Skutečná polycytémie

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 18. září 2019; kontroly vyžadují 11 úprav .
Polycytémie
MKN-11 2A20.4
MKN-10 D 45 ( ICD-O 9950/3), D 75,1 , P 61,1
MKB-10-KM D45
MKN-9 238,4 , 289,0 , 776,4
MKB-9-KM 238,4 [1] [2]
ICD-O 9950/3
OMIM 263300
Medline Plus 000589
Pletivo D011087
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Polycythemia vera (z jiného řeckého πολυ-  - "hodně" + histologické κύτος  - "buňka" + αἷμα  - krev) (synonyma: primární polycythemia, polycythemia vera, erythremia, erythremia, Wakezův systémový nádorový proces) - krevní proces spojené s nadměrnou myeloproliferací (hyperplazie buněčných elementů kostní dřeně ). Tento proces většinou postihuje erytroblastický zárodek. V krvi se objevuje nadbytek červených krvinek , ale také se zvyšuje (v menší míře) počet krevních destiček a neutrofilních leukocytů . Buňky mají normální morfologický vzhled. Zvyšováním počtu červených krvinek se zvyšuje viskozita krve a zvyšuje se množství cirkulující krve. To vede ke zpomalení průtoku krve v cévách a tvorbě krevních sraženin, což vede k poruše prokrvení a hypoxii . Onemocnění poprvé popsal Vaquez [3] v roce 1892 . V roce 1903 Osler [4] navrhl, že onemocnění je založeno na zvýšené aktivitě kostní dřeně. Jako samostatnou nozologickou formu vyčlenil také erytrémii. Polycythemia vera je onemocnění dospělých, nejčastěji seniorů, ale vyskytuje se i u mladých lidí a dětí [5] . Po mnoho let se nemoc neprojevuje, probíhá bez příznaků. Podle různých studií se průměrný věk pacientů pohybuje od 60 do 70-79 let [6] [7] . Mladí lidé onemocní méně často, ale jejich onemocnění je závažnější. Muži onemocní o něco častěji než ženy, poměr je přibližně 1,5 : 1,0, mezi pacienty v mladém a středním věku převažují ženy. Byla stanovena rodinná predispozice k tomuto onemocnění, což svědčí o genetické predispozici. Z chronických myeloproliferativních onemocnění je nejčastější polycythemia vera. Prevalence je 29:100 000.

Příčina polycytémie

V poslední době se na základě epidemiologických pozorování objevují předpoklady o vztahu onemocnění s transformací kmenových buněk [8] . Je pozorována mutace tyrosinkinázy JAK2 (Janus kináza ) , kde je v pozici 617 valin nahrazen fenylalaninem [9] [10] . Ačkoli se tato mutace vyskytuje i u jiných hematologických onemocnění , nejčastěji se vyskytuje u polycytémie.

Klinický obraz

V klinických projevech onemocnění dominují projevy plétora (pletora) a komplikace spojené s cévní trombózou . Hlavní projevy onemocnění jsou následující:

Na kůži pacienta, zejména na krku, jsou jasně viditelné vyčnívající, rozšířené oteklé žíly. Při polycytemii má kůže červeno-třešňovou barvu, zvláště výraznou na exponovaných částech těla – na obličeji, krku, rukou. Jazyk a rty jsou modročervené barvy, oči jakoby podlité krví (spojivka očí je hyperemická). Změnila barvu měkkého patra při zachování normální barvy tvrdého patra (Kupermanův příznak). Zvláštní odstín kůže a sliznic vzniká v důsledku přetečení povrchových cév krví a zpomalení jejího pohybu. Výsledkem je, že většina hemoglobinu má čas přejít do redukované formy.

Pacienti pociťují svědění . Svědění kůže je pozorováno u 40 % pacientů. Toto je specifická diagnostická funkce pro Wakezovu chorobu. Svědění je horší po koupání v teplé vodě, což je spojeno s uvolňováním histaminu , serotoninu a prostaglandinů .

Jde o krátkodobé nesnesitelné pálivé bolesti konečků prstů na rukou a nohou, doprovázené zarudnutím kůže a výskytem fialových kyanotických skvrn. Vzhled bolesti se vysvětluje zvýšeným počtem krevních destiček a výskytem mikrotrombů v kapilárách. Dobrý účinek při erytromelalgii je zaznamenán při užívání aspirinu .

Častým příznakem erythremie je zvětšení sleziny různého stupně. Játra mohou být také zvětšená (hepatomegalie). To je způsobeno nadměrným krevním zásobením a účastí hepatolienálního systému na myeloproliferativním procesu.

V 10–15 % případů vzniká vřed dvanáctníku , méně často žaludek , který je spojen s trombózou malých cév a trofickými poruchami sliznice, což vede ke snížení její odolnosti vůči Helicobacter pylori [11] .

Dříve byly hlavními příčinami úmrtí u polycytemií cévní trombóza a embolie . Pacienti mají sklon k tvorbě krevních sraženin v důsledku zvýšené viskozity krve, trombocytózy a změn na cévní stěně. To vede k poruchám krevního oběhu v žilách dolních končetin, mozkových, koronárních a slezinných cévách.

Spolu se zvýšenou srážlivostí krve a trombózou při polycytemii je pozorováno krvácení z dásní a rozšířené žíly jícnu.

Mnoho pacientů (20 %) si stěžuje na přetrvávající artritickou bolest v kloubech , protože dochází ke zvýšení hladiny kyseliny močové .

Pacienti si stěžují na přetrvávající bolesti nohou, jejichž příčinou je obliterující endarteritida , doprovodná erythremie a erytromelalgie.

Když jsou ploché kosti bušeny a je vyvíjen tlak, jsou bolestivé, což je často pozorováno u hyperplazie kostní dřeně.

Zhoršení krevního oběhu v orgánech vede ke stížnostem pacientů na únavu, bolesti hlavy, závratě, tinitus, návaly krve do hlavy, únavu, dušnost, mouchy před očima, rozmazané vidění. Je zvýšený arteriální tlak, což je kompenzační reakce cévního řečiště na zvýšení viskozity krve. Často se rozvine srdeční selhání , kardioskleróza .

Laboratorní nálezy u polycythemia vera

Počet erytrocytů je zvýšený a je obvykle 6-8 × 10 12 /l nebo více. Hemoglobin stoupá na 180-220 g/l. Barevný indikátor je zpravidla menší než jedna (0,7-0,6). Celkový objem cirkulující krve je výrazně zvýšen 1,5-2,5krát, především v důsledku zvýšení počtu erytrocytů. Index hematokritu (poměr krvinek a plazmy ) se dramaticky mění v důsledku nárůstu červených krvinek a dosahuje 65 % nebo více. Počet retikulocytů v krvi je zvýšen na 15-20 ‰, což ukazuje na zvýšenou regeneraci erytrocytů. Je zaznamenána polychromázie erytrocytů, v nátěru lze nalézt jednotlivé erytroblasty. Počet leukocytů se zvýšil 1,5-2krát (až na 10-12 × 10 9 /l). U některých pacientů může leukocytóza dosáhnout ještě vyšších čísel. Ke zvýšení dochází v důsledku neutrofilů , jejichž obsah se zvyšuje na 70-85%. Dochází k bodnutí, méně často myelocytárnímu posunu (posun vzorce leukocytů doleva). Zvyšuje se počet eozinofilů , méně často bazofilů . Počet krevních destiček se zvyšuje na 400-600 × 10 9 /l, někdy i více. Viskozita krve je výrazně zvýšena. ESR je zpomaleno (1-2 mm/hod). Zvyšuje se hladina kyseliny močové.

Komplikace polycytémie

Komplikace onemocnění se vyskytují v důsledku trombózy a embolie arteriálních a žilních cév mozku , sleziny, jater, dolních končetin, méně často jiných oblastí těla. Rozvíjí se infarkt sleziny, ischemická cévní mozková příhoda, srdeční infarkt , cirhóza jater , hluboká žilní trombóza stehna. Spolu s trombózou je zaznamenáno krvácení, eroze žaludečních a duodenálních vředů a anémie . Velmi často se cholelitiáza a urolitiáza rozvíjí v důsledku zvýšení koncentrace kyseliny močové, nefrosklerózy

Diagnostika

Velký význam pro diagnostiku polycythemia vera je:

Je nutné vyloučit onemocnění, kde je hypoxie a nedostatečná léčba vitaminem B 12 . Pro upřesnění diagnózy je možné provést trepanobiopsii a histologické vyšetření kostní dřeně.

Nejčastěji používané indikátory k potvrzení polycythemia vera jsou:

  1. Zvýšení množství cirkulujících červených krvinek:
    • pro muže > 36 ml/kg;
    • pro ženy > 32 ml/kg;
  2. Zvýšený hematokrit: > 52 % u mužů a > 47 % u žen;
  3. Zvýšený hemoglobin: > 185 g/l u mužů a > 165 g/l u žen;
  4. Nasycení arteriální krve kyslíkem více než 92 %;
  5. Zvětšení sleziny ( splenomegalie );
  6. Ztráta váhy;
  7. Slabost;
  8. pocení;
  9. nepřítomnost sekundární erytrocytózy;
  10. Přítomnost genetických abnormalit v buňkách kostní dřeně (s výjimkou přítomnosti chromozomální translokace chromozomu Philadelphia nebo s přeuspořádaným genem Bcr-Abl;
  11. Tvorba kolonií erytroidními buňkami in vivo ;
  12. Leukocytóza > 12,0 × 10 9 /l (při absenci teplotní reakce, infekcí a intoxikací);
  13. Trombocytóza > 400× 10 9 /l;
  14. Zvýšení obsahu alkalické fosfatázy neutrofilních granulocytů > 100 jednotek. (v nepřítomnosti infekcí);
  15. Sérový vitamín B12 > 2200 ng;
  16. Nízké hladiny erytropoetinu ;
  17. Punkce kostní dřeně a histologické vyšetření punktátu získaného trepanovou biopsií ukazují nárůst megakaryocytů .

Diagnostický algoritmus

Algoritmus pro stanovení diagnózy je následující [12] :

  1. Zjistěte, zda má pacient:
    • A. zvýšení hemoglobinu nebo B. zvýšení hematokritu;
    • B. splenomegalie s nebo bez zvýšení počtu krevních destiček nebo leukocytů;
    • G. trombóza portální žíly.
  2. Pokud ano, je třeba vyloučit sekundární polycytemii.

Pokud je sekundární polycytemie vyloučena, pokračujte v algoritmu - pokud má pacient následující tři hlavní kritéria nebo první dvě hlavní kritéria v kombinaci se dvěma menšími, je nutná konzultace hematologa, protože všechna data pro diagnózu polycythemia vera jsou dostupný.

Velká kritéria:

Vedlejší (další) kritéria:

Dále je možné stanovit přítomnost růstu erytroidních kolonií v médiu bez erytropoetinu, hladinu erytropoetinu (senzitivita analýzy 70 %, specificita 90 %), histologické vyšetření bodkovité kostní dřeně,

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí se sekundární (absolutní a relativní) erytrocytózou.

Léčba

Léčba je založena na snížení viskozity krve a boji proti komplikacím – trombóze a krvácení. Viskozita krve přímo souvisí s počtem červených krvinek, takže prokrvení a chemoterapie (cytoreduktivní terapie), které snižují množství červených krvinek, našly uplatnění při léčbě polycythemia vera. Kromě toho se používají symptomatická činidla. Ošetření pacienta a jeho pozorování by měl provádět hematolog .

Bloodletting

Bloodletting (flebotomie) je vedoucí metodou léčby. Prokrvení snižuje objem krve a normalizuje hematokrit. Bloodletting se provádí se zvýšením objemu cirkulující krve as hematokritem > 55 %. Udržujte hematokrit pod 45 %. 300-500 ml krve se odebírá v intervalech 2-4 dnů až do odstranění pletorického syndromu. Hladina hemoglobinu se upraví na 140-150 g/l. Před odběrem krve je pro zlepšení reologických vlastností krve a mikrocirkulace indikováno intravenózní podání 400 ml rheopolyglucinu a 5000 IU heparinu . Prokrvení snižuje svědění kůže. Kontraindikací krveprolití je zvýšení počtu krevních destiček nad 800 × 10 9 /l. Bloodletting se často kombinuje s jinou léčbou.

Erytrocytaferéza

Vypouštění krve lze úspěšně nahradit erytrocytaferézou . Erytrocytaferéza je metoda mimotělní hemokorekce založená na odstranění některých buněčných složek krve pacienta – erytrocytů. Indikace pro něj odpovídají indikacím pro konvenční krveprolití.

Erytrocytaferéza - provádí se za účelem reokorekce u pletorického syndromu doprovázejícího polycytemii, u sekundární erytrocytózy a dále za účelem zprostředkované detoxikace - u hemochromatózy. V tomto případě odstranění červených krvinek vede k aktivaci erytropoézy a zvýšení spotřeby železa v kostní dřeni.

Nejčastěji používané léčebné režimy

Léčebné režimy volí hematolog individuálně pro každého pacienta. Příklady řady schémat: [13]

  1. flebotomie společně s hydroxykarbamidem;
  2. interferon-α2b spolu s nízkými dávkami protidestičkových látek . Ropeginterferon alfa-2b schválen v roce 2021 [14]
  3. flebotomie s hydroxyureou a nízkými dávkami protidestičkových látek;
  4. flebotomie ve spojení s interferonem a nízkými dávkami protidestičkových látek.

Léčba komplikací polycytémie

K prevenci trombózy a embolie se používá disagregační terapie: kyselina acetylsalicylová v malých dávkách (50-100 mg / den), klopidogrel (Plavix), dipyridamol (Curantil), tiklopidin , pentoxifylin (Trental). Současně je předepsán heparin nebo nadroparin (Fraxiparin). Použití pijavic je neúčinné.

Ke snížení svědění kůže se používají antihistaminika (blokátory H1-histaminových receptorů) , například cetirizin (Zyrtec), loratadin ( Claritin) .

Při nedostatku železa použijte:

S rozvojem autoimunitní hemolytické anémie je indikováno použití kortikosteroidních hormonů.

Pro snížení hladiny kyseliny močové se používají látky proti dně, jako je alopurinol , kolchicin a febuxostat.

Transplantace kostní dřeně se u polycytemie používá jen zřídka, protože samotná transplantace kostní dřeně může vést ke špatným výsledkům.

U cytopenií, anemických a hemolytických krizí jsou indikovány kortikosteroidní hormony ( prednisolon ), anabolické hormony, vitaminy B.

Splenektomie je možná pouze v případě těžkého hypersplenismu.

Při podezření na akutní leukémii je operace kontraindikována.

Exodus

Výsledkem onemocnění může být rozvoj myelofibrózy a cirhózy jater a při progresivní anémii hypoplastického typu přeměna onemocnění na chronickou myeloidní leukémii . Očekávaná délka života s nemocí je více než 10 let.

Předpověď

Průběh polycytémie je chronický. Od zavedení moderních metod léčby do praxe je průběh onemocnění benigní.

Poznámky

  1. ↑ Databáze ontologie onemocnění  (anglicky) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology vydání 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Vaquez LH. Sur une forme spéciale de cyanose s'accompagnant d'hyperglobulie excesant et persistante. CR Soc Biol (Paříž). 1892;44:384-388.
  4. ↑ Osler W. Chronická cyanóza s polycytemií a zvětšenou slezinou: nová klinická jednotka. Am J Med Sci. 1903;126:187-201.
  5. ↑ Passamonti F. , Malabarba L. , Orlandi E. , Baratè C. , Canevari A. , Brusamolino E. , Bonfichi M. , Arcaini L. , Caberlon S. , Pascutto C. , Lazzarino M. Polycythemia vera u mladých pacientů: studie o dlouhodobém riziku trombózy, myelofibrózy a leukémie.  (anglicky)  // Haematologica. - 2003. - Sv. 88, č.p. 1 . - S. 13-18. — PMID 12551821 .
  6. ↑ Berlin NI Diagnostika a klasifikace polycytemií.  (anglicky)  // Semináře z hematologie. - 1975. - Sv. 12, č. 4 . - S. 339-351. — PMID 1198126 .
  7. ↑ Anía BJ , Suman VJ , Sobell JL , Codd MB , Silverstein MN , Melton LJ 3rd. Trendy ve výskytu polycythemia vera mezi obyvateli okresu Olmsted, Minnesota, 1935-1989.  (anglicky)  // American journal of hematology. - 1994. - Sv. 47, č.p. 2 . - S. 89-93. — PMID 8092146 .
  8. ↑ Adamson JW , Fialkow PJ , Murphy S. , Prchal JF , Steinmann L. Polycythemia vera: kmenové buňky a pravděpodobný klonální původ onemocnění.  (anglicky)  // The New England Journal of Medicine. - 1976. - Sv. 295, č.p. 17 . - S. 913-916. - doi : 10.1056/NEJM197610212951702 . — PMID 967201 .
  9. ↑ Levine RL , Wadleigh M. , Cools J. , Ebert BL , Wernig G. , Huntly BJ , Boggon TJ , Wlodarska I. , Clark JJ , Moore S. , Adelsperger J. , Koo S. , Lee JC , Gabriel S. , Mercher T. , D'Andrea A. , Fröhling S. , Döhner K. , Marynen P. , Vandenberghe P. , Mesa RA , Tefferi A. , Griffin JD , Eck MJ , Sellers WR , Meyerson M. , Golub TR , Lee SJ , Gilliland DG Aktivující mutace v tyrosinkináze JAK2 u polycythemia vera, esenciální trombocytémie a myeloidní metaplazie s myelofibrózou.  (anglicky)  // Cancer cell. - 2005. - Sv. 7, č. 4 . - S. 387-397. - doi : 10.1016/j.ccr.2005.03.023 . — PMID 15837627 .
  10. ↑ James C. , Ugo V. , Le Cou JP , Staerk J. , Delhommeau F. , Lacout C. , Garçon L. , Raslova H. , Berger R. , Bennaceur-Griscelli A. , Villeval JL , Constantinescu SN , Casadevall N. , Vainchenker W. Jedinečná klonální mutace JAK2 vedoucí ke konstitutivní signalizaci způsobuje polycytemii vera.  (anglicky)  // Nature. - 2005. - Sv. 434, č.p. 7037 . - S. 1144-1148. - doi : 10.1038/nature03546 . — PMID 15793561 .
  11. ↑ Torgano G. , Mandelli C. , Massaro P. , Abbiati C. , Ponzetto A. , Bertinieri G. , Bogetto SF , Terruzzi E. , de Franchis R. Gastroduodenální léze u polycythaemia vera: frekvence a role Helicobacter.  (anglicky)  // British Journal of hematology. - 2002. - Sv. 117, č.p. 1 . - S. 198-202. — PMID 11918555 .
  12. ↑ Stuart BJ , Viera AJ Polycythemia vera.  (anglicky)  // Americký rodinný lékař. - 2004. - Sv. 69, č.p. 9 . - S. 2139-2144. — PMID 15152961 .
  13. ↑ Tefferi A. Polycythemia vera: komplexní přehled a klinická doporučení.  (anglicky)  // Sborník Mayo Clinic. - 2003. - Sv. 78, č.p. 2 . - S. 174-194. - doi : 10.4065/78.2.174 . — PMID 12583529 .
  14. ↑ Injekce BESREMI-propeginterferon alfa-2b  . DailyMed . Americká národní lékařská knihovna.
  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie
V bibliografických katalozích