Havárie Anchorage DC-8 (1977)

Havárie Anchorage DC-8 (1977)  byla letecká nehoda , ke které došlo ve čtvrtek 13. ledna 1977 temného rána . Nákladní letoun Douglas DC-8-62AF společnosti JAL Cargo provozoval charterový let JL-1045 na trase Moses Lake - Anchorage - Tokio , ale ihned po odletu z Anchorage se zřítil k zemi a zcela se zhroutil. Zahynulo všech 5 lidí na palubě – 3 členové posádky a 2 cestující.

Podle výsledků vyšetřování byla jedním z klíčových faktorů katastrofy intoxikace velitele posádky.

Letadla

Douglas DC-8-62AF ( registrace JA8054, tovární 46148, sériové 553) byl propuštěn 2. prosince 1971. 10. ledna 1972 vstoupil do letecké společnosti JAL Cargo . Poháněn čtyřmi motory Pratt & Whitney JT3D-3B s turbodmychadlem . V den havárie bylo nalétáno 19 744 hodin, včetně 8 708 hodin od poslední generální opravy a 45 hodin od poslední velké prohlídky. Podle záznamů o údržbě za uplynulý rok neměla vložka žádné větší problémy a byla technicky plně funkční [1] [2] .

Posádka

U letu 1045 došlo v Anchorage ke změně posádky. Složení nové posádky letu JL-1045 bylo následující:

• Velitelem letadla (FAC) je 53letý Hugh L. Marsh ( angl.  Hugh L. Marsh ), Američan . Velmi zkušený pilot pracoval pro JAL Cargo 7 let a 6 měsíců (od 24. června 1969). Dne 30. října 1969 se kvalifikoval jako pilot DC-8 a 9. února 1970 byl povýšen na velitele DC-8. Také 10. září 1970 obdržel 2. třídu v navigaci. Nalétal 23 252 hodin, z toho 4 040 s DC-8, včetně 1 186 hodin v noci a 187 hodin letu podle přístrojů . Kvůli dalekozrakosti nosil brýle . Za posledních 90 dní jsem nalétal 153 hodin, z toho 83 hodin v noci a 10 hodin v přístrojových podmínkách [3] .
• Druhým pilotem je 31letá Kunihika Akitani , Japonka .  _ Zkušený pilot, pracoval pro JAL Cargo 6 let a 8 měsíců (od 6. května 1970). 26. prosince 1972 se kvalifikoval jako třetí pilot a palubní inženýr DC-8 a 1. srpna 1976 byl povýšen na druhého pilota DC-8. Nalétal 1603 hodin, z toho 1207 s DC-8, včetně 461 hodin v noci a 90 hodin letu podle přístrojů (z toho 38 hodin za posledních 90 dní) [3] .
• Palubním inženýrem je 35letý Nobumasa Yokokawa ( anglicky Nobumasa  Yokokawa , jap. 横川信正), Japonec. Pracoval pro JAL Cargo 16 let a 9 měsíců (od 1. dubna 1960). 20. listopadu 1960 se kvalifikoval jako palubní inženýr DC-8. Byl také kvalifikovaný jako palubní inženýr pro letadla Convair 880 a Boeing 747 . Nalétal 4920 hodin, z toho 2757 na DC-8. Za posledních 90 dní jsem nalétal 89 hodin [3] .

Chronologie událostí

Přílet na letiště Anchorage

Ráno 13. ledna 1977 se posádka složená z velitele (Američan), druhého pilota a palubního inženýra (oba Japonci) probudila ve 03:30 [* 1] a ve 04:30 nastoupila do taxíku , který dorazil na letiště, kde jsem v 05 00:00 vstoupil do kanceláře JAL Cargo. Taxikář, který je přivezl, měl ale vážné obavy, že velitel posádky je jakoby hodně opilý, jak nasvědčuje řada znaků: „skelný“ pohled, červený obličej, nekoordinované pohyby, nezřetelná řeč a při opouštění auta obtížnosti, pilot dokonce málem spadl na dveře. V 04:50 informoval taxikář zástupce JAL Cargo, že PIC byl pravděpodobně opilý; v reakci na to mu bylo řečeno, že pokud si všimnou něčeho neobvyklého, pak letecká společnost přijme nezbytná opatření. V 6:20 zástupce aerolinek informoval své vedení, že pokud byl velitel skutečně ve stavu opilosti, měl druhý pilot okamžitě zrušit let. Ale během předletové přípravy nebylo na chování posádky zaznamenáno nic podezřelého a samotná příprava na let probíhala v normálním režimu [4] .

Letoun Douglas DC-8-62AF JA8054, na kterém měli letět piloti Marsh, Akitani a Yokokawa, toho dne prováděl charterový nákladní let JL-1045 z Moses Lake (Washington) do Tokia (Japonsko) s mezipřistáním v Anchorage. pro doplnění paliva a výměnu posádky. Přepravovaným nákladem je skot , který byl ve speciálních kotcích zabraňujících horizontálnímu pohybu zvířat [5] . První úsek letu proběhl dobře a v 05:03 let 8054 přistál na letišti Anchorage. Předávající posádka hlásila, že letoun nenarazil na srážky a námrazu, pouze při přistání ve výšce 240 metrů nad mořem upadl do vrstvy mlhy [4] .

Příprava na odjezd

Na letišti letoun prošel pouze vnější kontrolou, kterou provedli zaměstnanci JAL Cargo a najatí letečtí technici z letiště Anchorage. Dva místní letečtí technici při této kontrole motorů zjistili, že na přívodech vzduchu , pláštích a příďových kuželech je led, který však nebyl na řídicích plochách. Jeden z leteckých techniků proto zástupcům aerolinky řekl, že přijímající posádka zapnula protinámrazový systém motorů. Zaměstnanci JAL Cargo při kontrole letadla nezaznamenali žádnou námrazu [4] . Palivové nádrže DC-8 měly podle odhadů obsahovat celkem 53 200 kilogramů leteckého paliva typu A [6] .

Nová posádka letoun přijala a asi v 06:03 zkontrolovala inerciální navigační systémy a také obdržela čerstvé informace od ATIS , podle kterých byla na letišti v Anchorage v tu dobu mlha, viditelnost asi 2 kilometry a polojasno. Po obdržení povolení od dispečera byly v 06:09 zahájeny přípravy ke spuštění motorů. V 06:15, po dokončení čtení kontrolního seznamu, byly nastartovány motory. Po obdržení povolení pro taxi zamířil let 8054 s 5 lidmi na palubě (3 členové posádky a 2 cestující doprovázející náklad) na dráhu č. 24L (vlevo) [7] .

Po letišti

Palubní technik při průletu letištěm požádal velitele letadla o povolení k zapnutí protinámrazového systému motorů, protože na přívodech vzduchu byl nalezen led, s čímž velitel souhlasil. Také při pojíždění byla zkontrolována činnost řídících rovin a mechanizace křídla a klapky byly uvolněny na 23°. Dále byl před vzletem přečten kontrolní seznam, přičemž byla ještě jednou zkontrolována poloha vztlakových klapek a nastavení trimu a na dotaz ohledně odmrazování velitel odpověděl, že budou používat pouze systém proti námraze motoru, na který let inženýr oznámil, že tento systém je zapnutý. Velitel letadla také varoval druhého pilota a palubního inženýra před vzletem na letišti v Anchorage a nezbytnými opatřeními při jeho přerušení. Zároveň podotkl, že dráha je kluzká, a proto je stále lepší start nepřerušovat [7] .

Na své cestě na dráhu 24L byl let 1045 instruován, aby držel na dráze 24R (vpravo). Po několika dalších rádiových výměnách s řídícím se posádka svezla na ranvej a oznámila, že je připravena ke vzletu. Dispečer však odpověděl, že jsou ve skutečnosti v pravém pruhu 24 a ne v levém pruhu 24, takže vložka se otočila o 180°, najela na pojezdovou dráhu a jela po ní na začátek levého pruhu 24. V 06:33:37 let JL-1045 znovu hlásil, že je připraven ke vzletu [7] .

Katastrofa

Podle svědectví očitého svědka na konci dráhy se vložka zvedla do výšky asi 30 metrů, načež se při pádu doleva začala posouvat do strany a 314 metrů od konce dráhy č. 24L a 55 metrů vlevo od pokračování své osy let JL-1045 ve výšce 38 metrů nad mořem narazil na zem, načež pokračoval v letu na jihozápad (kurs 230°) překročil příjezdové komunikace a narazil do kopce ve výšce 43 metrů nad mořem a zcela se zřítil. K nehodě došlo 46 metrů od ranveje letiště Anchorage v podmínkách tmy a mlhy v bodě se souřadnicemi 61° 10′ severní šířky. sh. 150°02′ západní délky e. . Trosky parníku byly rozptýleny na ploše 510 krát 120 metrů, všech 5 lidí na palubě zahynulo [6] [8] [9] .

Vyšetřování

Národní úřad pro bezpečnost dopravy (NTSB) zahájil vyšetřování příčin havárie letu JL-8054 .

Letové zkoušky

Vzlet JA8054 byl analyzován a porovnán se vzlety jiných DC-8 za podobných podmínek. Na měřiči rychlosti letu na straně PIC byly tři základní rychlosti (V 1 , VR a V 2 ) označeny jako 134 , 148 a 160 uzlů a na měřiči rychlosti na straně druhého pilota - 130 , 158 a 160 uzlů. uzly. Rychlost stoupání pro oba byla uvedena jako 170 uzlů . Přitom pro aktuální hmotnost s klapkami uvolněnými na 23° (podle referenčních údajů) měly mít rychlosti následující hodnoty: V 1 - 137 uzlů , VR - 152 uzlů , V 2 - 161 uzlů [10 ] .

Druhý pilot okamžitě oznámil dosažení rychlosti 80 uzlů (148 km/h) a poté základní rychlosti, které byly indikovány na jeho zařízení. Málokdo si ale mohl všimnout, že od začátku zvednutí příďového podvozku ( VR ) až do okamžiku oddělení od dráhy (V 2 ) to trvalo o 1,5 sekundy déle oproti vzletu jiných DC-8. Poté se po vzletu z dráhy objeví na pozadí šum, který je nepřetržitě slyšitelný až do konce záznamu. Vyšetřovatelé zjistili, že hluk byl způsoben nadměrnými vibracemi letadla před pádem. Rychlost vzduchu dosáhla 164 uzlů (303 km/h), poté začala klesat. Po zvednutí na 87 metrů (49 metrů nad letištěm) se parník zastavil a při vstupu na levý břeh začal rychle ztrácet nadmořskou výšku. 1,2 sekundy před koncem záznamu byly slyšet signály nebezpečí a během poslední 0,2 sekundy byl slyšet hluk destrukce letadla od dopadu na zem [11] [12] .

Počítačová analýza také ukázala, že interval zrychlení letadla z V R na V 2 trval déle, a když se vložka po vzletu začala zastavovat, posádka to jen zhoršila, protože ve snaze získat výšku se začala zvedat. jeho nos výše, na zemi, sklon byl již nejméně 18 °. K takovému efektu podle výpočtů stačilo snížit zdvihací sílu o 15 %. Vzhledem k tomu, že let z Moses Lake do Anchorage byl vzhledem k aktuálnímu počasí na letišti normální, upozornili vyšetřovatelé na nebezpečí námrazy. Vypočítaná teplota zbývajícího leteckého paliva po přistání byla -8,3 °F (-22,4 °C) a v Anchorage bylo palivo skladováno při teplotě asi 32 °F (0 °C). Po doplnění paliva se teplota leteckého paliva v nádržích letadla mohla pohybovat od 20 °F (-7 °C) do 25,5 °F (-3,6 °C). Při venkovní teplotě vzduchu 20 °F (-7 °C) se z mlhy na křídle mohly usazovat malé kapičky vody, které začaly mrznout. Při vnější kontrole nebyl tento led dosud objeven, a proto o něm piloti nebyli informováni. Při dlouhém parkování se však na křídle mohla vytvořit vrstva ledu, což výrazně zhoršilo jeho aerodynamické vlastnosti, včetně snížení vztlaku a kritického úhlu náběhu. Také kvůli nerovnoměrnému utváření ledu se povrch křídla hrbolal, což zvyšovalo aerodynamický odpor, a proto nyní vložka musela nabírat rychlost o něco déle [13] .

Patologické vyšetření

Všech 5 lidí na palubě letadla (3 členové posádky a 2 cestující) zemřelo okamžitě, když bylo letadlo zničeno. Prohlídka těl pilotů na otravu oxidem uhelnatým ukázala negativní výsledek. Test na přítomnost alkoholu v krvi a měkkých tkáních druhého pilota a palubního inženýra také ukázal negativní výsledky, ale při kontrole těla velitele letadla v krevních vzorcích a očních membránách odebraných 12 hodin po smrti byl zjištěn obsah alkoholu. dosáhl 298 mg/100 ml a 310 mg/100 ml, v daném pořadí. Pozdější testy v Civil Aerospace Institute ukázaly již nižší hodnoty - 210 mg / 100 ml a 281 mg / 100 ml. Pro srovnání: podle v té době platných aljašských silničních zákonů byl řidič považován za opilého, pokud obsah alkoholu v krvi přesáhl 100 mg / 100 ml (~ 1 ppm) [14] .

Kvůli alkoholu v krvi VIC nemohl Hugh L. Marsh ve skutečnosti vykonávat své povinnosti: i na cestě na letiště si taxikář, který ho vychoval, všiml neadekvátních akcí, roztěkaných myšlenek, nezřetelných řečí a problémů při chůzi. . Velitel dále při řízení letadla pojížděl do špatného pruhu, aniž by si toho sám všiml, dokud ho na to neupozornil řídící letového provozu. Při vzletu pak opilý pilot začal příliš strmě zvedat nos letadla a po vzletu z dráhy a zatřesení volantem nemohl rozpoznat přetažení a učinit potřebná opatření, místo toho situaci jen vyhrotil [ 13] .

Interakce v kokpitu

Během tohoto vyšetřování věnovali vyšetřovatelé zvláštní pozornost interakci uvnitř pilotní kabiny, protože neadekvátní jednání velitele letadla nemohlo přehlédnout zbytek posádky. Osudnou roli zde však sehrála vysoká pravomoc velitele pro japonské piloty, takže v této situaci prostě projevili lhostejnost a nezasahovali do jeho nebezpečného jednání [15] .

Důvody

1. Led nahromaděný na křídle výrazně ovlivnil letové vlastnosti letounu.
2. Dobytek byl zabezpečen speciálními zámky a neexistuje žádný důkaz, že by tyto zámky selhaly.
3. Hmotnost a vyvážení letadla byly ve stanovených mezích.
4. Letoun normálně zrychloval, dokud nebyla zvednuta přední vzpěra.
5. Při zvednutí příďové vzpěry se letoun zvedl do úhlu vyššího, než je přípustný úhel náběhu, čímž se s přihlédnutím k námraze křídla zvýšil aerodynamický odpor.
6. Kvůli zvýšenému úhlu stoupání bylo stoupání na V 2 mnohem pomalejší než normálně.
7. Úhel sklonu dosáhl 18°, než se letadlo zastavilo.
8. Po vystoupání na 49 metrů nad zemí začalo dopravní letadlo klesat průměrnou vertikální rychlostí asi 910 metrů za minutu, dokud nenarazilo do země.
9. Takový vzlet byl důsledkem nesprávného jednání velitele, zhoršeného námrazou na draku letadla.
10. Velitel byl ve stavu opilosti, kvůli kterému nemohl fyzicky a uvážlivě létat.
11. Ostatní členové posádky si byli vědomi stavu velitele, ale neučinili žádné účinné opatření, aby veliteli zabránili v letu.

Závěrečná zpráva z vyšetřování byla zveřejněna 16. ledna 1979.

Podle zprávy bylo příčinou havárie letu JL-1045 zastavení letadla při vzletu v důsledku nesprávného jednání pilota, zhoršené námrazou letadla a alkoholovou intoxikací velitele posádky. Průvodním faktorem byla nečinnost ze strany zbytku posádky, která by zabránila pokusům velitele o vzlet [16] .

Důsledky

K nehodě v Anchorage došlo z velké části díky tomu, že se mladí členové posádky (kopilot a palubní inženýr) prostě neodvážili hádat s velitelem, který byl 1,5krát starší než oni a měl mnohem více zkušeností, a to i přes skutečnost, že tento zkušený pilot byl opilý a málo si vědom svého jednání. Tento aspekt byl při vyšetřování zvláště zdůrazněn a NTSB do té doby opakovaně trvala na nutnosti zavést nové postupy pro interakci v rámci posádky tak, aby všichni piloti v kokpitu vzájemně spolupracovali na stejné úrovni, bez ohledu na zkušenosti.

V důsledku toho byla havárie letu JL-1045 jednou z těch, které nakonec vedly k vytvoření a implementaci programu Crew Resource Management (CRM) (“ Crew Resource Management “) [17] .

Viz také

• Havárie Tu-104 v Alma-Atě - došlo ve stejný den

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Dále je uveden aljašský čas - AST

Zdroje

1. ↑ Zpráva , str. 23.
2. ↑ REGISTRAČNÍ PODROBNOSTI PRO JA8054 (JAPAN AIRLINES) DC-8-62AF - PlaneLogger . Získáno 2. září 2020. Archivováno z originálu 1. listopadu 2021. (neurčitý)
3. ↑ 1 2 3 Zpráva , str. 22.
4. ↑ 1 2 3 Zpráva , str. 2.
5. ↑ Zpráva , str. 5.
6. ↑ 12 Zpráva , str . čtyři.
7. ↑ 1 2 3 Zpráva , str. 3.
8. ↑ Zpráva , str. 6.
9. ↑ Zpráva , str. 7.
10. ↑ Zpráva , str. osm.
11. ↑ Zpráva , str. jedenáct.
12. ↑ Zpráva , str. 12.
13. ↑ 12 Zpráva , str . 13.
14. ↑ Zpráva , str. 9.
15. ↑ Zpráva , str. 17.
16. ↑ 12 Zpráva , str . osmnáct.
17. ↑ Jan Hagen. Let JAL 8054: strkání hlavy do písku // Čelit chybám: Poučení z leteckého průmyslu při řešení chyb . - Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan, 2013. - S. 23. - ISBN 9781137276179 .

Odkazy

• Popis katastrofy na Aviation Safety Network
• Popis katastrofy na JAL

Literatura

• Japan Air Lines, Company, Ltd., McDonnel-Douglas DC-8-62F, JA 8054, Anchorage, Aljaška, 13. ledna 1977.  (anglicky) . Národní rada pro bezpečnost dopravy (16. ledna 1979). Staženo: 24. listopadu 2015.