Tuberkulóza

Tuberkulóza

Rentgen hrudních orgánů pacienta s plicní tuberkulózou s rozpadem
MKN-11 1B10 - 1B14 , KA61.0 , JB63.0
MKN-10 A 15 - A 19
MKN-9 010 - 018
OMIM 607948
NemociDB 8515
Medline Plus 000077 a 000624
Pletivo D014376
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Tuberkulóza (z lat.  tuberculum  - tuberculum) je ve světě rozšířené infekční onemocnění lidí i zvířat, způsobené různými typy mykobakterií ze skupiny komplexu Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis a další blízce příbuzné druhy), nebo jinak Kochovými tyčinkami. [1] [2] [3] . Tuberkulóza obvykle postihuje plíce , zřídka postihuje jiné orgány a systémy. Mycobacterium tuberculosis se přenáší vzdušnými kapénkami při mluvení, kašli a kýchání pacienta [4] . Nejčastěji po infekci mykobakteriemi onemocnění probíhá v asymptomatické, latentní formě (trubková infekce ), ale asi každý desátý případ latentní infekce se nakonec aktivuje [5] . Pro člověka je nemoc sociálně závislá [6] .

Zastaralý název pro plicní tuberkulózu  je konzum (od slova odpad ). Jako název tuberkulózy ledvin a některých dalších vnitřních parenchymálních orgánů (játra, slezina), stejně jako žláz (například slin), se dříve používalo slovo "tuberkulóza". Zevní tuberkulóza (kůže, sliznice, lymfatické uzliny) se nazývala scrofula .

Až do 20. století byla tuberkulóza prakticky neléčitelná. V současné době byl vyvinut komplexní program k identifikaci a léčbě onemocnění v raných fázích jeho rozvoje [7] [8] .

Obor medicíny zabývající se tuberkulózou se nazývá ftizeologie a její specialisté se nazývají ftiziatři.

Klasickými příznaky plicní tuberkulózy jsou vleklý kašel se sputem , někdy s hemoptýzou , která se objevuje v pozdějších stádiích, prodloužená nízká horečka, horečka , slabost, noční pocení, snížená chuť k jídlu a v důsledku toho výrazný úbytek hmotnosti.

Historické informace

Tuberkulóza u zvířat pravděpodobně existovala již před 245 miliony let. [jedenáct]

Četné historické dokumenty a materiály lékařského výzkumu svědčí o rozsáhlém šíření tuberkulózy v dávné minulosti. Dříve nejstarší nález spojený s projevem tuberkulózy u lidí patřil Paulu Bartelsovi . V roce 1907 popsal tuberkulózní postižení hrudních obratlů s vytvořením hrbolu u kostry, který byl nalezen u Heidelbergu a patřil muži, který žil 5000 let před naším letopočtem. E. [12] .

Jeden z prvních náznaků tuberkulózy se nachází v babylonských zákonech (začátek 2. tisíciletí př. n. l.), které dávaly právo rozvést ženu s tuberkulózou. Už ve starověké Indii věděli, že tuberkulóza se přenáší z jednoho člena rodiny na druhého, zmiňují se o tom ve Védách a ájurvéda už má pravdu . doporučuje k léčbě horský vzduch. V zákonech Manu (starověká Indie ) bylo zakázáno vzít si ženu z rodin, kde byla tuberkulóza. Staří hinduisté našli poměrně přesné popisy příznaků plicní konzumace.

Ve starověkém Egyptě bylo zaznamenáno, že konzumace byla běžnější mezi otroky a zřídka mezi privilegovanými vrstvami populace. Konzumace v Egyptě byla nazývána „semitskou“ nemocí, protože starověký Blízký východ, kde žili Semité , byl zotročen Egyptem, a jak říkají zdroje a Bible, (bílí) Semité v Egyptě byli otroci. V naší době však byly živé Kochovy tyčinky izolovány z kostí mumií Egypťanů, kteří trpěli kostní tuberkulózou. .

Tuberkulóza je popsána v lékařských spisech starověké Číny (V-VI století před naším letopočtem).

Ve starověkém Řecku (VI-IV století před naším letopočtem) existovala známá škola Kosskaja ( Hippocrates ), znala obraz plicní tuberkulózy. Slavné dílo jménem Hippokrata nazývá tuberkulózu nejčastější nemocí své doby, postihující lidi obvykle ve věku 18-35 let, a obsahuje podrobný popis komplexu příznaků plicní tuberkulózy: horečka, zimnice, pocení, kašel, bolest na hrudi , sputum, vyhublost, pokles síly, nechutenství a celkový vzhled pacienta s tuberkulózou - habitus phtisicus . Mezi tzv. konzumními pacienty bylo zjevně mnoho těch, kteří trpěli zápalem plic, abscesy, rakovinou, syfilidou a dalšími nemocemi. Mezi nimi ale samozřejmě převažovali pacienti s tuberkulózou. Bylo to tzv. empirické období medicíny. Spotřeba byla diagnostikována pomocí nejjednodušších metod objektivního výzkumu. Hippokrates učil: "Souzení se provádí pomocí očí, uší, nosu, úst a dalších nám známých prostředků, to jest zraku, hmatu, sluchu, čichu, chuti." Do praxe zavedl přímou auskultaci hrudníku. Hippokrates se sice o nakažlivosti tuberkulózy nezmiňuje, mluví hlavně o dědičnosti, ale Isokratés (390 př. n. l.), i když není lékařem, již píše o nakažlivosti této nemoci. Aristoteles také trval na nakažlivosti tuberkulózy . Starověcí řečtí lékaři léčili tuberkulózu, doporučovali dodržování režimu, zvýšenou výživu, předepisovali expektorancia, teplé koupele.

Starověký Řím v 1. století našeho letopočtu E. Areteus z Kappadokie podává popis ftisis ( starořecky φθίσις  - spotřeba), který si zachoval svůj význam po všechna následující tisíciletí. Ve 2. století našeho letopočtu. E. slavný římský lékař Galén připisoval tuberkulózu později nazývaným plicním dutinám , doporučuje opium ke zmírnění utrpení, krveprolití, dietu z ječmenné tinktury, ovoce a ryb.

Lékaři středověkého východu pokročili ještě dále a podrobně popsali kliniku tuberkulózy ( Avicenna , 980-1037). V „Kánonu medicíny“ Avicenna (Abu-Ali Ibn-Sina) mluví o konzumaci jako o nemoci, která se přenáší na ostatní a je dědičná, což dokazuje infekci tuberkulózou „zkaženým vzduchem“, tedy infekčním vzduchem nebo vzdušnými kapénkami. Avicenna rozpoznal vliv vnějšího prostředí na průběh nemoci, doporučil různé způsoby léčení, zejména správnou výživu.

Fistulouzní formy tuberkulózní lymfadenitidy v Rusku byly léčeny kauterizací. Právě tuto léčbu podstoupil velkovévoda Svyatoslav Jaroslavič v roce 1071. Poté byla tuberkulóza (suchá) popsána v Vasilij II. Temný . Na ruských lékařských klinikách druhé poloviny 17. století byla tuberkulóza nazývána „suchá nemoc“, „suchost“, „konzumní smutek“.

Pozoruhodný detail: v pramenech evropského středověku, navzdory velkému množství údajů o skrofule - tuberkulóze vnějších povrchů - není žádná zmínka o anatomických rysech pacientů s onemocněním podobným plicní tuberkulóze, kvůli zákazu patologické studie. Pitva mrtvol až do 16. století byla v západní Evropě zakázána. První pitvy, o kterých jsou známé informace, byly provedeny ve 13. století, kdy císař Fridrich II . povolil otevřít jednu mrtvolu za 5 let, ale pak následoval přísný zákaz papeže. Až do 16. století byly pitvy povoleny sporadicky: v Montpellier - mrtvoly popravených, v Benátkách - jedna mrtvola ročně. Až do 16. století byl pojem tuberkulóza v Evropě velmi primitivní. A pouze v Malé Asii (území dnešního Turecka) a v mauritánském Španělsku prováděli lékaři pravidelné studie mrtvol.

V roce 1540 Fracastoro poukázal na to, že hlavním zdrojem šíření konzumu je nemocný člověk, který vylučuje sputum, jehož částice infikují vzduch, prádlo, nádobí a obydlí.

V 16. století němečtí lékaři Agricola a Paracelsus informovali o plicních chorobách mezi horníky .

V 17. století Francis Silvius poprvé spojil granulomy nalezené v různých tkáních při pitvě se známkami konzumace.

V roce 1700 byla vydána kniha italského lékaře Bernardina Ramazziniho „O chorobách řemeslníků“, která referuje o četných škodlivých profesích a souvisejících respiračních onemocněních, z nichž některé jsou dnes známé jako projevy pokročilé plicní tuberkulózy nebo jako samostatné nosologické formy tuberkulózy. a schválili chápání tuberkulózy jako dělnických nemocí. V roce 1720 Benjamin (Benjamin) Marten , britský absolvent lékařské fakulty University of Aberdeen , vydal knihu o své nové teorii tuberkulózy jako nemoci způsobené mikroby, které pozoroval ve sputu pacientů. Leeuwenhoek , který objevil mikroby , nevěřil, že by mohly způsobit nějakou nemoc, a jeho autorita a obecná úroveň vědeckého rozvoje té doby vedly k tomu, že Martenova teorie, která ovlivnila lékaře jiných kultur, byla uznána v Anglicku . Saský svět [ upřesnit (není uveden komentář) ] až po Kochově objevu o 160 let později [13] .

Ve Španělsku v roce 1751, poté v Itálii, Portugalsku byly vydány zákony o povinné registraci všech pacientů s plicní spotřebou a jejich hospitalizaci, dezinfekci jejich obydlí, ničení oděvů a potřeb pro domácnost. Za nerespektování těchto příkazů byli lékaři pokutováni nebo vyhoštěni ze země.

V roce 1779 popsal anglický chirurg P. Pott klinický obraz spinální tuberkulózy („Pottův hrb“) [14] .

Počátkem 19. století navrhl R. Laennec stetoskop a popsal tuberkulózu tuberkulózy, prohlásil její léčitelnost a od 20. let 19. století se ustálilo chápání jednoty všech typů tuberkulózy. Publicita tématu tuberkulózy a odhalování předsudků o schopnosti korunovaných osob léčit tuberkulózu vede k pochopení významu otřepané fráze „Konzum bojuje s chýšemi, ale šetří paláce“: znamená to pouze, že celé rodiny umírají v chýše a členové rodiny umírají v palácích [15] .

Při léčbě pacientů s tuberkulózou se v 19. století uplatňovala především hygienická opatření, dietoterapie a sanato-resortové faktory. Ale v letech 1835-1842 neúspěšný pokus léčit tuberkulózu usazováním pacientů v Mamutí jeskyni , kde zemřeli mnohem dříve než na povrchu - nikdo nežil ani rok - potvrdil pochopení, že tuberkulóza je nemocí moci temnoty, nejen obrazně, ale i v tom nejdoslovnějším smyslu [16] .

V roce 1819 navrhl francouzský lékař Rene Laennec metodu auskultace plic, která měla velký význam při vývoji metod diagnostiky tuberkulózy.

V roce 1822 vyslovil anglický lékař James Carson myšlenku a uskutečnil první, byť neúspěšný, pokus o léčbu plicní tuberkulózy umělým pneumotoraxem (zavedením vzduchu do pleurální dutiny) | [17] . O šest desetiletí později, v roce 1882, se tuto metodu podařilo uvést do praxe Italovi Carlo Forlanini . V Rusku byl umělý pneumotorax poprvé použit A. N. Rubelem v roce 1910.

V roce 1839 vytvořil Johann Lucas Schönlein termín „tuberkulóza“ [18] .

V roce 1854 otevřel Hermann Bremer s pomocí manželky svého bratra, hraběnky Marie von Columbus, neteře polního maršála Bluchera, první tuberkulózní sanatorium v ​​Sokolovsku (dnes Polsko), pojmenované po Bremerově nejbližším spolupracovníkovi, polském lékaři Alfrédu Sokolovském. V sanatoriu byla postavena pravoslavná kaple, která zjevně svědčí o léčbě ruských pacientů. Metody léčby tohoto sanatoria se pak používaly v Davosu i ve světě [19] .

Vývoj vědecké doktríny tuberkulózy začal v Rusku v 19. století. N. I. Pirogov v roce 1852 popsal „obří buňky“ v ohnisku tuberkulózy. Velkého úspěchu dosáhl Sergej Petrovič Botkin , zejména úspěšně léčil císařovnu Marii Alexandrovnu, manželku císaře Alexandra II. a matku císaře Alexandra III. Klimatická léčba tuberkulózy na Krymu , která existovala již ve středověku , z velké části díky Botkinovi, získala vědecké zdůvodnění.

Francouzský námořní lékař Jean-Antoine Villemain v roce 1865 popsal, jak po rozšíření epidemie na lodi kvůli přítomnosti jednoho pacienta s tuberkulózou sbíral sputum pacientů, aby prokázal infekční povahu nemoci a namočil podestýlka pro morčata s tím. Prasata onemocněla tuberkulózou a zemřela na ni. Wilman tedy experimentálně dokázal, že tuberkulóza je nakažlivá („virulentní“) nemoc. Infekční povahu tuberkulózy potvrdil německý patolog Julius Conheim v roce 1879. Umístil kousky orgánů pacientů s tuberkulózou do přední komory oka králíka a pozoroval tvorbu tuberkulózních tuberkul.

V roce 1868 německý patolog Theodor Langgans objevil obří buňky v tuberkulózním tuberkulu , dříve objeveném Pirogovem, ale později pojmenovaném po Langgansovi, protože podal podrobnější popis a neznal Pirogovova díla.

V roce 1882 v Římě Carlo Forlanini poprvé úspěšně použil umělý pneumotorax . (Základem byla zřejmě historie vyléčení pacientů s tuberkulózou, kteří utrpěli zranění hrudníku v bitvě nebo v souboji).

Podobu ftizeologie proměnily aktivity Roberta Kocha , který objevil původce tuberkulózy, a jeho zpráva z 24. března 1882. „Dokud budou na zemi slumy, kam nepronikne žádný sluneční paprsek, spotřeba bude existovat i nadále. Sluneční paprsky jsou smrtí pro bacily tuberkulózy. Svůj výzkum jsem provedl v zájmu lidí. Za tímto účelem jsem pracoval. Doufám, že moje práce pomohou lékařům vést systematický boj proti této hrozné metle lidstva.“

V roce 1882 v Německu Robert Koch po 17 letech práce v laboratoři objevil původce tuberkulózy, který se jmenoval Kochův bacil ( BK ). Patogen objevil při mikroskopickém vyšetření sputa pacienta s tuberkulózou po obarvení preparátu vesuvinem a methylenovou modří . Následně izoloval čistou kulturu patogena a způsobil s ní tuberkulózu u pokusných zvířat. V současnosti ftiziatři používají termín MBT ( mycobacterium tuberculosis ).

Koch se narodil na úpatí hory Broken, kde se podle legendy o Valpuržině noci shromažďují nečisté síly , včetně patronů konzumu. Proto je kromě 24. března 1. květen – den po Valpuržině noci – také datem symbolizujícím Kochovo vítězství nad silami temnoty. Kromě toho byla Kochova zpráva zveřejněna v německém lékařském časopise 10. dubna a podrobné zprávy v English Times 22. dubna a v amerických New York Times o centru globální pandemie tuberkulózy 3. května 1882 [20] . Prostřednictvím publikace z 3. května 1882 dal Andrew Carnegie Kochovi peníze na založení Institutu Roberta Kocha . Ve Spojených státech na počátku 20. století bylo 80 % populace infikováno před dosažením věku 20 let a tuberkulóza byla hlavní příčinou úmrtí [21] . Právě datum 3. května se shodovalo s datem založení Ligy tuberkulózy v Rusku 3. května 1910 podle nového stylu a prvním dnem bílého heřmánku v Rusku 3. května 1911 podle nového stylu. Od roku 1884 je Robert Koch zahraničním členem Petrohradské akademie věd [15] .

Koch musel před svým triumfem vydržet boj s Rudolfem Virchowem , který až příliš doslova chápal sociální nemoci jako neinfekční, jejichž virulenci Virchow vysvětloval přítomností virulentních bílkovin vzniklých nedostatkem světla, čerstvého vzduchu a živin, podobně k později objeveným prionům. Ale Koch, který nejprve uznal Mycobacterium bovis jako původce lidské tuberkulózy, také, pak změnil názor a s tvrdohlavostí hodnou lepšího využití po dlouhou dobu popíral možnost, že by byl člověk zasažen Mycobacterium bovine tuberculosis, jako v důsledku čehož bylo zavedení pasterizace mléka ztíženo a mnozí při pití nepřevařeného a nepasterizovaného mléka onemocněli a bezděčně vychvalovali tuberkulin jako možný prostředek prevence a léčby tuberkulózy, která nebyla chápána jako „možná“. Nenaplněná očekávání pacientů a lékařů podkopala Kochovu autoritu. Proto dostal Koch Nobelovu cenu až v roce 1905. Koch je považován za zakladatele nejen moderní lékařské bakteriologie , ale spolu s Rudolfem Virchowem také moderního veřejného zdraví a hygieny. Díky jejich činnosti byla zastavena bloková výstavba a výrazně omezena výstavba těsnění.

V letech 1882-1884 Franz Ziehl a Friedrich Nelsen (Německo) navrhli účinnou metodu pro barvení acidorezistentních mykobakterií tuberkulózy.

V roce 1887 v Edinburghu (Skotsko) byla otevřena první antituberkulózní lékárna (z francouzského  dispenzer  - ulevit, uvolnit). V tomto novém ústavu byla nemocným poskytována nejen lékařská, ale i sociální pomoc . Poté byly zřízeny ambulance v dalších evropských zemích včetně Ruska.

V roce 1890 Robert Koch poprvé získal tuberkulin , který popsal jako „vodo-glycerinový extrakt tuberkulózních kultur“. Pro diagnostické účely navrhl Koch provést subkutánní test se zavedením tuberkulinu. Na lékařském kongresu v Berlíně Koch referoval o možném preventivním a dokonce i léčebném účinku tuberkulinu, testovaném v pokusech na morčatech a aplikovaném na sobě a jeho zaměstnankyni (která se později stala jeho manželkou). O rok později byl v Berlíně učiněn oficiální závěr o vysoké účinnosti tuberkulinu v diagnostice, ale terapeutické vlastnosti tuberkulinu byly nazývány rozporuplnými, protože průběh onemocnění se prudce zhoršil.

V roce 1902 se v Berlíně konala první mezinárodní konference o tuberkulóze .

V roce 1904 publikoval Aleksey Abrikosov práce, ve kterých popsal vzorec fokálních změn v plicích na rentgenovém snímku během počátečních projevů tuberkulózy u dospělých (Abrikosovovo ohnisko).

V roce 1907 navrhl rakouský pediatr Clemens Pirke kožní test s tuberkulinem k identifikaci lidí nakažených Mycobacterium tuberculosis.

V roce 1910 Charles Mantoux (Francie) a Felix Mendel (Německo) navrhli intradermální metodu pro zavedení tuberkulinu, která se ukázala být z diagnostického hlediska citlivější než kožní metoda.

V roce 1912 popsal badatel Anton Gon (Rakousko-Uhersko) kalcifikované primární ohnisko tuberkulózy ( Gonovo ohnisko ).

Roli snížené imunity u pracujících a sociálně nechráněných segmentů populace pochopili po objevu imunity I. I. Mečnikov , který se specializoval na protituberkulózní imunitu, a Paul Ehrlich .

V roce 1919 mikrobiolog Albert Calmette a veterinář Camille Guerin (oba Francouzi) vytvořili očkovací kmen Mycobacterium tuberculosis pro vakcinaci lidí proti tuberkulóze. Kmen byl pojmenován " Bacilli Calmette- Guerin " (Bacilles Calmette-Guerin, BCG). BCG vakcína byla poprvé aplikována novorozencům v roce 1921.

V roce 1925 dala Calmette profesoru Lvu Tarasevichovi kmen vakcíny BCG, který byl pojmenován BCG-1. Po třech letech experimentálních a klinických studií bylo zjištěno, že vakcína je relativně neškodná. Úmrtnost na tuberkulózu mezi očkovanými dětmi obklopenými přenašeči bakterií byla nižší než mezi neočkovanými dětmi. V roce 1928 bylo doporučeno očkovat BCG u novorozenců z ložisek tuberkulózní infekce. Od roku 1935 se ve velkém očkuje nejen ve městech, ale i na venkově. V polovině 50. let se stalo povinné očkování novorozenců. Do roku 1962 se provádělo především orální očkování novorozenců , od roku 1962 se k očkování a přeočkování začal používat účinnější intradermální způsob aplikace vakcíny. V roce 1985 byla pro očkování novorozenců se zatíženým postnatálním obdobím navržena vakcína BCG-M, která snižuje antigenní zátěž očkovaných.

Ve 30. letech 20. století navrhl brazilský vědec D. Abreu hromadnou fluorografii k detekci tuberkulózy. (Mimochodem, samotné změny odhalené fluorografií objevil ruský vědec Alexej Abrikosov v roce 1904).

Od poloviny 30. let 20. století se používá ektomie části plic postižené tuberkulózou.

V roce 1943 Zelman Waksman spolu s Albertem Schatzem obdrželi streptomycin  , první antimikrobiální lék, který měl bakteriostatický účinek na Mycobacterium tuberculosis. V prvních několika letech používání měl streptomycin extrémně vysokou antituberkulózní aktivitu: dokonce i smytí z lahvičky, kde se předtím nacházel lék lyofizát, poskytlo klinický účinek. Ale po pouhých 10 letech se účinnost léku výrazně snížila a nyní je jeho klinický účinek minimální. Do konce 20. století se výrazně rozšířila škála antibakteriálních léků používaných ve ftizeologii.

Každý rok 24. března se z iniciativy Světové zdravotnické organizace (WHO) slaví Světový den tuberkulózy [22] .

Epidemiologie

Tubenfekce

Předpokládá se , že přibližně jedna třetina světové populace je infikována M. tuberculosis [23] , přičemž nová infekce se vyskytuje přibližně každou sekundu [24] . Šíření tuberkulózy je ve světě nerovnoměrné, asi 80 % populace v mnoha asijských a afrických zemích má pozitivní výsledek tuberkulinových testů a pouze 5–10 % populace USA je takový test pozitivní [3] . V Rusku má až 80 procent Rusů latentní formu tuberkulózy (která nemusí nikdy v životě přejít do aktivní fáze) [25] [26] [27] [28] [29] .

Incidence

Podíl lidí, kteří onemocní TBC každý rok na celém světě se nemění ani neklesá, ale vzhledem k populačnímu růstu stále roste absolutní počet nových případů [24] . V roce 2007 bylo hlášeno 13,7 milionu případů chronické aktivní tuberkulózy, 9,3 milionu nových případů a 1,8 milionu úmrtí, většinou v rozvojových zemích [30] . Kromě toho více lidí ve vyspělých zemích dostává TBC, protože jejich imunitní systém je oslaben imunosupresivy nebo vystavením infekci HIV .

Podle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) bylo v roce 2015 celosvětově zaznamenáno 10,4 milionu nových případů tuberkulózy, z toho 5,9 milionu (56 %) u mužů, 3,5 milionu (34 %) u žen a 1,0 milionu (10 %) mezi dětmi. Lidé žijící s HIV představovali 1,2 milionu (11 %) všech nových případů TBC [31] .

Podle WHO v roce 2015 zemřelo na tuberkulózu 1,4 milionu lidí, z toho 0,4 milionu lidí mělo HIV [31] .

V roce 2018 byla úmrtnost na tuberkulózu (podle zemí jsou uvedeny státy s největším počtem úmrtí na tuberkulózu) [32] :

Z hlediska výskytu tuberkulózy na 100 tisíc obyvatel v roce 2018 vedly ve světě (více než 50 případů na 100 tisíc lidí) tyto země (podle údajů WHO je uváděn počet případů na 100 tisíc obyvatel ) [32] :

Je třeba poznamenat, že výskyt tuberkulózy závisí na nepříznivých podmínkách (stresová zátěž), ​​jakož i na individuálních vlastnostech lidského těla (například na krevní skupině a věku pacienta). Mezi nemocnými obecně dominuje věková skupina 18–26 let [33] .

Navzdory této skutečnosti se však v zemích, kde výskyt tuberkulózy výrazně snížil - jako je Amerika - stala statistická skupina starších lidí mezi nemocnými dominantní [34] .

Existuje několik faktorů, které způsobují zvýšenou pravděpodobnost aktivace tuberkulózy:

Tuberkulóza v SSSR

Podle hlavního krymského ftiziatra Alexandra Kolesnika ve dvacátých letech minulého století a v carském Rusku neexistovaly takové pojmy jako masová „vězeňská“ tuberkulóza, tuberkulóza + AIDS (nejen primární AIDS v té době neznámé, ale i sekundární), multirezistentní tuberkulóza. To vše se objevilo po rozpadu SSSR v „nových nezávislých státech“. V polovině 90. let přestala centralizovaná dodávka bezplatných antituberkulotik pro pacienty. Léčba byla prováděna 1-2 nebo v nejlepším případě 3 léky místo 5-6. Díky tomu se zejména ve věznicích místo léčby pacientů kvůli nedostatečné terapii vypěstovalo skutečné „monstrum“ – kmen původce tuberkulózy odolný vůči mnoha lékům, díky čemuž je jeho léčba neperspektivní nebo vůbec neperspektivní [37 ] .

Tuberkulóza v Rusku

V roce 2007 bylo v Rusku 117 738 pacientů s nově diagnostikovanou aktivní tuberkulózou (82,6 na 100 000 obyvatel), což je o 0,2 % více než v roce 2006.

Mezi všemi nově diagnostikovanými pacienty s tuberkulózou bylo v roce 2007 bacilárních pacientů (bakterioexkretorů) 40 % (47 239 osob, údaj je 33,15 na 100 tisíc obyvatel).

V Rusku byla úmrtnost na tuberkulózu v roce 2007 18 lidí na 100 000 obyvatel (o 7 % nižší než v roce 2006), takže v roce 2007 zemřelo na tuberkulózu asi 25 000 lidí (evropský průměr úmrtnosti na tuberkulózu je přibližně 3krát nižší) . Ve struktuře úmrtnosti na infekční a parazitární onemocnění v Rusku je podíl úmrtí na tuberkulózu 70 % [38] .

V roce 2009 bylo v Rusku zaznamenáno 105 530 případů nově diagnostikované aktivní tuberkulózy (v roce 2008 - 107 988 případů). Incidence tuberkulózy byla 74,26 na 100 tisíc obyvatel (v roce 2008 - 75,79 na 100 tisíc) [39] .

Nejvyšší incidence byla v roce 2009, stejně jako v předchozích letech, zaznamenána ve federálních okresech Dálný východ (124,1), Sibiř (100,8) a Ural (73,6). V patnácti entitách Ruské federace je míra výskytu 1,5krát nebo více vyšší než celostátní průměr: Židovská autonomní oblast (159,5), Amur (114,4), Omsk (112,0), Kemerovo (110,9), Irkutsk (101,2), Oblasti Novosibirsk (98,10), Kurgan (94,94), Sachalin (94,06), republiky Tyva (164,2), Burjatsko (129,8), Khakassia (103,6), Altaj (97,45), Přímořský (188,3), Chabarovsk (110). Území (102,1).

Podle oficiálních statistik se úmrtnost na tuberkulózu v lednu až září 2011 ve srovnání se stejným obdobím roku 2010 snížila o 7,2 % [40] .

66,7 lidí na 100 000 obyvatel - ukazatel výskytu tuberkulózy mezi stálou populací Ruska, bez vnitřní a vnější migrace v roce 2011, kvůli poklesu počtu specialistů na TBC je nižší než úroveň roku 2010 o 4,7 % [41] .

Od roku 2012 je celkový výskyt v Rusku 68,1 na 100 000 obyvatel. Počet pacientů s tuberkulózou zjištěných při fluorografických vyšetřeních se snížil z 55 161 v roce 2008 na 42 577 v roce 2012, tedy o 12 584 osob (o 22,8 %) [42] .

V roce 2014 bylo poprvé diagnostikováno 86 953 osob, incidence byla 59,5 na 100 tisíc [43] .

V roce 2017 byla incidence této infekce 48,1 na 100 tisíc lidí (v roce 2016 - 53,2, v roce 2015 - 57,39, v roce 2014 - 58,97) [44] .

V roce 2017 se úmrtnost na tuberkulózu podle Ministerstva zdravotnictví Ruské federace snížila o 15 % ve srovnání s rokem 2016 a činila 9614 osob (v roce 2016 - 11373 osob) [45] .

Rusko, které patří mezi 22 zemí světa s nejvyšší prevalencí tuberkulózy, se od zbytku světa odlišuje nízkými hodnotami takových ukazatelů, jako je účinnost léčby a potvrzení diagnózy (vyléčení) laboratorními metodami. . V Rusku dochází k nárůstu šíření multirezistentní tuberkulózy a tuberkulózy spojené s infekcí HIV a podíl pacientů s chronickými formami tuberkulózy je stále vysoký. Přítomnost řady alarmujících prognostických příznaků (například zhoršení demografických a sociálních charakteristik lidí s tuberkulózou - nyní rodinní bohatí mladí lidé jsou nemocní a jsou bacilonosiči, tuberkulóza v Rusku není onemocněním převážně chudých, osamělí a starší) mohou být spojeny s obtížnou socioekonomickou situací, která se v Rusku vyvinula v důsledku reforem a celosvětové hospodářské krize v roce 2008, kdy nejen chudí tvrdě a tvrdě pracují ve škodlivých pracovních podmínkách, ale také nové kmeny tuberkulóza postihuje lidi bez ohledu na jejich sociální postavení [46] .

Podle plánů Světové zdravotnické organizace (WHO) by měla být tuberkulóza v Rusku definitivně poražena do roku 2050. Vyvinutá strategie umožňuje rychlou diagnostiku tuberkulózy na základě molekulárně genetické metody. Také ruští ftiziatři plánují do roku 2021 dostat vakcínu, která přispěje k rozvoji celoživotní imunity [47] .

Tuberkulóza v Bělorusku

V Bělorusku postihne tuberkulóza ročně asi 5000 lidí [48] . Vakcína proti tuberkulóze svého času vážně snížila výskyt dětských nemocí, který je i nadále jedním z nejnižších v postsovětském prostoru.

Tuberkulóza na Ukrajině

Na Ukrajině se epidemie TBC stala celostátním problémem, protože je obtížné ji zvládnout. V roce 2015 toto onemocnění pokrývalo asi 700 tisíc lidí, z toho 600 tisíc je evidováno v dispenzarizaci, z toho 142 tisíc s otevřenou formou tuberkulózy. Oficiálně počet pacientů s tuberkulózou přesáhl 1 % populace, ale odborníci se ne bezdůvodně domnívají, že skutečný počet pacientů se od oficiálních statistik výrazně liší. Každý rok se počet pacientů zvyšuje o 40 tisíc a 10 tisíc umírá [49] . Kromě toho zvyšující se výskyt tuberkulózy spolu se špatnou kvalitou ukrajinského systému zdravotní péče a dalšími nemocemi urychluje šíření dalších infekcí, jako je HIV (viz HIV na Ukrajině ) [50] [51]. .

V roce 2018 činila incidence tuberkulózy na Ukrajině jako celku 32,6 na sto tisíc lidí [52] .

Způsoby infekce

Hlavním zdrojem nákazy tuberkulózou jsou nosiči s otevřenými formami tuberkulózy, tedy ti, kteří vylučují Kochovy bacily do vnějšího prostředí. [53] Mycobacterium tuberculosis se přenáší vzdušnými kapénkami při mluvení, kašlání a kýchání pacienta [4] .

Studie z počátku dvacátého století ukázaly, že výskyt tuberkulózy u zdravotnického personálu protituberkulózních ústavů je 5–10krát vyšší než u jejich kolegů s jinými specializacemi. Stejné studie uvádějí, že zdravotničtí pracovníci se často sami léčí nebo dostávají lékařskou péči na pracovišti, což významně snižuje statistické ukazatele a údaje o jejich výskytu pod skutečné hodnoty. [54] Podle ředitele Výzkumného ústavu pracovního lékařství Ruské akademie lékařských věd, akademika Ruské akademie lékařských věd N. F. Izmerova (2005) a ředitele Ústředního výzkumného ústavu epidemiologie Rospotrebnadzor, akademika Ruská akademie lékařských věd V.I. nárůst úrazů a nemocí z povolání. [54]

Etiologie

Tuberkulózu způsobují mykobakterie  , acidorezistentní bakterie rodu Mycobacterium . Celkem je známo 74 druhů mykobakterií. Jsou široce rozšířeny v půdě, vodě, mezi lidmi a zvířaty. Tuberkulóza u lidí však způsobuje podmíněně izolovaný komplex, včetně Mycobacterium tuberculosis (lidský druh), Mycobacterium bovis (hovězí druh), Mycobacterium africanum , Mycobacterium bovis BCG (BCG-kmen skotu), Mycobacterium microti , Mycobacterium canettii . Nedávno to zahrnovalo Mycobacterium pinnipedii , Mycobacterium caprae , fylogeneticky příbuzné Mycobacterium microti a Mycobacterium bovis .

Tuberkulóza způsobená různými typy mykobakterií se mezi sebou značně liší. Hlavním druhovým znakem Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenita , která se projevuje virulencemi . Virulence se může výrazně lišit v závislosti na faktorech prostředí a projevovat se různě v závislosti na stavu makroorganismu, který je vystaven bakteriální agresi.

U tuberkulózy existuje tzv. „skrytý rezervoár“ – endogenní infekce, která po primární infekci Mycobacterium tuberculosis přetrvává doživotně v lidském nebo zvířecím těle. Odstranit Kochovy bacily, které se kdysi dostaly do těla, je prakticky nemožné, a to s sebou nese riziko endogenní reaktivace tuberkulózního procesu v kterékoli fázi života člověka při zhoršení sociálních podmínek. To také vysvětluje selhání odstranění tuberkulózy jako běžného onemocnění v blízké budoucnosti, protože míra infekce dospělé populace ve věku 40 let stále dosahuje 70-80-90% nebo více v různých zemích SNS. Celkem jsou na světě nejméně dvě miliardy lidí, kteří jsou přenašeči bakterií a nemocní, tedy třetina světové populace. Přeprava se s věkem zvyšuje, takže asi polovina dospělé populace Země jsou přenašeči. Každý desátý z přenašečů Mycobacterium tuberculosis během života prodělá aktivní formu tuberkulózy. Každý pacient s aktivní formou tuberkulózy vyloučí denně od 15 milionů do 7 miliard Kochových bacilů se sputem, které se šíří v okruhu 1-6 m, a zachránit je může pouze sluneční záření, které je při vývoji bloku obvykle nepřístupné. Vypnutí topení, které je typické pro vývoj bloků, nepomáhá, protože Koch stick vydrží zamrzání až na mínus 269 ° C. V sušeném sputu na oblečení zůstává životaschopný až 3-4 měsíce, v mléčných výrobcích - až rok, v knihách - až 6 měsíců. V průměru je jeden pacient s aktivní formou tuberkulózy schopen infikovat 10-15 lidí ročně.

Patogeneze a patologická anatomie

V orgánech postižených tuberkulózou ( plíce , urogenitální systém , lymfatické uzliny , kůže , kosti , střeva atd.) vzniká specifický „studený“ tuberkulózní zánět, který je převážně granulomatózní povahy a vede ke vzniku mnohočetných tuberkul s tendencí rozpadnout se.

Primární infekce mycobacterium tuberculosis a latentní průběh tuberkulózní infekce

Velký význam má primární lokalizace infekčního ložiska. Existují následující způsoby přenosu tuberkulózy:

Dýchací systém je před průnikem mykobakterií chráněn mukociliární clearance (vylučování hlenu pohárkovými buňkami dýchacího traktu, které slepí přicházející mykobakterie, a další eliminace mykobakterií vlnovitými oscilacemi řasinkového epitelu ). Porušení mukociliární clearance při akutním a chronickém zánětu horních cest dýchacích, průdušnice a velkých průdušek , stejně jako pod vlivem toxických látek, umožňuje pronikání mykobakterií do bronchiolů a alveolů , po kterých se zvyšuje pravděpodobnost infekce a výrazně přibývá tuberkulózy.

Možnost nákazy alimentární cestou je dána stavem střevní stěny a její sací funkcí.

Patogeny tuberkulózy nevylučují žádný exotoxin, který by mohl stimulovat fagocytózu . Možnosti fagocytózy mykobakterií v této fázi jsou omezené, takže přítomnost malého množství patogenu ve tkáních se neprojeví okamžitě. Mykobakterie jsou mimo buňky a množí se pomalu a tkáně si po nějakou dobu zachovávají svou normální strukturu. Tento stav se nazývá „latentní mikrobiismus“. Bez ohledu na počáteční lokalizaci se lymfatickým tokem dostávají do regionálních lymfatických uzlin , poté se lymfogenně šíří po těle - dochází k primární (obligátní) mykobakterémii. Mykobakteria se zdržují v orgánech s nejrozvinutější mikrovaskulaturou (plíce, lymfatické uzliny, korová vrstva ledvin, epifýzy a metafýzy tubulárních kostí, ampulárně-fimbryonální úseky vejcovodů, uveální trakt oka). Vzhledem k tomu, že se patogen nadále množí a imunita se dosud nevytvořila, populace patogenu se významně zvyšuje [55] .

V místě akumulace velkého množství mykobakterií však začíná fagocytóza. Nejprve začnou patogeny fagocytovat a ničit polynukleární leukocyty , ale bez úspěchu - všechny zemřou, když se dostanou do kontaktu s MBT, kvůli jejich slabému baktericidnímu potenciálu.

Poté jsou makrofágy spojeny s fagocytózou MBT . MBT však syntetizuje ATP-pozitivní protony, sulfáty a faktory virulence (faktory šňůry), v důsledku čehož je funkce lysozomů makrofágů narušena. Tvorba fagolyzozomu se stává nemožným, takže lysozomální enzymy makrofágů nemohou působit na absorbovaná mykobakteria. MBT se nacházejí intracelulárně, dále rostou, množí se a stále více poškozují hostitelskou buňku. Makrofág postupně odumírá a mykobakterie se znovu dostávají do mezibuněčného prostoru. Tento proces se nazývá „neúplná fagocytóza“.

Diagnostika a léčba

Existují otevřené a uzavřené formy tuberkulózy. S otevřenou formou ve sputu nebo v jiných přirozených sekretech pacienta - moč, píštělový výtok, stolice (zpravidla s tuberkulózou trávicího traktu, vzácně s tuberkulózou plicní tkáně), mycobacterium tuberculosis. Tyto typy respirační tuberkulózy jsou také považovány za otevřenou formu, u které i při absenci bakteriálního vylučování existují jasné známky komunikace mezi ohniskem léze a vnějším prostředím: kaverna (rozpad) v plicích, bronchiální tuberkulóza (zejména ulcerózní forma), bronchiální nebo hrudní píštěl , tuberkulóza horních cest dýchacích. Pokud pacient nedodržuje hygienická opatření, může se stát nakažlivým pro ostatní. U uzavřené formy tuberkulózy nejsou mykobakterie ve sputu dostupnými metodami detekovány, pacienti s touto formou nejsou epidemiologicky nebezpeční ani mírně nebezpeční pro ostatní.

Diagnostika tuberkulózy je založena na fluorografii , radiografii a počítačové tomografii postižených orgánů a systémů, mikrobiologickém vyšetření různého biologického materiálu, tuberkulinovém kožním testu (Mantouxova reakce), stejně jako na metodě molekulárně genetické analýzy ( polymerázová řetězová reakce ) atd. Léčba je složitá a zdlouhavá, vyžaduje léky po dobu nejméně šesti měsíců. Osoby v kontaktu s pacientem jsou vyšetřovány rentgenově nebo pomocí Mantouxovy reakce s možností předepsání profylaktické léčby antituberkulotiky .

Značné obtíže při léčbě tuberkulózy vznikají při přítomnosti rezistence patogenu na antituberkulotika hlavní a méně často rezervní řady, kterou lze zjistit pouze mikrobiologickým vyšetřením. Rezistence na isoniazid a rifampicin může být také stanovena pomocí PCR . Prevence tuberkulózy je založena na screeningových programech , lékařských vyšetřeních a také vakcinaci dětí vakcínou BCG nebo BCG-M.

Získaná buněčná imunita

Základem získané buněčné imunity je účinná interakce makrofágů a lymfocytů. Zvláště důležitý je kontakt makrofágů s T-pomocníky (CD4+) a T-supresory (CD8+). Makrofágy, které absorbovaly MBT, exprimují na svém povrchu mykobakteriální antigeny (ve formě peptidů) a vylučují do mezibuněčného prostoru interleukin -1 (IL-1), který aktivuje T-lymfocyty (CD4+). T-pomocníci (CD4+) zase interagují s makrofágy a vnímají informace o genetické struktuře patogenu. Senzitizované T-lymfocyty (CD4+ a CD8+) vylučují chemotoxiny, gama-interferon a interleukin-2 (IL-2), které aktivují migraci makrofágů směrem k místu MBT, zvyšují enzymatickou a obecnou baktericidní aktivitu makrofágů. Aktivované makrofágy intenzivně produkují reaktivní formy kyslíku a peroxid vodíku. Jedná se o tzv. kyslíkovou explozi; působí na fagocytovaného původce tuberkulózy. Při současném působení L-argininu a tumor nekrotizujícího faktoru vzniká oxid dusnatý NO, který má také antimikrobiální účinek. V důsledku všech těchto procesů se oslabuje destruktivní účinek MBT na fagolyzozomy a bakterie jsou ničeny lysozomálními enzymy. S adekvátní imunitní odpovědí se každá následující generace makrofágů stává více a více imunokompetentní. Mediátory vylučované makrofágy rovněž aktivují B-lymfocyty odpovědné za syntézu imunoglobulinů, ale jejich akumulace v krvi neovlivňuje odolnost organismu vůči MBT. Pro další fagocytózu je však užitečná produkce opsonačních protilátek B-lymfocyty , které obalují mykobakteria a podporují jejich adhezi.

Zvýšení enzymatické aktivity makrofágů a jejich uvolňování různých mediátorů může vést ke vzniku hypersenzitivních buněk opožděného typu ( DTH ) na MBT antigeny. Makrofágy se transformují na Langhansovy epiteloidní obří buňky , které se podílejí na omezení oblasti zánětu. Vzniká exsudativně-produktivní a produktivní tuberkulózní granulom , jehož vznik svědčí o dobré imunitní reakci na infekci a schopnosti organismu lokalizovat mykobakteriální agresi. Na vrcholu granulomatózní reakce v granulomu jsou T-lymfocyty (převažují), B-lymfocyty , makrofágy (provádějí fagocytózu, provádějí afektorové a efektorové funkce); makrofágy se postupně přeměňují na epiteloidní buňky (provádějí pinocytózu , syntetizují hydrolytické enzymy). Ve středu granulomu se může objevit malá oblast kaseózní nekrózy , která se tvoří z těl makrofágů, které zemřely při kontaktu s MBT.

DTH reakce se objevuje 2-3 týdny po infekci a dostatečně výrazná buněčná imunita se vytváří po 8 týdnech. Poté se množení mykobakterií zpomalí, jejich celkový počet se sníží a specifická zánětlivá reakce odezní. K úplnému odstranění patogenu z ohniska zánětu však nedochází. Zachované MBT jsou lokalizovány intracelulárně (L-formy) a zabraňují tvorbě fagolyzozomů , proto jsou pro lysozomální enzymy nedostupné. Taková protituberkulózní imunita se nazývá nesterilní . Zbývající MBT v těle udržuje populaci senzibilizovaných T-lymfocytů a poskytuje dostatečnou úroveň imunologické aktivity. MBT si tak člověk může udržet v těle po dlouhou dobu a dokonce celý život. Při oslabení imunity hrozí aktivace zbývající MBT populace a tuberkulóza.

Získaná imunita vůči MBT je snížena při AIDS , cukrovce , peptickém vředu , nadměrném užívání alkoholu a dlouhodobém užívání drog, stejně jako při hladovění, stresových situacích, těhotenství , léčbě hormony nebo imunosupresivy .

Obecně je riziko rozvoje tuberkulózy u nově nakaženého člověka v prvních 2 letech po infekci asi 8 %, v dalších letech postupně klesá.

Výskyt klinicky vyjádřené tuberkulózy

V případě nedostatečné aktivace makrofágů je fagocytóza neúčinná, reprodukce MBT makrofágy není kontrolována, a proto probíhá exponenciálně. Fagocytární buňky se nemohou vyrovnat s objemem práce a hromadně umírají. Zároveň se do mezibuněčného prostoru dostává velké množství mediátorů a proteolytických enzymů, které poškozují přilehlé tkáně. Dochází k jakémusi „zkapalnění“ tkání, vytváří se speciální živné médium, které podporuje růst a reprodukci extracelulárně umístěného MBT.

Velká populace MBT narušuje rovnováhu v imunitní obraně: roste počet T-supresorů (CD8+), klesá imunologická aktivita T-pomocníků (CD4+). Nejprve se antigeny DTH až MBT prudce zvyšují a poté slábnou. Zánětlivá reakce se rozšíří. Zvyšuje se propustnost cévní stěny, do tkání se dostávají plazmatické bílkoviny, leukocyty a monocyty. Vznikají tuberkulózní granulomy, u kterých převažuje kaseózní nekróza . Zvyšuje se infiltrace vnější vrstvy polynukleárními leukocyty, makrofágy a lymfoidními buňkami. Samostatné granulomy se spojují, celkový objem tuberkulózních lézí se zvyšuje. Primární infekce je transformována do klinicky exprimované tuberkulózy.

Klinické formy tuberkulózy

Nejčastěji tuberkulóza postihuje dýchací orgány (hlavně plíce a průdušky ) a urogenitální systém. U osteoartikulárních forem tuberkulózy jsou nejčastější léze páteře a pánevních kostí. S ohledem na to se rozlišují dva hlavní typy tuberkulózy: plicní tuberkulóza a extrapulmonální tuberkulóza.

Plicní tuberkulóza

Tuberkulóza plic může mít mnoho podob:

Na základě prevalence plicní tuberkulózy existují:

Mnohem méně časté jsou tuberkulózy pohrudnice , tuberkulózy hrtanu , průdušnice .

Mimoplicní tuberkulóza

Extrapulmonální tuberkulóza může být lokalizována v jakémkoliv lidském orgánu. Existují následující formy mimoplicní tuberkulózy:

Hlavní klinické projevy

Tuberkulóza plic může být po dlouhou dobu asymptomatická nebo oligosymptomatická a může být detekována náhodně během fluorografie nebo na rentgenu hrudníku. Skutečnost zaočkování těla tuberkulózními mykobakteriemi a vznik specifické imunologické hyperreaktivity lze také zjistit při provádění tuberkulinových testů .

V případech, kdy se tuberkulóza projevuje klinicky, jsou obvykle prvními příznaky nespecifické projevy intoxikace: slabost, bledost, únava, letargie, apatie, subfebrilie (kolem 37 °C, zřídka nad 38 °), pocení, zvláště narušení pacient v noci, hubnutí. Lymfadenopatie , generalizovaná nebo omezená na jakoukoli skupinu lymfatických uzlin, je často detekována  - zvětšení velikosti lymfatických uzlin. Někdy je možné identifikovat specifickou lézi lymfatických uzlin - "studený" zánět.

V krvi pacientů s tuberkulózou nebo nasetých tuberkulózními mykobakteriemi laboratorní testy často odhalí anémii (snížení počtu erytrocytů a obsahu hemoglobinu ), středně těžkou leukopenii (snížení počtu leukocytů ). Někteří odborníci se domnívají, že anémie a leukopenie při tuberkulózní infekci jsou důsledkem účinků toxinů mykobakterií na kostní dřeň . Podle jiného úhlu pohledu je vše přesně naopak - tuberkulózní mykobakterie "napadají" především oslabené jedince - ne nutně trpící klinicky výraznými imunodeficitními stavy, ale zpravidla s mírně sníženou imunitou; nemusí nutně trpět klinicky výraznou anémií nebo leukopenií, ale mající tyto parametry blízko dolní hranice normálu apod. Anémie či leukopenie není v této interpretaci přímým důsledkem tuberkulózní infekce, ale naopak předpokladem jejího vzniku. výskyt a preexistující ( premorbidní ) faktor před onemocněním.

Dále se v průběhu vývoje onemocnění připojují více či méně zřejmé příznaky z postiženého orgánu. U plicní tuberkulózy je to kašel , výtok sputa , sípání na plicích, rýma, někdy potíže s dýcháním nebo bolest na hrudi (obvykle indikující přídavek tuberkulózní pleurisy), hemoptýza. V případě střevní tuberkulózy  , těch či oněch střevních dysfunkcí, zácpy, průjmu, krve ve stolici atd. Zpravidla (ale ne vždy) je primární poškození plic a sekundárně jsou hematogenním výsevem postiženy další orgány. Existují však případy rozvoje tuberkulózy vnitřních orgánů nebo tuberkulózní meningitidy bez aktuálních klinických nebo radiologických známek poškození plic a bez anamnézy takového poškození .

Prevence

Hlavní prevencí tuberkulózy je dnes BCG vakcína (BCG) . Chrání před nejnebezpečnější formou tuberkulózy, tuberkulózní meningitidou [57] . V souladu s " Národním imunizačním kalendářem " se očkování provádí v porodnici při absenci kontraindikací v prvních 3-7 dnech života dítěte. Ve věku 7 let, s negativní reakcí Mantoux a nepřítomností kontraindikací, se provádí revakcinace.

Ve vyspělých zemích je BCG očkování proti tuberkulóze poskytováno pouze těm, kteří žijí nebo cestují do epidemicky znevýhodněných oblastí. Vysoký výskyt tuberkulózy v některých oblastech Ruska neumožňuje vyloučit očkování proti tuberkulóze z ruského národního očkovacího kalendáře [58] .

Od roku 2022 Rusko provádí [59] klinické studie III. fáze vakcíny proti tuberkulóze GamTBvac , určené k prevenci plicní tuberkulózy u dospělých [60] .

K odhalení tuberkulózy v raných stádiích je potřeba, aby všichni dospělí absolvovali alespoň jednou ročně fluorografické vyšetření v poliklinice (v závislosti na profesi, zdravotním stavu a příslušnosti k různým „rizikovým skupinám“). Také při prudké změně Mantouxovy reakce ve srovnání s předchozí (tzv. „otočka“) může být ftiziatr požádán, aby provedl profylaktickou chemoterapii několika léky, obvykle v kombinaci s hepatoprotektory a vitaminy B [61] . U některých dospělých a asi 10 % dětí, kterým se během střídání neposkytne profylaktická léčba, se vyvine stav zvaný intoxikace tuberkulózou .

Diagnóza tuberkulózy

Diagnóza aktivní tuberkulózy se provádí mikroskopickým vyšetřením sputa získaného stěrem. Taková diagnóza je jednou z nejoblíbenějších metod, ale zdaleka ne nejjednoznačnější, protože v rané fázi tuberkulózy, stejně jako s jejími projevy u dětí, bude taková studie mít negativní výsledek. Je efektivnější použít fluoroskopii nebo fluorografii, která poskytne vyšší přesnost výsledků, zejména v pozdějších fázích. K identifikaci patogenu se také používá polymerázová řetězová reakce .

Léčba tuberkulózy

Léčba tuberkulózy, zejména jejích mimoplicních forem, je složitá záležitost, která vyžaduje mnoho času a trpělivosti a také integrovaný přístup.

Ve skutečnosti od samého počátku používání antibiotické terapie vznikl fenomén lékové rezistence. Tento jev je způsoben tím, že mykobakterie nemají plazmidy a populační rezistence mikroorganismů vůči antibakteriálním lékům je v mikrobiální buňce tradičně popisována přítomností R-plazmidů (z anglického  rezistence  - rezistence). Navzdory této skutečnosti však byl zaznamenán výskyt nebo vymizení lékové rezistence u jednoho kmene MBT. V důsledku toho se ukázalo, že sekvence IS jsou zodpovědné za aktivaci nebo deaktivaci genů odpovědných za rezistenci.

K dnešnímu dni je základem léčby tuberkulózy vícesložková antituberkulózní chemoterapie ( J04 Antituberculosis drugs ).

Kromě chemoterapie je třeba věnovat velkou pozornost intenzivní, kvalitní a pestré výživě pacientů s tuberkulózou, váhovým přírůstkem při snížené hmotnosti, korekcí hypovitaminózy , anémie , leukopenie (stimulace erytro- a leukopoézy). Pacienti s TBC, kteří jsou závislí na alkoholu nebo drogách, by měli před zahájením chemoterapie proti TBC podstoupit detoxikaci .

Pacienti s tuberkulózou, kteří dostávají imunosupresiva z jakékoli indikace, se snaží snížit jejich dávky nebo je úplně zrušit, čímž se sníží stupeň imunosuprese , pokud to klinická situace onemocnění vyžadujícího imunosupresivní léčbu umožňuje. U pacientů s HIV infekcí a tuberkulózou je souběžně s antituberkulózou indikována specifická anti-HIV terapie a použití rifampicinu je rovněž kontraindikováno [62] .

Glukokortikoidy v léčbě tuberkulózy se pro svůj silný imunosupresivní účinek používají velmi omezeně. Hlavní indikace pro jmenování glukokortikoidů jsou závažné, akutní záněty, těžká intoxikace atd. Současně jsou glukokortikoidy předepisovány na poměrně krátkou dobu, v minimálních dávkách a pouze na pozadí silné (5složkové) chemoterapie .

Lázeňská léčba hraje velmi důležitou roli i při léčbě tuberkulózy. [63] Již dlouho je známo, že Mycobacterium tuberculosis nemá rádo dobré okysličení. a raději se usazují v relativně špatně okysličených apikálních segmentech laloků plic . Zlepšení okysličení plic pozorované při intenzifikaci dýchání ve vzácném vzduchu horských středisek přispívá k inhibici růstu a množení mykobakterií. Ke stejnému účelu (vytvoření stavu hyperoxygenace v místech, kde se hromadí mykobakterie) se někdy používá hyperbarická oxygenace atd. [64]

Svůj význam si zachovávají i chirurgické metody léčby tuberkulózy: v pokročilých případech může být užitečné aplikovat umělý pneumotorax a pneumoperitoneum, odstranit postiženou plíci nebo její lalok, drénovat dutinu, pleurální empyém atd. bakteriostatické, bakteriolytické účinky, bez kterých je nemožné dosáhnout vyléčení tuberkulózy.

Hledat nové způsoby léčby

V roce 2016 byly publikovány výsledky studií navrhujících nové potenciální léky pro léčbu tuberkulózy, jejichž mechanismus účinku je založen na selektivní deaktivaci enzymu leucyl-tRNA syntetázy (LRSáza), původce tuberkulózy. [65] [66]

V roce 2018 se objevilo nezávislé potvrzení, že objev týmu University of Manchester byl účinný pro morčata na Rutgers University. Podstatou objevu je modifikace faktoru virulence – MptpB, díky kterému jsou mykobakteria „viditelná“ pro imunitní systém. Jde o první otevřenou léčbu, která není založena na antibiotikách. Lidské buňky takové molekuly neobsahují, takže látka je pro pacienty zcela bezpečná. V příštích letech vědci plánují zahájit klinické testy na lidech. [67] [68]

V roce 2019 média oznámila, že vlastnosti halicinu objevené umělou inteligencí by mohly inhibovat aktivitu bakterií způsobujících onemocnění. Co by potenciálně mohlo znamenat vyléčení nemocných.

Předpověď

Prognóza onemocnění do značné míry závisí na stadiu, lokalizaci onemocnění, lékové rezistenci patogenu a včasnosti zahájení léčby, obecně je však podmíněně nepříznivá [69][ zdrojová data 1967 ] . Onemocnění bez zvýšené dietní výživy, příznivých sociálních a hygienických podmínek, klimatická léčba je špatně přístupná chemoterapii, zejména u multirezistentní a extenzivně farmakorezistentní tuberkulózy, a chirurgická léčba je často symptomatická nebo paliativní. V mnoha případech je pracovní schopnost trvale ztracena, a i když je pracovní schopnost po vyléčení zachována, existuje zákaz pracovní činnosti těchto osob v řadě vyhláškových profesí, jako jsou učitelé ZŠ, MŠ učitelé, zaměstnanci potravinářského průmyslu nebo veřejných služeb apod. Včasná zahájená léčba umožňuje dosáhnout úplného uzdravení, ale nezaručuje nemožnost recidivy onemocnění. Při včasné diagnóze nebo nepřesné léčbě se pacient stává invalidním, což často nakonec vede k jeho smrti.

Poznámky

  1. ↑ Tuberkulóza  // Televizní věž - Ulánbátar. - M .  : Velká ruská encyklopedie, 2016. - ( Velká ruská encyklopedie  : [ve 35 svazcích]  / šéfredaktor Yu. S. Osipov  ; 2004-2017, v. 32). - ISBN 978-5-85270-369-9 .
  2. ↑ Tuberkulóza . Med O mně . Získáno 30. července 2015. Archivováno z originálu 25. září 2015.
  3. ↑ 1 2 Kumar, V. Robbins Základní patologie : [ ang. ]  / V. Kumar, AK Abbas, N. Fausto … [ et al. ] . — 8. vyd. - Saunders Elsevier, 2007. - S. 516-522. — 960p. - ISBN 978-1-4160-2973-1 .
  4. ↑ 1 2 Konstantinos, A. Testování na tuberkulózu  : [ ang. ]  : [ arch. 4. srpna 2010 ] // Australian Prescriber: Journal. - 2010. - Sv. 33. - S. 12-18.
  5. ↑ Respirační medicína založená na důkazech  : [ eng. ]  / Ed. Peter G. Gibson, Michael Abramson, Richard Wood-Baker, Jimmy Volmink, Michael Hensley, Ulrich Costabel. - Oxford: Blackwell , 2005. - S. 321. - 608 s. - ISBN 978-0-7279-1605-1 .
  6. ↑ Kufakova G. A. Rizikové faktory pro rozvoj tuberkulózy u dětí a dospívajících ze sociálně nepřizpůsobených skupin populace  / G. A. Kufakova (MD), E. S. Ovsyankina (MD) ; Ústřední výzkumný ústav tuberkulózy Ruské akademie lékařských věd // Velký cílený časopis o tuberkulóze. - 1998. - č. 1.
  7. ↑ Evropské členské státy demonstrují nové odhodlání v boji proti lékově rezistentním formám tuberkulózy // WHO/Evropa. - 2011. - 14. září.
  8. ↑ Sekundární tuberkulóza (nepřístupný odkaz) . Katalog nemocí . Staženo 15. listopadu 2020. Archivováno z originálu 5. listopadu 2013. 
  9. ↑ Seznam slavných lidí, kteří zemřeli na tuberkulózu . Datum přístupu: 26. září 2013. Archivováno z originálu 28. září 2013.
  10. ↑ Ortopedická diagnostika. Ramenní pletenec a ramenní kloub. . Získáno 20. března 2010. Archivováno z originálu 25. března 2010.
  11. ↑ Nejstarší případ tuberkulózy nalezený u 245 milionů let starého mořského plaza . Archivováno z originálu 7. června 2018. Staženo 7. června 2018.
  12. ↑ Zivanović S. Starověké nemoci. Elementy paleopatologie, str. 226 Archivováno 11. května 2018 na Wayback Machine ..
  13. ↑ Barry R. Bloom . Tuberkulóza: Patogeneze, ochrana a kontrola. Barry R Bloom. ASM Press, 1994.
  14. ↑ Významné události a výročí v historii medicíny a zdravotnictví v roce 2019 Archivováno 2. června 2019 na Wayback Machine .
  15. ↑ 1 2 Yu. Vilenský . Tuberkulóza – dlouhá cesta se záblesky naděje Archivováno 14. září 2013 na Wayback Machine .
  16. ↑ Kentucky: Mamutí jeskyně má dlouhou historii. CNN. 27. února 2004.
  17. ↑ W. Devitt . Indikace pro pneumotorax  (odkaz není k dispozici) . Hruď. 1936;2;8-26.
  18. ↑ Zur Pathogenie der Impetigins. Auszug aus einer brieflichen Mitteilung an den Herausgeber. [Müller's] Archiv für Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medicin. 1839, S. 82.
  19. ↑ Oficiální stránky Sokolovska Archivováno 6. dubna 2015 na Wayback Machine .
  20. ↑ Slavná přednáška Roberta Kocha a Tuberculosis Kocha byla archivována 2. července 2012 na Wayback Machine . Oficiální webové stránky Nobelovy ceny.
  21. ↑ Tuberculosis Archived 11. prosince 2013 na Wayback Machine .
  22. ↑ Vědec: Genetické inženýrství by mohlo pomoci porazit tuberkulózu Archivováno 8. prosince 2015 na Wayback Machine . Zprávy RIA.
  23. ↑ Jasmer RM, Nahid P., Hopewell PC Klinická praxe. Latentní tuberkulózní infekce  (anglicky)  // The New England Journal of Medicine . - 2002. - prosinec ( roč. 347 , č. 23 ). - S. 1860-1866 . - doi : 10.1056/NEJMcp021045 . — PMID 12466511 . Archivováno z originálu 24. února 2011.
  24. ↑ 1 2 Informační list č. 104 // Tuberkulóza  : [ ang. ]  : [ arch. 24. srpna 2011 ]. — Světová zdravotnická organizace, 2007.
  25. ↑ Natalia Granina. "Je to jako být léčen na rakovinu . " Lenta.ru (30. května 2019). Získáno 30. srpna 2019. Archivováno z originálu dne 4. srpna 2019.
  26. ↑ Olga Zvonarevová. Přichází nový konzum . Takové věci (2. listopadu 2017). Získáno 30. srpna 2019. Archivováno z originálu dne 25. září 2020.
  27. ↑ Valeria Mishina. "Většina dospělé populace v Rusku může mít latentní TBC . " Kommersant (23. března 2019). Získáno 30. srpna 2019. Archivováno z originálu 31. října 2019.
  28. ↑ V Rusku se na konci roku 2018 snížil výskyt tuberkulózy . RIA Novosti (12. března 2019). Získáno 30. srpna 2019. Archivováno z originálu 18. října 2019.
  29. ↑ Ministerstvo zdravotnictví sdělilo, kde jsou Rusové nejvíce nemocní tuberkulózou . Gazeta.ru (3. srpna 2019). Získáno 30. srpna 2019. Archivováno z originálu dne 7. dubna 2022.
  30. ↑ Strategie Stop TBC, kazuistiky, výsledky léčby a odhady zátěže TBC  // Globální kontrola tuberkulózy : epidemiologie, strategie, financování : [ eng. ] . - Světová zdravotnická organizace , 2009. - S. 187-300. — ISBN 978 92 4 156380 2 .
  31. ↑ 1 2 Globální zpráva o tuberkulóze 2016  : [ ang. ]  : [ arch. 14. listopadu 2016 ]. — Ženeva : WHO , 2016. — vii+[2]+201 s. — ISBN 978-92-4-156539-4 .
  32. ↑ 1 2 Ogorodnikova P. Infekce, která přináší smrt  / Polina Ogorodnikova // Ruská reportérka: deník. — 2020. - č. 2 (490) . — S. 54–55.
  33. ↑ Příloha 1. Profily zemí s vysokou zátěží // Global Tuberculosis Control Report  : WHO report 2006: [ eng. ]  : [ arch. 16. září 2007 ]. - Ženeva: WHO , 2006. - S. 69-136. — v+242[1]s. — WHO/HTM/TB/2006.362. — ISBN 92-4-156314-1 .
  34. ↑ Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Sada snímků dohledu 2005. Archivováno 23. listopadu 2006 na Wayback Machine (12. září 2006) Staženo 13. října 2006.
  35. ↑ Davies PDO, Yew WW, Ganguly D., et al. Kouření a tuberkulóza: epidemiologická asociace a patogeneze  (anglicky)  // Trans R Soc Trop Med Hyg: journal. - 2006. - Sv. 100 _ - str. 291-298 . — PMID 16325875 .
  36. ↑ Restrepo BI Konvergence epidemie tuberkulózy a diabetu: obnovení starých známostí   // Klinické infekční nemoci : deník. - 2007. - Sv. 45 . - str. 436-438 .
  37. ↑ Alexander Kolesnik. Vznik a rozvoj ftizeologie v archivní kopii Krymu z 3. prosince 2013 na Wayback Machine .
  38. ↑ Břemeno tuberkulózy v Rusku Archivováno 27. prosince 2013 na Wayback Machine // Demoscope Weekly 11. prosince 2011 „úmrtnost na tuberkulózu představuje asi 70 % všech případů připisovaných infekčním a parazitárním chorobám v Rusku.“
  39. ↑ Tuberkulóza v Rusku. Pomoc . RIA Novosti (24. března 2010). Získáno 14. srpna 2010. Archivováno z originálu dne 24. srpna 2011.
  40. ↑ Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace Archivní kopie ze dne 31. května 2012 na Wayback Machine  (nepřístupný odkaz od 21.05.2013 [3452 dní] - historie ,  kopie )
  41. ↑ Kirill Matveev. Fakta a čísla: každý den zemře na tuberkulózu téměř 5 000 lidí. Argumenty a fakta . Zdraví. http://www.aif.ru/health/life/47027 Archivováno 2. dubna 2015 na Wayback Machine 10:18 19/09/2013
  42. ↑ Nechaeva, O. B. Epidemická situace tuberkulózy v Ruské federaci  / O. B. Nechaeva, O. K. Biragova // Sociální aspekty veřejného zdraví: elektr. časopis - 2013. - 12. listopadu.
  43. ↑ Analytické přehledy o tuberkulóze . mednet.ru. Získáno 11. 7. 2016. Archivováno z originálu 1. 8. 2016.
  44. ↑ V Rusku se v posledních letech výskyt tuberkulózy snížil  : [ arch. 15. listopadu 2020 ] // RIA Novosti. - 2018. - 23. března.
  45. ↑ Úmrtnost Rusů na tuberkulózu se za rok snížila o 15 % . TASS . Získáno 30. července 2018. Archivováno z originálu 30. července 2018.
  46. ↑ Tuberkulóza v Ruské federaci 2001  : Analytický přehled statistických ukazatelů používaných v Ruské federaci a ve světě. - M. , 2013. - 280 s. - BBC  55.4 . - UDC  616-002,5-312,6 (047) .[ upřesnit ]
  47. ↑ Expert: tuberkulóza v Rusku bude poražena do roku 2050  // TASS. - 2016. - 11. dubna.
  48. ↑ Tuberkulóza. Léčba. Příznaky. Prevence. Diagnostika (foto + video)" Archivní kopie ze dne 4. listopadu 2011 na Wayback Machine  (nepřístupný odkaz z 21.05.2013 [3452 dní] - historie ,  kopie )
  49. ↑ Tuberkulóza. Vyhodnocení situace Archivováno 4. února 2009 na Wayback Machine  - Zdorov'ya Ukrainy: plyn. – 2015 – 27. března
  50. ↑ O. Hankivskij. Výzvy HIV/AIDS na Ukrajině // HIV/AIDS: Globální hranice v prevenci/intervenci / C. Pope, R. White, R. Malow. - New York and London: Routledge, 2009. - S. 97. - ISBN 978-0-415-95382-5 . Archivováno 24. května 2018 na Wayback Machine
  51. ↑ D. Kerrigan, A. Wirtz, S. Baral, N. N'Jie, A. Stanciole, J. Butler, R. Oelrichs, C. Beyer. Ukrajina // Globální epidemie HIV mezi sexuálními pracovnicemi . - Washington, DC: Světová banka, 2013. - S. 135. - ISBN 978-0-8213-9774-9 . - doi : 10.1596/978-0-8213-9774-9 . Archivováno 24. května 2018 na Wayback Machine
  52. ↑ Aktivita tuberkulózy na Ukrajině klesá - expert Archivní kopie ze dne 19. února 2020 na Wayback Machine  - Ukrinform - 2018 - 6. června
  53. ↑ Archivovaná kopie (odkaz není dostupný) . Datum přístupu: 29. prosince 2016. Archivováno z originálu 29. prosince 2016. 
  54. ↑ 1 2 Tuberkulóza je nemoc z povolání u zdravotnických pracovníků | Online vydání „Zprávy o medicíně a farmacii“ . Datum přístupu: 29. prosince 2016. Archivováno z originálu 29. prosince 2016.
  55. ↑ Příručka klinické chirurgie / Ed. prof. V. I. Stručkov. - M .: "Medicína", 1967. - 520 s.
  56. ↑ Další podrobnosti viz Gertsenstein G. M. White tumor // Encyklopedický slovník Brockhause a Efrona  : v 86 svazcích (82 svazcích a 4 dodatečné). - Petrohrad. , 1890-1907. ; Bílý nádor  // Velká sovětská encyklopedie  : v 66 svazcích (65 svazků a 1 doplňkový) / kap. vyd. O. Yu Schmidt . - M  .: Sovětská encyklopedie , 1926-1947. ; Bílý nádor // Velká sovětská encyklopedie  : [ve 30 svazcích]  / kap. vyd. A. M. Prochorov . - 3. vyd. - M  .: Sovětská encyklopedie, 1969-1978.
  57. ↑ BCG vakcína . Týdenní epidemiologický bulletin WHO (leden 2004). Získáno 7. listopadu 2014. Archivováno z originálu dne 27. října 2013.
  58. ↑ Namazova-Baranova L. S. , Fedoseenko M. V. , Baranov A. A. Nové obzory národního kalendáře preventivních očkování  // Problémy moderní pediatrie: časopis. - M .: Pediatr, 2019. - T. 18 , č. 1 . - S. 13-30 . — ISSN 1682-5535 . - doi : 10.15690/vsp.v18i1.1988 . Archivováno 29. května 2019.
  59. ↑ Výzkumný ústav epidemiologie a mikrobiologie Gamaleya, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie bezpečnosti a účinnosti podjednotkové rekombinantní vakcíny proti tuberkulóze GamTBvac v prevenci rozvoje primární respirační tuberkulózy, která není spojena s infekcí HIV u zdravých dobrovolníků ve věku 18–45 let . – Clinical Trials.gov, 2022-01-20. — č. NCT04975737 . Archivováno z originálu 12. května 2022.
  60. ↑ Kleimenov D. A., Mazunina E. P., Lunin V. G., Koptev E. Yu., Manuilov V. A. Imunologická paměť vytvořená v reakci na očkování protituberkulózní rekombinantní vakcínou GamTBvac: klinické zkoušky vakcíny u zdravých dobrovolníků  // Bulletin Ruské státní lékařské univerzity. - 2017. - Vydání. 5 . — S. 29–37 . — ISSN 2070-7320 . Archivováno z originálu 1. března 2022.
  61. ↑ Vitamin B6: farmakodynamika a farmakokinetika . Získáno 20. října 2011. Archivováno z originálu 13. října 2011.
  62. ↑ M. I. Perelman. Lékařský konzultant. ftizeologie. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - S. 57-65. - ISBN 978-5-9704-1234-3 .
  63. ↑ Vyhláška Ministerstva zdravotnictví a lékařského průmyslu Ruské federace ze dne 19. července 1996 N 291 . Získáno 21. října 2020. Archivováno z originálu dne 7. dubna 2022.
  64. ↑ Abstrakt a dizertační práce z lékařství (14.00.16) na téma: Dýchání a krevní oběh v plicích při hyperbarické oxygenaci u pacientů s tuberkulózou Bezenkov, Igor Valentinovich, Ph.D., Petrohrad, 1992 . Získáno 21. října 2020. Archivováno z originálu dne 26. října 2020.
  65. ↑ Olga I. Gudzera, Andriy G. Golub, Volodymyr G. Bdzhola, Galyna P. Volynets, Sergiy S. Lukashov, Oksana P. Kovalenko, Ivan A. Kriklivyi, Anna D. Yaremchuk, Sergiy A. Starosyla, Sergiy M. Yarmoluk Michail A. Tukalo. Objev silných antituberkulosních látek zacílených na leucyl-tRNA syntetázu // Bioorganic & Medicinal Chemistry. - 2016. - S. 1023-1031.
  66. ↑ Olga I. Gudzera, Andriy G. Golub, Volodymyr G. Bdzhola, Galyna P. Volynets, Oksana P. Kovalenko, Konstantin S. Boyarshin, Anna D. Yaremchuk, Mykola V. Protopopov, Sergiy M. Yarmoluk & Michail A. Tukalo . Identifikace inhibitorů leucyl-tRNA syntetázy (LeuRS) Mycobacterium tuberculosis // Journal of Enzyme Inhibition and Medicinal Chemistry. - 2016. - S. 201-207.
  67. ↑ Vědci vyvíjejí novou léčbu TBC // Journal of Medicinal Chemistry. - 2018. - 11. září.
  68. ↑ Byla vyvinuta první metoda léčby tuberkulózy bez antibiotik  (11. září 2018). Archivováno z originálu 11. září 2018. Staženo 11. září 2018.
  69. ↑ Prof. A. I. Arutyunov, kandidát lékařských věd N. Ya. Vasin a V. L. Anzimirov. Příručka klinické chirurgie / Prof. V A. Stručkov. - Moskva: Medicína, 1967. - S. 234. - 520 s. — 100 000 výtisků.

Literatura

Odkazy

  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie
 Léky proti tuberkulóze ( J04A )
Kyselina aminosalicylová a její deriváty
Antibiotika
hydrazidy
  • isoniazid
  • Isoniazid v kombinaci s jinými léky
deriváty thiokarbamidu
Jiné léky proti tuberkulóze
Kombinace léků proti tuberkulóze
  • Kombinace isoniazidu a streptomycinu
  • Kombinace isoniazidu a rifampicinu
  • Kombinace isoniazidu a etambutolu
  • Kombinace isoniazidu a thioacetazonu
  • Kombinace isoniazidu, pyrazinamidu a rifampicinu
  • Kombinace isoniazidu, pyrazinamidu, rifampicinu a ethambutolu
* — lék není registrován v Rusku