| Let 201/8 Imperial Airlines | |
|---|---|
| havarované letadlo | |
| Obecná informace | |
| datum | 8. listopadu 1961 |
| Čas | 21:24 ET |
| Charakter | Úbytek paliva, porucha motoru |
| Způsobit | Chyba posádky |
| Místo | Enrico , 1,5 km od Bird Field , Richmond ( Virginie , USA ) |
| Letadlo | |
| Modelka | Lockheed L-049E Constellation |
| Letecká linka | Imperial Airlines |
| Afiliace | Miami společnost prodeje letadel a motorů |
| Místo odjezdu | Columbia ( Jižní Karolína ) |
| Mezipřistání |
Newark ( NJ ) Scranton , Wilkes-Barre ( Pensylvánie ) Washington , Baltimore ( Maryland ) |
| Destinace | Columbia ( Jižní Karolína ) |
| Let | IM-201/8 |
| Číslo desky | N2737A |
| Datum vydání | 30. dubna 1946 |
| Cestující | 74 |
| Osádka | 5 |
| mrtvý | 77 |
| Přeživší | 2 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Havárie L-049 v Richmondu - velká letecká nehoda osobního letadla Lockheed L-049E Constellation Imperial Airlines, ke které došlo ve středu pozdě večer 8. listopadu 1961 poblíž Richmondu ( Virgínie ). Dopravní letadlo provozovalo osobní let IM-201/8 pro přepravu rekrutovaných vojáků a letělo z Baltimoru ( Maryland ) do Columbie ( Jižní Karolína ), když se oba pravé motory krátce po startu zastavily, takže bylo rozhodnuto pokračovat do Richmondu ( Virginie ). ) Ale při přiblížení k letišti bylo kvůli nedostatečné interakci mezi piloty zahájeno předčasné přiblížení na přistání, které bylo poté přerušeno. Při opětovném přiblížení na přistání selhal další motor, načež vložka spadla do lesa a shořela. Požár zabil 77 lidí, což z něj v té době dělá největší leteckou nehodu ve státě Virginia .
Posádku ve skutečnosti tvořili dva velitelé letadel (PIC), dva palubní inženýři a jedna letuška [1] [2] :
Lockheed L-049 Constellation sériové číslo 1976 byl údajně vydán 30. dubna 1946 . Zpočátku letoun patřil modelu 49-11-26 a po dobu výroby měl registrační číslo 42-94555, protože tento letoun byl určen pro americké letectvo . Letoun se však do armády nedostal a téměř ihned po vydání mu výrobce přidělil ocasní číslo N90603. Poté tento letoun téměř za nic zakoupila britská letecká společnost British Overseas Airways Corporation (BOAC), do které vstoupila 21. května a kde po přeregistraci obdržela koncové číslo G-AHEK a jméno „Berwick“ . Letoun byl také přestavěn na osobní model 049-46-26 s kapacitou kabiny pro cestující 65 sedadel turistické třídy. V říjnu 1952 bylo letadlo přestavěno na model 049 D a v červenci 1953 na model 049 E. 27. února byl prodán americké letecké společnosti Capital Airlines , kde bylo přiděleno nové registrační číslo N2737A a provoz byl zahájen 28. března. V létě 1958 letoun získala společnost American Leased Coastal Cargo, později přejmenovaná na Coastal Air Lines, a 14. dubna 1961 jej koupila společnost Miami Aircraft and Engine Sales se sídlem na Floridě. Ten 2. května předal N2737A Imperial Airlines, malému dopravci, jehož letová flotila se skládala pouze ze čtyř letadel: tří Lockheed L-049 Constellations (lety N67953, N2737A a N86532) a jednoho Curtiss-Wright C-46 Commando [1 ] [2] [3] [4] [5] .
Každá ze čtyř elektráren sestávala z pístového motoru Wright 745-18BA-3 vybaveného vrtulí Hamilton Standard 33E60 [2] .
Poslední velká oprava (každých 12 tisíc hodin) N2737A proběhla 30. června 1958 ještě v provozu u Capital Airlines a její provozní doba byla 28 290 hodin. V době nástupu do Imperial Airlines byla jeho provozní doba 32 001 hodin. Poslední známé údaje o provozní době vložky pocházejí z 31. října 1961 - 32 589 hodin, včetně 47 hodin od poslední kontroly (každých 600 hodin). Provozní hodiny motorů od č. 1 do č. 4 (zleva doprava) k tomuto datu od poslední generální opravy byly 1164 hodin 30 minut, 47 hodin 22 minut, 1360 hodin 2 minuty a 47 hodin 22 minut. Je známo, že N2737A uskutečnil lety 2., 3., 6., 7. a 8. listopadu, ale záznamy o nich se nedochovaly [2] .
Letadlo bylo pronajato americkou armádou a provozovalo charterový let IM-201/8 s cílem dopravit skupinu vojenského personálu do Kolumbie ( Jižní Karolína ). Podle zadání měla deska N2737A vzlétnout z Columbie (Jižní Karolína), poté by měla přistát postupně v Newarku ( New Jersey ), Wilkes-Barre ( Pensylvánie ) a Baltimoru ( Maryland ). Na těchto zastávkách měli do letadla nastoupit rekrutovaní vojáci, poté měla být sestavená skupina dopravena do Kolumbie, odkud měli být vojáci dopraveni na místo služby [6] [7] .
Během výcviku v Kolumbii bylo na palubu naloženo 3180 galonů paliva a posádka změnila letový plán, opustila řízení radarem z řídícího ( let podle přístrojů ) a rozhodla se provést vizuální let [6] . V 15:14 [* 1] letadlo s pouze jednou posádkou odletělo z Columbie do Newarku. Podle svědectví palubního inženýra Poythresse si po vzletu všiml, že palivoměr č. 3 podhodnocuje údaje, načež se obrátil na cvičícího Clarka: Co budeme dělat? . Školenec odpověděl: Zapnu páskování mezi třetím a čtvrtým, abych zajistil pozitivní tlak na pravou stranu . Palubní inženýři zapnuli páskování palivové nádrže , ale s velitelem o tom nemluvili, stejně jako o poklesu tlaku paliva. Když Lockheed stoupal do cestovní výšky 9 500 stop (2 900 m ), byly vyzváněcí spínače vypnuty. Další let v této fázi byl v normálním režimu [8] .
V 17:37 přistálo letadlo v Newarku. Parkování zde bylo 45 minut, během kterých nastoupilo 26 cestujících. Nebyla provedena údržba a doplňování paliva; podle svědectví palubního inženýra bylo zbývající palivo v nádržích 2300 galonů. V 18:22 letadlo odstartovalo do Wilkes-Barre a těsně před vzletem zapnul palubní inženýr páskování mezi třetí a čtvrtou nádrží, aby udržel tlak paliva. Let proběhl ve výšce 4500 stop (1400 m ) podle pravidel vizuálního letu [8] .
Parkování u Wilkes-Barre bylo plánováno na 15 minut, ale ve skutečnosti trvalo 16 minut. Celkem nastoupilo 31 cestujících; při přistání byly oba levé motory ( č. 1 a 2) vypnuty a oba pravé ( č. 3 a 4) nadále pracovaly. V 19:12 paluba N2737A odletěla do Baltimoru, zatímco palubní inženýr těsně před vzletem znovu zapnul páskování nádrže. Vzletová hmotnost dopravního letadla při odletu z Wilkes-Barre byla odhadnuta na 82 176 liber (37 274 kg) s maximální povolenou hmotností 98 000 liber (44 000 kg). Stejně jako v předchozí etapě byl let proveden vizuálně v cestovní výšce 4500 stop (1400 m ) [8] .
Parník bezpečně přistál v Baltimoru, kde byly oba levé motory opět vypnuty na dobu parkování. Na palubu se dostalo 16 pasažérů, načež letadlo odjelo z nástupiště a začalo se pohybovat na začátek ranveje, kdy dostal pokyn vrátit se, aby nabral dalšího pasažéra. Těsně před vzletem palubní inženýr znovu otevřel páskovací ventily mezi pravými palivovými nádržemi. Ve 20:30 se dopravní letadlo vzdálilo od ranveje letiště Washington (Baltimore) a zahájilo svůj poslední let. Ve 20:35 pilot Greenlee kontaktoval řídící středisko na letišti ve Washingtonu a oznámil letový plán: vizuální let ve výšce 4500 stop (1400 m ) přímý kurz na Columbia (Jižní Karolína), rychlost 218 uzlů, odhadovaná délka letu 2 hodin 10 minut při zásobě paliva na 5 hodin 30 minut, 74 cestujících a 5 členů posádky na palubě [8] .
Na tomto letu, Conway údajně velel, seděl na levém sedadle, zatímco Greenlee, sedící na pravém sedadle, se choval jako druhý pilot. Velitel Conway také tvrdil, že pilot Clark byl palubním inženýrem, ale Poythress tvrdil, že to byl on, kdo seděl na sedadle palubního inženýra při odletu z Baltimoru. Po startu se posádka otočila na západ, aby obešla přeplněný vzdušný prostor, a také vstoupila do leteckého koridoru Victor 3 , který procházel přes Brookville (pravděpodobně myšleno Brook Omni), Flat Rock , Raleigh-Durham , Winston , Chesterfield a Columbia. V oblasti Brookville letoun dosáhl předem stanovené výšky, načež byl režim motoru snížen na nominální [9] .
Letoun proletěl kolem Brookville a ještě nějakou dobu pokračoval (přeživší ho nedokázali přesně určit), když se náhle začal snášet doprava, současně se rozsvítily kontrolky nízkého tlaku paliva v obou pravých motorech. Palubní inženýr Poythress právě opustil své místo, aby ustoupil stážistovi, ale když Clark upozornil na konzolu, vrátil se. Motor číslo 3 se zastavil a číslo 4 naopak zvýšilo počet otáček z 1500 na 2000 otáček za minutu. Velitel zakřičel na palubního inženýra, že mají problémy s palivem, na což ten okamžitě otevřel prstencové ventily všech čtyř nádrží a také se pokusil znovu nastartovat oba pravé motory. Jakou hladinu paliva v nádržích v tu dobu ukazovaly senzory, si nikdo z přeživších nepamatoval. Palubnímu inženýrovi pak bylo řečeno, aby přestal zkoušet restartovat oba motory najednou a soustředil se pouze na jeden, nejlépe čtvrtý, jak to funguje. Palubní inženýr ale řekl, že nemůže restartovat čtvrtý, takže se pokusí nastartovat třetí motor a zastavit čtvrtý [9] .
Ve stejnou dobu vyběhl z prostoru pro cestující cvičenec, který otevřel páskovací ventil mezi pravou a levou palivovou nádrží, a k tomu musel použít šroubovák. Piloti se až nyní dozvěděli, že mají od začátku problémy s tlakem paliva. Palubní inženýr se snažil všechny pokusy nastartovat alespoň jeden ze správných motorů, ale vše bylo marné, což řekl velitel Conway, kterému se rozhodl nouzově přistát v Richmondu . Oba pravé motory byly opeřené a šipky jejich tachometrů byly na nule [9] .
Teplota v levých motorech byla normální a situace jako celek byla normální. Po spojení s věží letiště Bird Field piloti hlásili situaci na palubě a svůj záměr přistát na jejich místě. Letuška byla informována o problémech s motorem a postupu do Richmondu, načež dostali pokyn varovat cestující před nouzovým přistáním. Vzhledem k tomu, že nikdo nepředpokládal, že by mohlo dojít k mimořádné události a přistání mimo letiště, nebyli cestující instruováni, jak se v případě požáru evakuovat [10] .
Při přiblížení k Richmondu velitel hlásil dispečerovi, že jsou jižně od města a vstoupí na dráhu 33. Letoun v té době letěl s přibližným kurzem 90° (východně) normální rychlostí a posádka začala k prodloužení klapek . Pilotování prováděl druhý pilot, který náhle zvolal "Pojďme si sednout na tu dráhu" , načež otočil letadlo doleva na severovýchod a spustil páku podvozku. Když se velitel podíval, kam se druhý pilot otáčí, uviděl pod sebou jasně osvětlený pruh 02. Po rychlém vyhodnocení výšky a rychlosti letu velitel rozhodl, že nestihnou přistát, a při pohledu na indikátory podvozku křičel "podvozek není vysunutý" . Pak se otočil a viděl, že palubní inženýři přepnuli hydraulické spínače do nouzové polohy nebo do její blízkosti. Velitel se znovu podíval na panel před sebou a viděl, že indikátory zataženého podvozku stále svítí, tak zakřičel, aby se podvozek v nouzovém režimu uvolnil. V této době již piloti přerušili přiblížení na přistání a zvýšili výkon motoru [10] .
Rychlost a nadmořská výška umožňovala let na dráhu 33, ale k tomu bylo ještě nutné provést pravotočivou zatáčku, tedy na volnoběžné motory. Během otáčení k zemi bylo také hlášeno: Věž, přerušujeme přiblížení. Ještě něco máme - podvozek se nevyrábí . Po převzetí řízení velitel, letící nad dráhou, začal točit doprava, ale rychle ztratil z dohledu dráhu 33 umístěnou vpravo, takže znovu předal řízení druhému pilotovi, který seděl vpravo straně, měl lepší výhled na letiště. V této době začal cvičící manuálně tlakovat pomocný hydraulický systém, aby bylo možné vysunout podvozek. Parník plynule zatočil doprava, ale velitel stále neviděl dráhu, když palubní inženýr náhle hlásil, že ztrácí motor číslo 1 (zcela vlevo). Poté začal velitel pomáhat druhému pilotovi s řízením stroje, když palubní technik opět hlásil pokles výkonu v prvním motoru. Pak se náhle uvolňovací rukojeť podvozku samovolně pohnula dolů. Ve skutečnosti byl tento praktikant konečně schopen pomocí ruční pumpy zvýšit tlak v hydraulickém systému tak, aby podvozek vycházel z výklenků. Na konzole se také rozsvítily dva ze tří indikátorů podvozku [10] .
Pokračoval v zatáčení doprava, Lockheed odbočil doleva od pokračování osy dráhy 33 a velitel si uvědomil, že na tuto dráhu nebudou moci přistát, a tak přitáhl volant k sobě a zvedl nos. a odstranění vložky z poklesu. Letoun z takové akce však začal rychle ztrácet rychlost a výšku. Poslední rychlost letu, kterou si velitel pamatoval, byla asi 90-95 uzlů. O chvíli později auto s pravým náklonem 10° ve výšce 50 stop (15 m ) nad zemí narazilo do stromů. Poté, co se N2737A řítil přes 100 stop (30 m ) mýtinu, narazil do silných stromů, řítil se skrz které asi 100 stop (30 m ) spadl na zem a zastavil se [11] .
Náraz byl poměrně měkký a letadlo se nezhroutilo. Také, jak později ukázalo vyšetření, nikdo nezemřel při nárazu do stromů. Když ale palubní inženýr Poythress otevřel dveře do kabiny, viděl, že je celý zakouřený. Pak Poythress vylezla dveřmi na pravé straně kabiny [11] . Veliteli Conwayovi se podařilo dostat ven posuvným oknem. O několik sekund později bylo dopravní letadlo pohlceno plameny, které odřízly všechny východy. Jednomu z cestujících se podařilo dostat ven, načež začal pomáhat ostatním. Letuška a cvičný palubní inženýr se pokusili otevřít přední přední dveře, ale zablokovaly je stromy. Někteří cestující se pokusili otevřít nouzové východy. ale nepodařilo se [12] .
Kromě velitele Conwaye a palubního inženýra Poythresse nikdo další havárii nepřežil. Pilot Greenlee, letecký inženýr Clare, letuška Jones a všech 74 cestujících zemřeli v důsledku vdechování kouře [12] . V té době se co do rozsahu jednalo o největší leteckou katastrofu ve státě Virginia [13] .
Jak ukázala kontrola motorů, všechny čtyři byly provozuschopné a nevykazovaly žádné známky poruchy. První motor při nárazu do stromů běžel na 2600 otáček za minutu a vrtule byla v přípravě na vypnutí motoru. Otáčky druhého motoru byly 2563 ot/min a jeho vrtule byla v režimu tahu. Vrtule obou pravých motorů byly opeřené [12] .
Kontrola ventilů palivového systému ukázala, že všechny fungovaly správně. Při kontrole palivových filtrů bylo zjištěno, že filtry levých motorů byly zničeny požárem, ale filtry pravých motorů přežily a ukázalo se, že tyto stejné filtry jsou ucpané cizími inkluzemi. Poté bylo rozhodnuto zkontrolovat stupeň kontaminace paliva, protože trysky leteckých motorů jsou na tento faktor poměrně citlivé. Bylo zjištěno, že před odletem z Columbie bylo na palubě 1 832 galonů paliva, ale pilot Greenlee požadoval, aby bylo do palivových nádrží na každé straně nalito dalších přibližně 800 galonů. Tankování bylo prováděno dvěma autotanky. Vyšetřovatelé zkontrolovali tyto cisterny a zjistili, že nákladní auto, které plnilo pravé letadlo (nádrže 3 a 4), bylo silně kontaminováno palivem. Ukázalo se také, že dva z dvaceti prvků palivového filtru v pravé rovině byly nesprávně nainstalovány a procházely nečistotami do motorů. Když se ukázalo, že další imperiální letadla, včetně letadla N86532, tankovala z náklaďáku špinavé palivo, vyšetřovatelé tyto vložky prozkoumali a zjistili u jednoho z nich vážné znečištění. Ale zároveň tato špína neměla prakticky žádný vliv na chod motorů [14] .
Důkladná kontrola císařské flotily ukázala, že jejich údržba byla prováděna s porušením předpisů a doba mezi opravami byla nadhodnocena. Také letecká společnost neváhala použít padělané díly. Samotné posádky jednoduše neuvedly mnoho připomínek k práci nalezené za letu. Ve skutečnosti byla vhodnost havarované strany N2737A pro nešťastný let nyní velkou otázkou [15] .
Při slyšení o havárii byl John Mayfield , který sloužil jako hlavní letový inženýr letecké společnosti, na dotaz vyšetřovatelů ohledně údržby N2737A v Kolumbii poněkud nejasný, ne-li protichůdný. Především nejprve uvedl, že osobně obdržel pár elektrických kartáčů od jiné letecké společnosti k jejich instalaci do posilovacích čerpadel č. 2 a 3, přičemž jeden z kartáčů musel být zapilován, aby seděl, a druhý kartáč byl správný. typ. Při dalším jednání však „zapomněl“, že druhý štětec je správný typ. Když ho na to upozornili, popřel, že by dostal oba kartáče, a poukázal na to, že pan Clark mu dal druhý. Stojí za zmínku, že vyšetřovatelé dokázali obnovit druhé podávací čerpadlo a kartáč nainstalovaný v něm nebyl pro tento model vhodný. Ohledně opravy třetího pomocného čerpadla buď nebyla provedena, nebo byla provedena pouze provizorní oprava, jen aby nedošlo ke zdržení letu. Tentýž Mayfield na opakovaných slyšeních brzy začal tvrdit, že v letadle bylo instalováno dočasné posilovací čerpadlo a letecká společnost má speciální sadu takových. Na ostatních stranách však náhradní posilovací čerpadla nebyla nalezena, protože náhradní čerpadla pro ně nebyla objednána [15] [16] .
Vzhledem k tomu, že pomocné čerpadlo č. 3 nyní nemůže pracovat na plnou kapacitu, došlo k nárůstu tlaku v motoru č. 3 při vzletu z Columbie . Činnost motoru to prakticky neovlivnilo, protože palivo dále proudilo správně, ale cvičící palubní inženýr na to reagoval otevřením páskovacích ventilů, čímž došlo k propojení napájecích systémů obou pravých motorů. Protože čerpadlo č. 4 fungovalo správně, vytvořením vyššího tlaku vytvořilo oproti čerpadlu č. 3 takový tlak paliva, že uzavřelo zpětný ventil mezi sběrným potrubím a palivovou nádrží č. 3 . V důsledku toho, když palubní inženýři zapnuli banding, začaly oba pravé motory zásobovat palivem pouze z nádrže č. 4 . Přestože palubní inženýr tvrdil, že páskování bylo aktivováno až před vzletem, vyšetřovatelé usoudili, že bylo aktivováno na mnohem delší dobu, možná i během významné části letu [16] . Výsledkem bylo vyčerpání paliva v nádrži č. 4 , po kterém se zastavily motory. Při testování za provozních podmínek motoru po značnou část letu z jedné nádrže bylo spáleno 800 galonů paliva za stejnou dobu letu jako v případě letu 201/8 [17] .
Výše uvedenou verzi kontaminace paliva jako jednu z příčin katastrofy považovala komise za neudržitelnou, protože let trval několik hodin a nebyly pozorovány žádné poruchy motoru. Motory se zastavily až po vyčerpání paliva. vzorky paliva odebrané z tankeru byly navíc třikrát více kontaminovány než palivo na palubě havarovaného letadla, a proto nelze přesně určit, jak moc znečištění zhoršilo chod motorů [16] .
Obecně bylo letadlo prohlášeno za nezpůsobilé k letu kvůli několika faktorům [16] :
Když se zastavily pravé motory a palubní technik se je začal pokoušet znovu nastartovat, byla palivová nádrž č. 4 již suchá, ale její pomocné čerpadlo, pokračující v destilaci vzduchu, přesto dokázalo vytvořit takový tlak vzduchu, že dál uzavíralo č. 3 zpětný ventil nádrže . Pokud by palubní technik vypnul bandážovací ventily, jak je naznačeno v postupech pro startování motorů ve vzduchu, byl by podle odborníků schopen nastartovat motor č. 3 , protože v jeho motoru byla stále dostatečná zásoba paliva. palivová nádrž [17] .
Lze poznamenat, že když ve 21:12 posádka poprvé kontaktuje řídící věž letiště Richmond, dopravní letadlo již letí pouze se dvěma funkčními levými motory. Posádka přitom minimálně 8 minut po hlášení o letu do Richmondu neměla problémy s řízením letadla, a to i přes nevyváženost tahu vytvářející otočný moment. Za to je třeba ocenit tvůrce modelu L-049, ke kterému N2737A patřil, protože byl vyvinut s podmínkou, že bylo možné létat na zbývající dva fungující motory, i když jsou oba umístěny na stejné straně křídla (odst. 4b „Předpisů civilního letectví“) [17] .
Obecně bylo normální přiblížení na dráhu 33 provedeno, když v pilotní kabině došlo ke konfliktu v interakci. Greenlee měl sice kvalifikaci velitele letadla, ale při tomto letu po dohodě pilotů plnil povinnosti druhého pilota, nicméně v nastalé situaci pilotoval a dokonce dával povely zbytku osádka. Když viděl, že dráha 02 je mnohem blíž, začal se k ní bez diskuse přibližovat a také nařídil uvolnění podvozku. Podvozek se ale neuvolnil, neboť tlak v hydraulickém systému jeho pohonu vytvářela hydraulická čerpadla poháněná motory č. 3 a 4, tedy při vypnutých obou pravých motorech, hydraulický systém pro uvolnění a zatažení přestal fungovat podvozek. Pro tento případ je N2737A vybaven speciálním ventilovým spínačem, který spojuje hydrauliku podvozku s hydraulickými čerpadly motorů na levé straně křídla. Byl to však jediný Lockheed Constellation ve flotile letecké společnosti vybavený takovým spínačem, zatímco ostatní dva letouny nikoli. Tento spínač byl nalezen a ukázalo se, že je v poloze zavřeno a hydraulická čerpadla levých motorů, jak ukázalo vyšetření, byla před nárazem v pořádku. Pokud by byl ventil otevřen, pak by se během 20-25 sekund vysunul podvozek, ale palubní inženýři zapomněli na zvláštnost tohoto letadla a začali systém ručně natlakovat, což vedlo k výraznému zpoždění uvolnění podvozek [18] .
Selhání podvozku bylo jedním z hlavních faktorů při rozhodnutí zrušit přiblížení na dráhu 02, takže oba levé motory byly uvedeny na plný výkon. Začal pilotovat i Conway, který v tomto letu sloužil jako velitel, ale poté byl nucen předat řízení svému partnerovi, protože neviděl na letiště umístěné napravo od letadla. Když byl Lockheed jižně od pásu a začal provádět poslední zatáčku, posádka se začala obávat, že nepřekročí pokračování středové linie pásu, a tím skončí na západě pásu, takže začal snižovat poloměr zatáčky zvýšením pravého náklonu. Ale zvýšený náklon, a to i při volnoběžných motorech, vedl k tomu, že auto začalo ztrácet translační rychlost a zároveň výšku. Piloti se snažili dostat ze klesání přitažením ovládacích prvků „směrem k sobě“, čímž zvedli nos letounu, když v důsledku delší práce s vysokým zatížením selhal motor č. 1 (zcela vlevo). N2737A již nebyl konstruován pro horizontální let s pouze jedním pracujícím motorem ze čtyř, proto se ztrátou rychlosti a výšky narazil do stromů [18] .
Když letadlo narazilo do stromů, lidé na palubě byli zraněni. Ale podle patologického vyšetření bylo těchto raněných poměrně málo. Ale ve všech vzorcích krve mrtvých byla zjištěna koncentrace oxidu uhelnatého, která byla u některých relativně malá, ale postupně se zvyšující u některých dosáhla až 80% saturace [18] . Oheň, který se vytvořil venku, se rychle rozhořel a mezerami v trupu, které vznikly při pádu letadla do lesa, začal pronikat kouř a plameny do kabiny, která se tak proměnila v plynovou komoru . Vdechováním kouře lidé ztratili vědomí a po chvíli zemřeli, což se v závislosti na fyziologických charakteristikách pohybovalo od 30 sekund do 2 minut. Samozřejmě, že někteří lidé mohli uniknout, ale hrály zde takové faktory ohně, jako je vysoká koncentrace kouře, jasný a horký plamen, které je uvedly do stavu šoku a také vyvolaly paniku mezi cestujícími, protože se nikdo jednoduše nepřipravil. je pro evakuaci; hlavní východy se však ukázaly být buď zablokované, nebo ucpané [19] .
Příčinou katastrofy byla nedostatečná interakce uvnitř posádky, kde se každý rozhodoval bez diskuse s ostatními, a také špatná znalost vybavení, což mělo za následek sekvenční selhání tří motorů, což vytvořilo nouzovou situaci, kterou mohla posádka nevyrovnat se s [19] .
Po rozboru dostupných dat došla komise k závěru, že posádka nebyla na let připravena, a to jak z hlediska kvalifikace, tak i vědomí odpovědnosti za cestující na palubě. Vedení aerolinky o porušování pravidel zaměstnanců vědělo, ale přivíralo nad tím oči. Letové příručky vydané Imperialem měly různé nesrovnalosti. Kritizována byla i personální politika letecké společnosti [19] .
| |
|---|---|
| |
| |