| Nozokomiální nákazy | |
|---|---|
| MKN-11 | XB25 |
| MKN-10 | Y 95 |
| Pletivo | D003428 |
Nozokomiální nákazy (také nemocniční , nozokomiální ) - podle definice WHO jakákoli klinicky závažná onemocnění mikrobiálního původu, která postihnou pacienta při jeho hospitalizaci nebo návštěvě zdravotnického zařízení (ZZ) za účelem léčby nebo po propuštění z nemocnici (například infekce rány ), stejně jako nemocniční personál v důsledku jejich činnosti, bez ohledu na to, zda se příznaky tohoto onemocnění objeví nebo neobjeví, když jsou tyto osoby v nemocnici [1] .
Infekce je považována za nozokomiální, pokud se poprvé projeví 48 a více hodin po pobytu v nemocnici, pokud v době přijetí nejsou žádné klinické projevy těchto infekcí a je vyloučena možnost inkubační doby [2] . V angličtině se takové infekce nazývají nozokomiální infekce , z jiné řečtiny. νοσοκομείον - nemocnice (od νόσος - nemoc, κομέω - starám se).
Nemocniční infekce by měly být odlišeny od často zaměňovaných souvisejících konceptů iatrogenních a oportunních infekcí:
Od doby vzniku první porodnice v 17. století do poloviny 19. století zuřila v evropských porodnicích porodnice , úmrtnost rodících žen a miminek byla až 27 % [3] . Snížit ji bylo možné až po zjištění infekční etiologie a zavedení aseptických a antiseptických metod v porodnictví . Rakousko-uherský porodník Ignaz Philipp Semmelweis [4] [5] byl prvním lékařem, který zavedl praxi mytí rukou roztokem chlóru při práci s rodícími ženami . Za tvůrce antiseptik v chirurgii je považován Brit Joseph Lister [6] .
G
Ve Spojených státech Centers for Disease Control and Prevention odhaduje , že asi 1,7 milionu případů nozokomiálních infekcí způsobených všemi typy mikroorganismů způsobuje nebo doprovází 99 000 úmrtí ročně [7] .
V Evropě je podle výsledků nemocničních studií úmrtnost na nozokomiální infekce 25 000 případů ročně, z nichž dvě třetiny jsou způsobeny gramnegativními mikroorganismy.
V Rusku je ročně oficiálně zaznamenáno asi 30 tisíc případů, což svědčí o nedostatcích statistik [8] . Studie provedená ve 32 pohotovostních nemocnicích v zemi ukázala, že nemocniční infekce se vyvinou u 7,6 procent pacientů léčených v nemocnici. Pokud vezmeme v úvahu, že přibližný počet pacientů ošetřených v nemocnicích v Rusku je 31-32 milionů pacientů, pak bychom měli mít 2 miliony 300 tisíc případů nemocničních infekcí ročně [9] .
Nozokomiální agens může způsobit těžký zápal plic , infekce močových cest , krve a dalších orgánů .
Nozokomiální infekce jsou charakterizovány svými vlastními epidemiologickými rysy, které je odlišují od klasických infekcí. Patří sem: originalita mechanismů a faktorů přenosu, zvláštnosti průběhu epidemiologických a infekčních procesů, významná role zdravotnického personálu zdravotnických zařízení při vzniku, udržování a šíření ložisek nozokomiálních nákaz.
Mnoho typů infekcí je obtížně léčitelných kvůli antibiotické rezistenci , která se postupně začíná šířit mezi gramnegativními bakteriemi nebezpečnými pro lidi v komunitním prostředí [10] .
Pro výskyt nozokomiálních infekcí je nezbytná přítomnost následujících částí infekčního procesu :
Většina zdrojů je:
Návštěvníci nemocnic jsou velmi vzácně zdroji nozokomiálních nákaz [1] .
Nejčastějšími přenosovými faktory jsou prach, voda, potraviny, zařízení, lékařské nástroje a další nečistoty .
Hlavní cesty infekce ve zdravotnických zařízeních jsou kontaktní domácí, vzduchem a vzduchem. Je možná i parenterální cesta (typická pro hepatitidu B , C , D atd.)
Mechanismy přenosu infekce : aerosol, fekálně-orální, kontaktní, krevní kontakt [11] .
Mezi faktory v nozokomiálním prostředí, které přispívají k šíření nozokomiálních infekcí, patří:
Jedinci se zvýšeným rizikem infekce HAI:
Celkem existuje více než 200 původců, kteří mohou způsobit nozokomiální nákazy. Před příchodem antibiotik byly hlavní streptokoky a anaerobní bacily. Po zahájení klinického používání antibiotik se však původci hlavních nozokomiálních nákaz staly dříve nepatogenní (či oportunní) mikroorganismy: St. aureus, sv. epidermidis, sv. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .
Bylo také zjištěno, že nozokomiální infekce může být spojena s šířením rotavirů, cytomegalovirových infekcí, kampylobakterů, virů hepatitidy B, C a D a také infekce HIV.
V důsledku cirkulace mikroorganismů na oddělení dochází k jejich přirozené selekci a mutaci za vzniku nejodolnějšího nemocničního kmene, který je přímou příčinou nozokomiálních nákaz.
Nemocniční kmen je mikroorganismus, který se v důsledku cirkulace na oddělení změnil z hlediska svých genetických vlastností, v důsledku mutací nebo přenosu genů (plazmidy), který získal některé charakteristické rysy neobvyklé pro „divoký“ kmen, umožňuje přežít v nemocnici.
Hlavními rysy adaptace jsou rezistence na jedno nebo více širokospektrých antibiotik, rezistence na podmínky prostředí a snížená citlivost na antiseptika [12] . Nemocniční kmeny jsou velmi rozmanité, každá nemocnice nebo oddělení může mít svůj charakteristický kmen s vlastním souborem biologických vlastností.
Prevence nozokomiálních infekcí je komplexní a komplexní proces, který by měl zahrnovat tři složky:
V ideálním případě by mělo být předepsáno úzkospektré antimikrobiální činidlo, které se zaměřuje na konkrétní mikroorganismus izolovaný z mikrobiologického testování. V praxi se však nozokomiální infekce, zejména v prvních dnech, téměř vždy léčí empiricky. Volba optimálního schématu antimikrobiální terapie závisí na převládající mikroflóře na oddělení a spektru její antibiotické rezistence.
Aby se snížila antibiotická rezistence patogenů, měla by být praktikována pravidelná rotace antibakteriálních léků (kdy jsou některá antibiotika na oddělení používána k empirické léčbě po dobu několika měsíců a poté nahrazena další skupinou).
Zahájení antimikrobiální terapieNozokomiální infekce způsobené grampozitivními mikroorganismy se nejúčinněji léčí vankomycinem, přičemž nejvyšší aktivitu proti gramnegativním bakteriím mají karbapenemy (imipenem a meropenem), cefalosporiny čtvrté generace (cefepim, cefpirom) a moderní aminoglykosidy (amikacin).
Z výše uvedeného by se nemělo usuzovat, že nozokomiální infekce je přístupná pouze výše uvedeným prostředkům. Například patogeny infekcí močových cest zůstávají vysoce citlivé na fluorochinolony, cefalosporiny třetí generace atd.
Závažná nozokomiální infekce však skutečně vyžaduje jmenování karbapenemů nebo cefalosporinů IV generace, protože mají nejširší spektrum aktivity a působí na polymikrobiální flóru, včetně multirezistentních gramnegativních patogenů a mnoha grampozitivních mikroorganismů. Nevýhodou léků obou skupin je nedostatečná aktivita proti methicilin-rezistentním stafylokokům, takže v těžkých případech je nutné je kombinovat s vankomycinem.
Navíc všechna tato agens nemají žádný účinek na houbové patogeny, jejichž role v rozvoji nozokomiálních infekcí výrazně vzrostla. V souladu s tím, v přítomnosti rizikových faktorů (například těžká imunodeficience), antimykotika (flukonazol atd.)
Doporučení pro empirickou léčbu některých nozokomiálních gramnegativních infekcí jsou uvedena v tabulce níže.
|
Lokalizace |
Drogy dle výběru |
|---|---|
| dolních cest dýchacích | Imipenem, amikacin |
| močové cesty | piperacilin/tazobaktam, cefalosporiny 3. generace,
imipenem, amikacin, ciprofloxacin |
| Infekce kůže a měkkých tkání | Ceftazidim, imipenem, amikacin, ciprofloxacin.
S převahou E. coli a Proteus spp. možné použití cefalosporinů třetí generace, piperacilin / tazobaktam |
V 90. letech 20. století se ukázalo, že účinnost počáteční antibiotické terapie má přímý dopad na mortalitu hospitalizovaných pacientů. Mortalita mezi pacienty, kteří dostávali neúčinnou počáteční léčbu, byla vyšší než u pacientů, kterým byla předepsána antibiotika, která jsou účinná proti většině patogenů. Navíc v případě neadekvátní počáteční terapie ani následná změna antibiotika s přihlédnutím k mikrobiologickým údajům nevedla ke snížení mortality.
U těžkých nozokomiálních infekcí tak samotný pojem „rezervní antibiotikum“ ztrácí smysl. Účinnost počáteční terapie je důležitým faktorem, na kterém závisí prognóza pro život.
Na základě těchto údajů byl vyvinut koncept deeskalační terapie . Její podstata spočívá v tom, že jako startovací empirická terapie, která je zahájena ihned po stanovení diagnózy, se využívá kombinace antimikrobiálních látek působících na všechna možná infekční agens. Například karbapenem nebo cefepim se kombinuje s vankomycinem (plus flukonazol) v závislosti na složení pravděpodobných patogenů.
Argumenty ve prospěch kombinované terapie jsou:
Před nasazením antibiotik je nutné odebrat vzorky biologických tekutin na mikrobiologické vyšetření. Po obdržení výsledků mikrobiologické studie a klinického posouzení účinnosti léčby je po 48-72 hodinách možná korekce terapie, například zrušení vankomycinu, pokud je zjištěn gramnegativní patogen. Teoreticky je možné změnit celou kombinaci na lék s užším spektrem účinku, i když u těžce nemocného pacienta, který reagoval na terapii, kterýkoli lékař raději ponechá předepsaná antibiotika.
Možnost zavedení deeskalační terapie závisí na efektivní práci mikrobiologické služby a míře důvěry v její výsledky. Zůstane-li původce neznámý, pak tento pojem ztrácí svůj význam a může vést ke špatným výsledkům léčby. U pacientů se závažnými život ohrožujícími infekcemi (např. pneumonie spojená s ventilátorem, sepse) by měla být nejprve zvážena deeskalační terapie.
Je třeba mít na paměti, že obrácený přístup (tedy eskalace terapie) v takových situacích může mít za následek smrt pacienta ještě před získáním výsledků mikrobiologické studie.