Havárie Boeingu 707 v Pago Pago

Let Pan Am 806

Boeing 707-321B společnosti Pan Am , podobný tomu, který havaroval
Obecná informace
datum 30. ledna 1974
Čas 23:41 SST
Charakter Srážka se stromem
Způsobit Chyba posádky a nepříznivé povětrnostní podmínky (déšť a střih větru )
Místo poblíž letiště Pago Pago ( Americká Samoa )
Souřadnice 14°20′55″ jižní šířky sh. 170°43′55″ Z e.
mrtvý
Letadlo
Modelka Boeing 707-321B
Název letadla Clipper Radiant
Letecká linka Pan American World Airways (Pan Am)
Místo odjezdu Auckland ( Nový Zéland )
Mezipřistání Pago Pago ( Americká Samoa ) Honolulu ( Havaj , USA )
Destinace Los Angeles ( Kalifornie , USA )
Let PA-806 ( Clipper 806 )
Číslo desky N454PA
Datum vydání 15. prosince 1967 (první let)
Cestující 91
Osádka deset
mrtvý 97
Zraněný čtyři
Přeživší čtyři

Havárie Boeingu 707 Pago Pago  je velkou leteckou nehodou osobního letadla Boeing 707-321B společnosti Pan American World Airways (Pan Am) , ke které došlo ve středu 30. ledna 1974 na letišti Pago Pago ( Tutuila , Americká Samoa ). Letadlo provozovalo mezinárodní osobní let z Aucklandu ( Nový Zéland ) do Los Angeles ( USA ) a provedlo mezipřistání v Pago Pago ( Americká Samoa ). Sestup probíhal v noci v podmínkách tropických dešťových přeháněk a silného větru. Posádka nesledovala vertikální rychlost, proto se letoun zřítil do džungle a zřítil se kilometr od letiště [2] . Na místě havárie vypukl požár, který zničil dopravní letadlo a zabil 97 ze 101 lidí na palubě [3] . Jde o nejhorší leteckou katastrofu v historii Americké Samoy [4] .

Letadla

Boeing 707-321B se sériovým číslem 19376 a sériovým 661 uskutečnil svůj první let 15. prosince 1967 [5] . Letoun dostal koncové číslo N454PA a do 20. prosince byl prodán zákazníkovi - americké letecké společnosti Pan American World Airways , kde dostal jméno Clipper Radiant . Čtyři motory s turbodmychadlem pod křídly byly modely Pratt & Whitney JT3D-3B, každý s tahem 18 000 liber (8200 kg) [6] . Kapacita kabiny pro cestující byla 192 míst. Letové osvědčení pro letoun bylo obdrženo 11. ledna 1968 [7] .

Provoz a údržba parníku probíhala podle zprávy letecké společnosti v souladu s tehdy platnými směrnicemi. Poslední velká kontrola desky N454PA byla provedena 22. dubna 1973 v Miami ( Florida ). Poslední údržba „B“ byla provedena 24. ledna 1974 a údržba „A“  30. ledna téhož roku na letišti Auckland před odletem. Letoun měl před letem celkovou provozní dobu 21 625 letových hodin. Podle výpočtů v době havárie byla hmotnost dopravního letadla 245,4 tisíc liber (včetně 68,5 tisíc liber paliva) se zůstatkem 26,2 MAH, což bylo v přijatelných mezích [8] .

Posádka

Letovou posádku tvořili čtyři lidé:

Všichni čtyři členové letové posádky za posledních 24 hodin sdíleli společné časové rozložení 19 hodin a 14 minut odpočinku v Aucklandu před odletem a 3 hodiny a 46 minut letového času. Šest letušek pracovalo v kabině letadla [11] :

Katastrofa

Letadlo provozovalo pravidelný osobní let PA-806 (volací znak Clipper 806 ) z Aucklandu ( Nový Zéland ) do Los Angeles ( Kalifornie , USA ) s mezipřistáními v Pago Pago ( Americká Samoa ) a Honolulu ( Havaj , USA) [12] . Odhadovaná spotřeba paliva pro první úsek plavby (do Pago Pago) měla být 48 500 liber (22 000 kg). Současně bylo do nádrží nalito 117 000 liber (53 100 kg) leteckého paliva A-1 , z čehož 37 900 liber (17 190 kg) mělo zůstat na poslední úsek letu [8] . Ve 20:14 [* 1] s 91 cestujícími a 10 členy posádky na palubě odletěl let 806 z Aucklandu do Pago Pago letem IFR [12] . Během vzletu prováděl pilotáž velitel Petersen. Druhý pilot Gaines měl laryngitidu , a tak se posadil do vyskočeného sedadla na konci kokpitu. Třetí pilot Phillips na tomto letu sloužil jako druhý pilot a seděl na pravém sedadle (dále standardně jen druhý pilot , rozumí se mu) [13] .

Ve 23:11:55 posádka navázala kontakt s Pago Pago Airport Control a oznámila, že je 160 mil jižně od letiště. Dispečer odpověděl: Clipper osm nula šest, rozumím. Předpověď počasí pro Pago: polojasno [výška] tisíc šest set [stop (490 m)] a proměnlivé čtyři tisíce [stop (1220 m)], pozorováno tisíc (300 m) zataženo. Viditelnost jedna nula [10 mil (16  km )], teplota sedm osm [ 78 °F (26 °C) ], vítr tři pět nula stupňů jedna pět [ 7,7 m/s ], výškoměry dva devět osm pět [29,85 palce (758 mm) Hg ] . Ve 23:13:04 posádka obdržela povolení od přibližovacího dispečera pokračovat k navigačnímu majáku Pago Pago VORTAC. O tři minuty později, ve 23:16:58, letadlo hlásilo opuštění letové hladiny 330 (10 km). Brzy klesající let 806 překonal letovou hladinu 200 (6,1 km), což bylo hlášeno k zemi ve 23:24:40. Poté ve 23:24:49 přibližovací řídící vysílal: Clipper osm nula šest, máte povolení ke vstupu na dráhu 5 na ILS DME [* 2] , po dvou nultých mílích odbočte na jih-jihozápad. Nahlásit odbočku a sjet z pěti tisíc (1,5 km) . Když bylo letadlo ve 23:30:51 dotázáno na směr a rychlost větru, bylo jim oznámeno, že vítr má kurs 360° s odchylkami do 020°, rychlost 10-15 uzlů (5- 7,7 m/s ). Posádka pak ve 23:34:56 hlásila, že je ve výšce 5 500 stop (1 700  m ) nad hladinou moře a že zachytila ​​226° vektor z VOR . V reakci na to dal přibližovací řídící pokyn přijmout tři signály z radiomajáku a při hlášení o poloze letadla hlásit pouze o nich. Přenášely se také informace o větru: 010°, 15 uzlů, v nárazech až 20 uzlů [ 10 m/s ] [12] .

Ve 23:38:50 řídící hlásil, že existuje podezření na výpadek proudu na letišti, ale druhý pilot hlásil, že signál z VOR je stále monitorován a svítí dráhová světla včetně vysoké intenzity. světla . Ve 23:39:05 se řídící zeptal posádky, zda byla dodržena dráhová světla, na což byla odpověď kladná. Poté dispečer řekl, že na letišti je nyní špatné počasí a silný déšť, takže z jeho stanoviště nejsou vidět světla ( na letišti nebyla řídící věž [14] ). Na to ve 23:39:29 druhý pilot Phillips sdělil: Jsme nyní 5 mil od DME a stále jasně hoří . Potom přibližovací řídící řekl: Dobře, nejsou žádné další zprávy o situaci na trajektorii. Vítr nula tři nula stupně, dva nula, v nárazech dva pět [ 10 m/s ]. Nahlásit uvolnění jízdního pruhu . V reakci ve 23:39:41 hlásili: Osm nula šest, je to tak . Toto byla poslední rádiová zpráva z letadla [15] .

Velitel se zeptal druhého pilota, zda vidí dráhu, na což odpověděl kladně. Klapky byly nastaveny na 50°, stěrače byly zapnuté a plán přistání byl plně přečten. Jak později hlásil druhý pilot, jediné, co před přistáním neudělal, bylo, že v konečné fázi přistání nebyl navigační přijímač č. 2 (vpravo) přepnut z frekvence VOR na systém dráha-sestupová dráha. Ve 23:40:22,5 druhý pilot náhle řekl: Jsme trochu vysoko . Poté, po čtyřech sekundách, piloti mírně vychýlili řízení „od sebe“, tedy mírně snížili nos letadla. Poté však dvakrát, ve 23:40:29,5 a 23:40:34, zazněly varovné signály rádiového výškoměru nebezpečně nízké výšky nad zemí, zatímco druhý takový signál byl přerušen druhým pilotem, který zakřičel: Jsme v minimální [nadmořské výšce] . Ve 23:40:35 také druhý pilot řekl: Vidím letiště... [po několika sekundách] Zahněte doprava... Sto čtyřicet uzlů . Byla to poslední fráze zaznamenaná na hlasovém záznamníku. Posledních 59 sekund letový inženýr Green ani pilot Gaines, který seděl na sedadle, k přiblížení nic nekomentovali. Sám druhý pilot si však později nemohl vzpomenout, zda pozoroval světla systému vizuálního přiblížení ( VASI ) [15] .

Ve 23:40:42 dopravní letadlo letící ve tmě ve vzdálenosti 3865 stop (1178  m ) od konce dráhy a 113 stop (34  m ) nad hladinou moře (88 stop (27  m ) od země [ 16] ) zřítil do džungle . Boeing ztratil rychlost a po 236 stopách (72  m ) se zřítil k zemi a řítil se mezi stromy, dokud nenarazil do tří stop (asi metr) lávového kamene, a poté se zastavil 3090 stop (940  m ) od konce dráha v bodě 14° 20′55″ j. š sh. 170°43′55″ Z e. . Na místě nebyli žádní svědci incidentu [15] . Podle svědectví přeživších, když letadlo uhánělo mezi stromy, a i když narazilo na malý kámen, byl náraz jen o něco silnější než při normálním přistání a nedošlo k žádnému nebo malému poškození vnitřního obložení. Když vůz zastavil, došlo k požáru letadla na pravém křídle, ale v kabině nebyla vyhlášena žádná evakuace. Jeden z cestujících otevřel pravý nouzový východ vedoucí do křídla a podařilo se mu vyskočit, načež požár tento východ přerušil. Několik dalších lidí otevřelo levý nouzový východ a dostalo se jím ven. Většina cestujících běžela na přední a zadní část parníku k běžným bránám, ale letušky nebyly schopny tyto dveře otevřít. Oheň, který se mezitím rozhořel, zcela zachvátil a zničil dopravní letadlo [3] . Několik lidí, kteří čekali na letišti na let 806, hlásilo, že viděli záblesk poblíž dráhy 5. Jak se později ukázalo, jednalo se o výbuch letadla [17] . Trosky se rozptýlily na plochu 775 stop (236  m ) dlouhou a 150 stop (46  m ) širokou [16] .

Ve 23:43 přijala letištní hasičská stanice první poplach. V tuto dobu bylo na začátku ranveje zaparkováno malé auto se dvěma hasiči - standardní praxe na tomto letišti, kdy se očekávalo přistání letadla. Hasičské jednotky se ale s výjezdem zdržely, protože kvůli zmatkům nebylo jasné, co vlastně hoří - dům nebo letadlo. Navíc, jak se později ukázalo, k místu havárie se dalo dostat pouze po místní jednoproudové komunikaci [18] [3] . Pouhých 14 minut po havárii se hasiči a záchranné složky dostali k hořícímu letadlu [19] . Našli pouze 10 přeživších: 9 cestujících a 1 člena posádky – třetí pilot Phillips, úřadující druhý pilot [20] (vystoupil otvorem v kokpitu) [3] . Den po nehodě však na následky zranění zemřel jeden cestující, 2. února (3 dny po havárii) - třetí pilot Phillips a tři cestující, a 8. února (9 dní po havárii) - další cestující. Při nehodě zemřelo celkem 97 lidí. V té době byla osoba, která zemřela více než 7 dní po incidentu, považována za smrtelně zraněnou (oddíl 830.2 oddílu 49 Kodexu federálních předpisů ), takže zpráva NTSB uvádí počet obětí 96 [13] . Jde o nejhorší leteckou nehodu na Americké Samoe [4] .

Vyšetřování

Analýza

Letoun byl až do okamžiku nehody plně provozuschopný a certifikovaný a jeho hmotnost a centrování při vzletu z Aucklandu a přistání v Pago Pago nepřesáhly povolené limity. Posádka měla potřebnou kvalifikaci a byla připravena k letu. Na základě výsledků vyšetřování, svědectví třetího pilota a záznamů letových zapisovačů dospěla komise k závěru, že nedošlo k žádným systémovým poruchám nebo poškození konstrukce letadla, včetně motorů, konstrukce draku, řídicích ploch, elektrických a hydraulických systémy a letové přístroje před srážkou. Peroxid metyletylketonu v nákladovém prostoru byl nesprávně zabalen, ale nebyl nalezen žádný důkaz, že by to způsobilo katastrofu [21] .

Podle údajů z letových záznamníků včetně hlasových záznamníků a ze slov pilota, který havárii přežil, vznikl následující obrázek přistání. Konec dráhy byl 8 námořních mil (14,8 km) daleko, když druhý pilot hlásil, že dráhu viděl. Počínaje okamžikem, kdy bylo letadlo 7,5 námořních mil od konce dráhy, pilot pětkrát hlásil zemi pozorování světel dráhy. Všechny systémy dopravního letadla v této době fungovaly správně. Minimální výška sestupové dráhy je nastavena na 2 500 stop (760  m ), ale vozidlo sestoupilo na 2 000 stop (610  m ), načež si tuto výšku udrželo až do vstupu na sestupovou dráhu . Když byl hlášen klouzavý sklon, let 806 byl ve skutečnosti 180 stop (55  m ) pod 2 180 stop (660  m ), což je normální klouzavý sklon v tomto bodě. Proč vložka spadla pod sestupovou dráhu, komise nemohla zjistit. Do jisté míry to bylo usnadněno skutečností, že i ve vzdálenosti 7 mil od DME bylo správné rádio stále naladěno na frekvenci VOR, a ne na systém Glide path. Jak ukazuje praxe, bez takové chyby by správný pilot mohl efektivněji řídit provedení přiblížení na přistání. Kromě toho by velitel a druhý pilot mohli současně křížově kontrolovat odečty přístrojů, díky čemuž je možné identifikovat poruchu v činnosti jednoho z přístrojů, pokud tomu tak je [21] [22 ] .

Když N454PA protnul sestupovou dráhu, nezůstal dlouho ve stejné výšce, a proto byl nyní nad sestupovou dráhou. Velitel uvedl letoun do klesání a po 1000 stopách (300  m ) od průsečíku vstoupil na sestupovou dráhu. Udávaná rychlost v té době kolísala kolem 160 uzlů (296,32000 km/h), přičemž trajektorie klesání nebyla stabilní, což lze vysvětlit vlivem deště a větru. Testování ukázalo, že velmi silný déšť by mohl zvýšit rychlost klesání o 600 stop za minutu (3 m/s), ale svědectví přeživších naznačovalo, že letadlo nebylo v dešťové přeháňce, než narazilo do stromů. Kmity letadla při klesání lze tedy vysvětlit vlivem větrů. Také v důsledku změn větru se údaje na ukazateli rychlosti ze strany druhého pilota mohly odchýlit až o 9 uzlů (16,66800 km/h), ale podle komise to nehrálo významnou roli, s ohledem na dostupné předpověď větru [22] .

50 sekund před srážkou letoun letěl nad členitým terénem Logotala Hill ( ang.  Logotala Hill ), když se srazil se zesíleným protivětrem a/nebo spadl do stoupavého proudu. Rychlost vzduchu prudce vzrostla na cca 160 uzlů (296,32000 km/h), vertikální rychlost naopak klesla, díky čemuž se letoun nyní začal pohybovat nad sestupovou dráhou. Posádka ve snaze napravit situaci snížila výkon motorů. Účinek střihu větru trval asi 25 sekund. Poté vložka opustila oblast Logothala, zatímco pozitivní vertikální složka zmizela, ale výkon motoru byl nyní pod přípustnou úrovní. V důsledku toho se 16 sekund před srážkou vertikální rychlost klesání zvýšila na asi 1500 stop za minutu (457 m/min nebo 7,6 m/s) [22] . Velitel posádky podle komise přijal včasná opatření, když se vlivem větru rychlost klesání zpomalila, ale minul okamžik, kdy se účinek větru zastavil, a vzhledem k nízkému tahu to vedlo k rychlému nárůstu rychlost sestupu. Na nápravu situace zbývalo 12 sekund, ale piloti ani nezvýšili výkon motorů, ani nevychýlili volant „k sobě“ [22] .

Zdálo se, že posádka si není vědoma vysoké rychlosti klesání a hrozící katastrofy. Je pravděpodobné, že velitel se v té době nedíval na přístroje, ale na oblast pod nimi a snažil se zorientovat. Ale sestup se odehrál v noci nad oblastí, kde nebylo žádné osvětlení (známé jako Blackhole ). Silný déšť už přešel přes letiště a mířil ve směru přiblížení, když druhý pilot hlásil, že vidí přistávací dráhu. Piloti se přestali dívat na přístroje v kokpitu a přešli na vizuální let příliš brzy, protože v tomto případě nebylo možné detekovat změny v sestupové trajektorii. Navíc, protože venku nebyly žádné vizuální reference, nebylo možné včas zaznamenat a opravit vysokou vertikální rychlost. Pro usnadnění vizuálního přiblížení bylo letiště vybaveno systémem vizuálního přiblížení VASI, který byl funkční v době havárie. Neexistuje však žádný důkaz, že by její světla byla vidět z letadla, protože je mohla zakrýt stěna hrozícího deště. I za takových podmínek však mohlo přiblížení pokračovat, protože piloti viděli přibližovací a postranní světla [23] .

Když druhý pilot řekl CO, že letí mírně nad sestupovou dráhou, je pravděpodobné, že neviděl světla VASI. Pravý rádiový přijímač navíc nebyl naladěn na frekvenci radiomajáku ILS, a proto druhý pilot neznal přesnou polohu letadla na sestupové dráze. Teprve když zaznělo varování rádiového výškoměru a do havárie zbývalo několik sekund, druhý pilot se podíval na přístroje a viděl, že dopravní letadlo ve skutečnosti letí v minimální povolené výšce a rychlostí pouhých 140 uzlů (259,28 000 km / h). Z toho bylo vyvozeno, že druhý pilot nepozoroval světla VASI. Pokud velitel pozoroval tato světla, měl mít čas pochopit, že letadlo bylo pod sestupovou dráhou, a pak se podívat na přístroje v kokpitu a pak přijmout včasná opatření k nápravě situace. Když však druhý pilot řekl, že jsou nad sestupovou dráhou, dopravní letadlo rychle klesalo a vertikální rychlost dosáhla 1500 stop (460  m ) za minutu. Nikdo v kokpitu přitom nevěnoval pozornost údajům přístrojů, naznačujícím rychlý pokles, a nevaroval velitele. V důsledku toho velitel neznal skutečnou situaci a výkon motorů byl zvýšen jen pár sekund před srážkou. Pokud by velitel pozoroval údaje ze systému VASI, všiml by si, že posledních 15 sekund letadlo skutečně sledovalo sestupovou dráhu a posledních 8 sekund bylo pod bezpečnou výškou [24] .

Na základě analýzy sestupové dráhy letu 806 dospěla komise k závěru, že situace by se vyvinula, když by letoun byl ve výšce 178 stop (54  m ) nad stromy a velitel by viděl VASI světla. Nejprve asi vteřinu čte hodnoty světel a pak asi vteřinu a půl pochopí situaci, že letadlo letí pod přípustnou mez. Vertikální rychlost poklesu v tu chvíli byla 25 stop (7,6  m ) za sekundu, a proto se během tohoto časového období Boeing zmenší asi o 80 stop (24  m ). Poté piloti přitáhnou volant „směrem k sobě“, čímž zvednou nos vložky rychlostí 4 ° / s, v důsledku čehož se vložka s jeden a půlnásobným přetížením dostane ze sestupu. a jde do stoupání. Vzhledem k tomu, že 2,5 sekundy je považováno za normální pro pochopení indikačních světel a provedení včasné akce, po sestupu celkem 133 stop (41  m ) stroj přejde do vodorovného letu 35 stop (11  m ) nad stromy. Tento manévr také způsobí pokles rychlosti letu, i když jsou motory přepnuty na maximální výkon. Pokud tedy náhle v tomto okamžiku rychlost protivětru klesne, vložka stále narazí do stromů. Střih větru, se kterým se boeing v době havárie setkal, byl ale podle komise způsoben změnou nejen větru, ale také nadmořské výšky, kvůli které se projevil vliv blízkého terénu. Komise tak dospěla k závěru, že posádka má stále možnost převést svůj letoun na vodorovný let [24] [25] .

Ke katastrofě do jisté míry přispěl i silný déšť, kvůli kterému vznikla iluze, že horizont je níže, než ve skutečnosti byl. V důsledku toho piloti mylně předpokládali, že letadlo letí s vyšším nosem nahoru a ve větší výšce, takže snížili nos a snížili výkon motorů. Ale pokud by piloti v té době sledovali přístroje, měli by si všimnout, že ve skutečnosti letěli 500 stop (150  m ) pod výškou vstupu na sestupovou dráhu a vstup do sestupové dráhy nastal 180 stop ( 55  m ) pod ním. Druhý pilot zkontroloval nastavení výškoměru přibližně 2 minuty 24 sekund před havárií, skutečnou výšku však neuvedl. Teprve po upozornění z radiového výškoměru druhý pilot řekl o nebezpečné výšce a o tři sekundy později o tom velitel zamumlal. O pět sekund později zaznamenal hlasový záznamník hluk zvyšujícího se výkonu motoru [25] .

Na základě výše uvedeného lze určit, že vytváření katastrofické situace začalo 15 sekund před nárazem do stromů, kdy letadlo začalo klesat průměrnou vertikální rychlostí výrazně nad 1000 stop (300  m ) za minutu – maximum stanovené pro toto letiště. Přitom již dříve dopravní letadlo vstoupilo na sestupovou dráhu 138 stop (42  m ) pod nastavenou nadmořskou výškou a krátce dokonce sledovalo sestupovou dráhu, po které pod ni sestoupilo. Piloti nemohli vizuálně kontrolovat polohu vložky na sestupové dráze, protože indikační světla VASI v té době s největší pravděpodobností zakrýval déšť. I když existuje možnost, že tato světla nefungovala vůbec kvůli výpadku proudu na letišti [26] .

Důvody

Zjištění Komise [19] [27] [28]
  1. Neexistují žádné důkazy o jakémkoli strukturálním selhání, požáru nebo selhání řídicích systémů nebo motorů před nárazem do stromů.
  2. Let 806 byl na přiblížení ILS/DME k dráze 5. Pilotoval kapitán, povinnosti druhého pilota vykonával kvalifikovaný třetí pilot.
  3. Všechny prvky systému sestupové dráhy (ILS) a vizuálních indikačních systémů fungovaly správně.
  4. Přibližně tři míle od letiště se letoun střetl se zvýšeným protivětrem a vzestupným prouděním vzduchu, v důsledku čehož se snížila vertikální rychlost klesání, přičemž se ukázalo, že vložka je nad sestupovou dráhou.
  5. Změna větru byla doprovázena prudkým deštěm pohybujícím se po dráze směrem k přistávajícímu letadlu.
  6. Když pilot viděl na přístrojích změnu rychlosti letu a sklon klouzání způsobenou střihem větru, snížil výkon motorů.
  7. Ve vzdálenosti 1,25 námořní míle od letiště se účinek protivětru snížil, načež letoun v důsledku sníženého výkonu motoru začal klesat vertikální rychlostí 1500 stop za minutu.
  8. Po dobu 15 sekund posádka nepodnikla žádné kroky ke snížení vysoké rychlosti potápění (1500 fpm); výkon motorů byl zvýšen pouze 4 sekundy před nárazem.
  9. Během posledních 2 minut 50 sekund posádka pozorovala alespoň jednotlivá dráhová světla.
  10. Kvůli nedostatku vizuálních referencí posádka pravděpodobně nezaznamenala zvýšení rychlosti klesání a sestupu; systém VASI možná fungoval, ale kvůli dešti nebyl vidět.
  11. Přiblížení bylo prováděno přes neosvětlenou plochu bez jakýchkoli orientačních bodů, takže bylo pro posádku velmi obtížné vizuálně kontrolovat klesání.
  12. Přestože druhý pilot v posledních sekundách monitoroval a hlásil nebezpečně nízkou vzdušnou rychlost a nadmořskou výšku, palubní inženýr ani pilot na sedadle seskoku předtím nevarovali, že rychlost klesání překročila maximální povolenou rychlost 1000 fpm po dobu nejméně 15 sekund.
  13. Pravé navigační rádio bylo naladěno na frekvenci VOR a místo naladění na frekvenci ILS vysílalo data z DME, takže poloha letadla na sestupové dráze byla zobrazována pouze na přístrojové desce na straně velitele.
  14. Při srážce letadla se stromy se stromy a zemí nikdo nezemřel, protože relativně malé nárazy nevedly k vážnému zničení kabiny.
  15. Tělesná zranění, která utrpěli mrtví a přeživší, byla způsobena požárem, který vypukl po srážce.
  16. Všichni přeživší cestující uvedli, že pozorně poslouchali evakuační instruktáž a četli brožury pro cestující.
  17. Hasičské záchranné složky se kvůli dešti, problémům na silnici, členitému terénu a lokalizaci požáru nemohly na místo včas dostavit.
  18. Hustá vegetace neumožňovala hasičům přiblížit se k hořícímu letadlu ze všech stran [3] , čímž výrazně snižovala efektivitu hašení.

8. listopadu 1974, tedy již 10 měsíců po katastrofě, vydala Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) zprávu AAR-74-15 , podle které se posádka stala viníkem katastrofy, protože po vynesení rozhodnutí výšce, neopravil pokles vysoké rychlosti. Během přiblížení na přistání piloti přešli z letu podle přístrojů na let za viditelnosti a nyní správně nekontrolovali údaje na přístrojích. Nyní ale v deštivých podmínkách vznikl vizuální klam, v jehož důsledku se pilotům zdálo, že jsou mnohem výše, než je nutné a zároveň blíže letišti, takže rychlost klesání byla zvýšena. Kvůli nedostatečné interakci mezi lidmi v kokpitu zbývající dva členové letové posádky nezkontrolovali údaje přístrojů a včas nevarovali před vysokou rychlostí klesání a nízkou výškou. Systém Visual Approach Indication (VASI) fungoval normálně, ale posádka se neřídila jeho indikacemi [29] .

Další testy, stejně jako důkladnější rozbor tragédie letu 806, umožnily přesněji určit příčiny. V důsledku toho 6. října 1977 vydala NTSB AAR-77-07 , která zcela nahradila AAR-74-15 z doby před třemi lety. Nyní komise došla k závěru, že dalším důležitým faktorem katastrofy bylo počasí. Vysoká vertikální rychlost byla důsledkem toho, že letadlo bylo vystaveno střihu větru, který zahrnoval jak horizontální, tak vertikální proudění vzduchu, které bylo způsobeno nerovným terénem. Následkem toho vložka skutečně začala vyjíždět nad sestupovou dráhu, což se posádka snažila korigovat, ale byla dezorientována při nočním letu v dešti a nad zcela temnou oblastí. Posádka přitom do poslední chvíle nevěnovala pozornost údajům přístrojů, v důsledku čehož po dobu 15 sekund překročila rychlost klesání maximální přípustnou hodnotu. Piloti nemohli být vedeni údaji systému VASI, protože mohl být skryt kvůli silnému dešti na letišti} [28] [20] .

Komentáře ke zprávě z roku 1977 učinila Kay Bailey ,  která sloužila jako předseda komise. Podle jeho názoru byl hlavním faktorem katastrofy právě střih větru, zejména v kombinaci se silným deštěm. Menším faktorem se stala chyba, že si posádka nevšimla vysoké rychlosti klesání, protože posádka byla výrazně dezorientovaná při letu nad terénem, ​​kde nebyly žádné vizuální reference, a vlivem deště vznikla iluze o poloze letadla v prostor, zatímco neexistovala řádná kontrola nad odečty. Podle Baileyho byl tedy příčinou katastrofy střih větru při absenci včasné reakce posádky [30] .

Poznámky

Komentáře

  1. Standardní čas Americké Samoy (SST, UTC+11:00 ) je uveden níže .
  2. ILS DME - kurzový sestupový systém zohledňující vzdálenost od navigačního majáku (VORTAC).
  3. ↑ Na obrázku je letiště Jersey .

Zdroje

  1. https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR7707.pdf
  2. Zpráva NTSB , str. jeden.
  3. 1 2 3 4 5 Zpráva NTSB , str. jedenáct.
  4. 1 2 ASN Nehoda letadla Boeing 707-321B N454PA Mezinárodní letiště Pago Pago (PPG  ) . Síť pro bezpečnost letectví . Staženo: 3. listopadu 2014.
  5. Registrační podrobnosti pro N454PA (Pan American World Airways (Pan Am))  707-321B . PlaneLogger. Staženo: 4. listopadu 2014.
  6. N454PA Clipper Radiant Boeing 707-321B, tovární 19376/661 (nedostupný odkaz) . OneSpotter.com. Získáno 4. listopadu 2014. Archivováno z originálu 10. listopadu 2014. 
  7. Data  letadla N454PA . Informace o letectví na jednom místě. Staženo: 4. listopadu 2014.
  8. 1 2 Zpráva NTSB , str. 35.
  9. 1 2 Zpráva NTSB , str. 32.
  10. 1 2 Zpráva NTSB , str. 33.
  11. Zpráva NTSB , str. 34.
  12. 1 2 3 Zpráva NTSB , str. 2.
  13. 1 2 Zpráva NTSB , str. čtyři.
  14. Zpráva NTSB , str. 7.
  15. 1 2 3 Zpráva NTSB , str. 3.
  16. 1 2 Zpráva NTSB , str. osm.
  17. Zpráva NTSB , str. 6.
  18. Zpráva NTSB , str. deset.
  19. 1 2 Zpráva NTSB , str. 25.
  20. 1 2 NTSB upravuje zprávu Pago Pago  (anglicky) , Flight International  (5. listopadu 1977), str. 1343. Získáno 9. listopadu 2014.
  21. 1 2 Zpráva NTSB , str. osmnáct.
  22. 1 2 3 4 Zpráva NTSB , str. 19.
  23. Zpráva NTSB , str. dvacet.
  24. 1 2 Zpráva NTSB , str. 21.
  25. 1 2 Zpráva NTSB , str. 22.
  26. Zpráva NTSB , str. 23.
  27. Zpráva NTSB , str. 26.
  28. 1 2 Zpráva NTSB , str. 27.
  29. Pan American World Airways, Inc., Boeing 707-321B, N454PA, Pago Pago, Americká Samoa, 30. ledna 1974  , National Transport Safety Bureau  (8. listopadu 1974), s. 19. Získáno 9. listopadu 2014.
  30. Zpráva NTSB , str. 29.

Literatura