| Incident ve Windsoru, let 096 společnosti American Airlines | |
|---|---|
| Počítačová rekonstrukce incidentu | |
| Obecná informace | |
| datum | 12. června 1972 |
| Čas | 19:25-19:44 EST |
| Charakter | Výbušná dekomprese , nouzové přistání |
| Způsobit | Otevírání dveří nákladového prostoru, konstrukční nedostatky |
| Místo | poblíž Windsoru ( Ontario , Kanada ) - místo odtlakování |
| Souřadnice | 42°18′51″ severní šířky. sh. 83°02′13″ západní délky e. |
| mrtvý | 0 |
| Zraněný | jedenáct |
| Letadlo | |
| DC-10-10 American Airlines, totožné s obětí | |
| Modelka | McDonnell Douglas DC-10-10 |
| Letecká linka | americké aerolinky |
| Místo odjezdu | Los Angeles ( Kalifornie ) |
| Mezipřistání |
Detroit ( Michigan ) Niagara , Buffalo ( New York ) |
| Destinace | LaGuardia , New York |
| Let | AA096 |
| Číslo desky | N103AA |
| Datum vydání | 11. února 1971 |
| Cestující | 56 |
| Osádka | jedenáct |
| Přeživší | 67 (všechny) |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Incident Windsor DC-10 (také známý jako Windsor Incident ) byl incident letadla , ke kterému došlo v pondělí 12. června 1972 na obloze poblíž Windsoru , Ontario , Kanada . Letadlo American Airlines McDonnell Douglas DC-10-10 bylo na pravidelném letu AA 096 na trase Los Angeles – Detroit – Buffalo – New York , ale 5 minut po startu z Detroitu ve výšce přibližně 3580 metrů se objevily zadní nákladové dveře. vypnul a to vytvořilo explozivní dekompresi , která rozbila podlahu salonu a přetrhla lanka ovládání ocasních ploch; trosky také poškodily motor č. 2 (uprostřed) a levý vodorovný ocasní stabilizátor. I přes částečnou ztrátu kontroly se posádce podařilo znovu získat kontrolu nad letounem a vrátit se do Detroitu. Nikdo z 67 lidí na palubě letadla (56 cestujících a 11 členů posádky) nezemřel, ale 11 z nich (9 cestujících a 2 letušky) utrpělo lehká zranění [1] .
Jako pravděpodobná příčina incidentu byla uvedena konstrukční chyba v zamykacím mechanismu zadních nákladových dveří DC-10, což mělo za následek, že pozemní personál si myslel, že dveře jsou zavřené, i když ve skutečnosti nebyly západky dveří zamčeny v zavřené poloze [1] . Společnost vyrábějící letadla dostala pokyn vylepšit design zadních nákladových dveří, aby se incident neopakoval, ale o 2 roky později se ze stejného důvodu zřítil turecký DC-10 poblíž Paříže a zabil 346 lidí, čas z něj udělal největší leteckou nehodu na světě.
McDonnell Douglas DC-10-10 (registrační číslo N103AA, tovární 46503, sériové 005 - 5. DC-10 v řadě) vydal McDonnell Douglas 11. února 1971 a 28. července prodal American Airlines , kde další den (29. července) obdržela koncové číslo N103AA, což je 3. DC-10 v této letecké společnosti. Poháněno třemi motory s plynovou turbínou General Electric CF6-6D . Kabina pro cestující měla 15 sedadel první třídy, 30 sedadel v business třídě, 120 sedadel první ekonomické třídy a 100 sedadel druhé ekonomické třídy. Letoun byl řádně certifikován a udržován v souladu s požadavky letecké společnosti a Federálního úřadu pro letectví . Ke dni incidentu bylo nalétáno 2 142 hodin a 13 minut doby letu, včetně 8 hodin a 47 minut od poslední pravidelné údržby. Poslední velká prověrka byla provedena 26. dubna 1972, po které letadlo nalétalo 1825 hodin [2] [3] [4] [5] .
Z poznámek k letadlu stojí za zmínku zápis z 3. března 1972, podle kterého se dveře zadního nákladového prostoru nezavíraly elektrickými západkami, přestože je lze ručně zafixovat. Bylo požadováno seřízení elektrických pohonů zamykacích mechanismů dveří, přičemž v té době neexistovaly žádné příkazy k letové způsobilosti pro nákladní dveře DC-10. Servisní bulletin vydaný společností McDonnell Douglas 30. března 1972 však naznačoval, že bylo doporučeno vyměnit elektrické vodiče k západkám nákladových dveří za vodiče s větším průřezem. American Airlines ale toto doporučení v době incidentu nerealizovaly, protože nebylo povinné [2] [6] . Důvod vydání bulletinu byl uveden sám o sobě:
„ Důvod
Tři operátoři nahlásili selhání elektrického ovládání západky pro zamknutí/odemknutí dveří nákladového prostoru. Selhání pohonu západky má za následek výrazné snížení výstupního krouticího momentu pohonu. Tento stav může bránit elektrickému zamykání/odemykání západek. Neschopnost generovat požadovaný točivý moment má za následek nutnost ručního zamykání/odemykání západek, což má za následek zpoždění letu. Zvětšením průřezu vodiče od spínačů k akčním členům snížíte úbytek napětí a poskytnete požadovaný krouticí moment pro ovládání hákových západek za všech očekávaných podmínek » [6] .
Letoun řídila zkušená posádka, jejíž složení bylo následující:
V kabině letadla pracovalo 8 letušek :
Letadlo McDonnell Douglas DC-10-10 N103AA provozovalo pravidelný osobní let AA 096 z Los Angeles do New Yorku s mezipřistáními v Detroitu a Buffalu. Let 096, který byl v Los Angeles zpožděn o 46 minut, odletěl ve 14:36 [*1] a bez incidentů přiletěl do Detroitu, kde přistál v 18:36. Zde bylo na palubu naloženo letecké palivo, zavazadla a cestující. Odhadovaná vzletová hmotnost byla 136 480 kilogramů, což bylo v normálním rozmezí. Podle vzpomínek zaměstnance letiště, který zavíral zadní nákladová dvířka, se zavřely obtížně, a dokonce musel zaklepat na kliku dveří, aby je zaklapl, a také podepřít dveře kolenem. Ve skutečnosti to vedlo k tomu, že uzamykací mechanismus byl v mírně nataženém stavu, ačkoliv podle palubního inženýra na konzole nesvítila signálka pro otevření těchto dveří [1] [9] .
V 19:11 let 096 začal pojíždět na ranvej. Po obdržení povolení ke vzletu z dráhy č. 03R v 19:20 vzlétl parník, v té době pilotovaný druhým pilotem. Po vzletu přešla posádka na komunikaci s odletovým dispečerem, který dal pokyn vystoupat do výšky 1830 metrů a vstoupit do leteckého koridoru V-554 . Po hlášení o dosažení této výšky dostala posádka povolení ke stoupání na FL210 (6400 metrů) a přešla na komunikaci s řídícím střediskem v Clevelandu [9] .
Let 096 se v 19:25 při letu poblíž kanadského města Windsor přiblížil k výšce 3580 metrů udávanou rychlostí 481 km/h, když zazněl hlasitý zvuk podobný plesknutí. Současně se pilotní kabina zaplnila prachem a úlomky, pedály ovládání směrového kormidla se přesunuly do polohy odpovídající krajní levé poloze volantu, všechny tři ovládací páky motoru (ORE) byly přepnuty do klidového režimu a dopravní letadlo se sám prudce otočil doprava (podle svědectví velitele posádky byl čas oslepen a rozhodl se, že buď došlo ke srážce ve vzduchu , nebo přišli o čelní sklo). Velitel okamžitě vypnul autopilota a převzal kontrolu nad letounem a udržoval jej po celý zbytek letu. Motory #1 a #3 reagovaly na pohyb svých pák, ale motor #2 ne. Udávaná rychlost byla stabilizována na 463 km/h, což umožňovalo normální ovládání křidélek , přičemž výškovka reagovala velmi liknavě. Nefungovalo kormidlo a vzhledem k tomu, že bylo natočeno doprava, letoun také vybočil doprava, pro kompenzaci toho bylo nutné neustále vychylovat křidélka doleva. Posádka vyhlásila nouzový stav, načež řídící dal povolení k návratu do Detroitu [9] .
Podle svědectví letušek se v době incidentu vnitřek vložky okamžitě zaplnil mlhou a zvedl se vítr. Letušky poznaly odtlakování prostoru pro cestující, proto byly pro cestující nasazeny kyslíkové masky. Také v důsledku dekomprese spadla podlaha v zadní části kabiny do nákladového prostoru a dvě vedle sedící letušky utrpěly lehká zranění, která jim však nebránila ve výkonu služby. Na zpáteční cestě do Detroitu byli cestující varováni před možným nouzovým přistáním a instruováni k provedení evakuace z letadla [9] .
Přiblížení na přistání na letiště Detroit bylo provedeno na dráze číslo 03L. Po dlouhém přiblížení se podařilo zachytit lokalizátor 32 kilometrů od letiště, načež začal pomalý pokles. Kvůli poruše motoru č. 2 a špatnému chodu výškovky byla výška letu udržována provozem motorů č. 1 a 3. Vzhledem k tomu, že velitel neznal povahu poškození ocasní části, rozhodl se nevysypávat palivo, aby se snížil hmotnost vložky. Při rychlosti 278 km/h vložka klesala vertikální rychlostí 244 m/min. Po vysunutí podvozku a nastavení vztlakových klapek na 35° se vertikální rychlost zvýšila na 457 m/min, takže se zvýšil tah motoru a rychlost vzduchu byla nastavena na 296-306 km/h, přičemž vertikální rychlost se ustálila. při 800 f/min (243,8 m/min). V této konfiguraci byla provedena další redukce [9] .
Podle velitele letoun klesal v přísně vodorovné poloze (úhel náklonu 0°), takže panovaly obavy, že se při takovém přistání zbortí podvozek. Pak, těsně před přistáním, druhý pilot s obtížemi odmítl výškovku a přinutil letadlo zvednout nos. V 19:44 let AA 096 přistál na dráze 03L 580 metrů od vstupního konce, načež se okamžitě začal odklánět doprava. Velitel aktivoval zpětné motory č. 1 a 3 a pro odvrácení otočného momentu zcela vychýlil křidélka doleva. Letoun však pokračoval v unášení doprava, takže druhý pilot při zachování zpátečky levého motoru vypnul zpátečku na pravém motoru. Tato akce měla efekt a vložka se nyní začala otáčet doleva. Po spěchání rovnoběžně s pásem 850 metrů na něj vložka znovu najela, běžela po zemi 2680 metrů a zastavila se. Jeho přední a levý hlavní podvozek byly na povrchu pásu, hlavní pravý podvozek byl na zemi. PIC vyhlásil nouzovou evakuaci, po které byly nasazeny nouzové skluzy, po kterých všichni cestující a členové posádky opustili letoun [2] .
Došlo k porušení podlahy kabiny v levé zadní části a zničení 9 příčných nosníků na vzdálenost 1,8 metru. Kruhová tyč instalovaná v zadní části kabiny byla vytržena. Nečistoty podlahy se usadily v motoru č. 2 a také přerušily několik ovládacích kabelů, včetně jednoho levého stabilizačního kabelu a dvou výtahových kabelů. Odletěla zadní nákladová dvířka, lehce poškodila trup nad nimi a těžce poškodila levý horizontální stabilizátor. Samotné utržené dveře byly nalezeny na poli několik mil od letiště v Detroitu [2] .
V důsledku incidentu se 11 lidí (2 letušky a 9 cestujících) lehce zranilo, ale žádný z 67 lidí na palubě letadla nezemřel [2] .
„ National Transportation Safety Board (NTSB) se domnívá, že pravděpodobnou příčinou tohoto incidentu byl nesprávný stav uzamykacího mechanismu zadních nákladových dveří během přípravy letadla k letu. Konstrukční vlastnosti uzamykacího mechanismu dvířek umožňovaly vizuální zavření dvířek, přičemž ve skutečnosti západky nedosahovaly až na konec a zajišťovací čepy nebyly zcela uchyceny “ [10] .
Již na začátku vyšetřování bylo zjištěno, že na dveřích nákladového prostoru, které se otevřely a následně oddělily, nebylo několik zámků upevněno v zavřené poloze. Konstrukce dveří nákladového prostoru neměla umožnit letadlu vzlétnout se špatně zavřenými dveřmi. Také v tomto případě nebylo možné zasunout kliku dveří do otvoru [11] .
Provedené testy však ukázaly, že rukojeť lze uložit bez blokování uzamykacích mechanismů. Při určité kombinaci dělnických akcí bylo položení rukojeti vynaloženo asi 54 kilogramů úsilí. Zároveň bylo při zkouškách pozorováno prohnutí posuvné trubky zámku, která působením na zadní kryt tubusu interagovala s mikrospínačem indikátoru v kokpitu. V důsledku toho mohlo dojít k nechtěnému sepnutí tohoto mikrospínače a pilotům zhasla světelná kontrolka otevření nákladových dveří [12] .
V případě, že dojde k náhlému poklesu tlaku v nákladovém prostoru, nemělo by to ohrozit bezpečnost letu. Takže ztráta dveří a odtlakování kabiny vedlo ke ztrátě ovládání směrovky, značně omezilo ovládání výškovky a zcela zničilo ovládání motoru č . Ale zdokonalení designu vnitřní podlahy mělo takové incidenty zcela eliminovat [12] .
Na základě toho 6. července 1972 NTSB učinila následující doporučení Federálnímu úřadu pro letectví USA :
Závěrečná zpráva o vyšetřování NTSB byla zveřejněna 28. února 1973.
Po incidentu byl N103AA přestavěn a pokračoval v provozu s American Airlines. V roce 1993 byl propuštěn z práce a uložen do skladu. V roce 1996 letadlo koupila společnost FedEx , která ho plánovala přeměnit na nákladního dopravce. Letoun však nebyl nikdy předělán a v roce 2002 byl vyřazen z provozu a rozřezán na kovový šrot [5] .
března 1974, 628 dní po „incidentu ve Windsoru“, ve Francii (37 kilometrů od Paříže ), několik minut po startu, havarovalo letadlo Turkish Airlines DC-10-10 , při kterém zahynulo všech 346 lidí na palubě. největší letecké neštěstí na světě.
Během vyšetřování bylo zjištěno, že ke katastrofě došlo ze stejného důvodu jako v případě incidentu nad Windsorem. Navzdory doporučením NTSB nebyly žádné z nich na havarovaném letounu provedeny. Vše, na co se McDonnell Douglas omezil, byla instalace průhledového okénka na dveře, aby zkontroloval polohu západek, a pokyny byly nalepeny vedle okna. V případě tureckého letadla byly nápisy na štítku v angličtině a turečtině, zatímco nakladač na pařížském letišti Mohammed Mahmoudi , který zavíral dveře, byl podle národnosti Alžířan a tyto jazyky neznal, a proto je znal. nezkontrolována spolehlivost zavírání nákladových dveří [13] .
Incident American Airlines Flight 096 je uveden v sezóně 5 kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v epizodě Za zavřenými dveřmi .
| |
|---|---|
| |
| |