| Let 56 AZAL | |
|---|---|
| Obecná informace | |
| datum | 5. prosince 1995 |
| Čas | 17:54 ( UTC+3 ) |
| Charakter | CFIT |
| Způsobit | Selhání motoru, chyba posádky |
| Místo | poblíž Nakhichevan , Nachičevanská autonomní republika ( Ázerbájdžán ) |
| Souřadnice | 39°11′22″ s. sh. 45°27′32″ východní délky e. [1] |
| mrtvý |
|
| Letadlo | |
| Tu-134B-3 , designově podobný tomu havarovanému | |
| Modelka | Tu-134B-3 |
| Letecká linka | Ázerbájdžánské aerolinie |
| Místo odjezdu | Nachičevan |
| Destinace | Bina , Baku |
| Let | A-56 |
| Číslo desky | 4K-65703 |
| Datum vydání | 28. srpna 1980 |
| Cestující | 76 |
| Osádka | 6 |
| mrtvý | 52 |
| Zraněný | třicet |
| Přeživší | třicet |
Havárie Tu-134 v Nachičevanu je havárií letadla , ke které došlo v úterý 5. prosince 1995 .
Tu-134B-3 provozovaný společností AZAL (Azerbaijan Airlines) provozoval pravidelný osobní let A-56 na trase Nakhichevan- Baku , když mu krátce po startu selhal jeden z motorů. Posádka zmatená ze vzniklé situace omylem vypnula druhý, provozuschopný motor. Poté se velitel rozhodl nouzově přistát na hřišti, ale při pokusu o odvrácení od obytných oblastí letoun omylem uvedl do příliš strmého stoupání s rychlou ztrátou výšky. Dopravní letadlo nouzově přistálo [2] na poli a narazilo do betonové základny elektrického vedení , což způsobilo jeho úplné zhroucení. Při incidentu zemřelo 52 lidí. Jde o největší leteckou nehodu v Ázerbájdžánu od roku 1991 [3] .
Tu-134B s registračním číslem 65703 (tovární - 63383, sériová - 59-02) byl uvolněn Charkovským leteckým závodem 28. srpna 1980 a poté předán ministerstvu civilního letectví , které již letadlo poslalo do 1. Rigy. Společná letka lotyšského úřadu civilního letectví a 20. července 1982 byl převelen k letecké letce Baku United Aviation Squadron Ázerbájdžánské správy civilního letectví. Po rozpadu SSSR a likvidaci ministerstva civilního letectví přešla 23. září 1993 paluba 65703 na ázerbájdžánskou společnost AZAL , která je součástí koncernu Azerbaijan Airlines . 23. listopadu 1994 byly letounu dodány motory D-30 3. série, tedy model dopravního letadla změněn na Tu-134B -1 . Poslední oprava desky 63383 proběhla 30. března 1993 v závodě civilního letectví číslo 407 ( Minsk ) a celkem prošla 8 opravami. S přiděleným zdrojem 35 tisíc letových hodin a 20 tisíc přistání měl letoun v době havárie 27 500 hodin a 29 minut letu a 17 893 přistání, po poslední opravě - 4495 hodin 25 minut letu a 2685 přistání [1 ] [4] .
V době havárie byl letoun vybaven dvěma proudovými motory D-30 řady 3 .
| Parametr | Levý motor | Pravý motor |
|---|---|---|
| sériové číslo | MS 01113064 | MS 02213022 |
| Datum výroby | 3. dubna 1981 | 15. června 1982 |
| Výrobce | Permská autonomní oblast | |
| Přidělený zdroj | 18 000 hodin | |
| Datum instalace na letadle |
23. listopadu 1994 | |
| Provozní doba od začátku provozu |
16 428 hodin | 16 458 hodin |
| Počet oprav | osm | 5 |
| Poslední renovace | 1. dubna 1993 závod 402 GA |
26. února 1993 závod 402 GA |
| Provozní doba od poslední opravy |
1444 hodin 25 minut 730 cyklů |
1444 hodin 730 cyklů |
Mezi připomínkami k motorům stojí za zmínku zápis v knize jízd k 20. listopadu 1995 : "Při zapnutí klimatizace je cítit spálený olej." Poté letečtí technici letiště Bina dokončili soupis prací na zjištění příčiny a odstranění této závady, ale nedokázali ji identifikovat a odstranit. Dále do 27. listopadu provedla paluba 65703 19 letů, při kterých, když se objevil zápach spáleniny, omezila posádka přívod vzduchu od motorů [1] .
27. listopadu se v lodním deníku objevil druhý záznam o přítomnosti zápachu spáleniny v kokpitu. Poté se v průběhu práce podařilo zjistit, že příčinou tohoto zápachu byla porucha levého motoru, případně části systému volby vzduchu a klimatizace spojené s levým motorem. Dne 2. prosince byly provedeny dodatečné práce na odstranění závady „Zápach hoření v kokpitu“, načež se v deníku objevil záznam „Bez komentáře“, který sousedil s přeškrtnutým záznamem „Zápach hoření je nevýznamný“ . Dne 30. listopadu byl také zaslán telegram do Leteckého opravárenského závodu Bykovskij ( Moskva ), ve kterém byl povolán zástupce závodu k uplatnění reklamace a odstranění závady. Dne 5. prosince přišel jako odpověď telegram , ve kterém byla žádost o doplnění informací o projevech závady a výsledcích kontrol, zejména dotaz, zda byla provedena kontrola plamenců [1] .
Den před havárií letadlo provedlo 5 letů, ale nebyly žádné připomínky k přítomnosti zápachu spáleniny v kokpitu a prostoru pro cestující. Od 20. listopadu (první záznam zápachu spáleniny) do 5. prosince 1995 (nehoda) letoun absolvoval 30 letových hodin [1] .
Velitelem letadla (PIC) je 39letý pilot 1. třídy civilního letectví Eduard Chalilovich Gasanov. V roce 1975 absolvoval v Krasnokutsku LUGA , kde získal středoškolské odborné vzdělání, a v roce 1988 byl v uljanovském středisku CA RVHP přeškolen na Tu-134. Celková doba letu byla 9534 hodin, z toho 3641 hodin na Tu-134, včetně 1478 hodin ve funkci velitele. Doba letu v roce 1995 byla 333 hodin, včetně 143 hodin v noci. Směl létat podle 1. kategorie meteorologického minima (60 až 800 metrů). Dříve nebyly žádné nehody ani incidenty. V době katastrofy pracoval 5 hodin 30 minut, z toho za letu - 1 hodina 11 minut [1] .
Druhým pilotem je třicetiletý pilot 3. třídy civilního letectví Sergey Georgievich Kuliev. V roce 1985 absolvoval Sasovskoje LUGA , kde získal střední odborné vzdělání, poté byl přeškolen ve výcvikovém středisku Státního koncernu v rámci programu velitele Tu-134. Celková doba letu byla 4557 hodin, z toho 264 hodin na Tu-134, včetně 120 hodin v noci. Byl způsobilý pro letové práce bez omezení. Předtím neměl žádné nehody a incidenty [1] .
Navigátor - instruktor - 35letý navigátor 3. třídy civilního letectví Sergey Vladimirovič Shamov. V roce 1982 absolvoval Kaspickou námořní školu , kde získal vyšší odborné vzdělání a v roce 1994 prošel rekvalifikací na UAC. Celková doba letu byla 623 hodin, vše na Tu-134. Doba letu v roce 1995 byla 491 hodin, včetně 240 hodin v noci [1] .
Palubní mechanik - 31letý palubní mechanik 3. třídy civilního letectví Alexander Vladimirovič Sokolov. V roce 1984 absolvoval Kirsanov ATUGA , kde získal střední odborné vzdělání, a v roce 1992 se přeškolil na Tu-134v Uljanovském středisku RVHP . Na Tu-134 nalétal 869 hodin. Doba letu v roce 1995 byla 295 hodin, včetně 130 hodin v noci. Byl způsobilý pro letové práce bez omezení. Předtím neměl žádné nehody a incidenty [1] .
Podle stávajících regulačních dokumentů prošla posádka všemi druhy výcviku v plném rozsahu. V tomto složení bylo v roce 1995 provedeno již 50 letů. Odborný výcvik a letová praxe odpovídaly úrovni potřebné pro splnění letové mise [1] .
Posádka tohoto letadla provozovala let A-55/56 na trase Baku – Nakhichevan – Baku . V 15:28 (UTC+3) Tu-134 odstartoval z letiště v Baku a přistál na letišti Nakhichevan v 16:37 . Tato etapa letu proběhla bez jakýchkoliv zvláštností, posádka neměla žádné připomínky k provozu jednotek a systémů letounu. V 17:00 se posádka začala připravovat na zpáteční let (A-56). Celkem bylo na palubě 6 členů posádky (letová posádka a dvě letušky ), 76 cestujících (média nejprve mylně označovala 74 [5] ) a 1380 kilogramů příručních zavazadel a zavazadel. Nádrže obsahovaly 7500 litrů leteckého paliva TS-1. Vzletová hmotnost podle dokumentů byla 44 300 kilogramů, těžiště bylo 24,6 % MAR , tedy v mezích stanovených RLE letounu Tu-134. Posádka nastartovala motory a během pojíždění ke konečnému vzletu provedla všechny potřebné kontroly systémů letadla. Zároveň se nevyskytly žádné odchylky, které by mohly překážet při vzletu [1] .
V 17:52:09 (dále je tento časový bod brán jako výchozí) po setmění velitel ohlásil dispečerovi připravenost, k čemuž dostal povolení ke vzletu. Vzlet provedl druhý pilot. Ve 26. vteřině byly rudy obou motorů přepnuty do vzletového režimu. Vzlet proběhl bez výraznějších připomínek, pouze byla mírně překročena rychlost zvedání předního kola (Vr) a vzletu (V2) a úhel stoupání , což však nemělo vliv na bezpečnost. Po 3 sekundách od okamžiku oddělení od pásu ve vzdálenosti 8-10 metrů od něj a při indikované rychlosti 317 km/h posádka odstranila podvozek . V tomto okamžiku začala pomalu stoupat teplota (3° za vteřinu) plynů za turbínou levého (č. 1) motoru. V 86. vteřině při rychlosti vzduchu 335 km/h a ve výšce 60 metrů došlo k výpadku levého motoru, zatímco teplota plynů za turbínou vyskočila na 680 °C, rychlost vibrací prudce klesla a otáčky rotoru v obou kaskádách spadl. V kokpitu zafungoval jednorázový povel „Selhání generátorů 1. motoru“ a letoun se začal stáčet doleva. Povely jako „Požár motoru“, „Nebezpečné vibrace“, „Minimální tlak oleje“, „Čipsy v oleji“ a „Zpátečka zapnuté“ však nezazněly. Samotné zobrazení „Selhání generátorů 1. motoru“ bylo mimo přímý dohled členů posádky, jelikož sedadlo palubního mechanika bylo ve vzletové a přistávací poloze [1] .
Kvůli poruše motoru se jedna ze šipek ukazatele otáček rotoru začala na prostřední přístrojové desce rychle otáčet ve směru poklesu. Palubní mechanik si toho všeho včas všiml a poté kapitán pocítil zpomalení nárůstu rychlosti. Druhý pilot, který letoun řídil, spontánně odrazil levý břeh, vychýlil výškovku dolů (pro ponor) a směrovku doprava, aby vytvořil koordinovaný ustálený skluz [1] .
Palubní mechanik omylem usoudil, že selhal pravý motor, což nahlásil kapitánovi. Rozpoznání vadného motoru mu přitom trvalo pouhé 3 sekundy, zatímco ve skutečnosti to vyžaduje minimálně 5 sekund. V této situaci je nejpravděpodobnější, že se palubní mechanik řídil změnou polohy šipek přístrojů řízení chodu motoru, aniž by odečítal údaje přístrojů. To je způsobeno tím, že na spárovaném ukazateli otáček rotoru motoru se koaxiální šipky levého a pravého motoru liší pouze číslicemi 1 a 2, které jsou v nočních podmínkách špatně viditelné. Dalším faktorem takového spěchu byla nedokonalost metodiky přípravy posádek na zásahy v případě požáru motoru, kdy za hlavní kritérium pro výcvik je považována doba jeho reakce na poruchu. Palubní inženýr v této situaci pojal podezření, že došlo k požáru motoru, a proto ve stresové situaci učinil ukvapený závěr [1] .
Když se kapitán doslechl o poruše pravého motoru, převzal řízení. V té době již druhý pilot dokázal vyrovnat letadlo na nové letové podmínky a cítil, že se letadlo ve skutečnosti netočí doprava, jako v případě poruchy pravého motoru, ale doleva. . Jenže v této stresující situaci nemohl druhý pilot překročit psychologickou hranici a říct, že se palubní inženýr pravděpodobně spletl. Kapitán se přitom před převzetím řízení „měkce“ nedržel řízení a nekontroloval činnost druhého pilota. Následně při výslechu uvedl, že si nevšiml zatáčení letadla a necítil vychýlení kormidel. Při této příležitosti stojí za zmínku, že veškerá ustanovení RLE a technika posádky letounu Tu-134 jsou zaměřena na řízení letounu velitelem a chybí instrukce o přerozdělení povinností v posádka a změny v technologii při řízení letadla jako druhý pilot [1] .
Poté, co velitel přijal nesprávné hlášení palubního mechanika o poruše pravého motoru za pravdivé, začal ve své chybě „pokračovat“. V 96. sekundě letu vletělo letadlo do smogu , který začal stínit pochodeň selhávajícího levého motoru, dobře viditelnou v noci. Očití svědci také pozorovali oblak plamenů. Velitel vzal vzniklou záři jako znamení požáru v ocasní části letounu, a protože již dříve obdržel informaci o poruše pravého motoru, usoudil, že vadný motor hoří. V této souvislosti vydal povel k nouzovému vypnutí pravého motoru. Mezitím, když v motoru klesnou otáčky rotoru, a teplota stoupne nad maximální přípustnou hodnotu, kterou v tomto případě pozoroval palubní mechanik, je podle RLE nutné přepnout motor do režimu volnoběhu, nechat běží dvě minuty a pak jej vypněte. Ve stejné situaci dal velitel nejprve povel k pravidelnému vypnutí motoru a po 10 sekundách vydal povel k nouzovému vypnutí. Pokud by posádka postupovala přesně podle RLE, pak by letový mechanik při zjištění poklesu otáček provozuschopného motoru měl možnost napravit svou chybu identifikací vadné elektrárny a situace by nemusela přejít v nouzovou situaci. [1] .
Když palubní technik na povel začal pohybem ROD vypínat pravý motor , viděl na tachometru , že při této akci začaly klesat otáčky běžícího motoru. Palubní technik si chybu uvědomil a po několika sekundách vrátil ROD do pracovní polohy, ale v té době již běžel správný motor. Palubní mechanik pravděpodobně chápal situaci na 8 sekund, načež ve 105. sekundě hlásil: "Závada je kompletní, druhá selhala . " O několik sekund později u dopravního letadla umístěného ve výšce 197 metrů vertikální rychlost klesla na nulu a přístrojová rychlost klesla na 290 km/h. Po upřesnění informace velitel rozhodl o nouzovém přistání mimo letiště, což bylo dvakrát hlášeno dispečerovi [1] .
Za současné mimořádné situace velitel postupoval kompetentně a udržoval vysokou efektivitu. Ale před kurzem byly obytné oblasti, takže velitel otočil letadlo doprava, ale s náklonem 36°, místo maximálně nastavených 15°. Tu-134 rychle ztrácel výšku a v 17:54, let kursem 196° a klesající vertikální rychlostí 10 m/s, narazil pravým křídlem do zorané pole. Dopravní letadlo se otočilo doprava o 19° (až 215°) a spadlo na zem, načež se zhroutila konzola pravého křídla a oddělil se i pravý motor. Bočně se pohybující trup narazil do betonové základny podpěry vedení přenosu energie-500, v důsledku čehož došlo k utržení ocasní části a stabilizátoru. Po 180 metrech od místa prvního dotyku se zemí se zničený letoun zastavil. Tu-134 havaroval na jihozápadním okraji města Nakhichevan , 3500 metrů od konce dráhy a 800 metrů vpravo od její osy ve výšce 800 metrů nad mořem . K požáru nedošlo [1] .
Z letiště odjelo záchranné družstvo složené z 20 osob a 6 vozidel: dvě sanitky , dva nákladní automobily , jeden hasičský vůz a jeřáb . Tento tým však na zemi ztratil orientaci a na místo havárie dorazil až o hodinu později, kdy už mrtvé a raněné vyvážely místní úřady a vojenské jednotky. Celkem při havárii zemřelo 52 lidí (zprvu média uváděla 48-49 mrtvých [6] [7] ): druhý pilot, letuška a 50 pasažérů (sedících v centrální části) [1] . Co do počtu obětí je toto letecké neštěstí na území Ázerbájdžánu největší od roku 1991 [3] a třetí v historii země vůbec (po havárii Il-76 v roce 1989 a An-24 v roce 1973 ) [8] .
Nehodu vyšetřovala komise jmenovaná rozkazem č. 30 ze dne 6. prosince 1995 místopředsedy Mezistátního leteckého výboru (IAC) v následujícím složení [1] :
Zástupci IAC, ASTC im. A. N. Tupolev, JSC "Perm Motors" , 402 ARZ, CIAM , Státní výzkumný ústav civilního letectví , Ministerstvo národní bezpečnosti Ázerbájdžánské republiky , Zdravotní ústav Ázerbájdžánské republiky , 13 Státní výzkumný ústav pro provoz a opravy letectví Zařízení. Předběžné vyšetřování provedla prokuratura regionu Babek Nachičevanské autonomní republiky . Oznámení o incidentu byla zaslána provozovatelům letadel Tu-134 v zemích SNS a vládním agenturám Ruské federace a Ázerbájdžánské republiky [1] .
Předběžné výsledky vyšetřování oznámil Nazim Javadov (zástupce šéfa letecké společnosti) 26. prosince , tedy 21 dní po katastrofě. Podle nich k havárii došlo v důsledku poruchy motoru, za což Džavadov obvinil ruský letecký opravárenský závod Bykovskij č. 402, který motory opravoval v rozporu s normami [9] .
Závěr
Příčinou havárie letounu Tu-134B č. 65703 bylo nouzové přistání se dvěma autorotačními motory mimo letiště, které vedlo ke zničení letounu, a to v důsledku kombinace následujících faktorů:
Faktorem přispívajícím k poruše levého motoru byl jeho více než 30 hodinový provoz s neopravenou závadou.
- [1]Kromě toho byly během šetření zjištěny tyto nedostatky [1] :
Doporučení
| |
|---|---|
| |
| |