Vysoce intenzivní zaostřený ultrazvuk v medicíně

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 12. ledna 2020; ověření vyžaduje 1 úpravu .

High Intensity Focused Ultrasound ( HIFU ) [1] je v moderní  medicíně  široce používaná metoda lokálního působení ultrazvuku na hluboké tkáně těla. Hlavní oblastí použití HIFU v medicíně je neinvazivní (tedy bez poškození kůže) nebo minimálně invazivní chirurgie , realizovaná pomocí fokusovaných ultrazvukových paprsků s intenzitou dosahující v některých případech tisíců a desetitisíců W/cm. 2 .

Nejznámější aplikace HIFU v medicíně jsou: chirurgická léčba zhoubných nádorů v onkologii , operace děložních myomů , destrukce nádorů prostaty , účinky na tkáně umístěné za hrudníkem nebo na intracerebrální tkáně bez otevření lebky, léčba fibrilace síní , glaukom , kontrola krvácení, litotrypse rázovou vlnou , využití v plastické chirurgii a kosmetologii , stimulace receptorových nervových struktur, neuromodulace mozkových struktur atd. [1]

Historie

První pokusy

Přestože první pokusy o využití HIFU v medicíně byly učiněny v USA na počátku 40. let 20. století, historie využití vysoce výkonného fokusovaného ultrazvuku pro lokální dopad na hluboké struktury těla je spojena především se jménem profesora W.  Fry , USA [2] . V 50. letech minulého století byl v jeho laboratoři vyroben přístroj pro využití fokusovaného ultrazvuku v experimentální neurochirurgii , tedy pro vytváření lokálních lézí dané velikosti v hlubokých strukturách mozku zvířat. Následně byly tyto studie široce rozvíjeny v řadě zemí [3] .

Začátek výzkumu v SSSR

V SSSR začal rutinní výzkum lékařských aplikací fokusovaného ultrazvuku na počátku 70. let v Akustickém institutu Akademie věd SSSR (AKIN) .

Pro provedení těchto studií existoval v té době seriózní vědecký základ založený na klasických pracích vedoucího oddělení ultrazvuku ACIN, profesora L. D. Rozenberga (1908-1968) v oblasti teorie zaostřovací zvukové a ultrazvukové systémy [4] [5] navrhující vysoce výkonné ultrazvukové zářiče vytvořené v Akinu v 50. až 60. letech 20. století [6] . Mezi lékařské a fyziologické instituce, které přispěly v 70.-80. v Sovětském svazu, největší příspěvek k těmto studiím, je třeba poznamenat Ústav evoluční fyziologie a biochemie I. M. Sechenova Akademie věd SSSR , Ústav mozku Akademie lékařských věd SSSR , Ústav I. P. Pavlova Fyziologie Akademie věd SSSR, Leningradský výzkumný ústav ucha, krku a nosu Ministerstva zdravotnictví RSFSR, All-Union Cancer Research Center Akademie lékařských věd SSSR . Výsledky společného výzkumu prováděného s těmito a dalšími lékařskými a fyziologickými institucemi jsou prezentovány v řadě recenzí a knih [7] [1] [8] . Od poloviny 90. let 20. století. nejaktivnější výzkum v této oblasti v Rusku probíhá na katedře akustiky Fyzikální fakulty Moskevské státní univerzity pojmenované po MV Lomonosovovi [1] .

Hlavní výzkumná centra

Během několika posledních desetiletí sehráli zaměstnanci řady zahraničních institucí významnou roli ve vývoji lékařských aplikací HIFU [1] :

Současný stav výzkumu

Výsledkem je, že v relativně krátké době se tato oblast lékařské akustiky proměnila od prvních experimentů provedených v různých zemích nadšenými vědci k jedné z nejúčinnějších a široce známých technologií v klinické medicíně. Počet specialistů zabývajících se touto problematikou dramaticky vzrostl a počet specializovaných laboratoří v mnoha zemích je desítky. Každoročně se konají konference a sympozia, na kterých se setkávají stovky účastníků, s diskusí o nových výsledcích dosažených v této oblasti. Ročně vyjdou stovky článků věnovaných této oblasti lékařské akustiky, výsledné materiály se hromadí a velmi rychle aktualizují. Pokud v období od roku 1975 do roku 1990 bylo publikováno 6 až 30 článků ročně o zaměřeném ultrazvuku v medicíně, pak v letech 2010-2012. to už bylo 600 – 700 [9] .Za stejnou dobu se procento prací na fokusovaném ultrazvuku ke všem pracím v medicíně zvýšilo o faktor 7. V roce 2001 byla vytvořena International Society for Therapeutic Ultrasound (ISTU )  , která sdružovala fyziky, biology, lékaře a inženýry aktivně zapojené do HIFU [9] . Výroční zasedání společnosti se konají střídavě v různých zemích. V roce 2006 byla založena Nadace fokusované ultrazvukové chirurgie . Jeho cílem je podporovat nové nápady a nové aplikace fokusovaného ultrazvuku, zkrátit dobu od objevení se nových HIFU technologií k jejich praktické implementaci a urychlit využití HIFU technologií po celém světě [9] .  

Mechanismy působení

Jako první přiblížení

Hlavním mechanismem použití HIFU v medicíně je termální. Je způsobena pohlcováním ultrazvukové energie v tkáních těla a její přeměnou na teplo. Když se rovinné ultrazvukové vlny šíří v médiu, intenzita ultrazvuku klesá se vzdáleností takto:

kde je počáteční intenzita ultrazvuku,  je koeficient zeslabení ultrazvuku v médiu, je vzdálenost od zdroje.

Koeficient útlumu (stejně jako koeficient absorpce ) se vyjadřuje v neperech (Np) nebo v decibelech (dB) na jednotku délky (m nebo cm), přičemž 1 Np / cm = 8,686 dB / cm [7] . (V literatuře 60. a 80. let se často používala jednotka „cm− 1 “ místo „Np/cm“.) Koeficient útlumu je součtem koeficientů absorpce α o a koeficientů rozptylu α s . Ten zahrnuje lom a odraz ultrazvuku v médiu.

Pokud je rovinná vlna zcela absorbována v médiu a vnitřní odrazy jsou nevýznamné, pak přírůstek teploty ΔT po čase t bude [10] :

kde  je absorpční koeficient ultrazvuku konkrétní frekvence v tkáni;  je intenzita ultrazvuku na povrchu tkáně;  - hustota tkáně ; je měrná tepelná kapacita tkáně při konstantním tlaku.

Vzhledem k hodnotám pro měkkou tkáň = 1 g/ml, = 4,18 J/(g·K) a = 0,1 Np/cm (při frekvenci 1 MHz), získáme:

kde je vyjádřeno v W/cm 2 .

Z výše uvedených poměrů je vidět, že pro zvýšení teploty tkání je nutné zvýšit intenzitu ultrazvuku a dobu expozice. Při použití vysokých intenzit ultrazvuku (tisíce a desetitisíce W/cm 2 ) může teplota v tkáních dosáhnout bodu varu .

Nelineární efekty

Proces zahřívání tkáně se prudce zintenzivňuje, pokud při vystavení tkáním dochází k nelineárním efektům , ke kterým dochází u supervýkonných a vysoce zaostřených ultrazvukových paprsků. U nejvýkonnějších přístrojů používaných v ultrazvukové chirurgii dosahuje úroveň intenzity v ohniskové oblasti 25 kW/cm2 a vyšší, což vede ke generování vyšších harmonických ve spektru šířící se vlny, asymetrickému zkreslení vlnového profilu , vzniku rázových čel a dodatečné absorpce energie vln v nespojitostech . Amplituda prasknutí může dosáhnout 60−80 MPa [11] [12] . V tomto případě je možné lokální ultra rychlé zahřátí tkáně během několika milisekund na teploty nad 100°C a vznik varu. Účinnost absorpce při přestávkách může být desetkrát vyšší než lineární absorpce ve tkáni. Účinky ultrarychlého ohřevu na teploty varu v tkáni spojené s tvorbou mezer jsou extrémně důležité při použití ultravysoko intenzivního fokusovaného ultrazvuku, protože tvorba bublin páry během varu ve tkáni radikálně mění proces působení ultrazvuku na tkáň.

Ultrazvuková kavitace

V poslední době se při použití HIFU stále více používá kavitační režim expozice. Obecně se uznává, že takovému režimu je třeba se vyhnout kvůli zvláštnostem fyzikální podstaty kavitace (pravděpodobnost výskytu, špatná reprodukovatelnost lokalizace a formy výsledného poškození atd.). Na rozdíl od tohoto úsudku vznikly nové, netradiční metody a oblasti aplikace ultrazvuku v medicíně, založené právě na využití ultrazvukové kavitace. Jednou z těchto metod je „ histotripsie “, pojmenovaná po litotrypsii [13] . Podstata přístupu spočívá v tom, že je nutné vytvářet ve tkáních mikrobubliny buď ve formě bublinek-echokontrastní látky vnesené do těla, nebo bublinek vzniklých při předchozí expozici. Tyto mikrobubliny poskytují reprodukovatelné prahy kavitace, významně snižují prahy zlomenin a přispívají k vytváření pravidelnějších center zlomenin. Použití pulzního režimu umožňuje měnit expoziční parametry v širokém rozsahu a tím dosáhnout optimálního terapeutického účinku. Ve srovnání s jiným, dobře známým mechanismem ultrazvukové terapie – termálním, má histotripsie řadu výhod [1] :

Klíčem k pochopení podstaty procesu histotrypsie je pochopení, že počáteční ultrazvukový puls přispívá pouze nepatrně k očekávanému terapeutickému účinku, ale daný objem tkáně předurčuje k účinné interakci s následným pulsem. Charakteristickým rysem destrukce v měkkých tkáních získané pomocí této metody je, že v případě potřeby jsou v nich všechny buněčné struktury zcela zničeny a že hranice takové destrukce jsou velmi jasné a hladké. Velkou výhodou výše popsané metody je, že ultrazvukovým zobrazením jsou rozpoznávány nejen mikrobubliny, ale i mechanicky rozdrcené tkáně. To umožňuje získat spolehlivé informace o dosažení požadovaného terapeutického účinku a někdy i v reálném čase [1] .

Smykové vlny

Spolu s tím se v medicínských aplikacích HIFU objevil samostatný směr založený na skutečnosti, že působením síly záření vytvořené pomocí fokusačního zářiče [14] [15] je možné generovat smykové vlny. v tkáni s relativně vysokými hodnotami amplitudy posunu.

Tato vlastnost byla použita v lékařské diagnostice k hodnocení viskoelastických vlastností biologických tkání a tekutin. Síla záření fokusovaného paprsku působí jako virtuální „prst“ pro posouzení elasticity vnitřních anatomických struktur a pro poskytování diagnostických informací. Bylo vyvinuto několik modifikací tohoto přístupu a odpovídající ultrazvukové zobrazovací techniky. Konkrétně byla navržena technika nazvaná SWEI (Shear Wave Elastisity Imaging) [16] , která je ve své podstatě nelineární vzdálenou elastometrií smykových modulů pružnosti [17] . Byly vyvinuty i další metody vizualizace elasticity tkání: vibroakusografie ( VA ) [18] , impulsní zobrazování založené na použití síly záření ( Acoustic  Radiation Force Impulse Imaging, ARFI ) [19] a také nadzvuková vizualizace smykové elasticity. ( Supersonic Shear Imaging - SSI ) [20] .

Metody založené na použití síly záření se také používají ke stimulaci nervových struktur lidí a zvířat [21] , cílené podávání léků , dopad na odloučenou sítnici oka , k separaci různých částic ve stojatých vlnách, k vytvoření člověk-stroj rozhraní využívající hmatové vjemy a pro řadu dalších aplikací.

Ohnisková oblast

Zaostřovací oblast , nazývaná ohnisková oblast, je elipsoid rotačního tvaru s dlouhou osou prodlouženou ve směru šíření ultrazvuku (viz jednoprvkové zaostřovací ultrazvukové zářiče ). Pokud je průměr zaostřovacího zářiče velikostně srovnatelný s ohniskovou vzdáleností, pak je poměr průměru ohniskové oblasti k její délce přibližně 1:5 [7] . Průměr ohniskové oblasti typických zářičů pro použití v lékařství je řádově srovnatelný s vlnovou délkou, to znamená, že se jedná o zlomky a jednotky milimetru při frekvencích v rozsahu megahertzů. Intenzita ultrazvuku v malé ohniskové oblasti je tedy mnohem vyšší (někdy až o několik řádů) než na povrchu zářiče. Vzhledem k tomu, že útlum ultrazvuku v měkkých tkáních je relativně malý (řádově zlomky dB/cm při frekvenci 1 MHz), je možné zaměřit ultrazvukovou energii do hluboce umístěných oblastí těla bez jakéhokoli významného účinku na tkáně podél cesta ultrazvuku do ohniskové oblasti [7] . Pro medicínu je to nesmírně důležité, protože je možné působit lokálně na předem určenou oblast tkání, aniž by to mělo významný vliv na kůži a tkáně obklopující ohnisko expozice.

Přístupy k použití

Možnosti metody

Změnou parametrů ultrazvukové expozice ( frekvence , intenzita , doba expozice, pulzní parametry v případě pulzního režimu provozu) je možné vyvolat ten či onen požadovaný biologický efekt v dané oblasti. Velmi silným dopadem ultrazvuku je možné zvýšit teplotu ve tkáni na teploty nad 50 ° C a způsobit tepelnou nekrózu tkání a v případě potřeby v nich dosáhnout bodu varu [7] . V některých praktických situacích je vhodné způsobit destrukci tkání pomocí kavitačního režimu expozice. Přitom při dávkách, které jsou znatelně nižší než destruktivní, lze navodit mnohem jemnější biologické efekty, jako je podráždění nervových struktur, cílená aplikace léčiva na dané místo, změny permeability membrán atd. [7] .

Použitelné zářiče

K fokusaci ultrazvukových vln se nejčastěji používají jednoprvkové fokusační zářiče v podobě části kulového pláště nebo fázovaná anténní pole (lineární nebo dvourozměrná) , která umožňují nejen elektronicky přesouvat ohnisko v prostoru, ale i v případě potřeby vytvořit několik ohnisek současně [22] (viz také Ultrazvuková fázovaná pole pro chirurgii ). Mřížky mohou být ploché nebo konkávní, to znamená, že mohou kombinovat elektronické ostření s geometrickým ostřením. K zaostření ultrazvukových vln se mnohem méně často používají čočky nebo reflektory. K pohybu v prostoru ohniskové oblasti jednotlivých zářičů se obvykle používají mechanické polohovadla nebo souřadnicová zařízení.

Vizuální kontrola

Dopad fokusovaného ultrazvuku na tkáň je obvykle doprovázen vizualizací postižené oblasti – ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí (MRI nebo MRI ) . V druhém případě se odpovídající technologie označuje jako MRI- guided HIFU ( MRgHIFU ). Tato technologie se používá ve většině zemí Evropy, Asie, Austrálie, Kanady, Izraele a USA [1] .

Lékařské aplikace

HIFU v onkologii

V posledních letech zaujímá práce čínských vědců zvláštní místo ve výzkumu souvisejícím s použitím single focusing transduktorů v klinické onkologii [23] . Všechny zkušenosti získané v letech 1990-2000. v mnoha výzkumných laboratořích v USA a Evropě [24] jimi nejen kreativně lámal, ale v relativně krátké době (méně než 10 let) také úspěšně implementoval do různých klinických aplikací. V důsledku toho úroveň klinického použití metod založených na použití HIFU v onkologii v Číně výrazně přesáhla úroveň dosahovanou v jiných zemích. Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing hraje vedoucí roli při provádění těchto studií . Jednotky, které jsou navrženy a vyrobeny v Číně, jednotky založené na použití zaostřovacích ultrazvukových zářičů jsou sériově vyráběny a používány nejen v Číně, ale také nakupovány v dalších zemích (Velká Británie, Itálie, Španělsko, Japonsko, Korea, Hong Kong, Rusko atd. .). Více než 50 000 pacientů s maligními a benigními nádory bylo vyléčeno s následujícími patologiemi: rakovina jater, kostí, prsu, sarkom měkkých tkání, rakovina ledvin, slinivky, pánve, břišních orgánů, děložní myom, nezhoubný nádor prsu, hemangiom jater a dalších nádorů [1] .

Operace děložních myomů

Společnost InSightec vyvinula a komercializuje zařízení ExAblate® 2000 Ultrasonic Fibromyoma Surgery Device, které bylo schváleno americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2004 . Do podzimu 2007 podstoupilo chirurgickou léčbu tímto zařízením přes 3000 žen. Zařízení se prodává v USA, Izraeli, Evropě a Asii. Princip činnosti přístroje je založen na destrukci nádorových tkání výkonným fokusovaným ultrazvukem pod MRI kontrolou [25] . Během procedury je pacient umístěn uvnitř MRI skeneru, který poskytuje trojrozměrný obraz cíle a okolních tkání. Poté se teplota v ohniskové oblasti zaostřovacího zářiče zvýší na 65-85 o C, což je docela dost na zničení nádorové tkáně. Doba trvání každé expozice nepřesáhne 20 sekund. Dále se postup opakuje, dokud většina celého nádoru nedosáhne teploty dostatečné pro nekrózu. Skener zároveň poskytuje zpětnou vazbu v reálném čase a umožňuje lékaři kontrolovat průběh operace, která trvá až 3 hodiny. Metoda se etablovala jako účinný prostředek operace fibromyomu. Ve srovnání s hysterektomií , která je hlavní metodou tohoto druhu operace, má navrhovaná metoda řadu klinických a ekonomických výhod. Metoda je neinvazivní, a proto se pacient vyhne rizikům spojeným s operací. Přístroj ExAblate umožňuje odstranit nádor při zachování dělohy jako orgánu. Je vyžadována velmi omezená sedace . Pacientka se může vrátit k běžným aktivitám během jednoho dne, přičemž po odstranění dělohy je zapotřebí dlouhé pooperační období a období rekonvalescence [25] .

Destrukce nádorů prostaty

K léčbě benigních a maligních nádorů prostaty (prostaty) se používají dva ultrazvukové přístroje: Sonablate [26] a Ablatherm [27] . Podrobný popis léčebného postupu je uveden jak v citovaných článcích, tak na webových stránkách EDAP TMS, Lyon, Francie . Při použití obou přístrojů se ošetření provádí ve spinální anestezii v kombinaci s lokální anestezií prostaty. Aby se zabránilo popálení sliznice prostaty, je zářič umístěn ve zvukově transparentním plášti naplněném chladicí kapalinou. Pacient je polohován buď na zádech s pokrčenými koleny ( Sonablate ) nebo na pravém boku ( Ablatherm ). Zářič se umístí do konečníku a nastaví se tak, aby se dosáhlo dobré kvality zobrazení prostaty. V Ablathermu je zobrazovací sonda zatažena do pouzdra po dobu vystavení silnému ultrazvuku; v přístroji Sonablate je převodník kombinován a plní obě funkce - expozici a vizualizaci, a proto je možné během léčebné procedury pozorovat oblast vlivu. Obvykle se celý postup destrukce prostaty provádí v několika krocích, takže prostata je rozdělena do několika zón. Snímky jsou uloženy a analyzovány v počítači. Poté se vyberou požadované zóny vlivu a určí se taktika operace. V závislosti na prevalenci nádoru může být oblast vlivu buď omezena velikostí prostaty, nebo ji přesahuje. Procedura končí, když zazní celá zadaná hlasitost. Někdy to vyžaduje 400-600 pulzů, z nichž každý způsobí zvýšení teploty v ohniskové oblasti z 85 na 100 ° C . Celá procedura se provádí za 1-3 hodiny v závislosti na velikosti prostaty. Výzkum v této oblasti začal v 90. letech 20. století. Do roku 2013 bylo provedeno přibližně 30 000 operací karcinomu prostaty, především pomocí Ablathermu [28] . Použití tohoto spotřebiče je povoleno v Evropské unii, Rusku, Kanadě, Austrálii a Jižní Koreji.

Průchod HIFU kostmi hrudníku

Významným omezením pro ještě širší praktické využití fokusovaného ultrazvuku je přítomnost vysoce reflexních nebo silně pohlcujících akustických překážek v tělesných tkáních. Primárně se jimi rozumí kosti, zejména kosti hrudníku, které znesnadňují provádění ultrazvukových chirurgických operací, například na játrech nebo srdci. V [29] byla poprvé experimentálně na vzorcích měkkých tkání in vitro prokázána možnost destrukce tkání nacházejících se za kostmi hrudníku prasete. Kromě toho byly podrobně studovány vlastnosti průchodu fokusovaného ultrazvuku periodickou strukturou v podobě hrudních kostí a fyzikální mechanismy výsledných efektů, zejména štěpení ložisek v důsledku průchodu HIFU prostřednictvím periodické struktury žeber [30] .

K odstranění následků efektu štěpení ložisek bylo navrženo použití velmi krátkých, ale silných pulzů fokusovaného ultrazvuku (histotripsy mód) [31] . V tomto případě by intenzita v hlavním ohnisku měla překročit práh kavitačního poškození a v sekundárním ohnisku by měla být pod tímto prahem. Jako alternativa k této metodě bylo navrženo [32] [33] provést takový dopad pomocí HIFU pulzů v nelineárním režimu s tvorbou rázových front v ohnisku. To umožňuje posílit tepelný efekt přesně v hlavním ohnisku, aniž by došlo k výraznému ovlivnění tepla generovaného v postranních ohniscích, a také zvýšit lokalizaci ultrazvukového efektu na danou oblast tkáně a snížit tepelný efekt na žebra .

Aplikace v kardiologii

Vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk našel využití při nahrazování síňových řezů při léčbě fibrilace síní (fibrilace síní). Mechanismus účinku je v tomto případě spojen s nekrózou koagulační tkáně . Zaměření ultrazvuku určuje místo dopadu a v důsledku toho vysokou bezpečnost pro okolní tkáně. Byly vyvinuty a komerčně vyráběny specializované přístroje pro léčbu fibrilace síní založené na použití HIFU pro destrukci srdeční tkáně. Toto je Epicor™ Medical Ablation System , který je schválen FDA a vyhovuje evropským standardům [34] .

Byl vyvinut také návrh miniaturního katétru pro léčbu fibrilace síní [35] . Hlavními prvky zařízení jsou válcový piezokeramický měnič na frekvenci 9 MHz a nafukovací parabolický reflektor, který v provozním stavu umožňuje zaostření válcově rozbíhavé vlny.

Expozice mozkové tkáni přes neotevřenou lebku

Je známo, že lebka je krajně nepříznivým prostředím pro průchod ultrazvuku a provádění neurochirurgických operací či neuromodulace mozkových struktur. Tloušťka lebky a útlum zvuku v různých oblastech jsou výrazně nerovnoměrné a rychlost zvuku se výrazně liší od rychlosti ve vodě a v měkkých tkáních. Problémem fokusace ultrazvuku přes lebku s přihlédnutím k možným aberacím a rozdílům v akustických parametrech v různých oblastech se od poloviny 20. století zabývalo několik výzkumných skupin [36] [37] .

Naděje na úspěšné řešení tohoto problému se objevila až tehdy, když byla vytvořena víceprvková fázovaná pole s individuálním řízením fáze a amplitudy signálu na každém prvku pole a byly vyvinuty neinvazivní metody pro řízení umístění ohniska. regionu a dosažený biologický efekt. Přestože stále probíhá hledání způsobů, jak korigovat aberace zaostřeného paprsku způsobené lebeční kostí a dosáhnout přijatelné kvality zaostření, v klinické neuropatologii již bylo dosaženo pokroku (viz níže). V tomto případě byl použit hemisférický zaostřovací systém ExAblate MRgFUS (InSightec, Haifa, Izrael) s nízkou frekvencí (250–650 kHz) a vysokým akustickým výkonem (800–1200 W) [38] .

Léčba glaukomu

Práce na studiu možností využití fokusovaného ultrazvuku v oftalmologii probíhají již od 60. let 20. století. Mezi nejznámější oblasti výzkumu patřilo umělé zrání katarakty čočky, léčba odchlípení sítnice , vliv na nitrooční nádory [7] . Největšího pokroku bylo dosaženo v oblasti léčby glaukomu, kde se již na klinice používá fokusovaný ultrazvuk.

Hlavní myšlenkou metody bylo částečně koagulovat řasnaté (ciliární) těleso  , anatomickou strukturu odpovědnou za produkci nitrooční tekutiny , pomocí HIFU [39] [40] .

V roce 2010 se objevil přístroj EyeOP1®Device (EyeTechCare) , který umožňuje současně, v jednom kroku, vytvořit koagulační nekrózu v 6 oblastech řasnatého tělíska oka bez pohybu přístrojem během zákroku. Zařízení obsahuje šest obdélníkových piezoelektrických měničů uspořádaných do kruhu na frekvenci 21 MHz [41] . Podle výsledků klinických studií nebyly pozorovány žádné pooperační komplikace, jako je destrukce jakýchkoli nitroočních struktur kromě řasnatého tělíska, ani žádné známky zánětu.

Zastavit krvácení

Schopnost fokusovaného ultrazvuku zastavit krvácení (tj. způsobit hemostázu ) krevních cév je velmi praktická a lze ji využít k zastavení vnitřního krvácení po úrazech, při krevní transfuzi, k ucpání otvorů vytvořených katétry atd. [42] . Potenciální hodnota takového postupu je extrémně vysoká. Poraněné pacienty lze například „operovat“ nikoli na sterilním operačním sále, ale na běžném sále bez rizika zavlečení infekce. To je nesmírně důležité jak při dopravních nehodách, tak ve vojenských polních podmínkách. Metodu lze také použít k blokování velkých krevních cév, které vyživují nádory. Obtíže při provádění této metody jsou však extrémně vysoké: musíte přesně určit, kde pacient krvácí, najít tuto oblast, pochopit, jak by měla být ovlivněna zaostřeným ultrazvukem, kontrolovat účinek a ujistit se, že krvácení přestalo a okolní tkáně nejsou poškozeny..

Důležitou roli ve vývoji této metody sehráli pracovníci Laboratoře aplikované fyziky a lékařské akustiky University of Washington, USA. Vyvinuli prototypy vhodných zařízení, provedli výzkum na experimentálních zvířatech a prokázali možnost použití ultrazvukové metody zastavení krvácení v preklinických studiích na takových objektech, jako jsou játra, jazyk a krevní cévy [43] .

Aplikace v plastické chirurgii a kosmetologii

Fokusovaný ultrazvuk se úspěšně používá v plastické chirurgii k liposukci , tedy k odstranění nebo odsátí (aspiraci) přebytečné tukové tkáně. Několik společností vyrábí zaostřovací ultrazvukové zařízení pro neinvazivní liposukci a dodává takové zařízení do mnoha lékařských a kosmetických institucí. Princip činnosti zařízení je založen na skutečnosti, že fokusovaný ultrazvuk ničí tukové buňky, aniž by došlo k poškození okolních tkání. Tukové buňky jsou pak imunitním systémem těla odváděny pryč z těla po dobu přibližně tří týdnů. Najednou se nedoporučuje odstranit z těla více než 0,5 litru tuku, ale takové účinky lze provádět měsíčně. Většina pacientů uvádí po každém sezení zmenšení obvodu pasu o 2,5 cm. Procedura trvá trochu času, je bezbolestná a nemá žádné závažné vedlejší účinky; Po zákroku se pacient může vrátit do práce. Od roku 2005 tento postup úspěšně prošel klinickými testy v několika centrech v USA, Velké Británii, Izraeli, Japonsku a Rusku. Do poloviny roku 2007 bylo provedeno více než 300 000 léčebných procedur na 250 klinikách ve 46 zemích [1] .

Přístroje založené na použití HIFU našly uplatnění také v kosmetologii. Nejpoužívanější je ultrazvukový lifting (lifting) obličeje . Významný pokrok zde nastal po příchodu aparátu Ulthera System . V důsledku jeho použití dochází k ztluštění a zpevnění měkkých tkání obličeje, krku, dolní čelisti a obočí, zlepšení kontur, vyhlazení vrásek v oblasti očí atd. Mechanismus účinku je spojen s bodovým koagulace, která stimuluje buňky k obnově díky návratu elastinu a kolagenu do vláken , která slouží jako kostra pokožky a určují její původní tvar. Použití přístroje v kosmetologii je schváleno FDA [1] .

Ultrazvuk se také používá v estetické kosmetologii k povrchovému peelingu , tedy k odstranění svrchních vrstev a nečistot pokožky a odumřelých buněk, k vyrovnání reliéfu pokožky; zlepšení mikrocirkulace obecně; zlepšení výživy kůže, podkoží a svalů; pro protizánětlivé účinky [1] .

Litotrypsie

Jednou ze známých aplikací fokusovaného ultrazvuku je mimotělní litotrypse rázovou vlnou ( ang.  Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL ), tedy postup drcení ledvinových kamenů pomocí rázových vln, které blokují močovod a způsobují nesnesitelnou bolest a někdy i život ohrožující komplikace. Cílem procedury je rozdrtit kameny na menší částečky, které lze z těla snadno odstranit. Přístroje určené k tomuto účelu se nazývají litotriptory . Při vší rozmanitosti provedení průmyslově vyráběných litotryptorů (existuje více než 40 modelů těchto zařízení) všechny využívají jeden ze tří principů:

Značná pozornost je věnována studiu mechanismů destrukce ledvinových kamenů při použití litotryptorů [44] [45] .

Stimulace receptorových nervových struktur

Výzkum možnosti stimulace nervových struktur pomocí fokusovaných ultrazvukových pulzů začal v SSSR na počátku 70. let 20. století Akustickým ústavem a laboratoří Ústavu evoluční fyziologie a biochemie. I. M. Sechenov Akademie věd SSSR, vedená známým ruským fyziologem Correm. Akademie věd SSSR G. V. Gershuni (1905-1992). Cílem výzkumu bylo ukázat, že ultrazvuk lze využít k dlouhodobé a opakovaně opakované excitaci neuroreceptorových struktur bez rizika jejich destrukce. Na návrh G. V. Gershuniho byla jako výchozí objekt studia vybrána lidská ruka. Kůže a tkáně ruky obsahují velké množství vnímajících nervových struktur, jejichž adekvátními podněty jsou mechanické, tepelné a jiné činitele [7] .

. V 70. letech 20. století Poprvé se ukázalo, že pomocí krátkých (řádově jednotek nebo zlomků milisekund) pulzů fokusovaného ultrazvuku je možné aktivovat struktury lidského receptor-nerv [46] . Ukázalo se, že při stimulaci povrchu kůže je možné reprodukovat všechny vjemy, které člověk vnímá v každodenním životě při interakci s vnějším světem přes kůži: hmat, teplota (teplo a chlad), lechtání, svědění a také jako širokou škálu pocitů bolesti, včetně hluboké [7] [21] [47] . Velkou roli v těchto studiích sehrál E. M. Tsirulnikov (1937–2016) [7] [21] [47] . Při studiu mechanismů získaných účinků se ukázalo, že stimulace nervové struktury je spojena s gradientem stimulačního faktoru - jednosměrným posunem média v důsledku síly záření [47] [48] .

Protože u některých onemocnění (například kožních, neurologických) se prahy pro různé vjemy (například hmat nebo bolest) výrazně liší od prahů pro subjekty s normální citlivostí, byla tato metoda použita k diagnostice řady onemocnění doprovázených změnami citlivost kůže a tkání [7] .

Nezávislou oblastí výzkumu je zdůvodnění a praktické využití ultrazvukové metody zavádění sluchové informace člověku. Tyto práce začaly v polovině 70. let a pokračovaly až do konce 80. let. pracovníci Ústavu evoluční fyziologie a biochemie. Akademie věd I. M. Sečenova SSSR, Leningradský výzkumný ústav ucha, krku, nosu a řeči a Akustický institut (E. M. Tsirulnikov, prof. A. S. Rosenblum a další) [7] [21] . Je známo, že vzduchové a kostní telefony se používají v audiometrii , pomocí prvního se získávají audiogramy charakterizující vzduchové vedení zvuku, pomocí druhého pak kosti a tkáň. Při použití fokusovaného ultrazvuku se cesta průchodu ultrazvukových vibrací k vnímajícím strukturám liší od dráhy zvukové stimulace. Z toho vyplývá, že křivky frekvenčního prahu získané v těchto dvou případech také do jisté míry charakterizují rozdíl v cestě zvukové informace do labyrintu. Vzájemným porovnáním audiogramů a ultrazvukových frekvenčně-prahových křivek je možné získat další údaje o funkčním stavu sluchového orgánu. Ultrazvukovou metodu zavedení sluchové informace člověku lze tedy využít k diagnostice onemocnění orgánu sluchu [7] .

Odpovídající vyšetření bylo provedeno ve Výzkumném ústavu ucha, krku, nosu a řeči v Leningradě u více než 500 pacientů s různými poruchami sluchu. Křivky ultrazvukového frekvenčního prahu byly porovnány u normální a se zhoršenou sluchovou funkcí. Ukázalo se, že frekvenčně-prahové křivky získané od pacientů se výrazně liší od audiogramů z nich pořízených, přičemž byla nalezena jasná korelace mezi typem frekvenčně-prahových křivek u pacientů a povahou onemocnění, kterou lze využít k diagnostice různé poruchy sluchu. Tato okolnost byla na klinice použita k diagnostice otosklerózy , senzorineurální nedoslýchavosti , neuromu akustiky atd. [49] .

Jedním z důležitých klinických pozorování bylo, že při úplné oboustranné ztrátě sluchu potvrzené audiologicky (tzv. „náhlá oboustranná hluchota“) mohli někteří pacienti vnímat sluchovou informaci dodávanou pomocí amplitudově modulovaného ultrazvuku, zatímco standardní zařízení pro zesilování zvuku to neumožňovala . . Existují důvody se domnívat, že ultrazvuková sluchadla mohou být účinná při ztrátě sluchu nebo hluchotě s částečnou nebo úplnou ztrátou receptorových prvků, ale se zachováním vláken sluchového nervu, přes která se sluchové informace přenášejí z vláskových buněk do mozku. Obvykle se sluchová protetika u takových pacientů provádí implantací dráždivých elektrod do oblasti se zachovanými vlákny sluchového nervu. Na rozdíl od této metody je zavedení sluchové informace neslyšícím pomocí fokusovaného ultrazvuku „bezkontaktní“ a nevyžaduje dosti složitou operaci. Bezpečnost dlouhodobého používání této metody je však stále předmětem výzkumu [1] .

Problémy objektivního charakteru (úmrtí vedoucího klinického výzkumu pomocí fokusovaného ultrazvuku A. S. Rosenbluma a následné ukončení takového výzkumu ve Výzkumném ústavu Len Lor, nedostatek financí na práci AKI na lékařské akustice od poč. 90. léta 20. století) vedly k tomu, že práce na využití fokusovaného ultrazvuku v otologii v Rusku již nebyly prováděny [1] .

Neuromodulace mozkových struktur při vystavení HIFU přes lebku

Ultrazvuková neuromodulace označuje změnu funkční aktivity mozkových neuronů pod vlivem přímých nebo nepřímých účinků ultrazvuku na ně [1] . Všechny níže uvedené údaje odpovídají neuromodulaci mozkových struktur během expozice HIFU přes lebku. Většina klinických studií byla provedena pod vedením MRI za použití výše uvedeného klinického systému pro HIFU chirurgii ExAblate, InSightec , který má polokulovitý tvar, průměr 30 cm a skládá se z 512 nebo 1024 prvků. Frekvence ultrazvuku byla 250 nebo 650 kHz.

HIFU se ukázal jako užitečný při léčbě neuropatické bolesti [50] , esenciálního třesu [51] a Parkinsonovy choroby. Povzbudivé výsledky byly získány při použití HIFU k destrukci intracerebrálního tumoru – glioblastomu [52] , léčbě neuralgie trigeminu [53] , stejně jako intracerebrálních krvácení [54] a Alzheimerovy choroby . Výsledky většiny provedených laboratorních experimentů a klinických studií umožňují počítat s úspěšnou aplikací ultrazvukové metody pro neuromodulaci mozkových struktur.

Poznámky

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Gavrilov L. R. , 2013 .
  2. ↑ Fry, WJ Využití intenzivního ultrazvuku v neurologickém výzkumu // Amer. J Phys. Med. - 1958. - V. 37, č. 3. - S. 143−147.
  3. ↑ Bailey, M. R., Khokhlova, V. A., Sapozhnikov, O. A., Kargl, S. G., Cram L. A. Fyzikální mechanismy účinku terapeutického ultrazvuku na biologickou tkáň (Recenze) // Acoustic Journal "- 2003. - T. 49, č. 4. - C. 437-464.
  4. ↑ Rosenberg L. D. , 1949 .
  5. ↑ Rosenberg L. D. , 1967 .
  6. ↑ Rozenberg, L. D., Sirotyuk, M. G. Instalace pro získání vysoce intenzivního zaostřeného ultrazvuku // Acoustic Journal - 1959. - V. 5, č. 2. - S. 206−211.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Gavrilov L. R., Tsirulnikov E. M. , 1980 .
  8. ↑ Gavrilov, L. R. Evoluce výkonných zaostřovacích systémů pro použití v různých oblastech medicíny (recenze) // Acoustic Journal. - 2010. - T. 56, č. 6. - S. 844-861.
  9. ↑ 1 2 3 Tyshlek, D., Aubry, JF, Ter Haar, G., Hananel, A., Foley, J., Eames, M., Kassell, N., Simonin, HH Zaměřený vývoj ultrazvuku a klinické přijetí: 2013 aktualizace o růstu oboru // Journal of Therapeutic Ultrasound. - 2014. - 2:2.
  10. ↑ Zpráva NCRP č. 74. Biologické účinky ultrazvuku: mechanismy a klinické důsledky / Připravil výbor vedený W. Nyborgem, Bethesda, MD: National Council on Radiation Protection and Measurements, 1983. - S. 266.
  11. ↑ Khokhlova, VA, Bailey, MR, Reed, JA, Cunitz, BW, Kaczkowski, PJ, Crum, LA Účinky nelineárního šíření, kavitace a varu při tvorbě lézí vysoce intenzivním fokusovaným ultrazvukem v gelovém fantomu // J Acoust Soc Dopoledne. - 2006. - V. 119, č. 3. - S. 1834−1848.
  12. ↑ Khokhlova, T., Canney, M., Khokhlova, V., Sapozhnikov, O., Crum, L., Bailey, M. Řízená tkáňová emulgace produkovaná vysoce intenzivními fokusovanými ultrazvukovými rázovými vlnami a milisekundovým varem // J. Acoust. soc. Dopoledne. - 2011. - V. 130, č. 5. - S. 3498−3510.
  13. ↑ Cain, C. Histotripsy: Kontrolované mechanické dělení měkkých tkání pomocí vysoce intenzivního pulzního ultrazvuku // 5. mezinárodní symposium o terapeutickém ultrazvuku, Boston, USA. - 2005. - S. 13.
  14. ↑ Sarvazyan, AP, Rudenko, OV, Nyborg, WL Biomedicínské využití síly záření ultrazvuku: Historické kořeny a fyzikální základy // Ultrasound in Med. a Biol. - 2010. - V. 36, č. 9. - S. 1379−1394.
  15. ↑ Sarvazyan, A. Rozmanitost biomedicínských aplikací síly akustického záření // Ultrasonics. - 2010. - V.50. — S. 230−234.
  16. ↑ Sarvazyan, AP, Rudenko, OV, Swanson, SD, Fowlkes, JB, Emelianov, SY Zobrazení elasticity smykové vlny: nová ultrazvuková technologie lékařské diagnostiky // Ultrasound in Med. a Biol. - 1998. - V. 24, č. 9. - S. 1419−1435.
  17. ↑ Rudenko, O. V., Sarvazyan, A. P. Nelineární akustika a biomedicínské aplikace // Biomedicínská elektronika. - 2000. - č. 3. - S. 6−19.
  18. ↑ Fatemi, M., Greenleaf, JF Vibroakusografie: zobrazovací modalita založená na ultrazvukem stimulované akustické emisi // Proc. Natl. Akad. sci. USA 96 (červen). - 1999. - S. 6603-6608.
  19. ↑ Nightingale, K., Soo, MS, Nightingale, R., Trahey, G. Zobrazování impulsů síly akustického záření: in vivo demonstrace klinické proveditelnosti// Ultrasound Med. Biol. - 2002. V. 28, č. 2. - S. 227−235.
  20. ↑ Bercoff, J., Tanter M., Fink, M. Supersonic shear imaging: nová technika pro mapování elasticity měkkých tkání // IEEE Trans. ultrazvuk. Feroelektrické. frekv. řízení. - 2004. - V. 51, č. 4. - S. 396-409.
  21. ↑ 1 2 3 4 Vartanyan, I. A., Gavrilov, L. R., Gershuni, G. V., Rosenblum, A. S., Tsirulnikov, E. M. Smyslové vnímání. Zkušenosti z výzkumu pomocí zaostřeného ultrazvuku. - L .: Nauka, 1985. - 189 s.
  22. ↑ Gavrilov, L., Hand, J. Teoretické posouzení relativního výkonu sférických fázovaných polí pro ultrazvukovou chirurgii // IEEE Trans. ultrazvuk. Feroelektrické. frekv. řízení. - 2000. - V. 47, č. 1. - S. 125−138.
  23. ↑ Wu, F., Wang, ZB, Chen, WZ, Zou, JZ, Bai, J., Zhu, H., Li, KQ, Xie, FL, Jin, CB, Su, HB Mimotělní zaměřená ultrazvuková chirurgie pro léčbu lidské solidní karcinomy: raná čínská klinická zkušenost // Ultrasound in Med. a Biol. - 2004. - V. 30, č. 2. - S. 245−260.
  24. ↑ Hill K. R. et al. , 2008 .
  25. ↑ 1 2 Kovatcheva, R., Guglielmina, J.-N., Abehsera, M., Boulanger, L., Laurent, N., Poncelet, E. Ultrazvukem řízená vysoce intenzivní zaostřená ultrazvuková léčba fibroadenomu prsu — multicentrické zkušenosti // Journal of Therapeutic Ultrasound. - 2015. - 3:1.
  26. ↑ Illing, R., Emberton, M. Sonablate®-500: transrektální vysoce intenzivní zaostřený ultrazvuk pro léčbu rakoviny prostaty // Future Drugs, Ltd. 2006.
  27. ↑ Crouzet, S., Murat, FJ, Pasticier, G., Cassier, P., Chapelon, JY, Gelet, A. Vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU) pro karcinom prostaty: současný klinický stav, výsledky a budoucí perspektivy // Int J Hypertermie. - 2010. - V. 26, č. 8. - S. 796−803.
  28. ↑ Chaussy, C., Tilki, D., Thüroff, S. Transrektální vysoce intenzivní zaostřený ultrazvuk pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty: současná role // Journal of Cancer Therapy. - 2013. - V. 4, č. 4A. — S. 59−73.
  29. ↑ Bobkova, S, Gavrilov, L, Khokhlova, V, Shaw, A, Hand, J. Focusing of high intenzívne ultrazvuk through the ribcage using therapeutic random phased array // Ultrasound Med Biol. - 2010. - V. 36, č. 6. - S. 888−906.
  30. ↑ Khokhlova, V. A., Bobkova, S. M., Gavrilov, L. R. Rozdělení zaostření při průchodu zaostřeného ultrazvuku hrudníkem // Acoustic Journal. - 2010. - T. 56, č. 5. - S. 622−632.
  31. ↑ Kim, Y., Wan, T.-Y., Xu, Z., Cain, CA Generování lézí přes žebra pomocí terapie histotrypsí bez korekce aberací // IEEE Trans. ultras. Feroelektrické. frekv. Ctrl. - 2011. - V. 58, č. 11. - S. 2334−2343.
  32. ↑ Ilyin, SA, Bobkova SM, Khokhlova VA, Gavrilov, LR Simulace tepelných lézí v biologických tkáních ozařovaných vysoce intenzivním fokusovaným ultrazvukem přes hrudní koš // Physics of Wave Phenomena. - 2011. - V. 19, č. 1. - S. 62−67.
  33. ↑ Yuldashev, PV, Shmeleva, SM, Ilyin, SA, Sapozhnikov, OA, Gavrilov, LR, Khokhlova VA Role akustické nelinearity v ohřevu tkáně za hrudním košem pomocí vysoce intenzivního soustředěného ultrazvukového fázovaného pole // Phys. v Med. a Biol. - 2013. - V. 58. - S. 2537−2559.
  34. ↑ Ninet, J., Roques, X., Seitelberger, R., Deville, C., Pomar, JL, Robin, J, Jegaden, O., Wellens, F., Wolner, E., Vedrinne, C., Gottardi , R., Orrit, J., Billes, MA, Hoffmann, DA, Cox, JL, Champsaur, GL Chirurgická ablace fibrilace síní s offpump, epikardiální, vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk: Výsledky multicentrické studie // J. Thorac . Cardiovasc. Surg. - 2005. - V. 130, č. 3. - S. 803−809.
  35. ↑ Sinelnikov, E. D., Field, T., Sapozhnikov, O. A. Vzorce vzniku zóny tepelné destrukce při léčbě fibrilace síní katetrizační ultrazvukovou ablací // Acoustic Journal - 2009. - V. 55, č. 4−5 . — S. 641−652.
  36. ↑ Clement, GT, Hynynen, K. Neinvazivní metoda fokusace ultrazvuku přes lidskou lebku, Phys. Med. Biol. - 2002. - V. 47, č. 8. - S. 1219−1236.
  37. ↑ Aubry, J.-F., Tanter, M., Pernot, M., Thomas, J.-L., Fink, M. Experimentální demonstrace neinvazivního transskull adaptivního zaměření založeného na předchozích CT skenech // J. Acoust. soc. Dopoledne. - 2003. - V. 113, č. 1. - S. 85−93.
  38. ↑ Martin, E., Jeanmonod, D., Morel, A., Zadicario, E., Werner, B. High-Intensity Focused Ultrasound pro neinvazivní funkční neurochirurgii // Annals of Neurology. - 2009. - V. 66, č. 6. - R. 858-861.
  39. ↑ Coleman, DJ, Lizzi, FL, Driller, J., Rosado, AL, Chang, S., Iwamoto, T., Rosenthal, D. Terapeutický ultrazvuk v léčbě glaukomu. I. Experimentální model // Oftalmologie. - 1985. - V. 92. - S. 339−346.
  40. ↑ Coleman, DJ, Lizzi, FL, Driller, J., Rosado, AL, Burgess, SEP, Torpey, JH, Smith, ME, Silverman, RH, Yablonski, ME, Chang, S., Rondeau, MJ Terapeutický ultrazvuk v léčba glaukomu. II. Klinické aplikace // Oftalmologie. 1985. - V. 92. - S. 347−353.
  41. ↑ Aptel, F., Lafon, C. Léčba glaukomu vysoce intenzivním fokusovaným ultrazvukem // Int. J. Hypertermie. - 2015. - V. 31, č. 3. - S. 292−301.
  42. ↑ Vaezy, S., Martin, R., Schmiedl, U., et al. Hemostáza jater pomocí vysoce intenzivního fokusovaného ultrazvuku // Ultrasound in Med. a Biol. - 1997. - V. 23, č. 9. - S. 1413−1420.
  43. ↑ Vaezy, S., Zderic, V. Kontrola krvácení pomocí vysoce intenzivního fokusovaného ultrazvuku // Int. J. Hypertermie. - 2007. - V. 23, č. 2. - S. 1−9.
  44. ↑ Cleveland, RO, Sapozhnikov, OA Modelování šíření elastických vln v ledvinových kamenech s aplikací na litotrypsi rázovou vlnou // J. Acoust. soc. Dopoledne. - 2005. - V. 118, č. 4. - S. 2667−2676.
  45. ↑ Sapozhnikov, OA, Maxwell, AD, MacConaghy, B., Bailey, MR Mechanistická analýza fraktury kamene při litotrypsii // J. Acoust. soc. Dopoledne. - 2007. - V. 112, č. 2. - S. 1190−1202.
  46. ↑ Gavrilov, L. R., Gershuni, G. V., Ilyinsky, O. B., Popova, L. A., Sirotyuk, M. G., Tsirulnikov, E. M. Excitace lidských periferních nervových struktur pomocí zaostřeného ultrazvuku // "Acoustic Journal" - 1973. - T. 19, č. 19. 4. - S. 519−523.
  47. ↑ 1 2 3 Gavrilov, LR, Tsirulnikov, EM, Davies, I. ab I. Aplikace fokusovaného ultrazvuku pro stimulaci nervových struktur // Ultrazvuk v medicíně a biologii. - 1996. - V. 22, č. 2. - S. 179−192.
  48. ↑ Gavrilov, L. R., Tsirulnikov, E. M. Zaměřený ultrazvuk jako prostředek k zavedení smyslových informací do člověka (Recenze) // Acoustic Journal. - 2012. - T. 58, č. 1. - S. 3−27.
  49. ↑ Tsirulnikov, EM, Vartanyan, IA, Gersuni, GV, Rosenblyum, AS, Pudov, VI, Gavrilov, LR Použití amplitudově modulovaného fokusovaného ultrazvuku pro diagnostiku poruch sluchu // Ultrasound in Med. a Biol. - 1988. - V. 14, č. 4. - S. 277−285.
  50. ↑ Jeanmonod, D., Werner, B., Morel, A., Michels, L., Zadicario, E., Schiff, G. & Martin, E. Zaměřený ultrazvuk řízený transkraniální magnetickou rezonancí: neinvazivní centrální laterální thalamotomie pro chronické neuropatická bolest // Neurosurg. zaměřit se. - 2012. - V. 32, č. 1. - E1.
  51. ↑ Elias, W., J., Huss, D., Voss, T., Loomba, J., Khaled, M., Zadicario, E., Frysinger, R., C., Sperling, SA, Wylie, S. , Monteith, SJ, Druzgalm J., Shahm BB, Harrison, M., Wintermark, M. Pilotní studie zaměřené ultrazvukové thalamotomie pro esenciální třes // The New England Journal of Medicine. - 2013. - V. 369, č. 7. - S. 640−648.
  52. ↑ McDannold, N., Clement, G., Black, P. Jolesz, F., Hynynen, K. Transkraniální MRI-guided focusovaná ultrazvuková chirurgie mozkových nádorů: Počáteční nálezy u tří pacientů // Neurochirurgie. - 2010. - V. 66, č. 2. - S. 323−332.
  53. ↑ Monteith, S., Medel, R., Kassell, NF, Wintermark, W., Eames M., Snell J., Zadicario, E., Grinfeld J., Sheehan JP, Elias WJ Transkraniální magnetická rezonance řízená zaměřená ultrazvuková chirurgie pro neuralgii trojklaného nervu: kadaverózní a laboratorní studie proveditelnosti // Journal of Neurosurgery. - 2013. - V. 118, č. 2. - S. 319−328.
  54. ↑ Monteith, SJ, Harnof, S., Medel, R., Popp, B., Wintermark, M., Lopes, MB, Kassell, NF, Elias, WJ, Snell, J., Eames, M., Zadicario, E ., Moldovan, K., Sheehan, J. Minimálně invazivní léčba intracerebrálního krvácení fokusovaným ultrazvukem vedeným magnetickou rezonancí. Laboratorní vyšetření // J. Neurosurg. - 2013. - V. 118, č. 5. - S. 1035−1045.

Literatura

Viz také