| Let 394 Partnair | |
|---|---|
| Trosky letu 394 | |
| Obecná informace | |
| datum | 8. září 1989 |
| Čas | 16:38 SEČ |
| Charakter | LOC-I (spadl do vody) |
| Způsobit | Selhání kormidla kvůli padělaným dílům |
| Místo | Skagerrakský průliv , 18 km od Hirtshals ( Dánsko ) |
| Souřadnice | 57°35′ severní šířky. sh. 9°57′ východní délky e. |
| mrtvý | 55 (všechny) |
| Letadlo | |
| Havarované letadlo 2 roky před havárií | |
| Modelka | Convair CV-580 |
| Letecká linka | Partnair |
| Místo odjezdu | Fornebu , Oslo ( Norsko ) |
| Destinace | Hamburk ( SRN ) |
| Let | PAR394 |
| Číslo desky | LN-PAA |
| Datum vydání | března 1953 |
| Cestující | padesáti |
| Osádka | 5 |
| Přeživší | 0 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Havárie Convair 580 poblíž Hirtshals je velkou leteckou katastrofou , ke které došlo v pátek 8. září 1989 . Dopravní letadlo Convair CV-580 společnosti Partnair provozovalo charterový let PAR394 na trase Oslo - Hamburg , ale 39 minut po startu se zřítilo do Skagerraku 18 kilometrů severně od Hirtshals ( Dánsko ). Zahynulo všech 55 lidí na palubě – 50 cestujících a 5 členů posádky.
Havárie letu 394 (co do počtu mrtvých) byla největší v historii civilního letectví v Norsku a v historii letounu Convair CV-580.
Příčinou katastrofy se ukázaly být padělané díly, které byly použity při opravách a údržbě letadla [1] [2] .
Convair CV-580 (registrace LN-PAA, sériové 056) byl uveden na trh v roce 1953. Provozováno leteckými společnostmi:
16. května 1986 byla zakoupena charterovou leteckou společností Partnair a obdržela koncové číslo LN-PAA [3] .
Po celou dobu provozu byl letoun různými způsoby upravován [4] (jednou z hlavních změn byla v roce 1960 výměna starých pístových motorů za nové turbovrtulové motory Allison 501-D13D , což výrazně zvýšilo výkon letounu) [5 ] [6] . Palubní deska LN-PAA byla jedním z nově pořízených letadel ve flotile Partnair: v době nehody byly v její flotile 2 letouny tohoto typu. V den katastrofy provedl 15 116 cyklů vzletu a přistání a nalétal 36 943 hodin [6] .
Letadlo řídila velmi zkušená posádka, jeho složení bylo následující:
Oba piloti byli blízcí přátelé a létali spolu mnoho let. Kromě toho byl Finn Petter Berg také letovým manažerem společnosti Partnair.
V kabině pracovaly tři letušky [5] .
V době katastrofy byl Partnair ve finančních problémech. Dluhy letecké společnosti byly takové, že v den letu 394 norské letecké úřady varovaly všechna letiště v Norsku, aby nepřijímala letadla Partnair, dokud nezaplatí všechny dluhy a poplatky [6] .
Convair CV-580 na palubě LN-PAA provozoval charterový let PAR394 na trase Oslo-Hamburk, všech 50 cestujících na palubě byli zaměstnanci norské lodní společnosti Wilhelmsen Lines . Letěli na slavnostní vypuštění nové lodi. Na palubě byla i polovina zástupců ústředí společnosti. Generální ředitel Wilhelmsen Lines Leif Terje Løddesøl později řekl, že atmosféra ve společnosti byla před havárií „velmi dobrá“. Jeden z nejúčinnějších zaměstnanců společnosti byl požádán, aby na ceremoniálu přednesl projev. Podle Loddesoly se nestává často, aby „obyčejný člověk“ ve společnosti dostal příležitost promluvit na slavnostním jmenování [6] .
Před letem mechanik , který letoun prohlížel, informoval piloty, že jeden ze dvou hlavních generátorů umístěných na motorech letadla je od 6. září mimo provoz a není schopen jej opravit. Podle norských zákonů smí letadlo vzlétnout pouze tehdy, má-li dva trvalé zdroje energie . Kromě toho jsou podle seznamu minimálního vybavení letadla vyžadovány dva funkční generátory . Druhý pilot navrhl ponechat zapnutou pomocnou energetickou jednotku (APU) po celou dobu letu. Letadlo by tak mělo dva zdroje energie a ty by mohly vzlétnout. Piloti nevěděli, že jeden ze tří držáků APU je zlomený a následné vibrace ohrozí bezpečnost letu [6] .
Letiště v Oslu odmítlo vydat povolení ke vzletu, dokud piloti nezaplatí jídlo, takže druhý pilot opustil kokpit před vzletem, aby za něj zaplatil. Let se kvůli tomu zpozdil téměř o hodinu a let PAR394 opustil Oslo až v 15:59 SEČ [7] .
Když let 394 dosáhl cestovní výšky FL220 (6600 metrů) [8] , proletěla kolem něj norská stíhačka F-16 přímým kurzem . Stíhací pilot byl vyděšen náhlým objevením letu 394 a kontaktoval středisko ATC v Oslu. Domníval se, že radarová data byla nepravdivá a že letoun byl k němu blíže, než ukazoval palubní počítač [9] .
Při přibližování se k dánskému pobřeží se ocas letadla začal uvolňovat. Vibrace zlomeného držáku APU byly zesíleny kvůli padělaným šroubům v ocasní části letadla. Následně vyšetřovatelé došli k závěru, že vibrace dosáhly stejné frekvence a došlo k jevu známému jako rezonance , to znamená, že obě části začaly vibrovat na násobku frekvence (podobné té, která způsobila kolaps mostu Tacoma) . v roce 1940).
Se zvyšující se úrovní vibrací se posádce projevila porucha v ocasní části letadla. Při šetření bylo zjištěno, že posádka zapnula hasicí přístroj pro APU. Kormidlo se rozkmitalo na maximální mez a zaseklo se v levé poloze, což způsobilo prudké levé zatáčení. Posádce se na krátkou dobu podařilo znovu získat kontrolu, ale kormidlo se brzy opět zaseklo a poklopy kapotáže , které umožňují přístup k protizávažím v ocasní části letadla, které zajišťují kontrolu pohybu kormidla, se uvolnily. Let PAR394 se převalil na křídlo a prudce klesal . Ocasní část letounu se odtrhla a následně se celá vložka ve vzduchu rozpadla a její úlomky dopadly do Skagerrakského průlivu [6] . Zahynulo všech 55 lidí na palubě.
Vyšetřování příčin havárie letu PAR394 provedl norský výbor pro vyšetřování nehod (AIBN) .
Bylo nalezeno padesát z 55 těl. Pitva byla provedena v Dánsku. Vědci použili sonar bočního skenování k lokalizaci trosek, které byly rozptýleny na ploše 5 km². Z toho vyplynulo, že se letadlo ve vzduchu rozpadlo. Celkem bylo ze dna Skagerrakské úžiny vyzdviženo 90 % trosek letadla [6] .
V norském tisku se okamžitě objevila informace, že v letadle vybuchla bomba (v prosinci 1988 vybuchla bomba na palubě Pan American flight 103 ). Kromě toho norská premiérka Gro Harlem Brundtlandová ( norská Gro Harlem Brundtlandová ) používala LN-PAA k pohybu. V tisku se objevily spekulace, že šlo o neúspěšný pokus o atentát. Svědci havárie tvrdili, že předtím, než viděli pád letadla, slyšeli hlasitý zvuk. Skutečnost, že se letadlo rozpadlo ve vzduchu, dalo důvod věřit teorii bomby [5] .
Hlasový záznamník zachycuje poslední minuty letu před havárií. Jenže v tomto případě zaznamenal pouze začátek letu a krátce po startu záznam zastavil. Z obsahu záznamů v deníku údržby vědci zjistili, že 10 let před havárií mělo letadlo ruční vypínač napájení nahrazený automatickým, takže zapisovač k napájení používal hlavní generátor letadla [6] . Protože generátor byl mimo provoz, napájení rekordéru bylo přerušeno, jakmile letadlo vzlétlo. To ztížilo norským vyšetřovatelům [5] .
Parametrický zapisovač na tomto letadle používal zastaralý analogový model využívající rotující pás kovové fólie a značkovací jehlu, která pás poškrábala. Záznamník nezaregistroval všechny parametry, které měl zaznamenat, a údaje o vertikálním zrychlení zcela zmizely [6] . Jehla napsala dvakrát několik řádků, což vyšetřovatele uvedlo v omyl. Vyšetřovatelé se rozhodli poslat záznamník k analýze do laboratoře výrobní společnosti [6] .
Když byla vyzdvižena hlavní část trosek, výzkumníci našli malé stopy po silné vojenské výbušnině – hexogenu . To vyvolalo novou vlnu spekulací o bombě a dokonce o zasažení raketou, protože v době katastrofy probíhalo poblíž dráhy letu cvičení NATO nazvané „ SHARP SPEAR “ . Žádná z verzí však nebyla potvrzena. Vyšetřovatel AIBN Finn Heimdal v rozhovoru řekl , že stopy hexogenu na letadle byly pravděpodobnější kvůli kontaminaci. Na moři bylo hodně staré munice z druhé světové války , mnoho bitev se totiž odehrálo u pobřeží Dánska [6] .
Metalurg Terry Heaslip ( Nor. Terry Heaslip ) zkoumal zbytky trupu a našel známky přehřívání. Bylo rozhodnuto pečlivě prozkoumat ocasní část letadla. Bylo zjištěno, že APU, které se nacházelo v ocasní části, roztavilo plastové díly vedle. To znamená, že APU bylo v době havárie v provozu. Normálně by APU nemělo fungovat, když je letadlo za letu. Mechanik, který si letadlo prohlížel v den havárie, vyšetřovatelům řekl, že jeden ze dvou hlavních generátorů letadla nefunguje a není schopen jej opravit. Držák APU byl zlomený a cestující předchozího letu uvedli, že v letadle byly silné vibrace. Jeden cestující uvedl, že vibrace na tomto letadle byly silnější než na jiných Partnair Convair-580 [5] [6] .
Na ocasu chyběly dva kryty kapotáže. Byly potaženy hliníkovou fólií, což znamenalo, že se měly objevit na radaru řídícího. Neznámé objekty byly spatřeny švédským radarem ve velké výšce a pozorovány po dobu 38 minut. Vědci zjistili, že ocasní část odpadla ve výšce 6000 metrů. Pokud by se kormidlem několikrát prudce otočilo, pak by protizávaží kormidla mohla zasáhnout poklopy a vyrazit je [5] [6] .
Mluvčí společnosti Partnair uvedl, že norská stíhačka F-16 letěla rychleji a blíže k letadlu, než uváděla média. Bylo hlášeno, že by mohl prolomit zvukovou bariéru , což by mohlo způsobit turbulence , dost na to, aby se letadlo rozpadlo ve vzduchu [5] . Zaměstnanci švédského výzkumného centra pro leteckou techniku uvedli, že s pravděpodobností 60 % je to příčina katastrofy [9] . Norský pilot F-16 dosvědčil, že jeho letadlo bylo více než 300 metrů nad letem 394. Výzkumníci došli k závěru, že F-16 by musel být několik metrů od letu 394, aby způsobil zničení letadla [5] . Sám pilot však uvedl, že radarová data mohou být falešná [7] [9] . V důsledku toho nebyla nalezena žádná souvislost mezi F-16 a havárií letu 394 [6] .
Expert od výrobce vadného parametrického zapisovače usoudil, že letoun měl tak silné vibrace, že na fólii zůstala další stopa. Prozkoumal pásku a zjistil, že jehla několik měsíců kopírovala údaje. Vyšetřovatelé zjistili, že 2 měsíce před katastrofou nebyly po dobu 2 týdnů žádné výkyvy. Poté se oscilace obnovily s větší silou. Ukázalo se, že během 2 týdnů od července 1989 letoun procházel v Kanadě generální opravou . Poté, co kanadská společnost dokončila opravu, rekordér během prvních několika letů pro cestující neduplikoval záznamy. Když vyšetřovatelé prozkoumali deník údržby, zjistili, že během generální opravy si mechanici všimli opotřebení jednoho ze čtyř šroubů, které připevňovaly ploutev k trupu. Vyšetřovatelé našli čtyři šrouby a zjistili, že tři šrouby, které nebyly nahrazeny, byly padělané, což znamená, že každý šroub měl pouze 60 % své zamýšlené síly. Studie ukázaly, že letoun byl ovlivněn abnormálními výkyvy ve vertikálním stabilizátoru ocasu po delší dobu. Došlo se k závěru, že použití APU (které mělo zlomené uložení) v kombinaci s vibrujícím stabilizátorem způsobilo rezonanci, která vedla k jeho oddělení [5] [6] .
Závěrečná zpráva o vyšetřování AIBN byla vydána 12. února 1993.
V důsledku katastrofy byla zpřísněna opatření na ochranu proti padělaným součástem letadel. Specialista Peter Friedman ( eng. Peter Friedman ) poznamenal, že havárie letu 394 byla „významnou událostí“. Pohyb a distribuce dílů pro letecký průmysl byly v té době málo regulovány. Americké ministerstvo dopravy (USDOT) a americký Federální úřad pro letectví (FAA) se rozhodly zkontrolovat, zda všechna letadla neobsahují nevyhovující díly. V důsledku toho bylo zjištěno, že 39 % dílů ve skladech bylo padělaných, z toho 95 % dílů bylo evidováno jako pravé a měly falešné doklady [5] .
Bývalá generální inspektorka USDOT Mary Schiavo řekla, že na americkém trhu s díly pro letadla neexistují vůbec žádná pravidla a že kdokoli, kdo má telefon a fax, se může stát prodejcem dílů , získávat díly z vrakovišť, vrakovišť, vyřazených letadel, havarovaných letadel, např. i od nelegálních výrobců dílů. Vzhledem k tomu, že padělané díly jsou často levnější než originální, letecké společnosti, včetně těch, které jsou na pokraji bankrotu , tímto způsobem snižují náklady, aby ušetřily peníze , řekl Friedman .
Vyšetřování FAA zastihlo prodejce a výrobce nelegálních dílů a zjistilo, že existuje celý průmysl, aby opotřebované díly vypadaly jako nové. V době havárie letu 394 bylo požadováno, aby součásti letadla měly dokumentaci uvádějící pravost součástí. Došlo ale k nelegálnímu podnikání, které padělalo úřední dokumenty, mnozí měli falešné podpisy skutečných inspektorů. Podle Friedmana měly dokumenty větší hodnotu než samotné padělané části [6] .
Zpočátku se věřilo, že distribucí padělaných dílů trpí pouze malé letecké společnosti. Ale FAA později našel padělané díly ve větších společnostech, dokonce i na Air Force One , prezidentově letadle . Aby se zabránilo šíření padělaných dílů, byl zaveden přísnější systém dokumentace. Letecké společnosti se staly trestně odpovědnými , pokud se zjistilo, že vědomě zakoupily vadné díly. Podle Mary Schiavo se v důsledku všech přijatých opatření v roce 2000 výrazně snížila distribuce falešných dílů ve srovnání s 80. a 90. léty [ 5] [6] .
Havárie Partnair Flight 394 je uvedena v sezóně 7 kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation v seriálu Death Prize (The Silent Assassin) [5] .
| |
|---|---|
| |
| |