Retrográdní cholangiopankreatografie

Retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) ( Eng.  Endoscopic retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) ) je metoda, která kombinuje endoskopii se simultánním fluoroskopickým vyšetřením. Endoskop se zavádí do duodena k velké duodenální papile , jejíž ústí ústí do lumen duodena. Kanálem endoskopu je protažena sonda s vnitřním kanálem pro přívod kontrastní látky, na jejímž konci je (z hustšího plastu) kanyla, kterou lékař vtlačí do ústí papily do žluči a pankreatické vývody. Poté se pomocí rentgenového zařízení získá obraz potrubí. Metoda byla poprvé použita v roce 1968 .

Provádění průzkumu . Endoskopická „retrográdní cholangiopankreatografie“ (ERCP, ERCP) se provádí pouze v nemocničním prostředí. Před studií je vždy aplikována uklidňující injekce. Po lokální anestezii hltanu se speciální optický přístroj (duodenofibroskop) zavede ústy, jícnem a žaludkem do dvanáctníku do místa, kde společný žlučovod a slinivkový vývod, vzájemně propojené, tvoří ampulku velkého duodena. papila, jejíž ústí ústí do lumen duodena . Pomocí speciální trubice protažené kanálem endoskopu přes ústí papily do žlučovodů a do pankreatického vývodu je zavedena rentgenkontrastní látka. Poté se pomocí rentgenového zařízení získá obraz duktálního systému. Pokud je zjištěno zúžení vývodu nebo kameny, provádí se v něm endoskopická operace, která je zaměřena na odstranění neprůchodnosti a normální průchodnosti žlučových cest. Za tímto účelem se pomocí různých speciálních nástrojů procházejících kanálem endoskopu provede řez (pomocí vysokofrekvenčního elektrického proudu) výstupní části potrubí, kterým se odstraní kameny [1] , [ 2] .

ERCP se provádí s podezřením na choledocholitiázu, k určení povahy obstrukční žloutenky a ke studiu anatomie vývodů před operací. Indikace pro ERCP by měly být přísně odůvodněné, protože se jedná o invazivní postup .

Pokud je zjištěno ucpání nebo zúžení kanálků, mohou být provedeny další postupy [3] :

• Zavedení katétru k odstranění přebytečné žluči.
• Odstranění žlučových kamenů, které se mohou tvořit ve žlučníku nebo žlučových cestách.
• Sfinkterotomie: malý řez v oblasti vnějšího otvoru společného žlučovodu, který zajišťuje normální odtok žluči a výstup malých žlučových kamenů.
• Umístění stentu do lumen žlučovodu: malá plastová nebo kovová trubička, která obnovuje průchodnost žlučovodu nebo tvoří bypass pro normální odtok žluči.

Komplikace ERCP

Pankreatitida

Jedná se o nejčastější komplikaci ERCP — 1,3–1,8 % [8, 9] a až 5,4 % [3] ve skupině endoskopické PST. Směrnice American Association of Digestive Endoscopy for Complications of ERCP definují pankreatitidu způsobenou ERCP takto: „Nástup nebo zvýšení bolesti břicha a zvýšení sérové ​​amylázy 3 nebo vícekrát normální během 24 dnů od ERCP a vyžadující alespoň 2 dny hospitalizace. Prospektivní multicentrická studie provedená Freemanem et al [4] ukázala, že nezávislými rizikovými faktory pro rozvoj této komplikace jsou: pankreatitida po ERCP v anamnéze, balónková dilatace Oddiho svěrače , komplexní a prodloužená kanylace, pankreatická sfinkterotomie, více než jedna injekce kontrastu do vývodu slinivky břišní, podezření na dysfunkci Oddiho svěrače , ženské pohlaví, normální hladiny bilirubinu a žádná chronická pankreatitida. Dvě další publikované studie nabízejí kratší seznam rizikových faktorů pankreatitidy: věk mladší 60 let, předchozí sfinkterotomie a kameny v levém žlučovodu [9] a věk mladší 70 let, žádná dilatace žlučových cest a zavedení kontrastu do pankreatický vývod [8]. Siegel zase uvádí, že předběžná sfinkterotomie je naopak spojena s nižším rizikem rozvoje pankreatitidy než standardní technika PST [11]. Podle našich údajů (čí???) jsou rizikovými faktory pankreatitidy ženské pohlaví, nízký věk, vícenásobná kanylace (s nebo bez injekce kontrastní látky) pankreatického vývodu a absence dilatace žlučových cest. S ohledem na předběžnou PST se ji (kdo???) snažíme neprovádět u jedinců s výše uvedenými rizikovými faktory a absencí biliární hypertenze.

Preventivní opatření. Bylo navrženo několik metod ke snížení výskytu pankreatitidy po ERCP. Technická rada: vyvarujte se opakovaných kanylací vývodu slinivky břišní s injekcí kontrastní látky nebo bez ní, při provádění PST používejte smíšený proud s převahou řezání, při provádění předběžné PST řezejte „přes střechu“ spíše než z ústí OBD, používejte farmakoterapii . Nedávno publikovaná studie o použití somatostatinu během ERCP prokázala jeho účinnost při snižování pravděpodobnosti rozvoje pankreatitidy [2]. V této práci byl somatostatin použit buď jako kontinuální 12hodinová infuze (3 mg somatostatinu na 500 ml fyziologického roztoku) začínající 30 minut před ERCP, nebo jako bolusová intravenózní injekce v době kanylace OBD (3 mg na kilogram tělesná hmotnost). Procento pankreatitidy v obou skupinách bylo 1,7 %, zatímco ve skupině s placebem dosáhlo 9,8 %. Práce čínských vědců publikovaná v časopise Gut o použití somatostatinu v terapeutické ERCP prokázala snížené riziko rozvoje pankreatitidy při jeho bolusovém podání (250 mg) [10]. I když jiná multicentrická randomizovaná studie neprokázala přínos somatostatinu a gabexátu (inhibitor proteolytické aktivity) oproti placebu v prevenci pankreatitidy [1]. V naší praxi podáváme somatostatin k prevenci rozvoje pankreatitidy (250 mg intravenózně jako bolus) pouze u pacientů s rizikovými faktory jejího rozvoje. Analog somatostatinu oktreotid způsobuje spasmus Oddiho svěrače a neměl by být používán.

Krvácení Klinicky významné krvácení vzniká zpravidla po terapeutických manipulacích na OBD, jako je papilosfinkterotomie. Celková incidence této komplikace se pohybuje od 1,13–0,76 % [8, 9] do 2 % ve skupině PST [3]. Za klinicky významné lze považovat krvácení s poklesem hemoglobinu alespoň o 2 mg/dl nebo vedoucí k nutnosti krevní transfuze. Zdrojem krvácení je nejčastěji větev gastroduodenální tepny. Rizikovým faktorem této komplikace je malá velikost ústí OBD a zhoršená srážlivost krve [3, 8]. Krvácení na začátku PST by nemělo bránit jejímu dokončení a extrakci kamenů (je-li to nutné), protože kontrakce tkáně v oblasti řezu a edém, ke kterému dochází při manipulaci s bradavkou, vedou ke stlačení cévy a zastavení krvácení. Pokud to bude pokračovat, můžete zdroj rozsekat roztokem adrenalinu 1:1000.

Perforace Frekvence výskytu je 0,57-0,58 % [8, 9] a 0,3 %-1,0 % [3, 11] ve skupině PST a až 4 % u pre-PST [11]. Rizikovými faktory jsou předběžná disekce, intramurální injekce kontrastní látky a stav po resekci podle Billrotha-II [8]. Dělí se na perforaci vodicím drátem, preampulární perforaci a perforaci duodena (mimo bradavku) [6]. První a někdy i druhý typ perforace lze úspěšně léčit aktivní aspirací v kombinaci se širokospektrými antibiotiky, 3. typ je nejčastěji diagnostikován pozdě a vyžaduje chirurgickou léčbu. [4] .

Viz také

• Svěrač Oddiho manometrie

Zdroje

• Biologové a medicína. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie: obecné informace