| Medulární rakovina ledvin | |
|---|---|
| Typický histologický obraz medulárního renálního karcinomu ve vysokém rozlišení. Barveno hematoxylinem a eosinem. | |
| MKB-10-KM | C64 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Medulární rakovina ledvin je poměrně vzácná, extrémně agresivní , rychle rostoucí , v důsledku velmi rychlého dělení mitotických buněk , a také rychle metastázující forma rakoviny ledvin . Nejčastěji se rozvíjí u adolescentů a mladých lidí , převážně patřících k černé rase nebo méně často u mulatů (průměrný věk v době diagnózy je asi 28 let), kteří jsou podmíněně zdraví heterozygotní přenašeči autozomálně recesivního onemocnění. gen pro srpkovitou anémii , nebo, což je pozorováno mnohem méně často, u homozygotních pacientů, kteří klinicky jednoznačně trpí touto formou dědičné hemoglobinopatie [1] [2] [3] [4] .
Naprostá většina původně diagnostikovaných pacientů s medulárním karcinomem ledvin jsou teenageři nebo mladí dospělí, převážně černoši nebo méně často mulati. Průměrný věk pacientů v době diagnózy byl 28 let. Většina pacientů s medulárním karcinomem ledviny jsou podmíněně zdraví heterozygotní přenašeči autozomálně recesivního genu pro srpkovitou anémii nebo vzácněji homozygotní pacienti, kteří klinicky jednoznačně trpí touto formou hereditární hemoglobinopatie [1] [2] [3] [ 4] .
Od roku 2009 bylo celosvětově oficiálně diagnostikováno pouze asi 120 případů medulární rakoviny ledvin. Téměř ve všech případech popsaných do roku 2009 ve světové lékařské literatuře , s výjimkou jednoho jediného případu, měli pacienti s medulárním karcinomem ledviny buď heterozygotní nosičství genu pro srpkovitou anémii, nebo homozygotní (morbidní) status pro tento gen, nebo nějaký jiný z hereditárních hemoglobinopatií, které mohou potenciálně vést nebo skutečně vést k rozvoji srpkovité deformace erytrocytů v podmínkách hypoxie [1] [2] [3] [4] .
Wilmsův nádor , nejčastější zhoubný nádor ledvin v dětství , je zodpovědný za 6–7 % všech typů zhoubných nádorů (z různých orgánů a tkání) u dětí a za více než 90 % všech zhoubných primárních nádorů ledvin. u dětí [1] [2] [3] [4] .
Současně jsou všechny ostatní typy primárního karcinomu ledvin (včetně medulárního karcinomu ledviny) společně odpovědné za méně než 1 % všech dětských maligních nádorů (z jakýchkoli orgánů a tkání) a méně než 10 % všech maligních nádorů. primární nádory ledvin u dětí [1] [2] [3] [4] .
V roce 1995 Davis a kolegové ve svém průkopnickém popisu série prvních 34 klinických případů medulárního karcinomu ledvin shromážděných během 22 let pozorování poznamenali, že v době počáteční diagnózy měli pacienti, které popisovali, nejčastěji následující klinické příznaky: příznaky a laboratorní příznaky onemocnění [1] [2] [3] [4] :
Pozdější výzkumníci poznamenali, že u medulární rakoviny ledvin lze v době, kdy byla stanovena primární diagnóza, detekovat hmatatelné hmoty primárního nádoru v oblasti ledvin nebo hmatatelné metastázy v břišní dutině, stejně jako zduřené lymfatické uzliny , někdy nádorový ascites .
Gen SMARCB1 , jehož porucha (úplná nebo částečná delece nebo missense mutace ) v medulární tkáni ledvin je spojena s rozvojem medulárního karcinomu ledviny, se nachází na chromozomu 22 [1] [2] [3] [ 5] [4] .
Hlavními patogenetickými faktory pro rozvoj medulárního karcinomu ledviny, jak navrhli v roce 2018 Dr. Pavlos Msaul, Dr. Nizar Tannir a Dr. Sheryl Lyn Walker, jsou hypoxie a hyperosmolarita tkáně dřeně ledvin [6] .
Kromě toho, že je černý nebo méně často mulat (tj. smíšená černo -bílá rasa ), stejně jako heterozygotní podmíněně zdravý přenašeč nebo méně často homozygotní (nemocný) stav genu pro srpkovitou anémii, známé rizikové faktory pro nebo faktory predisponující ke vzniku medulárního karcinomu ledvin zahrnují také velkou fyzickou námahu , například těžkou fyzickou práci spojenou s velkou svalovou (mechanickou) prací a vysokými náklady na energii , nebo nadměrné sportování , zejména jeho silové sporty v anaerobním režimu (tj . , kdy je úroveň zátěže zjevně vyšší než anaerobní práh ) [2] [3] [4] .
Léčba medulárního karcinomu ledvin obvykle začíná rakovinou specifickou neoadjuvantní cytostatickou chemoterapií . Teprve po dosažení regrese primárního nádoru a vymizení metastáz na pozadí chemoterapie se provádí chirurgické odstranění postižené ledviny (nefrektomie). Tato sekvence je opakem obvyklé sekvence pro mnoho jiných forem renálního karcinomu „nejprve nefrektomie a poté adjuvantní chemoterapie“ [1] [2] [3] [4] .
Od roku 2021 je první linií neoadjuvantní cytostatické chemoterapie u medulárního karcinomu ledvin použití jednoho z platinových léků ( cytostatika alkylačního typu ) v kombinaci s antimetabolitem gemcitabinem a antracyklinovým protinádorovým antibiotikem (podle mechanismu účinku a DNA interkalant a inhibitor topoizomerázy II ) doxorubicin [1] [2] [3] [4] .
Specifická cílená terapie a imunoterapie , které jsou účinné u většiny ostatních typů karcinomu ledvin, zejména u nejběžnějšího karcinomu ledviny z jasných buněk, medulárního karcinomu ledviny, jsou neúčinné [1] [2] [3] [4] .
Přes významná zlepšení jak v časnější diagnostice, tak v léčbě medulárního renálního karcinomu v posledních desetiletích je prognóza pro většinu pacientů s touto formou renálního karcinomu stále velmi špatná. Celková míra tříletého (ani ne pětiletého!) přežití u pacientů s medulárním karcinomem ledviny je od roku 2021 pouze 3 % a míra pozitivní odpovědi na cytostatickou chemoterapii první linie (tj. jednoho z platinových léků s gemcitabinem a doxorubicinem ) — pouze 29 % [2] [3] [4] .
Historicky první zmínka ve světové lékařské literatuře o medulárním karcinomu ledvin pochází z roku 1990 a pochází ze Švýcarska . Autor v této zprávě popisuje jediný v té době známý klinický případ medulárního karcinomu ledviny s bilaterálními lézemi obou ledvin, perzistující mikrohematurií (neustálé vylučování krvinek močí ) a pravostrannou nefroptózou ( pokles pravé ledviny, ve srovnání s jeho normální anatomickou polohou) u mladé ženy , která předtím podstoupila hysterektomii (chirurgické odstranění dělohy ) pro mnohočetné děložní myomy [7] .
A v roce 1995 další skupina autorů publikovala zobecněné výsledky svého 22letého sledování 34 pacientů s neobvykle agresivní formou renálního karcinomu, jejíž morfologické charakteristiky silně připomínaly rakovinu ledvin vyvíjející se ze sběru buněk duktálního karcinomu , ale se lišily tím, že umožňovaly předem předpovědět detekci srpkovitých deformovaných erytrocytů v tkáňových biopsiích tohoto maligního nádoru . Všichni pacienti popsaných autory tohoto článku (tedy 33 z 34 pacientů) byli heterozygotní podmíněně zdraví nositelé autozomálně recesivního genu pro srpkovitou anémii a jeden pacient byl homozygotní pacient se srpkovitou anémií. Všichni pacienti, jejichž rasa a etnický původ byl autorům článku spolehlivě znám, byli buď černošské rasy, nebo mulati. Jejich věk v době prvotní diagnózy se pohyboval od 11 do 39 let. Průměrný věk pacientů z tohoto vzorku byl v době prvotní diagnózy asi 22 let [8] [2] [3] [4] .
V tomto vzorku 34 pacientů ve věkové podskupině 11 až 24 let výrazně převažovali muži (tj. dospívající chlapci , mládež a mladí muži), a to v poměru 3:1. Přitom ve věkové podskupině starších pacientů z tohoto vzorku - v podskupině od 25 do 39 let - byl poměr mužů a žen stejný (1:1). Dominantní nádorová hmota byla nalezena v medulární tkáni ledviny. V době prvotní diagnózy se jeho velikost pohybovala od 4 do 12 cm v průměru. Průměrný průměr hmoty primárního nádoru v době diagnózy u tohoto vzorku pacientů byl 7 cm a střední průměr byl 6 cm , lymfatické cévy , lymfatické uzliny a žíly a vzdálené metastázy. V době nefrektomie u všech 34 pacientů již nádorová léze nebyla omezena pouze na jednu ledvinu, kde vznikl primární nádor. Průměrná délka života pacientů po nefrektomii v tomto vzorku byla pouze 15 týdnů, mnohem méně než u většiny ostatních typů rakoviny ledvin [8] [2] [3] [4] .
Histologicky měly tyto neoplastické léze buď vzhled retikulárních nádorů, připomínajících maligní nádory odvozené ze žloutkového váčku , nebo vzhled adenoidně cystických nádorů . Často se vyskytovaly ostrůvky špatně diferencované nádorové tkáně se silně desmoplastickým stromatem . Výrazná zánětlivá reakce byla zaznamenána jak v nádorové tkáni samotné, tak v tkáních, které ji obklopují, intratumorální a perifokální edém , infiltrace nádorové tkáně neutrofilními granulocyty a také její ohraničení zánětlivým „rolem“ lymfocytů [8] .
Autoři tohoto článku navrhli, že tento typ renálního karcinomu se s největší pravděpodobností vyvíjí z tkání distálních konců nefronu , konkrétně z tkáně epitelu pohárků v papilách ledvin nebo někde poblíž tohoto místa - tedy na stejných místech nefronu poškození, které obvykle způsobuje jednostrannou nebo oboustrannou hematurii u heterozygotních zdánlivě zdravých nositelů genu pro srpkovitou anémii. Navrhli také, že medulární karcinom ledviny se zdá být nebo může být další, sedmou variantou poškození ledvin, které se může vyvinout u heterozygotních zdánlivě zdravých nositelů genu pro srpkovitou anémii. Dalšími šesti již známými, již dříve popsanými variantami poškození ledvin u těchto pacientů jsou jednostranná nebo méně často bilaterální hematurie, papilární (papilární) nekróza jedné nebo méně často obou ledvin, nefrotický syndrom s proteinurií ( vylučování bílkovin v moči), infarkt jedné nebo méně často obou ledvin, snížená schopnost ledvin koncentrovat moč a pyelonefritida (zánět ledvinné pánvičky) [8] [2] [3] [4] .
Právě tento popis z roku 1995 je dnes považován za okamžik oficiálního zavedení medulárního karcinomu ledviny, jako samostatné nozologické entity, do moderní klasifikace maligních nádorů ledvin [2] [3] [4] .