Wada test nebo Wada test , lateralizační intrakarotidní amobarbital Wada test - postup pro dočasnou inaktivaci jedné z mozkových hemisfér injekcí anestetika amytal sodný do pravé nebo levé krční tepny za účelem stanovení lateralizace takových kognitivních funkcí, jako je řeč a paměť . Metodu poprvé publikoval japonsko -kanadský neurolog Jun Wada v roce 1949 [1] . V současné době se používá při plánováníneurochirurgické intervence k predikci možných pooperačních funkčních poruch . Wada test poskytuje jedinečnou příležitost studovat vliv dočasné jednostranné mozkové inaktivace na kognitivní a behaviorální funkce [1] .
V roce 1861 objevil Paul Broca „centrum motorických obrazů slov“ ( Brocova oblast ), které se nachází v zadní třetině dolního frontálního gyru vlevo neboli centru řečové artikulace [2] . Obrovským způsobem přispěl k problematice interhemisférické asymetrie a formuloval pravidlo, podle kterého je motorická afázie spojena s poškozením hemisféry kontralaterálně k dominantní ruce. A. R. Luria jako jeden z prvních upozornil na mylnost tvrzení o souvislosti leváctví a dominance pravé hemisféry v řeči [3] . Později byly opakovaně vyšetřovány případy zkřížené afázie způsobené cerebrální lézí ipsilaterálně k dominantní ruce. Typ vzájemného vztahu center řeči s dominantní kontralaterální rukou byl definován jako „typ zrcadlového obrazu“, obrácený případ – „abnormální typ“ [4] .
Výzkum Brendy Milner [5] ukázal, že reprezentace řečových funkcí pravou hemisférou bez časného (před prvním rokem života) poškození levé hemisféry je vzácná. Poškození levé hemisféry v tak raném období, které odpovídá nejvyšší rychlosti mozkových změn [6] , je zjevně důvodem, proč pravá hemisféra přebírá dominantní roli. U většiny pacientů s poškozením hemisféry po prvním roce života zůstává dominantní levá hemisféra [6] . Milner a kolegové také odhalili možnost bilaterální distribuce jazykových funkcí, převážně u leváků a ambidexterů [5] .Takové studie vyvrátily klasickou doktrínu prezentovanou Brocovou teorií. Dominance ruky se jeví jako důležitý, ale ne zcela spolehlivý faktor v predikci dominantní hemisféry v řeči [6] . Právě Wada test umožnil přímo určit lateralizaci řečových funkcí.
Ve 40. letech 20. století americký neurochirurg W. D. Gardner a J. Wada nezávisle vyvinuli metody selektivní mozkové anestezie. Oba použili tento postup k lokalizaci řečových a jazykových funkcí u pacientů, ale jejich metody a počáteční klinické cíle se od sebe lišily [1]
Přístup W. D. GardneraGardner použil hemisferektomii , odstranění jedné z mozkových hemisfér, při léčbě mozkových gliomů [1] , která byla provázena vysokým rizikem krvácení, infekcí, šoku a iatrogenních poruch řeči v případě resekce dominantní hemisféry. Zajímal se o rozdíly v lateralizaci řečových funkcí u lidí s „vrozenou“ a „získanou“ (v důsledku úrazů v raném věku) leváctvím [7] . Pro anestezii injikoval pacientům prokain hydrochlorid přímo do vyvrtaného otvoru ve frontotemporální oblasti mozku [7] .
Práce W. Gardnera se stala předzvěstí širokého použití lateralizačního intrakarotidního amobarbitalového testu, ale kupodivu nehrála v jeho vývoji žádnou roli. Na rozdíl od Gardnera se Wada při vývoji své metody nezaměřoval na lokalizaci oblastí mozku odpovědných za řečové funkce.
Přístup J. WadyK léčbě duševních chorob se ve 30. a 40. letech 20. století aktivně využívala tehdy se rozvíjející terapie elektrošoky (ECT) spolu s metodami, jako je např. inzulínový šok v léčbě schizofrenie [8] . Vedlejšími účinky tohoto přístupu byly generalizované konvulzivní záchvaty, poruchy funkcí řeči a paměti. S přáním minimalizovat kognitivní a behaviorální odchylky při zachování terapeutického účinku vyzval J. Wada k instalaci elektrod během procedury na nedominantní hemisféru, které šetří mozkové funkce. K anestezii jedné hemisféry použil 10% roztok amytalu sodného [9] . Jedním z jeho prvních pacientů byl japonský chlapec, který dva roky předtím sloužil jako kuchař v táboře americké armády, když se jistý G. v opilosti vsadil, že dokáže kuchařovi srazit klobouk z hlavy výstřelem [ 8] . Chlapec utrpěl poranění levé části mozku, monoparézu pravé nohy, prodělal sekundární generalizované parciální záchvaty . Zavedení anestetika způsobilo dočasné zastavení záchvatu, hemiplegii a němotu. Pacient následně podstoupil úspěšnou operaci. Tato událost podnítila Wadu k dalšímu studiu léčby jednostranných epileptických záchvatů, v roce 1949 publikoval článek popisující novou metodu a zvažoval aplikaci tohoto postupu u všech pacientů vyžadujících chirurgický zákrok. Ve většině případů mají kandidáti chirurgické intervence temporální nebo frontotemporální epileptogenní ložiska, což zvyšuje riziko rozvoje iatrogenních poruch řečových a paměťových funkcí. Wada test jako součást neuropsychologického vyšetření pomáhá toto riziko snížit tím, že identifikuje předoperační oblasti kritické pro vyšší mentální funkce , včetně řeči a paměti [1] .
Na počátku 50. let 20. století existovala klinická potřeba hodnotit paměťovou funkci po podání amytalového sodíku u pacientů podstupujících přední temporální lobektomii, když se ukázalo, že existuje riziko vážného poškození paměti (lobektomie zahrnovala většinu hipokampu a parahipokampálního gyru ) . u pacientů s již existujícím poškozením této oblasti na opačné hemisféře [10] . Podnět přišel z případu pacienta Brendy Milnerové H.M. kteří trpěli těžkou anterográdní amnézií po oboustranné resekci mediálních temporálních laloků v důsledku lokalizace epileptických ložisek v těchto oblastech. Takové operace byly zakázány, což naznačuje, že Wada test by měl být přizpůsoben studiu lateralizace paměti, čímž by se vyloučili pacienti, u kterých plánovaná chirurgická intervence nese riziko rozvoje poruch. Hypotézou bylo, že po jednostranné injekci amytalu sodného by neměl být pozorován žádný deficit paměti, pokud již nebyla poškozena hipokampální oblast opačné hemisféry. Pokud k takovému poškození došlo, pak by inaktivace zdravé hemisféry působením léku měla dočasně způsobit amnestický stav, charakteristický pro pacienty s bilaterálními mediálními lézemi temporálních laloků.
V Milnerových studiích bylo po injekci anestetika (o několik minut později) provedeno testování řeči, poté byl podán paměťový materiál (čárové kresby), načež byl pacientovi předložen střední úkol jako rozptýlení (např. počítání pozpátku). Paměť byla testována dvakrát, po střední úloze a po relativně rychlém ukončení léku [10] . V průběhu výkonu byly odhaleny časté chyby v reprodukci prezentovaného materiálu, a to i v případě inaktivace hemisféry ipsilaterálně k poškozené oblasti. Podobný efekt je pozorován při operačním oddělení hemisfér ( disekce přední komisury a corpus callosum ), přičemž schopnost řešit problémy s rozpoznáváním je zachována.
Výsledky mnoha studií zůstaly protichůdné. Paměťové funkce jsou pravděpodobně distribuovány mezi hipokampy a možná i kortikální oblasti, takže přisouzení paměťové funkce jednostrannému hipokampu je problematické. Důležitou překážkou v takových studiích je, že hlavní krevní zásobení struktur mediálního temporálního laloku pochází ze zadní cerebrální tepny , která není během testu anestetizována. Tento problém lze vyřešit selektivními injekcemi zadní mozkové tepny. V tomto případě vede účinek anestetika k poruchám paměťových funkcí [11] .
Před zákrokem se provede cerebrální angiogram , aby se zkontrolovalo, zda neexistují žádné překážky testu a posoudí se průtok krve mozkem. Rentgenový přístroj pořizuje snímky kontrastní látky protékající tepnami, které zásobují mozek krví. Látka je injikována do jedné z vnitřních karotid kanylou nebo katetrem umístěným ve femorální tepně. Když se kontrastní látka dostane do krevního oběhu, většina pacientů pociťuje pocit tepla, tlaku a někdy i bolesti. V ústech se může objevit kovová pachuť, která po zákroku zmizí [12] . Katétrem se pak vstříkne anestetikum. Obvykle je pacient, který celou dobu ležel, vyzván, aby zvedl ruce a zahájil odpočítávání. S nástupem anestetika dochází k hemiplegii , jedna hemisféra „usne“ až na pět minut. Reakce na drogu je individuální (slzy, povznesená nálada), slabost a neschopnost mluvit ihned po injekci vymizí po několika minutách [12] . Na provedení kognitivních testů je věnováno málo času, protože účinek anestetika se rychle zastaví (za 5-10 minut). Neurolog žádá pacienty, aby provedli řadu jednoduchých akcí (například ukázal na určitý obrázek), neuropsycholog dává úkoly pro rozpoznávání obrázků, předmětů, slov. Po ukončení působení amytalu sodného musí pacient reprodukovat dříve prezentované podněty .
V průběhu let se postup provádění testu měnil. Dříve se test prováděl v různé dny, vždy byla usmrcena jedna hemisféra. Dávka léku se v různých studiích lišila (v průměru od 100 do 200 mg). V poslední době se Wada test kromě jiných metod používá méně často. Invazivní neurodiagnostické metody jsou nahrazovány neuroimagingem , strukturální MRI s vysokým rozlišením umožňuje podrobně studovat mozkové struktury pacientů před operací. K posouzení rizika pooperační poruchy paměti se stále častěji používají obrazová data ve spojení s podrobným neuropsychologickým hodnocením struktury a funkce kontralaterálně postiženého mediálně-temporálního laloku pacientů [13] .
Index lateralizace Wada kvantifikuje relativní dominanci hemisféry. WLI (Wada index) = (PL − PR) , kde PL a PR jsou procenta (z celkového počtu) vyřešených úloh pro testovanou pravou a levou hemisféru při anestezii opačné hemisféry, respektive [14] . Podobný vzorec byl vypočten pro stanovení lateralizace pomocí fMRI , kde byly vypočteny úrovně aktivace každé z hemisfér. Získaná data se ukázala jako ekvivalentní [14] . To vysvětluje skutečnost, že test Wada se s nástupem neinvazivních metod používá stále méně, ale často přichází jako doplňkový. Funkční magnetická rezonance v kombinaci s EEG , neurologickým, neuropsychologickým vyšetřením a Wada testem je optimální kombinací pro předoperační hodnocení pacientů s epilepsií [15] .
Wada test má díky své invazivnosti omezení (např. potíže s opakováním) a rizika. Mezi možné komplikace patří: disekce (disekce) tepen, tvorba trombu (riziko cévní mozkové příhody je 0,6–1 %) [16] , citlivost na kontrastní a sedativní látky, krvácení [12] . Provádění kognitivních testů po injekci může být obtížné, protože někteří pacienti usnou a nejsou schopni vykonávat úkoly. V důsledku zkříženého průtoku krve mozkem se výsledky jednotlivých pacientů stávají neinterpretovatelné (některé EEG údaje ukázaly, že anestezie při jednostranné injekci postihuje obě hemisféry) [11] . Nepříjemnost je způsobena také tím, že účinek léku přechází extrémně rychle, čas na posouzení kognitivních funkcí je omezený. Drogy mohou způsobit nadměrnou excitaci nebo retardaci chování, což narušuje sběr testovacích dat.
Se zavedením fMRI do lékařské praxe se Wada test používá stále méně. To potvrzuje průzkum z roku 2008, který prokázal prudký pokles používání Wada testu při předběžném plánování operace u pacientů s epilepsií temporálního laloku za posledních 25 let [13] .
Přesto se zavedení této metody a snížení chirurgického rizika stalo významnou událostí v neurochirurgické praxi. V současnosti zůstává Wada test důležitým nástrojem v diagnostice jednotlivých pacientů trpících epilepsií .