Vagotomie je chirurgický zákrok, který zahrnuje řezání hlavního kmene nebo větve bloudivého nervu . Nomenklatura lékařských služeb schválená nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 27. prosince 2011 č. 1664n [1] definuje následující typy vagotomií [2] :
| Servisní kód | Název lékařské služby |
|---|---|
| A16.16.018 | Vagotomie |
| А16.16.018.001 | stonková vagotomie |
| A16.16.018.002 | Selektivní proximální vagotomie bez drenáže |
| А16.16.018.003 | Vagotomie s drenáží |
| А16.16.018.004 | Laparoskopická vagotomie |
Kód vagotomie v amerických lékařských klasifikátorech: ICD9 - 44.0 [3] , MeshID - D014628 [4] .
V roce 1814 Brodie zjistil, že po excizi bloudivého nervu u psů žaludeční sekrece mizí. V roce 1911 podal Exner na berlínském chirurgickém kongresu zprávu o dvou transperitoneálních transdiafragmatických vagotomích, které provedl. Počínaje rokem 1918 provedl Bircher více než jeden a půl sta operací subdiafragmatické vagotomie [5] . Všeobecně známá byla operace vagotomie, kterou v roce 1943 provedl americký chirurg Lester Dragstead , který působil na Chicagské univerzitě, k léčbě duodenálních vředů . V důsledku operace došlo k úlevě od bolestí břicha 35letému pacientovi, který kvůli krvácení z vředu na dvanácterníku před operací vyžadoval neustálou transfuzi krve .
Od roku 1946 je široce používána vagotomie pro léčbu peptického vředu. V roce 1967 byla provedena první vysoce selektivní vagotomie. Lékaři, kteří to dělali, věřili, že bez újmy na inervaci antrálních a pylorických částí žaludku a dalších orgánů gastrointestinálního traktu by to umožnilo denervovat většinu parietálních buněk , které vylučují kyselinu chlorovodíkovou . Vysoce selektivní vagotomie umožnila odmítnout žaludeční drenáž [6] .
Poté, co se v polovině 70. let objevily nové třídy léků, které blokují sekreci kyseliny v parietálních buňkách žaludku (z nichž nejúčinnější jsou v současnosti inhibitory protonové pumpy ), počet vagotomií v ekonomicky vyspělých zemích prudce klesl a v roce 1993 na konferenci na Yale University ( USA ), věnované památce Lestera Dragstedta, bylo rozhodnuto, že vagotomii nelze považovat za metodu volby v léčbě žaludečních a/nebo duodenálních vředů [6] .
Po disekci bloudivého (vagus) nervu se stimulace parietálních buněk žaludku produkujících kyselinu chlorovodíkovou zastaví . Tím se prudce snižuje kyselost žaludečního obsahu , což přispívá k hojení vředů v žaludku a dvanáctníku [7] . Kromě léčby peptického vředu se vagotomie, často jako doplňková operace, používá při léčbě onemocnění jícnu v situacích, kdy je nutné snížit účinek kyseliny na jícen ( refluxní ezofagitida , komplikovaný průběh GERD , kombinace ezofagitidy s hiátovou hernií aj.) [8] .
Pozorování pacientů, kteří podstoupili vagotomii, ukázalo, že ne vždy řeší problém, kvůli kterému se provádí – snížení produkce kyseliny parietálními buňkami žaludku. Frekvence recidivy peptického vředu (po dlouhou dobu po operaci) se zvyšuje na 50 % [6] .
Komplikace vzniklé po vagotomii jsou do značné míry dány samotným schématem operace, kdy při přerušení vagového nervu dochází k narušení parasympatické inervace nejen v kyselinotvorné zóně žaludku, ale i v jeho jiných částech a dalších orgány dutiny břišní. U mnoha pacientů, kteří podstoupili vagotomii, se vyvinul tzv. „postvagotomický syndrom“, který se projevuje rozvíjejícím se porušením evakuace obsahu žaludku, což vede k vážným následkům, až smrtelným [6] .
Aby se snížila pravděpodobnost komplikací po vagotomii, bylo vyvinuto značné množství jejích modifikací. Existují tři hlavní varianty vagotomie [5] :
Při kmenové vagotomii se zkříží celý kmen bloudivého nervu (oba kmeny). Je technicky jednodušší, ale zatížena velkým množstvím komplikací, neboť přerušuje parasympatickou inervaci většího počtu orgánů. "Selektivní" znamená, že vybrané větve jsou odříznuty. Se selektivní proximální vagotomií jsou zastaveny pouze větve vagus vedoucí do těla a fundus žaludku - oddělení, ve kterých jsou umístěny parietální buňky produkující kyselinu, takže vagový nerv funguje normálně ve vztahu k ostatním oblastem žaludku (vzhledem k dochovaným větvím Letarjet) a dalším orgánům [5] [7] .
Potlačení vagusu lze provést mechanicky i chemicky, koagulací nebo kombinací. Operaci vagotomie lze provést jak s otevřeným přístupem, tak pomocí laparoskopie [8] .
U vagotomie, zvláště selektivní a proximálně selektivní, je důležitým problémem úplnost vagotomie, která spočívá v odříznutí všech větví vagu, které inervují oblasti žaludeční výstelky obsahující buňky produkující kyselinu. I malé množství (10-25 %) nezastavených vagusových vláken může udržet normální produkci žaludeční reflexní kyseliny. K posouzení úplnosti vagotomie byly vyvinuty různé metody: Hollanderův inzulinový test, intragastrická pH-metrie po maximální stimulaci histaminem (Grassyho test), barvení vagusových nervů methylenovou modří podle Leeovy metody, intraoperační intragastrické pH- metriky podle metody Yu.M. Pantsyreva [5] [7] .
Intraoperační intragastrická pH-metrie se nejčastěji používá ke kontrole úplnosti denervace oblasti žaludku produkující kyselinu během selektivní proximální vagotomie. Kontrola kyselosti se provádí bezprostředně po vagotomii přitlačením měřicí elektrody ke stěně žaludku podél čtyř hlavních linií: větší a menší zakřivení, přední a zadní stěna. Pro měření kyselosti během operace na otevřeném žaludku vyvinul v polovině 80. let pod vedením akademika N. D. Devjatkova Výzkumný a výrobní podnik Istok intraoperační acidogastrometr AGMI-01 a speciální intraoperační pH sondu . Pokud jsou detekována pole produkující kyselinu, je provedena další suprese vagových vláken a opětovná kontrola úplnosti vagotomie. Vagotomie je považována za úplnou, pokud je pH v celé žaludeční sliznici alespoň 5 [9] .
V současné fázi vývoje lékařské vědy je vagotomie ve svých moderních modifikacích a v kombinaci s jinými chirurgickými technikami využívána mnohem méně často než v 50. – 80. letech 20. století, a to pouze s neúspěšnou terapeutickou léčbou [6] [8] . Jako významný se ukázal vznik nových antisekrečních léků a objev role Helicobacter pylori při vzniku peptického vředu. Antisekreční a eradikační terapie dramaticky snížila riziko krvácení z vředů. V důsledku toho se výrazně snížila potřeba chirurgických intervencí, včetně vagotomie [6] . Dnes se nejčastěji používá selektivní proximální vagotomie, obvykle v kombinaci s jinými typy chirurgických výkonů, nicméně v odůvodněných případech (např. v urgentní medicíně ) se provádějí i jiné typy vagotomie [5] [8] .
Studuje se využití vagotomie v boji proti obezitě . První výsledky ukazují průměrně 18% úbytek hmotnosti [10] .
| Chirurgické operace trávicího systému | |
|---|---|
| Dutina ústní , hltan |
|
| Jícen |
|
| Žaludek , duodenum |
|
| Tenké střevo |
|
| Dvojtečka |
|
| Slinivka , játra , žlučník |
|
| Obecné operace přístupu k orgánům |
|