| Let Atlas Air 3591 | |
|---|---|
| Následky katastrofy | |
| Obecná informace | |
| datum | 23. února 2019 |
| Čas | 12:39 CST |
| Charakter | Srážka při přiblížení |
| Způsobit | Chyby posádky |
| Místo | Trinity Bay, poblíž Anahuac ( Texas ), 50 km od letiště Houston Intercontinental , Houston (Texas, USA ) |
| Souřadnice | 29°45′50″ s. sh. 94°42′53″ západní délky e. |
| mrtvý | 3 (všechny) |
| Letadlo | |
| Havarované letadlo 9 dní před havárií | |
| Modelka | Boeing 767-375ER-BCF |
| Název letadla | Vlastní posedlost vzduchem |
| Letecká linka | Atlas Air |
| Afiliace | Amazon Air |
| Místo odjezdu | Miami ( FL ) |
| Destinace | Houston Intercontinental , Houston ( TX ) |
| Let | 5Y3591 |
| Číslo desky | N1217A |
| Datum vydání | 21. dubna 1992 (první let) |
| Cestující | jeden |
| Osádka | 2 |
| Přeživší | 0 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Havárie Boeingu 767 poblíž Anahuacu je letecké neštěstí , ke kterému došlo 23. února 2019 poblíž Anahuacu . Nákladní letadlo Atlas Air Boeing 767-375ER-BCF provádělo plánovaný komerční let 5Y3591 (volací znak Giant 3591 ) pro Amazon Air na trase Miami - Houston , ale při přistání v místě určení se dostalo do střemhlavého letu a zřítilo se do zálivu Trinity Bay. . Zahynuli všichni 3 lidé na palubě – oba piloti a 1 pasažér [1] [2] [3] [4] .
Boeing 767-375ER (registrační číslo N1217A [5] , tovární číslo 25865, sériové číslo 430) byl vydán v roce 1992 (první let byl uskutečněn 21. dubna pod zkušebním číslem N6063S). Původním zákazníkem letadla (prostřednictvím leasingové společnosti GPA) byla společnost Canadian Airlines (u ní již byla registrována pod c/n C-GCAW), místo toho však 4. listopadu téhož roku vstoupila do China Southern Airlines ( deska B-2561) [6] . 1. ledna 1997 byl prodán do LAN Chile (od 23. července 2004 - LAN Airlines), ve kterém obdržel koncové číslo CC-CRG; z ní byla od 1. ledna 2009 do 10. září 2010 pronajata společnosti LAN Argentina ( let LV-BTE). 27. ledna 2016 jej zakoupila společnost Atlas Air (změnila tři koncová čísla - N258CT, N631GT a N1217A), kde byla přestavěna z osobního na nákladní (Boeing 767-375ER- BCF ) a začala se používat k přepravě balíků. v zájmu Amazon Air [7] ; v srpnu 2018 získal osobní jméno CustomAir Obsession [8] . Poháněno dvěma turbodmychadlovými motory General Electric CF6-80C2B6F . V den katastrofy provedl 23 316 cyklů vzletu a přistání a nalétal 91 063 hodin [9] [10] [11] .
Na palubě letadla byli 3 lidé – 2 piloti a 1 pasažér [12] [1] .
Posádka letu 5Y3591 byla následující:
Jediným pasažérem na palubě byl Sean Archuleta , 36letý pilot Mesa Airlines , který letěl domů do Houstonu, kde měl za týden nastoupit do práce United Airlines 1] .
Let 5Y3591 odlétal z Miami v 10:33 CST. Podle záznamu z hlasového záznamníku řídil letoun po celou dobu letu druhý pilot a velitel letadla jednal s dispečery letového provozu.
Ve 12:30:37, kdy byl let 3591 asi 117,4 kilometru jihovýchodně od Houstonu a začal se přibližovat ve výšce asi 5420 metrů, informoval PIC o přiblížení řídícího letiště Houston Intercontinental.
Ve 12:34:09 letový dispečer informoval piloty o hlášení počasí (bouřková fronta se slabými a vydatnými srážkami ve vzdálenosti asi 56 kilometrů) a také předal, že se očekává zhoršení povětrnostních podmínek (ve stejné oblasti).
Ve 12:36:07 druhý pilot řekl: OK... právě jsem měl, uh... , pak po 3 sekundách (ve 12:36:10) předal řízení letadla veliteli a řekl: Vaše kontrola ; velitel odpověděl: Moje kontrola .
Ve 12:37:07 druhý pilot komentoval přepínání systému letových přístrojů (EFIS) . Po 2 sekundách (ve 12:37:09) druhý pilot řekl: OK, vrátil jsem to zpět a velitel řekl: Teď je to zpět . Pak druhý pilot řekl: Stisknu tlačítko EFI, vše opraví , PIC to potvrdil.
Během jednání se zemí druhý pilot informoval řídícího letového provozu, že přiblížení na přistání bude provedeno ve směru na západ od fronty hromu, a potvrdil pokyny řídícího letového provozu k zahájení sestupu do nadmořské výšky. 914 metrů. Když letadlo pokračovalo v klesání, byly použity aerodynamické brzdy . Řídící letového provozu nařídil pilotům letu 3591, aby odbočili vlevo na kurz 270°; PIC potvrdil změnu kurzu a poté ve 12:37:24 znovu předal řízení druhému pilotovi.
Piloti se poté pustili do nastavení systému navádění letu (FMS) pro přiblížení k letišti v Houstonu. Ve 12:38:02 druhý pilot řekl klapky 1 a vysunul lamely. Podle údajů parametrického zapisovače let 5Y3591 klesal bez odchylek až do 12:38:31, kdy byl náhle aktivován režim průletu ; v tu chvíli bylo letadlo asi 64 kilometrů od Houstonu ve výšce asi 1900 metrů.
Během následujících 6 sekund řídicí systémy letadla vydaly příkazy k posunu vpřed a zvýšení tahu motoru v souladu s příkazy režimu TOGA, ale piloti neprovedli žádnou akci naznačující úmyslnou aktivaci režimu průletu a neprovedli podnikněte kroky k vypnutí automatizace; VIC v té době pokračovalo v jednání s řídícím letového provozu.
Přibližně ve 12:38:36 byly vzduchové brzdy uvolněny a výškovky letadla se poté začaly pohybovat v reakci na ruční povely sklonu směrem dolů. Úhel nosu dolů se stále zvětšoval a letoun se dostal do prudkého klesání. Ve 12:38:44 druhý pilot řekl: Jejda , pak zvýšeným hlasem: Ach... (kde) moje rychlost, moje rychlost... zastavujeme a pak (ve 12:38:51) zakřičel: Zastav ! . Ve skutečnosti se letadlo v tomto bodě nezastavilo; podle údajů parametrického zapisovače rychlost a výška letu letu 3591 neodpovídaly indikacím rychlosti a výšky, při kterých by se skutečně nacházel v režimu přetažení. V kokpitu navíc nikdy nezazněl signál o nebezpečí zadrhnutí.
Ve 12:38:56 se PIC zeptal: Co se děje? , po 3 sekundách (ve 12:38:59) pilot-cestující zakřičel: Táhni na sebe! ; poté se výškovky pohybovaly v souladu s ručním řízením stoupání a byly v této poloze během posledních 7 sekund letu. Piloti nestihli letoun vyrovnat a ve 12:39:03,9 CST se let 5Y3591 zřítil do Trinity Bay poblíž Anahuacu a 50 kilometrů od mezikontinentálního letiště Houston. Od dopadu na vodu bylo letadlo zcela zničeno, všichni 3 lidé na palubě zahynuli [14] [15] ; těla druhého pilota a pilota-cestujícího byla nalezena na místě havárie 25. února, ostatky velitele letadla 26. února [16] .
Podle zpráv médií svědci na místě uvedli, že krátce před pádem letadla slyšeli zvuk jako hrom [17] .
Vyšetřování příčin havárie letu 5Y3591 provedla National Transportation Safety Board (NTSB) za účasti amerického Federálního úřadu pro letectví (FAA) a FBI [18] .
Hledání letových záznamníků bylo přiděleno potápěčskému týmu Texas Department of Public Safety (DPS) , kterému také pomáhali potápěči z policejních oddělení Houston a Baytown [19] . Oba zapisovače byly nalezeny 3. března a odeslány do NTSB k analýze a interpretaci [20] [21] . Likvidace následků katastrofy trvala několik měsíců [22] .
V listopadu 2019 zůstala příčina havárie neznámá [23] . V době havárie byly v blízkosti místa havárie pozorovány bouřky, ale takové podmínky pro letiště Houston Intercontinental jsou považovány za běžný jev [24] . Sekundy skoku letadla před tím, než se zřítilo do Trinity Bay, zachytily dozorčí kamery Chambers County Jail [25] [26] .
Boeing , National Air Traffic Controller Association (NATCA) , International Brotherhood of Teamsters a International Pilots Association (ALPA) [27] rovněž nabídly pomoc NTSB při vyšetřování , stejně jako General Electric (výrobce motorů havarované letadlo) [ 28] .
Po poslechu záznamu letu 5Y3591 z hlasového záznamníku mluvčí NTSB uvedl, že „ rozhovory posádky naznačující ztrátu kontroly začaly přibližně 18 sekund před koncem záznamu “ [23] . 12. března mluvčí NTSB oznámil, že „ v reakci na vychýlení řídicího sloupku dosáhl úhel sklonu ponoru 49 stupňů během následujících 18 sekund “; později ten den se formulace změnila na „ v reakci na vychýlení výtahu pro ponor... “ [29] [30] .
Dne 19. prosince 2019 vydala NTSB 3000stránkovou předběžnou zprávu obsahující všechny informace shromážděné během vyšetřování. Zpráva obsahovala údaje o provozu letadla, popis jednání posádky, dekódování letových zapisovačů a studii zvukového spektra. Zveřejnění závěrečné zprávy z vyšetřování bylo odloženo na neurčito [31] .
Příčina havárie byla oznámena na veřejném zasedání NTSB konaném 14. července 2020. Podle poskytnutých informací k havárii letu 5Y3591 došlo v důsledku chybného jednání druhého pilota, který neúmyslně aktivoval režim průletu letadla . To vedlo ke ztrátě jeho prostorové orientace (chybně usoudil, že letadlo přechází do režimu zastavení ), kvůli čemuž přesunul kormidlo do polohy „od sebe“, což způsobilo prudký a strmý skok letadla, ze kterého ho piloti nemohli dostat ven. NTSB zveřejnila animaci pádu ukazující celý let letu 3591 od aktivace režimu TOGA až po jeho zřícení do Trinity Bay o 31 sekund později.
Přispívající faktory byly:
Závěrečná zpráva o vyšetřování NTSB byla zveřejněna 6. srpna 2020.
NTSB stanoví, že pravděpodobnou příčinou této nehody byla nedostatečná reakce druhého pilota na neúmyslnou aktivaci režimu průletu, což způsobilo jeho prostorovou dezorientaci a sklopení nosu , což způsobilo, že letadlo kleslo do prudkého klesání, které mohla posádka nevyrovnat se s. Příčinou havárie byla také neschopnost velitele řádně řídit dráhu letu letadla a převzít řízení letadla za účelem účinného zásahu. To bylo také usnadněno systémovými nedostatky ve výběru leteckého odvětví a metod hodnocení výkonnosti, které nezohledňovaly nedostatky související se schopností druhého pilota a maladaptivními reakcemi na stres. Nehoda byla také způsobena tím , že Federální úřad pro letectví dostatečně spolehlivě a včas nezavedl databázi pilotních záznamů .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] NTSB určuje, že pravděpodobnou příčinou této nehody byla nepřiměřená reakce prvního důstojníka jako pilota letícího na neúmyslnou aktivaci režimu průletu, což vedlo k jeho prostorové dezorientaci a ovládacím vstupům sklopeným nosem, které uvedly letoun do prudké klesání, ze kterého se posádka nevzpamatovala. K nehodě přispělo, že kapitán dostatečně nesledoval dráhu letu letounu a nepřevzal pozitivní řízení letounu, aby mohl účinně zasáhnout. Přispěly také systémové nedostatky ve výběru a postupech měření výkonu v leteckém průmyslu, které nedokázaly vyřešit nedostatky související se způsobilostí prvního důstojníka a maladaptivní stresovou reakci. K nehodě přispělo i to, že Federální úřad pro letectví nedokázal dostatečně a včas implementovat databázi pilotních záznamů.Havárie letu Atlas Air 3591 bude uvedena v sezóně 23 kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation .
| |
|---|---|
| |
| |