáno 4. července 2022. Archivováno z originálu dne 2. června 2021.
14. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , str. 23.
15. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , str. 24.
16. ↑ 1 2 3 4 5 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 294.
17. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , str. 279.
18. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 1-2.
19. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 279-280.
20. ↑ 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , str. 2.
21. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , str. 280.
22. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , str. 3.
23. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 280-281.
24. ↑ 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 281.
25. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , str. 17.
26. ↑ 1 2 3 4 5 Flight Safety Digest, 1996 , str. čtyři.
27. ↑ 1 2 3 4 5 6 Flight Safety Digest, 1996 , str. 9.
28. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , str. 19.
29. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , str. 289.
30. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Alena Miklaševskaja. Havárie letadla v Chorvatsku. Svatý Jan ve tmě  // Kommersant . - 1996. - 9. dubna ( č. 57 ). - S. 15 .
31. ↑ 1 2 3 4 5 6 Flight Safety Digest, 1996 , str. 5.
32. ↑ 1 2 3 4 5 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 282.
33. ↑ 1 2 3 4 5 Flight Safety Digest, 1996 , str. 25.
34. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 17-18.
35. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , str. 22.
36. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 5-6.
37. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seriál: Letadlo s ministerstvem obchodu USA havarovalo, chybovalo především armáda  (Czech) . iDNES (23. března 2010). Získáno 10. června 2022. Archivováno z originálu dne 24. srpna 2022.
38. ↑ 1 2 3 4 5 6 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 284.
39. ↑ 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 6-7.
40. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Flight Safety Digest, 1996 , str. osm.
41. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 7-8.
42. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Flight Safety Digest, 1996 , str. deset.
43. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 7.
44. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 10-11.
45. ↑ 1 2 3 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 287.
46. ↑ 1 2 3 4 5 6 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 285.
47. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 8-9.
48. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 286.
49. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 286-287.
50. ↑ 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 288.
51. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 11-12.
52. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 12.
53. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 13.
54. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 12-13.
55. ↑ 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , str. čtrnáct.
56. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , str. dvacet.
57. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 289-290.
58. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 18-19.
59. ↑ 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 290.
60. ↑ 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 291.
61. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 20-21.
62. ↑ 12 Stiskněte Briefing . Ministerstvo obrany USA (31. května 1996). Staženo 22. dubna 2020. Archivováno z originálu dne 31. srpna 2020. (neurčitý)
63. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 292-293.
64. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 21.
65. ↑ 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 293.
66. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , s. 19, 21.
67. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 22-23.
68. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , str. 15-17.
69. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 293-294.
70. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Walters, Sumwalt, 2000 , str. 295.
71. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 24-25.
72. ↑ Dover AFB Military Arrival Ceremony (Clinton Presidential Library) 
73. ↑ Cesta  Ronalda Browna . Dubrovník online. Archivováno z originálu 12. března 2014.
74. ↑ Pamětní  dům Ronalda Browna . Absolutní Chorvatsko. Získáno 3. dubna 2014. Archivováno z originálu dne 3. července 2022.

Literatura

• Nesprávně zalétaný nepřesný přístrojový přístup letové posádky směřující do Dubrovníku vede k nehodě řízeného letu do terénu  // Přehled  bezpečnosti letu. - 1996. - červenec-srpen (roč. 15). - str. 1-25 .
• James M. Walters, Robert L. Sumwalt III. Analýza leteckých nehod: Závěrečné zprávy . - McGraw Hill, 2000. - ISBN 9780071351492 .

Odkazy

• ASN Nehoda letadla Boeing T-43A (737-200) 73-1149 Letiště Dubrovnik (DBV  ) . Letecká bezpečnostní síť. Staženo: 25. července 2022.
• Dr. Sheila E. Widnall a kol. Přepis zprávy ministerstva obrany USA konané dne 7. června 1996 „Výsledky zprávy o vyšetřování nehody nehody CT-43  “ . cryptome.info (7. června 1996). Archivováno z originálu 21. července 2011.
• Linda D. Kozaryn. Letectvo zveřejnilo zprávu o  vyšetřování hnědé havárie . Ministerstvo obrany USA (13. června 1996). Archivováno z originálu 26. září 2015.