| Let 389 Cubana de Aviación | |
|---|---|
| Deska Tu-154M CU-T1264 | |
| Obecná informace | |
| datum | 29. srpna 1998 |
| Čas | 13:03 UTC |
| Charakter | Přejetí dráhy |
| Způsobit | Chyby posádky |
| Místo | 180 m od letiště Mariscal Sucre , Quito ( Ekvádor ) |
| Souřadnice | 00°08′28″ S sh. 78°29′19″ západní délky e. |
| mrtvý | 80 (70 v letadle + 10 na zemi) |
| Zraněný | 39 (21 v letadle + 18 na zemi) |
| Letadlo | |
| Modelka | Tu-154M |
| Letecká linka | Cubana de Aviacion |
| Místo odjezdu | Mariscal Sucre , Quito ( Ekvádor ) |
| Mezipřistání | José Bolívar , Guayaquil ( Ekvádor ) |
| Destinace | Mezinárodní letiště José Martí , Havana ( Kuba ) |
| Let | 389 CU |
| Číslo desky | CU-T1264 |
| Datum vydání | prosince 1985 |
| Cestující | 77 |
| Osádka | čtrnáct |
| Přeživší | 21 |
Havárie Tu-154 v Quitu je velkou leteckou katastrofou , ke které došlo v sobotu 29. srpna 1998 . Dopravní letadlo Tu-154M Cubana de Aviación provozovalo pravidelný let CU389 na trase Quito - Guayaquil - Havana , ale během vzletu se vymotalo z dráhy a narazilo do pozemních konstrukcí. Z 91 lidí na palubě (77 cestujících a 14 členů posádky) bylo 70 zabito, zbývajících 21 bylo zraněno; 10 lidí bylo také zabito na zemi a 18 dalších bylo zraněno.
Jedná se o druhou největší leteckou katastrofu v Ekvádoru (po havárii Boeingu 737 poblíž Cuenca , 119 mrtvých) [1] .
Tu-154M (sériové číslo 85A-720, sériové 0720) byl vyroben Kuibyshev Aviation Production Association (KuAPO) v prosinci 1985. 6. února 1986 byl předán Cubana de Aviación , kde obdržel koncové číslo CU-T1264 [2] . Je vybaven třemi proudovými motory D-30KU-154-II vyráběnými závodem Rybinsk Engine Building Plant . V den katastrofy nalétal 9256 hodin [3] .
Posádka pro let CU389 byla následující:
V kabině letadla pracovalo 11 letušek .
| Státní občanství | Cestující | Osádka | Celkový |
|---|---|---|---|
| Ekvádor | 53 | 0 | 53 |
| Kuba | 17 | čtrnáct | 31 |
| Chile | 2 | 0 | 2 |
| Itálie | 2 | 0 | 2 |
| Jamaica | jeden | 0 | jeden |
| Argentina | jeden | 0 | jeden |
| Španělsko | jeden | 0 | jeden |
| Celkový | 77 | čtrnáct | 91 |
Ráno 29. srpna dokončila paluba Tu-154M CU-T1264 let z Havany do Quita. Poté musel provést osobní let CU389 zpět do Havany, ale s mezipřistáním v Guayaquilu. Na palubě bylo 14 členů posádky a 77 cestujících. Jenže při prvním nastartování motoru se objevily problémy způsobené zablokovaným pneumatickým ventilem. Po nápravě závady posádka nastartovala dva motory a pojížděla na ranvej, kde již nastartovala třetí motor [1] [4] .
Po obdržení povolení ke vzletu nastavila posádka rudy do režimu vzletu, načež letadlo začalo zrychlovat po dráze. Když bylo dosaženo rychlosti VR , piloti přitáhli řízení k sobě a pokusili se zvednout příďový podvozek, ale nezvedl se. Po 10 sekundách, 800 metrů od konce dráhy, se posádka rozhodla přerušit vzlet a zařadila zpátečku. Let CU389 ale kvůli vysoké rychlosti nestihl zastavit a ve 13:03 opustil dráhu, prorazil plot, zdemoloval 2 domy a autoservis, zastavil na fotbalovém hřišti 180 metrů od letiště a explodoval [1] [4] [ 5] [6] .
Zpočátku bylo hlášeno 77 úmrtí, včetně 9 na zemi, včetně 5 dětí hrajících fotbal [7] [8] . Do večera v neděli 30. srpna byla nalezena další 2 těla a 1 oběť zemřela v nemocnici na popáleniny.
Celkem zemřelo přímo na zemi 10 lidí - 4 mechanici a ochranka v autoservisu a 5 dětí na hřišti (později se podařilo zjistit, že tyto děti, které byly zprvu považovány za hráče na hřišti, byly ve skutečnosti cestujících letu 389), dalších 18 bylo zraněno v různé míře gravitace.
Ze 77 cestujících na palubě 56 zemřelo (38 Ekvádorců, 14 Kubánců a obyvatel Argentiny, Španělska, Itálie a Jamajky), zbývajících 21 cestujících (15 Ekvádorců, 3 Kubánci, 2 Chilané a 1 Ital) přežilo; byly umístěny hlavně v ocasní části vložky, která relativně přežila [4] . Zahynulo také všech 14 členů posádky; zatímco 2 letušky havárii přežily, ale poté zemřely na popáleniny získané během záchranné operace [5] .
Informační zpráva o vyšetřování havárie letounu TU-154M CU-T1264 letecké společnosti Cubana de Avicion dne 28. srpna 1998 na letišti Quito v Ekvádorské republice.
Bylo ukončeno vyšetřování havárie letounu Tu-154M CU-T1264 letecké společnosti Cubana de Aviation, ke které došlo 28. srpna 1998 na letišti Quito Ekvádorské republiky, vedené Komisí generálního ředitelství hl. Civilní letectví Ekvádorské republiky. Z Ruska, jako země vývojáře a výrobce letounu, byl v souladu s 13. přílohou ICAO a PRAP-98 Ruské federace jmenován pověřený zástupce - místopředseda ICAO VT IAC Kashirsky L.A. a poradci oprávněného zástupce:
Dne 28. srpna 1998 proletěl letoun Tu-154M ocasní poznávací značky CU-T1264 letecké společnosti Cubana de Aviation na lince Havana-Quito-Guayaquil. Let na letiště Quito a přistání proběhly bez příhod.
Po doplnění paliva na letišti Quito a nalodění dalších cestujících začala posádka s přípravami ke vzletu.
Podmínky vzletu byly následující:
Spuštění 3. elektrárny na plošinu se nezdařilo a posádka pojížděna z plošiny na dva motory, spuštění 3. elektrárny bylo provedeno již při předběžném startu.
V 18.02 TsTS (13.02 místního času) PIC potvrdil povolení ke vzletu a zahájil rozjezd. Letoun projel celou dráhu, neopustil dráhu, vyjel z ní, narazil do překážek (cca kolem 18.03 CTS), zkolaboval a shořel.
Zahynulo všech 14 členů posádky a 56 cestujících, navíc 10 lidí zemřelo na zemi.
Na místě události byly nalezeny havarijní a provozuschopné pohony MSRP a také palubní magnetofon MARS-BM. Komise se rozhodla poslat zapisovače k interpretaci a analýze do IAC.
Při zpracování prostředků objektivní kontroly bylo zjištěno, že nouzové paměťové médium neobsahuje informaci o posledním letu a magnetická páska provozního úložiště je poškozena v důsledku pobytu v požární zóně a nelze ji dešifrovat.
Na zvukovém nosiči palubního magnetofonu byl záznam související s posledním letem, avšak pouze první a druhý kanál (SPU PIC a 2. pilot) měly uspokojivou kvalitu záznamu, zatímco záznam na 3. kanálu ( otevřené mikrofony) bylo téměř nemožné rozeznat, protože úroveň rušení byla 8-10krát vyšší než úroveň užitečného signálu. To výrazně snížilo hodnotu spolehlivých informací, protože posádka (v rozporu s pravidly) vedla jednání v kabině bez použití STC. Informace o 4. kanálu (čas) chyběly.
Po opakovaném čištění pomocí speciálních záznamových technik na 3. kanálu však bylo možné analyzovat několik klíčových frází a změn v šumu na pozadí, které se později staly referenčními při modelování procesu rozběhu:
18:02:48: "Uvolněte brzdy" 18:02:57: "Uvolněte brzdy" 18:03:00 "Moje rychlost se zvyšuje", "Já taky". 18:03:28 "Jdeme" 18:03:33 "Ne, on nechce létat" 18:03:43 "Vypněte."
18:03:45 "Reverse". (Hluk otáčení na zpátečce) 18:03:54 Zvuk nárazu.
Během rozjezdu tak nastala situace, kdy se posádka zavázala zastavit vzlet, letoun nezastavil v rámci dráhy, což vedlo ke katastrofálním následkům.
Pro analýzu okolností incidentu bylo provedeno matematické modelování procesu vzletu a ekvádorské straně bylo také navrženo provést studii konstrukčních prvků draku letadla, motorů a přístrojového vybavení.
Okrajové podmínky pro simulaci a analýzu jejích výsledků byly získány z výsledků prohlídky letadla, načasování místa události, jednání s posádkou a doplňkových studií.
Z analýzy identifikovaných fragmentů hovorů posádky byly zjištěny čas zahájení rozjezdu, předpokládaný čas pro dosažení rozhodovací rychlosti, čas pro zapnutí zpátečky a čas nárazu letadla na překážku. .
Kontrola částí letounu ukázala, že při vzletu byly jeho vztlakové klapky vysunuty o 15°, lamely plně vysunuty, stabilizátor byl vychýlen o 4,5° po končetině na kýlové kapotáži, to znamená, že jeho konfigurace odpovídala vzlet v průměrném těžišti. Na základě výsledků studií zařízení pro regulaci rychlosti bylo zjištěno, že udávaná rychlost v okamžiku střetu s překážkou byla 210-230 km/h.
Při ohledání dráhy bezprostředně po incidentu byla navíc na jejím povrchu nalezena brzdná dráha kol letadla začínající 800 m před koncem dráhy.
Za začátek vzletu byl brán čas 18:02:58“, který odpovídá změně hluku na pozadí zaznamenané v záznamu hovorů v kabině, který následoval jednu sekundu po opakované frázi posádky „Uvolněte brzdy“.
Výsledkem simulace vzletu letounu Tu-154 CU-T1264 bylo zjištěno, že za podmínek odpovídajících reálným na letišti Quito (obr. 1) by měl mít průběh vzletu v režimu vzletu motorů. došlo tak, že od svého startu mohl letoun dosáhnout rozhodovací rychlosti VI (206 km/h) za cca 31 sekund po ujetí vzdálenosti cca 1100 m.
Jak vyplývá z protokolu pro dekódování záznamu hovorů a zvuků posádky uvnitř kokpitu, 30 sekund po zahájení vzletu a 28 sekund po frázích posádky: „Moje rychlost roste“ a „Já taky,“ Následuje „pojďme“. Shoda této fráze s okamžikem, kdy letadlo dosáhlo rychlosti VI, získaná simulací, naznačuje, že to znamenalo rozhodnutí posádky pokračovat ve vzletu a naznačuje, že proces vzletu na rychlost rozhodnutí byl normální.
35 sekund po začátku rozběhu posádka mluví větou: „Ne, nechce...“. Do této doby by letadlo, které urazilo vzdálenost asi 1500 m, při stejné rychlosti vzletu, mělo nabrat rychlost asi 235 ...
Tuto větu lze vysvětlit pravděpodobnou obavou posádky, že letadlo do této doby buď nedosáhlo konstrukční rychlosti Vd požadované ke zvednutí příďové tyče, nebo to nemohlo udělat z jiného důvodu.
Při výslechu svědků incidentu bylo zjištěno, že jeden z nich, který pozoroval průběh vzletu z místa nacházejícího se v blízkosti dráhy přibližně naproti zóně, ve které letouny této třídy obvykle zvedají příďový podvozek, tvrdil, že letoun prošel touto zónou vysokou rychlostí, aniž by zvedl přední vzpěru, a poté zařadil zpátečku.
Ve 45. vteřině zazní věta: „Vypnout“, což může znamenat, že se posádka rozhodla zastavit start. To je potvrzeno skutečností, že po 2 sekundách zazní povel "Zpátečka" a po další 1 sekundě je zaznamenán zvuk, který je charakteristický pro zapnutí zpátečky motoru.
Do této doby měl mít letoun podle výpočtu rychlost vyšší než 280 km/h a být ve vzdálenosti 800-900 m od konce dráhy. Zbývající část pásu nestačila na to, aby se v něm zastavila. Při opuštění ranveje mohl mít letoun podle výpočtů rychlost asi 230 km/h.
Umístění brzdné stopy, výpověď svědka, indikovaná rychlost (asi 210-230 km/h) zaznamenaná při zničení kokpitu v době jeho kolize, dávají důvody tvrdit, že proces nabírání letadla vzlet proběhl přesně tak, jak byl reprodukován metodami matematického modelování při vzletové hmotnosti 74 280 kg a chodu vzletového motoru.
Charakter poškození konstrukčních prvků motorů a posouzení jejich technického stavu vedly k závěru, že do okamžiku střetu s překážkou byly všechny provozuschopné a poskytovaly potřebné režimy. Zjištěné poškození elektráren bylo důsledkem jejich střetu s překážkami a vniknutí velkých pevných cizích těles do cest plyn-vzduch.
Stav brzdových kol a hlavního podvozku je důvodem k tvrzení, že nedošlo k žádným poruchám brzdového systému nebo zásahům posádky při brzdění, které by mohly nepříznivě ovlivnit rozjezd při vzletu.
Nebylo tedy možné předpokládat, že ukončení vzletu posádky bylo způsobeno tím, že letadlo nebylo schopno nabrat rychlosti potřebné k provedení vzletových procedur včas.
V tomto případě mohou být důvody pro ukončení vzletu:
V důsledku simulace bylo zjištěno, že pro tyto podmínky je vytvoření požadovaného úhlu sklonu v době, kdy posádka zastaví vzlet, nemožné, když jsou vyvážení letadla více vpředu než 12 % MAR.
Podle výsledků předběžných výpočtů provedených ekvádorskou komisí bylo zjištěno, že vzletová hmotnost letadla a jeho centrování nepřesáhly limity, které umožňovaly vzlet za podmínek dostupných na letišti Quito.
Analytický bilanční výpočet ukázal, že při množství obchodního nákladu, cestujících a posádky odpovídajícím předložené nakládací dokumentaci a množství a rozložení paliva na palubě by bilance letadla mohla přesáhnout maximální přípustný dopředný limit a dosáhnout 18,3 % MAR v případě plného zatížení prvního prostoru pro cestující a umístění zavazadel a nákladu v prvním kufru v rámci 1-3 oddílů.
Nepřípustné centrování dopředu tak bylo prakticky vyloučeno.
Nefunkčnost systému řízení letadla může být spojena buď s jeho poruchou, nebo se selháním či předčasným dokončením všech postupů pro uvedení systému do provozuschopného stavu a kontroly jeho fungování posádkou.
Kontrola mechanické části řídicí elektroinstalace ukázala, že na zjištěných částech nejeví známky jejího odpojení a zaseknutí. Inspekce i speciální laboratorní studie prokázaly, že ani elektrická a hydraulická část řídicího systému nevykazovala známky poruch, které by mohly vést k jeho poruše.
Zároveň bylo při zkoumání částí letadla zjištěno, že v době střetu letadla s překážkou byla výškovka v poloze vychýlena nahoru o 20-25° a její poloha odpovídala poloze zaznamenané na jeho indikátoru. To naznačuje, že řídicí systém byl v době střetu kabiny s překážkou funkční a umožňoval pohyb volantem při vychýlení ovládacích prvků.
Absence jakýchkoli známek selhání systému řízení výtahu umožnila tvrdit, že ukončení vzletu letadla nebylo způsobeno poruchou systému řízení.
Zároveň bylo při zkoumání hydraulické a elektrické části řídicího systému výtahu zjištěno, že hydroelektrické jeřáby GA-165, které ovládají přívod tlaku do hydraulických posilovačů z 2. a 3. hydraulického systému, byly v otevřené poloze. a byl vypnut hydroelektrojeřáb 1. hydraulického systému .
Řízení letadla je zajištěno zahrnutím alespoň jednoho hydraulického systému do napájecího vedení posilovače. Výsledky studie prvků systému podélného řízení ukázaly, že bezprostředně před střetem s překážkou zajišťoval vychýlení řídících ploch. Okamžik zapnutí hydraulických posilovačů (před vzletem nebo během vzletu) se však podle informací, které měla komise k dispozici, nepodařilo jednoznačně stanovit.
Současně lze považovat skutečnost, že hydraulické posilovače nebyly zapnuty, alespoň od prvního hydraulického systému, za prokázanou.
V případě standardních úkonů posádky prováděných podle technologie fungující v Cubana de Aviación se nejprve po nastartování každého ze tří motorů se samostatným připojením hydraulických posilovačů k příslušnému hydraulickému systému zkontroluje činnost hydraulických posilovačů, když ostatní dva jsou vypnuty. Poté se propojí všechny tři hydraulické systémy, zavře se ochranný kryt, ovládá se zhasnutí světelného panelu „BOOSTER“ na konzole palubního inženýra a před pojížděním letadla se provede celková kontrola funkce řídicího systému. .
V posuzovaném případě byl start 3. motoru proveden již při předběžném startu. Je možné, že by posádka v takové situaci mohla zmeškat některé operace k přípravě letadla ke vzletu. Včetně jedné z vynechaných operací by mohla být operace zapnutí hydraulických posilovačů a kontrola provozuschopnosti řídicího systému.
V tomto případě lze předpokládat, že posádka zahájila vzlet v letadle, nepřipravená ke vzletu. Později, buď v okamžiku rozhodování o ukončení vzletu, nebo po zařazení zpátečky, posádka zjistila svou chybu a zapnula hydraulické posilovače. Zapnutí napájení pouze z 2. a 3. hydraulického systému a nezapnutí 1. hydraulického systému může sloužit jako nepřímá známka toho, že tato operace byla provedena pod časovým tlakem.
V závěrečné zprávě o výsledcích vyšetřování komise Generálního ředitelství civilního letectví Ekvádoru formulovala pravděpodobnou příčinu nehody:
Možnou příčinou neštěstí bylo pozdní rozhodnutí posádky zahájit přerušený vzlet, v důsledku čehož letoun vyjel z dráhy a narazil do konstrukcí umístěných v trase dráhy 35.
Nejpravděpodobnější hypotézy o důvodech, které mohly způsobit rozhodnutí zastavit rozjezd, jsou:
1. Selhání posádky v zapnutí hydraulických posilovačů před vzletem, které neumožnily výškovce zaujmout vzletovou polohu.
2. Pozdní zařazení hydraulických posilovačů posádkou, které neumožnily výškovce zaujmout vzletovou polohu. Doporučení komise:
1. Generální ředitelství pro civilní letectví musí přijmout tato opatření:
2. Požadovat od všech leteckých společností, aby do svých oficiálních tabulek použití dráhy zapsaly hmotnosti pro vzlety a přistání se zadním větrem.
3. Požadovat po leteckých společnostech, aby jejich posádky zkontrolovaly vzletovou hmotnost s ohledem na skutečný vítr, teplotu a další složky uvedené v jejich letových příručkách ve vztahu k provozovanému letu.
4. Zavázat všechny letecké společnosti, které působí v zemi, aby udržovaly své letové a údržbové příručky v dobrém stavu.
5. Zavázat všechny letecké společnosti k důslednému dodržování postupu kontroly funkčního stavu letových zapisovačů tak, aby byly vždy schopny poskytnout informace jak v případě nehody, tak i za účelem předcházení jejímu předcházení zavedením periodického sledování.
Komisař pro vyšetřování, místopředseda Komise pro vyšetřování nehody na VT Mezistátního výboru pro letectví.
Havárie letu 389 ukázala nebezpečí umístění letiště Mariscal Sucre v blízkosti obytných oblastí, zvláště když k podobné katastrofě došlo již o 14 let dříve, když nákladní letadlo Douglas DC-8 sjelo z ranveje a narazilo do domů [5] . V důsledku toho byla zahájena výstavba nového letiště , které se nachází mimo město. 19. února 2013 bylo staré letiště trvale uzavřeno [9] .
| |
|---|---|
| |
| |