Nehoda Boeingu 737 v Chicagu (2005)

Nehoda chicagského Boeingu 737  - letecká nehoda , ke které došlo ve čtvrtek 8. prosince 2005 v Chicagu poblíž letiště Midway . Boeing 737-7H4 společnosti Southwest Airlines sjel z ranveje na dálnici na křižovatce South Central a West 55th Street při dokončení osobního letu WN1248 z Baltimoru . Ze 103 lidí na palubě nikdo nezemřel a samotné dopravní letadlo bylo obnoveno. Jedinou obětí události se stal 6letý chlapec, který jel v autě, do kterého letadlo narazilo.

Za více než 30 let historie Southwest Airlines se jedná o první smrtelnou událost.

Letadla

Boeing 737-7H4 s registračním číslem N471WN (tovární - 32471, sériový - 1535) uskutečnil svůj první let 29. června 2004 . O dva týdny později, 13. července , obdržel letový certifikát a druhý den byl předán zákazníkovi - americké letecké společnosti Southwest Airlines (SWA), kde také obdržel číslo flotily 471. Kapacita jeho kabiny pro cestující byla 137 sedadla v ekonomické třídě . Vložka byla vybavena dvěma CFM International CFM56-7B24 bypass (turbofan) motory , které jsou vybaveny zpětným systémem . Od doby, kdy bylo letadlo dodáno společnosti SWA, nedošlo k žádným změnám motoru. Stejně jako všechny Boeingy 737-700 je také vybaven automatickým brzdovým systémem. Kontroly po nehodě ukázaly, že zpátečka i automatický brzdový systém na palubě N471WN fungovaly správně. Maximální vzletová hmotnost letadla byla 154 500 liber (70 080 kg) a maximální přistávací hmotnost byla 128 000 liber (58 060 kg). Podle záznamů letu byla skutečná vzletová hmotnost letu 1248 129 000 liber (58 510 kg) a přistávací hmotnost parametrického zapisovače na letišti byla 118 280 liber (53 650 kg). Piloti naproti tomu určili přistávací hmotnost na 119 700 liber (54 300 kg), což je v povoleném limitu. Celková provozní doba N471WN v době nehody byla 5273 letových hodin a 2901 cyklů vzletu a přistání [1] [2] .

Chronologie událostí

Letadlo N471WN bylo toho dne na osobním letu WN-1248 z Baltimoru do Las Vegas s mezipřistáními v Chicagu a Salt Lake City . V Chicagu panovaly náročné povětrnostní podmínky, takže let musel být o dvě hodiny zpožděn. Po zlepšení počasí v 17:58 EST let 1248 s 98 cestujícími a 5 členy posádky (59letý velitel Bruce Sutherland , 34letý  druhý pilot Steven Oliver a 3 letušky ) na palubě odletěl z Baltimoru/Washingtonu. Letiště [3] .  

V 18:33:17 [*1] , když se letadlo přibližovalo k chicagskému letišti Midway ve stanovené výšce 10 000 stop (3 000  m ), řídící instruoval piloty, aby vstoupili do vyčkávacího prostoru, protože sněžný pluh pracoval na přistávací dráha. V 18:44:04 letoun hlásil vstup do vyčkávacího prostoru ve výšce 10 000 stop. Posádka v tomto období obdržela na letišti nové údaje o počasí včetně větru 090° 11 uzlů, načež tyto údaje zadala do palubního počítače pro určení vzdálenosti potřebné pro běžné přistání na danou dráhu 31C. Na základě zadaných údajů počítač určil složku zadního větru na 8 uzlů. Je třeba poznamenat, že pravidla letecké společnosti při rychlostech zadního větru do 10 uzlů umožňovala přistání na jakémkoli povrchu přistávacích drah, ale zároveň bylo zakázáno přistávat se zadním větrem větším než 5 uzlů s nízkou účinností brzd. Piloti tato pravidla znali a chápali, že při nízké účinnosti brzdění mohou při přistání na Midway vyjet z dráhy [4] .

Palubní počítač nebyl navržen tak, aby poskytoval výsledky při smíšeném brzdění, takže do něj druhý pilot zadal několik scénářů událostí, včetně nízké a normální účinnosti brzdění. V prvním případě muselo letadlo podle počítače zastavit 40 stop (12  m ) před koncem ranveje a ve druhém - 560 stop (170  m ). Posádka se také rozhodla, že pokud je složka zadního větru nad 10 uzlů nebo je informována o nízké účinnosti brzdění po celé délce dráhy, pak podle politiky aerolinek poletí na náhradní letiště - Kansas City nebo St. Louis (oba ve státě Missouri ). Rovněž byla přijata zpráva od ATIS , podle které byla viditelnost na dráze „31 medium“ asi 5000 stop (1500  m ) [4] [5] .

Uplynulo deset minut od pobytu v vyčkávací zóně, když v 18:54:10 řídící informoval posádku o radarovém vektoru a dal pokyny k sestupu, načež let 1248 začal provádět poslední přibližovací proceduru pro vstup do kurzu-klouzání. dráhový systém 31. střední dráhy. Současně byla na dráze přijímána viditelnost, která se pohybovala od 4 500 stop (1 400  m ) do 5 000 stop (1 500  m ) a ATIS hlásila vítr o síle 100° 11 uzlů. V 19:03:44 řídící vynuloval naváděcí maják pro dráhu 31C a o necelou minutu později oznámil, že brzdný výkon na dráze je normální, až na to, že na konci byl nízký. V 19:09:53,7 byl navázán kontakt s řídícím přistání, který vyslal: pokračujte na [dráhu] 31 medium. Vítr nula devět nula a devět (090° 9 uzlů). Brzdění je hlášeno jako dobré v první polovině a špatné ve druhé [5] .

V 19:12:28 dostal druhý pilot povolení k přistání, načež v 19:12:46,3 [6] při rychlosti asi 124 uzlů N471WN tvrdě přistál na dráze, přičemž byl zarovnán se svou středovou osou. . Vteřinu po přistání byly použity brzdy a tlak v nich rychle vzrostl. Jak později řekl velitel, v tu chvíli se pokusil použít reverz , ale neuspěl. Ale okamžitě bylo cítit, jak funguje protiblokovací brzdový systém , který odblokoval brzdy a zdálo se, že vložka zrychluje. To pocítil druhý pilot, který křičel: Brzdy, brzdy, brzdy . Velitel a s ním druhý pilot zapomněli na zpátečku a ručně zabrzdili kola. Pak se druhý pilot podíval na panel plynu a viděl, že zpátečka ještě není zařazena, takže 15 sekund po dotyku proužku konečně zapnul zpátečku, která začala fungovat o tři sekundy později (18 sekund po dotyku) [5 ] .

Letadlo se ale nezastavilo. Místo toho projel celou dráhu, načež se z ní vykulil rychlostí 53 uzlů (98 km/h), uháněl po celém bezpečnostním pásu, sestřelil navigační pomocnou anténu a plynový blatník , přejel letištní silnici. napříč, prorazil plot letiště, vyjel z letiště, kde zasáhl požární hydrant a vozidlo směřující na sever, než se zastavil na křižovatce 500 stop (150  m ) severozápadně od letiště, přičemž se otočil o 340°. Ihned po zastávce začal druhý pilot číst evakuační kontrolní seznam a kapitán odešel do kabiny zkontrolovat cestující, načež byli všichni lidé na palubě evakuováni předními levými a zadními pravými dveřmi [7] [8 ] . O pár minut později dorazily na parník první záchranné služby [9] .

Letoun utrpěl poškození náběžné hrany křídla a motorové gondoly, ale kabina a kokpit nebyly poškozeny. Následně byla obnovena. Ze 103 lidí na palubě se 18 lehce zranilo (1 letuška a 17 cestujících), zatímco zbývajících 85 bylo relativně bez zranění [10] . Ale z pěti lidí ve spadlém autě zemřelo jedno, šestileté dítě, přimáčknutím a udušením ve zkrouceném kovu, další byl vážně zraněn a tři utrpěli lehká zranění. Letadlo sestřelilo i další auto, ale lidé v něm byli relativně bez zranění [11] .

Důvody

Závěry Komise [12] [13] [14] :

1. Piloti byli řádně certifikováni a kvalifikováni. V jejich lékařských záznamech nebo záznamech o chování nebyly nalezeny žádné důkazy, které by nepříznivě ovlivnily jejich výkon v práci v době událostí. Také letová posádka nejevila známky únavy.
2. Letoun byl řádně certifikován a vybaven a jeho údržba probíhala v souladu se stanovenými pravidly.
3. Neexistuje žádný náznak jakékoli konstrukční nebo systémové poruchy letadla, která by mohla ovlivnit výkon letadla během přistání.
4. Piloti během letu dostávali dostatečné počáteční a aktualizované informace o počasí.
5. Personál letiště Midway v noci incidentu monitoroval stav dráhy a včas z ní odklízel sníh.
6. Řídící přistání na Midway nedodržel pokyny FAA, když neposkytl posádce požadované množství informací ze zpráv o zpomalení dráhy.
7. Piloti nedodrželi politiku letecké společnosti, když nepřerušili přistání poté, co se dozvěděli o špatném brzdném výkonu.
8. Pokud by piloti vypočítali délku zpomalení s přihlédnutím k aktuální informaci o větru a započítali zpoždění pomocí zpětného chodu, dostali by údaje, které naznačovaly nutnost opustit přistání.
9. Společnost Southwest Airlines použila ve svých počítačích údaje o provozním brzdném výkonu doporučené společností Boeing Corporation. Tyto výpočty naznačovaly překročení délky dráhy, což také vyžadovalo, aby posádka odmítla přistát.
10. Údaje poskytované palubním počítačem jsou zásadní pro rozhodnutí posádky přistát.
11. Letecká společnost neposkytla svým pilotům jasné a konzistentní pokyny a školení týkající se přijatých postupů a zásad společnosti v řadě oblastí, včetně interpretace zpráv o brzdění a předpokladů, které ovlivnily hodnocení délky přistání.
12. Piloti mohli zastavit letoun na dráze, kdyby ihned po přistání zařadili zpátečku na maximální výkon a udrželi jej až do úplného zastavení.
13. Zpoždění pilotů při použití zpětného chodu nelze vysvětlit fyzickými nebo mechanickými problémy.
14. Piloti nejprve použili automatický brzdný systém, který při přistání v obtížných podmínkách vedl k odvedení pozornosti od nasazení zpátečky ihned po dosednutí. Pokud by Southwest Airlines poskytly školení, jak ovládat automatické brzdy, pak by to mohlo posádku připravit na situaci s předstihem a nadále by zůstala soustředěna a dodržovala správnou sekvenci přistání.
15. Pokud by se seznam akcí při přistání obrátil ihned po přistání, mohlo to zabránit náhodnému zpoždění obráceného rozmístění po přistání.
16. Podmínky přistání se mohou neustále měnit, takže není k dispozici dostatek údajů pro vyhodnocení jednotlivých přistání, aby bylo zaručeno určení brzdné dráhy na dráze v okamžiku samotného přistání; pilotům je třeba poskytovat přesnější informace.
17. Pravidla nevyžadují posouzení délky potřebné pro přistání, včetně rezervy pro bezpečnost, jedná se však o důležitý ukazatel pro bezpečný provoz letadel dopravní kategoriena znečištěných drahách.
18. Pokyny pro hlášení brzdného výkonu, typu a hloubky znečištění pomohou pilotům, letovým dispečerům, leteckým společnostem a letištnímu personálu snížit subjektivitu a nedostatek standardizace těchto hlášení.
19. Při používání údajů z brzdění v jízdním pruhu a zpráv o znečištění je třeba dbát mimořádné opatrnosti, pokud tyto (zprávy) obsahují smíšené nebo protichůdné informace, což by mělo zvýšit bezpečnostní rezervu při přistání.
20. Dostatečná míra bezpečnosti povede k provozním změnám a nejistotě, když se vezmou v úvahu odhady délky přistání.
21. Stanovení způsobu, jak vztáhnout brzdný výkon letadla na stav pokrytí dráhy, by mělo poskytnout přesnější odhad základní efektivní přistávací schopnosti letadla.
22. Je možné rychle vyvinout letecké systémy pro měření účinnosti brzdění letadel a stavu povrchu dráhy, které by umožnily dalším posádkám poskytovat přesnější informace. Tento systém by byl zvláště účinný za špatných povětrnostních podmínek a svou přesností by odpovídal nebo převyšoval stávající systém hlášení o stavu dráhy, aniž by odváděl pozornost řídícího.
23. Chybějící systém nouzového zastavení na konci jízdního pruhusituaci jen zhoršil, protože i nestandardní vybavení dokázalo letadlo zastavit a on by neopustil letištní plochu.

Národní úřad pro bezpečnost dopravy dospěl k závěru, že příčinou incidentu byla chyba pilotů, kteří opožděně zařadili zpětný chod, aby zpomalili na bezpečnou rychlost nebo zastavili, v důsledku čehož letoun neměl dostatečnou délku dráhy. Taková chyba pilotů byla způsobena nedostatkem zkušeností s automatickým brzdovým systémem a neznalostí jeho principu činnosti, což vedlo k odvedení pozornosti od použití zpátečky při přistávání v obtížných podmínkách [14] .

Sama společnost Southwest Airlines také hrála roli při vytváření situace [14] :

1. Neposkytla svým pilotům jasné a konzistentní pokyny a školení týkající se přijatých postupů a firemních zásad souvisejících s výpočtem délek přistání.
2. Software a návrh letového počítače nezahrnovaly předpoklady zabudované v softwaru, které jsou důležité pro piloty při jejich rozhodování.
3. Plánovala zavést nový postup pro automatické brzdění, a to bez zkušební doby.
4. Hodnocení přistávací dráhy nezahrnovalo bezpečnostní faktor, který by zohledňoval provozní rozdíly.

Ke vzniku havarijní situace přispěl i takový faktor, jako je neochota posádky odjet na náhradní letiště po obdržení zprávy o nízké účinnosti brzdění se složkou zadního větru větší než 5 uzlů. Neštěstí by se navíc dalo předejít, kdyby byl konec dráhy „31 medium“ vybaven systémem nouzového brzdění, který by v této situaci dokázal zastavit dopravní letadlo vyjeté z dráhy [14] .

Důsledky

Letoun byl obnoven, ale přeregistrován, v důsledku čehož bylo změněno číslo ocasu z N471WN na N286WN. Od roku 2020 je nadále provozován společností Southwest Airlines [15] . Přestože je událost s letem 1248 stále klasifikována jako „ letecký incident “, a to ani jako „ nehoda letadla “, aerolinka v této situaci postupovala stejně jako obvykle při letecké nehodě – změnila číslo letu . Dráha 13C/31C na letišti Midway byla vybavena bezpečnostním ukončovacím zařízením.

Skutečnost

K incidentu s N471WN došlo přesně 33 let po incidentu s N9031U ( 8. prosince 1972 ) - vůbec první havárii Boeingu 737 (45 úmrtí), a také se to stalo v Chicagu při přistání na letišti Midway [16] .

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Zde a níže je uveden středoamerický čas (CST).

Zdroje

1. ↑ Zpráva NTSB , str. osm.
2. ↑ N286WN Southwest Airlines Boeing 737-7H4(WL) - cn 32471 / ln  1535 . planespotters.net. Získáno 12. ledna 2015. Archivováno z originálu 15. ledna 2015.
3. ↑ Zpráva NTSB , str. jeden.
4. ↑ 1 2 Zpráva NTSB , str. 2.
5. ↑ 1 2 3 Zpráva NTSB , str. 3.
6. ↑ Zpráva NTSB , str. 220.
7. ↑ Zpráva NTSB , str. čtyři.
8. ↑ Zpráva NTSB , str. 17.
9. ↑ Zpráva NTSB , str. 19.
10. ↑ Zpráva NTSB , str. 6.
11. ↑ Zpráva NTSB , str. osmnáct.
12. ↑ Zpráva NTSB , str. 65.
13. ↑ Zpráva NTSB , str. 66.
14. ↑ 1 2 3 4 Zpráva NTSB , str. 67.
15. ↑ Registrační údaje pro N471WN (Southwest Airlines) 737-7H4(WL  ) . letadlový zapisovač. Získáno 24. června 2015. Archivováno z originálu 26. června 2015.
16. ↑ ASN Nehoda letadla Boeing 737-222 N9031U Chicago-Midway,  IL . Získáno 24. června 2015. Archivováno z originálu 19. března 2011.

Literatura

• Přejetí dráhy a kolize Let Southwest Airlines 1248 Boeing 737-74H,  N471WN . Národní rada pro bezpečnost dopravy (2. října 2007). Staženo: 16. června 2015.

Odkazy

•  Let Southwest Airlines 1248, Boeing 737-7H4 , N471WN . Federální úřad pro letectví USA . Staženo: 24. června 2015.