| Let 2574 Continental Express | |
|---|---|
| Počítačová rekonstrukce katastrofy | |
| Obecná informace | |
| datum | 11. září 1991 |
| Čas | 10:03 CDT |
| Charakter |
Pád z letové hladiny, destrukce ve vzduchu, LOC-I (ztráta kontroly) |
| Způsobit | Odpojení obložení protinámrazového systému kvůli špatné údržbě |
| Místo | poblíž Eagle Lake ( Texas , USA ) |
| Souřadnice | 29°18′35″ s. sh. 96°13′55″ západní délky e. |
| mrtvý | 14 (všechny) |
| Zraněný | 0 |
| Letadlo | |
| Havarované letadlo 1 rok a 9 měsíců před havárií | |
| Modelka | Embraer EMB-120RT Brasilia |
| Letecká linka | Continental Express (provozovaný Britt Airways ) |
| Místo odjezdu | Laredo ( Texas ) |
| Destinace | Houston Intercontinental , Houston (TX) |
| Let | BTA 2574 |
| Číslo desky | N33701 |
| Datum vydání | 17. listopadu 1987 (první let) |
| Cestující | jedenáct |
| Osádka | 3 |
| Přeživší | 0 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Havárie EMB 120 u Eagle Lake je havárií letadla , ke které došlo ve středu 11. září 1991 . Dopravní letadlo Embraer EMB-120RT Brasilia společnosti Continental Express (provozované Britt Airways ) provozovalo pravidelný let BTA 2574 (volací znak - Jetlink 2574 ) na trase Laredo - Houston , ale při přibližování k letišti Houston nezvládlo řízení a havarovalo. k zemi poblíž Eagle- Lake ( Texas ). Zahynulo všech 14 lidí na palubě – 11 cestujících a 3 členové posádky [1] [2] .
Původně byla v médiích oznámena exploze na palubě , nicméně během vyšetřování NTSB bylo zjištěno, že příčinou katastrofy byla ztráta zefektivnění horizontálního ocasu v důsledku oddělení náběžné hrany a jednoho z anti- obložení systému námrazy horizontálního ocasního stabilizátoru letadla [3] .
Embraer EMB-120RT Brasilia (registrační číslo N33701, sériové číslo 120077, sériové číslo 77) byl vydán v roce 1987 (první let byl uskutečněn 17. listopadu pod testovacím koncovým číslem PT-SKU). 15. dubna 1988 ji získal Continental Express . Letadlo mělo 20 řad sedadel pro cestující, s dvojitými sedadly na pravé straně a samostatnými sedadly na levé straně. Poháněn dvěma turbovrtulovými motory Pratt & Whitney Canada PW123 . V den katastrofy provedl 10 009 cyklů vzletu a přistání a nalétal 7229 hodin [4] .
Celková vzletová hmotnost letadla před odletem z Lareda byla vypočtena posádkou a činila 10 103 kilogramů, včetně celkové hmotnosti cestujících - 823 kilogramů, 117 kilogramů nákladu a 1406 kilogramů leteckého paliva . Odhadovaná hmotnost letadla v Laredu byla 1 397 kilogramů pod přípustnou vzletovou hmotností, maximální přípustná vzletová hmotnost byla 11 500 kilogramů. Zástupce servisu Embraer uvedl, že je nutné udržet těžiště na určitém místě v letadle a správně rozmístit cestující a náklad. Tabulka služeb Continental Express Aircraft Service ze dne 3. září 1991 stanovila minimální hmotnost cestujícího 35 kilogramů a maximální hmotnost 360 kilogramů s 11 cestujícími na palubě. Maximální náklad nákladu byl 177,5 kilogramů [5] .
Letoun řídila zkušená posádka, jejíž složení bylo následující:
Jedna letuška , 33letá Nancy Reedová, pracovala v kabině letadla [7] .
Dne 26. srpna 1991 při kontrole připravenosti vozového parku Continental Express na zimní sezónu inspektor konstatoval špatný stav protinámrazových obložení umístěných na náběžných hranách horizontálního stabilizátoru a dne 10. bylo rozhodnuto vyměnit obě obložení. Přibližně ve 21:30 CDT Embraer EMB-120RT Brasilia, N33701 byl transportován do hangáru údržby na letišti Houston, kde měly být vyměněny náběžné hrany stabilizátoru. Jsou vyrobeny z lisovaného kompozitního materiálu a mají pryžové komory, které se podle potřeby nafouknou, aby prolomily led na křídlech a ocase.
Vedoucím večerní směny toho dne byl John LePage . Dva mechanici z jeho směny, pod dohledem inspektora údržby Troye Andersona , vyšplhali pomocí hydraulické plošiny do výšky 6,1 metru , aby zahájili práce na T-ocasu N33701. Odstranili většinu šroubů , které připevňují pravou náběžnou hranu ke stabilizátoru v jeho spodní části a jeho část vpředu. Anderson vylezl na stabilizátor a odstranil šrouby z celé horní části náběžné hrany. Část šroubů držících okraje zespodu byla ponechána.
V 09:09 let BTA 2574 odstartoval z mezinárodního letiště Laredo a zamířil do Houstonu. Krátce po vzletu letoun zaujal letovou hladinu FL250 (7600 metrů), ale později řídící nařídil klesnout do hladiny FL240 (7300 metrů). V 09:48:43, po obdržení zprávy o počasí, posádka kontaktovala řídící středisko Houstonu. V 09:54:14 druhý pilot hlásil, že jsou 88 kilometrů jihozápadně od letiště ve výšce 9000 metrů. Řídící řekl: Dobře, 55 mil jihozápadně od Intercontinentalu, výška 9 000 metrů, letová hladina dvě čtyři nula. ( ang. OK padesát pět mil jihozápadně od Intercontinentalu na devět tisíc, jsme mimo letovou hladinu dva čtyři nula. ) V 09:59:51 piloti naposledy kontaktovali Houston: Jetlink 2574, směr nula-tři -nula . ( Eng. Jetlink dvacet pět sedmdesát čtyři, Rogere, letěte kurzem nula tři nula. ) V 09:59:57 druhý pilot odpověděl: Kurz nula-tři-nula, přistávání na dráze 6, Jetlink 2574 . ( angl. Nula tři nula, připojte se k GLANDu šest příletu, dvacet pět sedmdesát čtyři. ) Toto byl poslední rozhovor mezi posádkou a řídícím. V 10:03 CDT let BTA 2574 náhle prudce klesal, rozpadl se ve vzduchu a narazil do kukuřičného pole poblíž Eagle Lake v Texasu. Zahynulo všech 14 lidí na palubě.
V době havárie došlo ke změně směny na řídící věži, noví řídící neviděli letadlo na radaru. V 10:04:53 se řídící pokusil kontaktovat posádku, ale posádka neodpovídala. Řídící oznámil svému nadřízenému, že došlo ke ztrátě kontaktu s letadlem [8] .
Na místo havárie dorazili místní hasiči a záchranáři, kteří požár zlikvidovali. Všech 14 lidí na palubě letadla zemřelo, těla dvou cestujících ležela mimo letadlo. Těla obou pilotů byla připevněna k sedadlům bezpečnostními pásy. K nehodě došlo během denních hodin za vizuálních meteorologických podmínek [8] .
Vyšetřování příčin havárie letu BTA 2574 provedla Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) .
Hlasový záznamník (CVR) zaznamenal běžný rozhovor mezi členy posádky během sestupu z FL240 a přiblížení. V 10:00:03 byla přijata automatická zpráva ATIS. V 10:03:07 piloti náhle ztratili kontrolu nad letounem, který sklonil příď a rychle se řítil ze země. Záznamník zaznamenal zvuky četných varování a mechanických zvuků naznačujících zničení letadla. Počínaje 10:03:07 je na záznamu slyšet hluk větru a dalších 33 sekund byly rekordérem zaznamenávány různé zvuky naznačující úplné zničení vložky. Zastavení pásky bylo stanoveno na 10:03:40. Celý záznam trval 31 minut a 6 sekund.
Údaje z parametrického zapisovače (FDR) ukázaly, že letadlo klesalo a bylo ve výšce 3500 metrů, když došlo k náhlé ztrátě kontroly. Data FDR ukázala, že g-síla v tomto okamžiku byla 3,5 g, v důsledku silného nárůstu vertikální rychlosti. Před ponorem oba motory fungovaly normálně. V okamžiku zahájení ponoru zaznamenal zapisovač prudké zvýšení rychlosti vrtulí, o 85 % více než při běžném letu. O dvě minuty později zvýšil levý motor otáčky o více než 100 % [8] .
Všichni dotázaní očití svědci uvedli, že před ztrátou kontroly v letadle nezpozorovali nic neobvyklého. 8 svědků uvedlo, že si mysleli, že letadlo letí normálně, dokud neviděli vzplanout levé křídlo.
Svědci katastrofy uvedli, že letadlo letělo normálně, s mírně skloněným nosem, když se najednou na levém křídle objevila ohnivá koule, která letadlo rychle spolkla. Byly vidět pouze konce křídel a část ocasu. Mluvili o jasném záblesku a červenooranžovém plameni, po kterém se zažehly motory a poté letadlo udělalo tři zatáčky přes pravé křídlo. Odlomilo se levé křídlo, následně letoun letěl po spirálové dráze, načež se zřítil téměř kolmo do země. Po dopadu se letoun částečně zabořil do země a explodoval [8] .
V závěrečné zprávě o vyšetřování, vydané 21. července 1992, NTSB uvedla příčiny havárie letu BTA 2574:
“ Vadné opravy společností Continental Express a nedodržení příslušných postupů pro zajištění kvality a kontroly kvality pro odmrazovací podložky horizontálního stabilizátoru ze strany personálu vedly k náhlé ztrátě části levé náběžné hrany horizontálního stabilizátoru, nosu. letadla potápějícího se a rozpadajícího se ve vzduchu v důsledku G-sil. Za hlavního viníka nehody je považováno vedení Continental Express, které odmítlo dodržovat schválené postupy údržby, a Federální úřad pro letectví, který nekontroloval řádné provádění postupů a neshledal porušení “ [9]
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] „Neschopnost personálu údržby a inspekce Continental Express dodržovat řádnou údržbu a postupy pro zajištění kvality odmrazovacích bot horizontálního stabilizátoru letadla, což vedlo k náhlé ztrátě částečně zajištěné levé náběžné hrany horizontálního stabilizátoru za letu a okamžitému vážnému sklopení nosu dolů a rozpad letadla. K příčině nehody přispělo selhání managementu Continental Express při zajišťování souladu se schválenými postupy údržby a selhání dohledu FAA při zjištění a ověření souladu se schválenými postupy.V roce 1997 vydal Najmedin Meshkati zprávu [ 10] , ve které označil havárii Continental Express Flight 2574 za „nejdramatičtější bod obratu pro ‚kulturu bezpečnosti‘ ve Spojených státech .
Dr. John Lauber , tehdejší člen NTSB, navrhl, že pravděpodobnou příčinou katastrofy bylo „ selhání managementu Continental Express při vytváření podnikové kultury, která podporuje a vynucuje dodržování schválených plánů údržby a postupů zajišťování kvality. “ [11 ] . V důsledku této a dalších podobných nehod se na americkém národním summitu o bezpečnosti dopravy v roce 1997 dostalo do popředí bezpečnosti provozu.
Nový krok ke zvýšení kvality bezpečnosti v oblasti letecké dopravy byl učiněn 5. dubna 2000 přijetím zákona AIR 21 .
Havárie Continental Express Flight 2574 je uvedena v 11. sezóně kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v epizodě Disintegrated in the Sky [2] .
| |
|---|---|
| |
| |