| Osteoartróza | |
|---|---|
| MKN-10 | M 15 - M 19 , M 47 |
| MKN-9 | 715 |
| MKB-9-KM | 715,3 [1] |
| OMIM | 165720 |
| NemociDB | 9313 |
| Medline Plus | 000423 |
| eMedicine | med/1682 ortoped/427 pmr/93 radio/492 |
| Pletivo | D010003 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Osteoartróza ( novolat. osteoartróza , z jiného řeckého ὀστέον "kost" + ἄρθρον "kloub"), deformující osteoartróza ( DOA ), artróza , deformující artróza je degenerativně-dystrofické onemocnění kloubů , jehož příčinou je poškození chrupavkové tkáně kloubních ploch [2] .
V zahraniční literatuře se pro stejnou nemoc používá jiný termín - Osteoartróza , Rus. artróza .
Příznaky onemocnění jsou bolesti kloubů a otoky [3] . Instrumentálně se diagnostikuje rentgenovým vyšetřením [4] .
Osteoartróza (osteoartróza) často začíná ve věku 40-50 let. Naprostá většina 80letých lidí je v té či oné míře postižena touto nemocí. U osob mladších 40 let je onemocnění nejčastěji objeveno náhodně při rentgenovém vyšetření a je asymptomatické. Mezi 40. a 70. rokem toto onemocnění postihuje častěji ženy než muže. Po 70 letech onemocnění postihuje zástupce jakéhokoli pohlaví se stejnou frekvencí [4] .
Osteoartritida (osteoartritida) je chronická artropatie charakterizovaná poškozením a destrukcí kloubní chrupavky v kombinaci s dalšími kloubními změnami, včetně kostní hypertrofie (vývoj osteofytů). Jde o nejčastější kloubní onemocnění [3] .
Osteoartróza je chronické onemocnění, které způsobuje poškození chrupavky a okolních tkání. Onemocnění je charakterizováno bolestí, ztuhlostí a ztrátou funkce [4] .
Příznaky onemocnění [3] :
Základem degenerativních dystrofických změn u artrózy je primární poškození chrupavky s následnou zánětlivou reakcí, proto se artróza často nazývá artróza-artritida . Artróza je vždy spojena s deformací kostní tkáně, a proto se také nazývá osteoartróza nebo deformující artróza .
Terminologické definice „osteoartrózy“, „osteoartrózy“, „deformující artrózy“ v Mezinárodní klasifikaci nemocí desátého vydání jsou uváděny jako synonyma [5] .
Nejčastěji se termín „osteoartróza“ používá k označení chronického progresivního onemocnění synoviálních kloubů [6] .
Přidělte lokalizované (s poškozením jednoho kloubu) a generalizované formy osteoartrózy ( polyosteartróza ). Některé běžné typy osteoartrózy dostaly samostatné názvy. Zejména termín " gonartróza " (z jiného řeckého γόνυ "koleno") se používá k označení artrózy kolenního kloubu , " coxarthrosis " (z latinského coxae " pánevní kost ") - k označení artrózy kyčelního kloubu .
Existuje primární (jinak - idiopatická) a sekundární artróza. V naprosté většině případů není příčina primární artrózy jasná. V tomto případě bývá postižen jeden kolenní kloub, méně často více kloubů a ještě vzácněji mnoho nebo téměř všechny klouby v těle [4] .
Sekundární artróza je způsobena jiným onemocněním nebo poruchou, nejčastěji infekcí, kloubní malformací, úrazem nebo metabolickým onemocněním [4] .
Osteoartróza je nejčastější formou kloubního poškození [3] [4] a jednou z hlavních příčin invalidity , způsobuje zhoršení kvality života a značné finanční náklady, zejména u starších osob.
Osteoartróza se vyskytuje všude. V USA postihuje 21 milionů lidí (asi 7 % populace). Rozsáhlá studie v 7 městech bývalého SSSR odhalila manifestní (provázenou klinickými příznaky) osteoartrózu u 6,43 % vyšetřených (41 348 osob starších 15 let) [8] .
Obecně platí, že v různých zemích světa se prevalence a incidence osteoartrózy značně liší. Například prevalence osteoartrózy na Ukrajině je 2515,7 na 100 tisíc obyvatel, incidence je 497,0 na 100 tisíc obyvatel. Podle populačních studií jsou tyto míry poněkud nižší než v USA a výrazně vyšší než ve Spojeném království [6] [9] .
Výskyt artrózy prudce stoupá s věkem, ve starším a senilním věku dosahuje třetiny populace. Mezi pacienty s artrózou v mladém věku převažují muži a ve stáří ženy. Ve Spojených státech se osteoartróza vyskytuje u 2 % populace ve věku do 45 let, u 30 % populace ve věku 45–64 let a u 63–85 % ve věku nad 65 let. [deset]
Přitom ve Švédsku byla zjevná artróza periferních kloubů zjištěna pouze u 5,8 % populace ve věku 50–70 let.
Nejčastěji osteoartróza postihuje klouby ruky , první metatarzofalangeální kloub nohy , klouby krční a bederní páteře , kolenní a kyčelní klouby. Podle závažnosti dysfunkce pohybového aparátu jsou však na prvním místě kyčelní , kolenní a hlezenní klouby a také kloub ramenní [11] .
Podle moderních koncepcí vzniká osteoartróza (osteoartróza) v důsledku interakce různých vnitřních a vnějších faktorů. Patří mezi ně věk, ženské pohlaví, vývojové vady, dědičné dispozice, nadváha, nadměrná sportovní a profesionální zátěž, traumata [12] .
Mezi všemi rizikovými faktory je zvláště důležitá nadváha. Přispívá jak ke vzniku osteoartrózy, tak k rychlejší progresi tohoto onemocnění [12] .
Osteoartróza postihuje všechny tkáně kloubů. Onemocnění se projevuje morfologickými, biochemickými, molekulárními a biomechanickými změnami v buňkách a matrix , které vedou ke změkčení, fibrilaci, ulceraci a zmenšení tloušťky kloubní chrupavky, dále k osteoskleróze s prudkým ztluštěním a zhutněním kortikální vrstva subchondrální kosti , tvorba osteofytů a vývoj subchondrálních cyst [6] .
Klinicky se osteoartróza projevuje artralgií , bolestí a omezením pohybu, recidivující synovitidou , lokálním zánětem v různých tkáních kloubu.
Osteoartróza může být primární nebo sekundární.
Pokud není zjištěna příčina vývoje onemocnění, pak se taková artróza obvykle nazývá primární nebo idiopatická (z jiného řeckého ἴδιος „zvláštní, zvláštní, neobvyklý“ + πάθος „nemoc“).
Sekundární artróza má jasnou příčinu: vzniká po úrazu, s metabolickými poruchami, endokrinními chorobami, jako následek degenerativně-nekrotického procesu (aseptická nekróza hlavice femuru, osteochondritis dissecans (Koenigova choroba), Perthesova choroba ), jako následek zánětlivého procesu ( hnisavý zánět kloubu, revmatoidní artritida , artritida se systémovým lupus erythematodes , s tuberkulózou ).
Osteoartróza je multifaktoriální polyetiologické onemocnění. Tři hlavní důvody pro rozvoj degenerativního-dystrofického procesu v kloubu: trauma , dysplazie a zánět .
Poranění kloubů je nejčastější příčinou osteoartrózy. Na druhém místě je kloubní dysplazie – vrozené znaky, které jsou doprovázeny špatnou kloubní biomechanikou.
Zánět také poměrně často vede k poškození tkání kloubu a rozvoji sekundární artrózy. Nejčastěji je to důsledek autoimunitních onemocnění (například revmatoidní artritida ), méně často - infekční proces (například akutní hnisavý zánět kloubu způsobený stafylokokem nebo jinou specifickou infekcí (s kapavkou , syfilis , klíšťovou encefalitidou )). Je také velmi častou komplikací chronické hemartrózy ( hemofilie ).
Rizikové faktory primární artrózy jsou: dědičná dispozice, nadváha, stáří, specifické profese. Kromě toho se výskyt osteoartrózy liší podle pohlaví a rasy/etnické příslušnosti.
Genetické faktory zahrnují: dědičné poruchy a mutace kolagenu typu II , jiná dědičná onemocnění kostí a kloubů, vrozené poruchy vývoje kloubů (dysplazie) [6] .
Negenetické (nezděděné) četné faktory zanechávají stopy na rozvoji a progresi osteoartrózy, jako jsou:
Následující rizikové faktory pro osteoartrózu jsou faktory životního prostředí:
Bez ohledu na příčinu se rozlišují 3 stadia artrózy [13] . V první nebo počáteční fázi artrózy nejsou žádné výrazné morfologické poruchy tkání kloubu . Změny se týkají pouze funkce synoviální membrány , biochemického složení synoviální tekutiny , která díky difúzi vyživuje chrupavku a menisky kloubu. Kloub ztrácí schopnost odolávat obvyklé zátěži a přetěžování kloubu je doprovázeno záněty a bolestmi.
Ve druhém stadiu onemocnění vidíme počínající destrukci kloubní chrupavky a menisků. Kost reaguje na zatížení kloubní oblasti okrajovými výrůstky - osteofyty .
Druhá fáze nevyhnutelně přechází do třetí - fáze těžké artrózy. Jejími znaky jsou výrazná kostní deformita nosné plošiny kloubu, která mění osu končetiny . Selhání, zkrácení vazů kloubu vede k patologické pohyblivosti kloubu nebo v kombinaci se ztuhlostí kloubního vaku k prudkému omezení přirozených pohybů - kontrakturám . Chronický zánět a chronická bolest obvykle doprovázejí 2. a 3. stádium.
V počáteční fázi onemocnění jsou svaly , které provádějí pohyby v kloubu, oslabeny, ale obecně se nemění. Ve druhé fázi dochází k porušení svalové funkce v důsledku porušení reflexní neurotrofické regulace. Ve třetí fázi onemocnění je zatížení kloubu a motorická aktivita prudce narušena v důsledku kontraktur a porušení osy končetiny, mění se amplituda svalové kontrakce, normální body úponu komplexu svalů a šlach změna. To je doprovázeno zkrácením nebo natažením svalu, snížením schopnosti úplného stažení. Trofické poruchy při onemocnění kloubů postihují nejen svaly, ale i všechny tkáně končetiny.
Základem patogeneze tohoto onemocnění je porušení funkce a struktury chrupavky kloubu. Kloubní chrupavka je vysoce specializovaná tkáň sestávající z matrice a v ní uložených chondrocytů . Matrice obsahuje dvě hlavní makromolekuly, glykosaminy (proteoglykany) a kolagen . Vysoká koncentrace proteoglykanů v chrupavce udržuje kolagenovou síť pod napětím, čímž usnadňuje rovnoměrné rozložení zátěže působící na chrupavku a zajišťuje obnovu tvaru po odeznění zátěže. Při ztrátě i malého množství glykosaminů klesá odolnost matrice chrupavky vůči účinkům fyzické aktivity a povrch chrupavky se stává náchylným k poškození. V nejranějších stádiích artrózy se chrupavka stává silnější než normálně, ale jak postupuje, stává se tenčí. Chrupavka měkne a uvolňuje se, vznikají na ní hluboké vředy, většinou jen v nejvíce zatěžované části kloubu.
Normálně se při periodické zátěži, například při chůzi, chrupavčitá deska deformuje a vrací se do svého předchozího tvaru, funguje jako jakési čerpadlo, které zajišťuje vypuzení produktů rozkladu a „absorpci“ živin a stavebního materiálu. Komprese a obnova tvaru při zatížení je hlavní podmínkou pro regeneraci poškozené chrupavkové tkáně. Nadměrné nebo dlouhodobé zatěžování kloubu však nepříznivě ovlivňuje funkci kloubní chrupavky a zhoršuje průběh artrózy.
Výživa chrupavky a menisků kloubu probíhá pouze díky synoviální tekutině . „Zdraví“ klouzavých a nárazy absorbujících struktur kloubu závisí na množství a kvalitě tekutiny vylučované synoviální membránou .
Synoviální membrána plní důležitou funkci filtrace stavebního materiálu chrupavky - kyseliny hyaluronové , zabraňuje jejímu vyplavování z kloubní dutiny. Porušení biochemického složení synoviální tekutiny při poranění nebo zánětu kloubu ve skutečnosti vede k rozvoji onemocnění zvaného osteoartróza.
Účinnost cirkulace a difúze synoviální tekutiny přímo souvisí s pohybem kloubu a zatížením kloubu. Pohyb v kloubu je nezbytný pro metabolismus chrupavky. Samo o sobě vede dlouhodobé omezení pohybu v kloubu ke zhoršení výživy chrupavky.
Při artróze je narušena rovnováha mezi tvorbou nového stavebního materiálu pro obnovu chrupavky a její destrukcí. Chrupavka ze silné, elastické struktury se mění v suchou, zakalenou, tenkou s drsným povrchem. Základní kost se stává silnější a roste směrem ven z chrupavky, což omezuje pohyb a způsobuje deformaci kloubu. Kloubní pouzdro je zhutněno - fibrozováno a také zaníceno. Kloub je naplněn zánětlivou tekutinou, která napíná pouzdro a vazy kloubu. Bolest a později i deformace kloubních ploch při artróze vede ke ztuhlosti kloubů a kloubním kontrakturám. Ranní a startovací bolesti, stejně jako ztuhlost kloubů u pacientů s deformující artrózou, jsou ve skutečnosti způsobeny nízkou elasticitou chrupavky a nutností startovacích pohybů pro obnovení dostatečné elasticity chrupavky. To vytváří pocit bolesti a ztuhlosti.
Při zánětu kloub zaujímá klidovou nebo fyziologickou polohu . Tato poloha zajišťuje maximální expanzi vazů a kloubního pouzdra. V této poloze je bolest kloubů minimální. Velký vliv na průběh patologického procesu má stav tzv. svalového korzetu kloubu, tedy svalového systému, který se nejen pohybuje v kloubu, ale také kloub stabilizuje a absorbuje silné setrvačné síly. impulsy během pohybu. Široký vnitřní sval jako součást m. quadriceps femoris tak chrání kolenní kloub před laterální nestabilitou v okamžiku dopadu na patu při chůzi a m. gluteus medius na straně opěrné nohy omezuje náklon pánve v moment přenosu, který chrání kyčelní kloub před přetížením.
V těžších případech onemocnění se nachází nekróza tkání a také sekundární artróza [14] .
Výsledkem artrózy je úplná destrukce kloubu se vznikem ankylózy – úplná nehybnost kloubu nebo neoartróza s nepřirozenou pohyblivostí. To je doprovázeno těžkým poškozením funkce končetin. V poslední době, bez čekání na výsledek onemocnění, se stále častěji používají speciální operace k nahrazení kloubu protézou - artroplastika kloubu . Obrázek ukazuje varózní deformitu kolena typickou pro terminální stadium artrózy kolenního kloubu v kombinaci s laterální patologickou nestabilitou kolenního kloubu. Osteoartróza blokového nebo kulového kloubu, jako je kyčelní kloub, končí ankylozací. V tomto případě k uzávěru kloubu obvykle dochází v nefyziologickém (perverzním) postavení končetiny. V tomto případě vidíme kyčel ve flekčním a addukčním postavení, kdy je noha zkrácená, výrazně narušena osa končetiny a biomechanika pohybového aparátu .
Pokud se na začátku onemocnění bolest vyskytuje pouze periodicky, po značné fyzické námaze a rychle přechází v klidu, pak s progresí onemocnění intenzita bolesti roste, po odpočinku nezmizí a objevuje se v noci.
V kontextu medicíny založené na důkazech byla vyvinuta řada standardních testů pro hodnocení osteoartrózy. K hodnocení bolesti kloubů a ranní ztuhlosti se používá desetibodová vizuální analogová stupnice. K charakterizaci gonartrózy a koxartrózy se široce používá Lequesneův index [15] .
| Body pro výpočet celkového indexu | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | jeden | 2 | 3 | čtyři | 5 | 6 | |
| Bolest během noci | Ne | pouze při pohybu | bez hnutí | ||||
| Bolest při chůzi | Ne | po ujetí určité vzdálenosti | na začátku pohybu | ||||
| Bolest při sezení po 2 hodinách | Ne | Ano | |||||
| ranní ztuhlost | Ne | méně než 15 min | více než 15 min | ||||
| Zvyšující se bolest při stání po dobu 30 minut | Ne | Ano | |||||
| Limit vzdálenosti chůze | Ne | více než 1 km, ale obtížné | 1 km | 500-900 m | 300-500 m | 100-300 m | méně než 100 m |
Pro posouzení závažnosti dysfunkce dolních končetin se používá integrální ukazatel, který se vypočítá jako aritmetický průměr hodnoty 6 znaleckých znaků v %. NSFK více než 20 % je považováno za závažné a odpovídá III nebo více skupinám postižení (v souladu s odbornými odhady VTEK). Indikátor NFNK se používá jako hlavní kritérium pro hodnocení účinnosti rehabilitačních opatření v ambulantním prostředí [11] .
| Odborné znamení | Posouzení dysfunkce dolních končetin v % | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0-20 | 21-40 | 41–60 | 61–80 | 81–100 | |
| Hnutí | kulhání je bezvýznamné | vyslovuje se kulhání | vyslovuje se kulhání | patologický typ pohybu | chůze je nemožná |
| Další podpora | chybějící | třtina | dvě hole | berle | speciální prostředky |
| Provádění domácích funkcí | neomezená | mírně omezený | omezený | prudce obtížné | nemožné |
| Samoobsluha | neomezená | mírně omezený | omezený | prudce obtížné | nemožné |
| Používání veřejné dopravy | neomezená | mírně omezený | omezený | prudce obtížné | nemožné |
| Plnění profesních povinností | neomezená | mírně omezený | omezený | prudce obtížné | nemožné |
Klinický obraz osteoartrózy zahrnuje hlavní příznaky: „mechanický“ charakter bolesti, ranní ztuhlost ne delší než 30 minut, omezený rozsah pohybu a snížená funkčnost kloubu.
Hlavními příznaky klinického obrazu artrózy jsou bolestivé body a hustá ztluštění na okraji kloubní štěrbiny, krepitus, střední známky zánětu, omezené bolestivé pohyby, pocity napětí v kloubu a nestabilita.
Klinická kritéria pro diagnostiku osteoartrózy:
Rentgenová sémiotika osteoartrózy se skládá ze znaků, které odrážejí dystrofické změny kloubní chrupavky (zúžení kloubní štěrbiny) a kostní tkáně (zploštění a deformace kloubních ploch, cystické útvary), nestabilitu kloubu (subluxace, zakřivení osy kloubu). končetin), reaktivní kompenzačně-adaptivní procesy (marginální kostní výrůstky, subchondrální osteoskleróza).
Časným radiologickým příznakem jsou okrajové kostní výrůstky – osteofyty – důsledek aktivní proliferace periferních částí kloubní chrupavky. Projevují se nejprve zbroušením okrajů kloubních ploch a poté, rostoucím, tvoří mohutné kostěné hroty a pysky. Okrajové osteofyty jsou zpravidla detekovány dříve ze strany kloubních dutin.
Zúžení kloubní štěrbiny ukazuje na výrazné změny v kloubní chrupavce. Kloubní štěrbina může nabýt klínovitého tvaru, na jedné straně se zužuje a na opačné straně často zároveň rozšiřuje, což svědčí o nedostatečnosti vazivového aparátu a nestabilitě kloubu.
Při artróze dochází ke ztrátě depreciační funkce kloubní chrupavky, která chrání kostní tkáň před mechanickým přetížením. Jako kompenzace se rozvíjí osteoskleróza subchondrální houbovité kosti. Je zvláště výrazný u koxartrózy ve stropě acetabula, někdy se šíří téměř do celého těla kyčelní kosti. Tento kompenzační mechanismus se však dříve nebo později stane nedostatečným. Mechanické síly přenášené přímo z jedné kloubní plochy na druhou způsobují atrofii tlakem jejich nejvíce zatěžovaných oblastí a především centrálních úseků kloubních hlavic. Díky tomu se zplošťují a zároveň roztahují.
Výsledkem poškození kloubní chrupavky jsou fokální dystrofické a nekrotické procesy v subchondrální houbovité kosti, odpovídající lokálním vrcholům mechanické zátěže. V důsledku těchto procesů se tvoří cystické útvary . Posledně jmenované jsou nejcharakterističtější pro koxartrózu, u které jsou často mnohočetné a velké (erozivní artróza).
V Rusku byla dříve používána radiografická klasifikace osteoartrózy podle fází vývoje, kterou vyvinula N. S. Kosinskaya.
V současné době se používá rentgenová klasifikace osteoartrózy podle Kellgrena -Lawrence [17] [18] :
Rentgenové vyšetření hraje důležitou roli v rozpoznání etiologických faktorů u sekundární artrózy. Takže u posttraumatické osteoartrózy umožňuje detekovat kostní deformity po intraartikulárních zlomeninách, stanovit charakteristické znaky dysplastické artrózy, zejména v kyčelním kloubu, na rentgenových snímcích je možné identifikovat okrajové defekty kloubních povrchů osteoporóza a kostní atrofie u postartritické artrózy. Pomocí radiografie je možné stanovit souvislost mezi kostními deformitami vzdálenými od kloubů dysplastického, poúrazového nebo jiného charakteru. Například úhlové zakřivení osy dlouhé tubulární kosti provázené změnami zátěžových poměrů kloubů a sekundární (statická) artróza. Rentgenové vyšetření umožňuje identifikovat takové příčiny artrózy jako nitrokloubní tělísko s chondromatózou kloubu [19] .
Cílem léčby osteoartrózy (osteoartrózy) je úleva od bolesti, zachování pohyblivosti kloubu a optimalizace jeho funkcí. K tomu se v pořadí přednostně používají fyzioterapeutická cvičení (cvičební terapie) a změna životního stylu, medikamentózní léčba a v neposlední řadě, pokud předchozí metody nepřinášejí výsledky, protetika [4] .
Pohybové aktivity (cvičební terapie) jsou cvičení na protažení, posílení svalů a držení těla. Nejdůležitějším cílem cvičení je posílení svalů přiléhajících ke kloubu, aby lépe absorbovaly nárazové zatížení (například při chůzi) [4] .
Medikamentózní léčba je zaměřena na zmírnění bolesti, k tomuto účelu se používají analgetika. Výživové doplňky nemají znatelný vliv na průběh onemocnění [4] . Intraartikulární injekce kortikosteroidů je rovněž účinná při snižování bolesti [20] . Jiné léčebné metody, včetně užívání chondroprotektorů (léky na bázi chondroitinu a glukosaminu) a intraartikulárních injekcí kyseliny hyaluronové, nemají klinickou účinnost. Kvůli nedostatku důkazů o přínosu používání chondroprotektorů a kyseliny hyaluronové specializované vědecké komunity (Americká akademie ortopedických chirurgů , AAOS , American College of Rheumatology - ACR , Evropská liga proti revmatismu - EULAR a Mezinárodní společnost pro výzkum osteoartrózy - OARSI ) doporučují vyhnout se jejich použití. Nitrokloubní podání kmenových buněk také nemá vědecké opodstatnění [21] .
Chirurgie náhrady kloubu se používá, když jiná léčba nedokáže zmírnit bolest nebo zlepšit funkci kloubu [4] . Protetika má výrazně vyšší míru komplikací a je poslední volbou léčebných metod [22] . Totální endoprotéza kyčelního kloubu zároveň nezlepšuje kvalitu života pacientů [23] .
Protože povrch kosti ztrácí ochranu chrupavky, pacient začíná pociťovat bolest při namáhání kloubu, zejména při chůzi nebo stání. To vede k hypodynamii, protože pacient šetří kloub a snaží se vyhnout bolesti. Hypodynamie zase může způsobit lokální svalovou atrofii a slabost vazů. Během období exacerbace má nemocný kloub neutrální polohu, aby se vytvořil odpočinek a maximální vyložení. Pohyby v kloubu jsou zahájeny ihned po odstranění zánětu a bolesti nejpozději do 3-5 dnů poté.
Úkoly pohybové terapie při komplexní léčbě artrózy lze znázornit jako pyramidu, která je založena na obnovení pohyblivosti a potřebného rozsahu pohybu v kloubu; zvýšit svalovou sílu a vytrvalost; aerobní trénink. Na tomto základě jsou vlastně umístěny všechny ostatní metody restorativní léčby.
Četné studie ukazují, že příznivá prognóza v léčbě kloubů je ovlivněna vzděláním pacienta a úrovní jeho inteligence. Pochopení toho, že s nemocným kloubem se musí žít, pracovat, že je třeba s nemocí počítat, by mělo vést ke změně životního stylu pacienta, kdy by se vysoká fyzická aktivita měla rozumně kombinovat s přísným režimem vykládání kloubu. Probuzení motivace k pohybové aktivitě, ke zdravému životnímu stylu, edukace potřebných pohybových kvalit, výuka pacienta metodám pohybové terapie k samostatnému použití – to vše je také nejdůležitějším úkolem pohybové terapie při léčbě artrózy [24] .
Zátěžové dávkování je nejtěžším úkolem pohybové terapie. Na jedné straně je dosažení terapeutického účinku fyzické aktivity při krátké expozici prostě nemožné. Na druhou stranu přetížení kloubu, exacerbace onemocnění, potřeba klidu na lůžku zneguje veškeré úsilí vykonané práce.
Motorický režim (objem účinné, ale bezpečné zátěže, potřeba další podpory) a konkrétní formy, prostředky a metody pohybové terapie závisí na stadiu, lokalizaci, průběhu onemocnění a stanoví je individuálně lékař po vyšetření a posouzení funkčního stavu pacienta.
Protože bolest je pro pacienta důvodem k návštěvě lékaře , jsou ve farmakoterapii na prvním místě nesteroidní antirevmatika předepisovaná k úlevě od bolesti a zánětu . Ve fázi akutní bolesti, kdy může být artróza komplikována synovitidou, se k úlevě od bolesti a zánětu používají intraartikulární kortikosteroidy ( diprospan , triamcinolon , hydrokortison ) [25] .
Chondroprotektory ( chondroitin sulfát a glukosamin ) se stále používají na území bývalého SSSR jako léčba uvnitř (viz: dieta a doplňky výživy ), intramuskulárně, intraartikulárně ve stádiu I a II onemocnění. Výsledky řady moderních vědeckých studií však neprokazují žádný účinek těchto léků ve srovnání s placebem [26] . Výsledky dalších moderních vědeckých studií však ukazují účinek těchto léků ve srovnání s placebem [27] . K intraartikulární aplikaci se dále používají přípravky kyseliny hyaluronové [11] a polyakrylamidový gel .
| Pokyny pro léčbu osteoartrózy Mezinárodní společnosti pro studium OA ( OARSI ): [28] | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Doporučení | Úroveň [29] | ES pro bolest (95% interval spolehlivosti) | Četnost výskytu v jiných doporučeních | Úroveň shody odborníků (%) | Síla doporučení (%) (95% interval spolehlivosti) |
| Paracetamol v dávce až 4 g/den může sloužit jako účinné iniciální analgetikum k léčbě mírné až střední bolesti u OA TS nebo CS. Pokud nedojde k adekvátní odpovědi nebo dojde k výraznému bolestivému syndromu a/nebo známkám zánětu, je třeba zvážit alternativní farmakoterapii s přihlédnutím k relativní účinnosti a bezpečnosti, jakož i k užívání jiných léků a přítomnosti doprovodných onemocnění. | Ia (KS) IV (TS) | 0,21 (0,02 až 0,41) | 16/16 | 77 | 92(88-99) |
| U pacientů s příznaky OA kolena nebo TS by měla být NSA podávána v nejnižších účinných dávkách a pokud možno se vyvarovat jejich dlouhodobému užívání. Při vysokém riziku gastrointestinálních komplikací lze zvážit buď selektivní inhibitor cyklooxygenázy-2, nebo neselektivní NSAID v kombinaci s inhibitorem protonové pumpy nebo misoprostolem, ale za přítomnosti kardiovaskulárních rizikových faktorů, a to jak selektivních pro cyklooxygenázu-2, tak neselektivních -selektivní NSAID by měla být používána s opatrností | Ia (CS) Ia (TS) | 0,32 (0,24 až 0,39) | NSAID + PPI 8/8 NSAID + misoprostol 8/8 inhibitory COX-2 11/11 |
100 | 93(88-99) |
| Lokální NSAID a kapsaicin mohou být účinnými doplňky nebo alternativami k perorálním analgetikům/protizánětlivým látkám u OA kolena | Ia (NSAID) Ia (kapsaicin) | 0,41 (0,22 až 0,59) | 9. 7. 9. 8 |
100 | 85 (75-95) |
| Intraartikulární kortikosteroidy mohou být použity při léčbě OA nebo TS kolena a měly by být zváženy v případech, kdy silná bolest nereaguje uspokojivě na perorální analgetika/protizánětlivé látky a u pacientů se symptomatickou OA kolena s výpotkem nebo jinými známkami lokálního zánět. | Ib (TS) Ia (KS) |
0,72 (0,42 až 1,02) | 13. 11 | 69 | 78(61-95) |
| Léčba glukosamin sulfátem a/nebo chondroitin sulfátem může poskytnout symptomatickou úlevu u pacientů s OA kolena. Pokud nedojde k odpovědi do 6 měsíců, je třeba tyto léky vysadit. | Ia (glukosamin) Ia (chondroitin) |
0,45 (0,04 až 0,86) 0,30 (-0,1 až 0,70) |
6/10 2/7 |
92 | 63(44-82) |
| U pacientů se symptomatickou CS OA mohou mít glukosamin sulfát a chondroitin sulfát účinky modifikující strukturu a diacerein může mít účinky modifikující strukturu u symptomatické TC OA. | Ib (CS) Ib (TC) |
69 | 41 (20-62) | ||
| Použití slabých opioidů a narkotických analgetik může být zváženo pro léčbu refrakterní bolesti u kolenního OA a TS, pokud jiné léky selhaly nebo jsou kontraindikovány. Silné opioidy by se měly používat jen výjimečně při silné bolesti. U těchto pacientů je třeba zvážit nefarmakologickou léčbu a zvážit chirurgický zákrok. | Ia (slabé opioidy) IV (silné opioidy) IV (ostatní) |
9/9 | 92 | 82(74-90) | |
Pro intraartikulární aplikaci se používají přípravky kyseliny hyaluronové: Fermatron , Ostenil , Sinvisk , Orthovisk , Gialgan , Artrum aj. Tyto přípravky jsou široce používány, ale mají krátký účinek, alergické a dokonce i infekční komplikace ve svých intra- kloubní podání [30] [31] [32] . Podle systematického přehledu a metaanalýzy publikované v Annals of Internal Medicine v roce 2012 poskytují intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové malé, klinicky nevýznamné výhody a nesou významné riziko závažných nežádoucích účinků [33] . Podle Cochrane review z roku 2015 neexistují žádné důkazy o účinnosti kyseliny hyaluronové u osteoartrózy kotníku : dostupné klinické studie pro použití kyseliny hyaluronové u tohoto onemocnění jsou nízké kvality (nízký počet účastníků) [34] .
Kromě přípravků s kyselinou hyaluronovou existují syntetické přípravky, které zcela vylučují komplikace a mají dlouhou dobu účinku: Noltrex , Artramide , Noltrexin . Provedené klinické studie prokázaly, že terapeutický účinek léčby pacientů s gonoartrózou po první injekci syntetického léku do kolenního kloubu byl spojen s obnovením viskoelastických vlastností synoviální tekutiny, normalizací syntézy endogenního proteoglykanu chondrocyty a zpomalení nebo zastavení procesu destrukce hyalinní chrupavky . Pacienti pociťovali výrazný terapeutický účinek bez ohledu na stadium a trvání jejich gonartrózy. Díky přítomnosti iontů stříbra v jeho složení působí bakteriostaticky na vnitřní prostředí kloubu a zlepšují biologické funkce synoviální membrány. Syntetické léky mají také analgetické , protizánětlivé, antioxidační a chondroprotektivní účinky [35] .
Dříve bylo navrženo provádět intraartikulární oxygenoterapii a ozonoterapii. Předpokládalo se, že intraartikulární oxygenoterapie je patogeneticky oprávněná, protože za podmínek nedostatku kyslíku se glykolýza v tkáních kloubu zvyšuje, což vede k akumulaci nedostatečně oxidovaných metabolických produktů: kyseliny mléčné a pyrohroznové. K jejich oxidaci je zapotřebí zvýšený přísun kyslíku do kloubních tkání. Kyslík navíc napíná kloubní pouzdro a vytváří vykládací „plynový“ polštář [36] . V současné době se tato metoda nepoužívá a není obsažena v doporučeních k této problematice [37] .
Laserová terapie se používá jako hlavní metoda léčby (protizánětlivé, analgetické, stimulační účinky) v časných stádiích onemocnění a jako faktor snižující riziko kortikosteroidů a manipulací na kostech a kloubech v pozdějších stádiích [38] .
Patogeneticky podložená a poměrně účinná je metoda dekomprese zóny metaepifýzy femuru . Eliminace zvýšeného nitrokostního tlaku může „rozbít“ ischemický cyklus onemocnění. Úspěšnost této techniky se pohybuje od 50 do 90 %. Efektivita léčby se zvyšuje při použití nízkotraumatické a ambulantně dostupné metody tunelování metaepifyzární zóny s kostní dekompresí a intraoseálními blokádami. Dekomprese se provádí v oblasti velkého trochanteru, kondylů femuru, bérce, mediálního kotníku a patní kosti.
Vícekanálová elektromyostimulace (MESM) se používá u pacientů, včetně starších věkových skupin, se závažnými dysfunkcemi svalových a motorických stereotypů pomocí 6kanálového stacionárního elektrického stimulátoru pod klinickou, biomechanickou a elektromyografickou kontrolou. Tato metoda je kombinována se svalovými, převodními, intraoseálními blokádami, s intraartikulární injekční terapií a elektromyostimulací v klidu. Pozitivní účinek léčby je možný, pokud je svalová síla při manuálním testování alespoň 2 body. Nezbytnou podmínkou výkonu je navíc možnost samostatného pohybu pacienta s dodatečnou oporou nebo bez ní na vzdálenost minimálně 10 metrů a také absence výrazného bolestivého syndromu [39] .
Metoda léčby artrózy s použitím implantabilních elektretových stimulátorů osteoreparace - ortopedických elektretů je založena na nepřetržitém působení elektrického pole elektretu na kloub (kostní a chrupavkovou tkáň).
Na konci 70. let XX století na Vojenské lékařské akademii. S. M. Kirov pod vedením profesora V.V. Rutskoy zahájil výzkum vlivu elektrického pole elektretů na osteoreparaci. Více než 40 let výzkumu pozitivních účinků elektrického pole prokázalo vysokou účinnost elektretů při léčbě artrózy lidských kloubů, potvrdilo možnost produktivního využití elektretů v klinické praxi [40] .
Četné studie prokázaly, že elektrické pole přispívá k obnově kostní a chrupavčité tkáně, příznivě ovlivňuje mikrocirkulaci v postiženém kloubu, pomáhá zmírňovat bolest a zvyšuje rozsah pohybu v kloubu [41] .
Pokud existují indikace k operaci, metodou volby může být artroplastika kloubu . V současné době byly vyvinuty a úspěšně používány endoprotézy kyčelních a kolenních kloubů. Při osteoporóze se náhrada endoprotézy provádí konstrukcemi s cementovým upevněním. Další konzervativní léčba pomáhá zkrátit dobu rehabilitace u operovaných pacientů a zvýšit účinnost léčby.
Při osteoartróze je postižena chrupavka. Abyste ji posílili, měli byste jíst potraviny bohaté na kolagen (želé, želé), stejně jako rybí tuk, bobule, ovoce. .
Lékaři nedoporučují jíst alkohol, "prázdné sacharidy" nalezené v cukru, sycených nápojích, cukrovinkách .
V poslední době jsou široce používány léky speciálně vyráběné farmaceutickým průmyslem nazývané chondroprotektory . Obsahují dvě hlavní složky, které jsou velmi důležité pro udržení zdraví chrupavky – chondroitin a glukosamin . Léčba chondroprotektory je dlouhodobá (od šesti měsíců do několika let) a efekt se nedostavuje okamžitě, je kumulativní. Efektivní pouze v počátečních fázích artrózy [42] .
U osteoartrózy není žádná speciální dieta ani potřeba používat doplňky stravy (BAA). Dieta u osteoartrózy může být určena komorbiditou nebo nadváhou [37] .
Sanatorní a lázeňská léčba umožňuje komplexní rehabilitaci včetně pozitivních účinků léčebného bahna, koupelí, saun, fyzioterapie, masáží, fyzioterapeutických cvičení. Důležitou roli hraje změna prostředí, odstranění stresových vlivů, pobyt na čerstvém vzduchu. Léčbu sanatoria lze provádět pouze mimo exacerbaci onemocnění.
V letech 2006-2012 provedla americká vládní Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA řadu rozsáhlých studií o účinnosti metod léčby osteoartrózy na pokyn vlády a Kongresu USA . z nichž shrnul a analyzoval výsledky tisíců klinických studií.
Rozsáhlá studie provedená agenturou v roce 2012 [43] analyzovala srovnávací účinek různých metod fyzikální terapie na bolest a fyzická omezení způsobená osteoartrózou kolena. Studie analyzovala 4266 článků a zpráv o klinických studiích (všechny dostupné v angličtině od roku 1970), z nichž bylo vybráno 422 nejrelevantnějších a nejspolehlivějších, jejichž výsledky tvořily základ studie. Studie porovnávala následující metody léčby a rehabilitace:
V důsledku studie byly vyvozeny následující závěry:
V letech 2006 a 2011 agentura přezkoumala výsledky 273 studií a klinických studií o použití léků proti bolesti u osteoartrózy [45] [46] . Byly shromážděny údaje o použití různých nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), acetaminofenu a chondroitinu / glukosaminu . Výsledkem výzkumu byly následující závěry:
Mezi mnoha způsoby prevence osteoartrózy lze rozlišit následující, nejvýznamnější:
Představa, že fyzická aktivita může vést k předčasnému „opotřebování“ kloubu, je mylná. Studie ukazují, že samotné cvičení k osteoartróze nevede [49] . Naopak jakákoliv pohybová aktivita zaměřená na udržení kloubní pohyblivosti, posílení svalů a koordinaci pohybů umožňuje udržet dobrou funkci kloubu a dlouhodobě odolávat nemocem [50] .
U pacientů spadajících do „rizikové skupiny“ artrózy (úraz nebo kloubní dysplazie, nadváha, nízká fyzická zdatnost) se doporučuje cvičení s dávkovaným zatížením kloubu (dávkovaná chůze, horolezectví, jízda na kole, plavání).
Chůze je hlavní přirozený pohyb člověka. Člověk je zaneprázdněn každodenní chůzí několik hodin denně. V každém případě je to více než doba speciálních denních hodin tělesné výchovy. Proto je důležité, aby se chůze stala hlavním prostředkem prevence artrózy. Proto se s následky úrazů a artrózy kloubů dolních končetin doporučuje dávkovaná chůze jako hlavní metoda prevence a léčby. Při doporučení zvýšit pohybovou aktivitu mají na mysli především kilometry ujeté během dne (do 7 km). Dávkování chůze je omezením doby nepřetržitého (bez odpočinku) pobytu „na nohou“ ne více než 30-40 minut, nikoli však ujetou vzdáleností za den.
Nadměrná tělesná hmotnost je důležitým faktorem ve vývoji a progresi osteoartrózy. Hubnutí snižuje riziko rozvoje onemocnění a je doprovázeno zlepšením funkce kloubů, proto je nutné dietoterapii zařadit do léčebného programu [51] .
Obecně se uznává, že snížení tělesné hmotnosti o 1 kg snižuje zátěž při chůzi na každý kolenní nebo kyčelní kloub o 4 kg [52] . Proto se při léčbě artrózy využívají programy pohybové terapie ke snížení tělesné hmotnosti pacienta, které jsou založeny na aerobním tréninku.
Včas neodstranitelná kloubní dysplazie (nesprávná léčba vrozené luxace kyčle) vede k porušení biomechaniky kyčelního kloubu a rozvoji závažného onemocnění zvaného „dysplastická koxartróza“, často bilaterální [53] [54 ] .
Prevence dysplastické koxartrózy spočívá v dodržování ortopedického režimu (vyhýbání se úrazům, tělesným cvičením nebo práci spojené se setrvačným zatížením kloubu: běh, skákání, zvedání závaží), jakož i v aktivní tělesné výchově zaměřené na posílení svalů, které stabilizují kyčle. kloubu (skupinové hýžďové svaly, m. quadriceps femoris, natahovače zad a břišní svaly): plavání, lyžování atd. U žen je důležité dodržování ortopedického režimu a pohybové terapie v předporodním období.