| Let Piedmont Airlines 230 | |
|---|---|
| Piedmont Airlines Fairchild Hiller FH- 227B | |
| Obecná informace | |
| datum | 10. srpna 1968 |
| Čas | 08:57 EDT |
| Charakter | Srážka se stromem |
| Způsobit | Dezorientace posádky |
| Místo | letiště Canova County , Charleston ( Západní Virginie , USA ) |
| Letadlo | |
| Modelka | Fairchild Hiller FH-227B |
| Letecká linka | Airlines |
| Místo odjezdu | Severní Kentucky , Cincinnati |
| Destinace | Canova County , Charleston |
| Let | PI230 |
| Číslo desky | N712U |
| Datum vydání | 3. srpna 1967 |
| Cestující | 34 |
| Osádka | 3 |
| mrtvý | 35 |
| Přeživší | 2 |
Havárie FH-227 v Charlestonu je letecké neštěstí , ke kterému došlo v sobotu 10. srpna 1968 na letišti Canova County .město Charleston a které se stalo jedním z největších v historii státu Západní Virginie . Piedmont Airlines Fairchild Hiller FH-227Bpři provádění osobního letu z Cincinnati přistával, když vletěl do mlhy, kde narazil do stromů, poté spadl na letiště a zhroutil se, zabil 35 lidí. První incident v historii FH-227B.
Fairchild Hiller FH-227B s registračním číslem N712U (tovární - 557) byl propuštěn 3. srpna 1967 a 3. listopadu vstoupil do americké letecké společnosti Piedmont Airlines. Byl vybaven dvěma turbovrtulovými motory Rolls-Royce Rda7-MK-532-7osazena vrtulemi Dowty Rotol model R-193/4-30-4/50. Celková provozní doba desky N712U v době katastrofy byla 2197 hodin 3 minuty doby letu [1] .
Posádku letadla tvořili dva piloti a jedna letuška :
Letadlo provozovalo pravidelný osobní let PI-230 na trase Louisville - Cincinnati - Charleston - Roanoke . S odletem v 07:20 [* 1] z Louisville ( Kentucky ), parník brzy bezpečně přistál v Cincinnati ( Ohio ) a v 08:05 s 34 cestujícími a 3 členy posádky na palubě odletěl do Charlestonu. Let se uskutečnil pod IFR ve výšce 9 000 stop (2 700 m ) podél leteckého koridoru Victor 128 přes York a pod kontrolou Indianapolis Control Center [5] .
Po projetí Miltonského přechodu (10 mil (16 km ) západně-severozápadně od charlestonského radiomajáku) dal řídící v 08:35 povolení sestoupit a zaujmout letovou hladinu 5000 stop (1500 m ). Posádka poté kontaktovala řídícího vzletu a přistání letiště Canova County (Charleston Tower) a požádala o nejnovější informace o počasí, které byly následující: polojasno, viditelnost 1/2 míle (4/5 km), mlha, opar, [použito ] jízdní pruh 23, viditelnost jízdního pruhu 1/8 míle (1/5 km). Z letadla hlásili, že očekávají, že dosáhnou letiště za 10-15 minut, na což řídící odpověděl, že do té doby by se viditelnost na dráze mohla zvýšit na půl míle [5] .
Přibližně v 08:41 piloti navázali kontakt s řídícím pochodu a oznámili, že minuli 6 000 stop (1 800 m ) a sestoupili do 5 000 stop (1 500 m ), načež řídící na obrazovce radaru rozpoznal světlici letadla, která se pohyboval přesně po stanovené trajektorii a poté dal pokyn pokračovat ve sledování kursu 070° - vektoru vyčkávacího prostoru na vzdáleném lokačním majáku systému kursové sestupové dráhy (ILS). Byla také předána aktualizovaná letištní meteorologická zpráva: polojasno, dohlednost 1/2 míle, mlha, opar, dohlednost na dráze 23 nula, tlak pro nastavení výškoměrů - 29,94 palce (760 mm) Hg. Umění. Posádka také obdržela instrukce k dokončení přiblížení na přistání, jehož předpokládaný čas byl stanoven na 09:15 v závislosti na povětrnostních podmínkách [6] .
V 08:50 se let 230 přiblížil k vnějšímu pohonu, když řídící instruoval, aby odbočil vpravo na kurzu 140°, sestoupil a zaujal výšku 2400 stop (730 m ), a současně vyslal, že viditelnost na dráze byla dosáhl 7/8 mil. V 08:51 Charleston Approach vydal následující indikaci: Jste sedm mil [11 km] severovýchodně od vnější příjezdové cesty. Otočte vpravo dvě nuly nula [200°]. ILS přístup povolen . Posádka potvrdila přijetí pokynu a v reakci na to řídící upozornil, že vektor sestupové dráhy je deaktivován (byl deaktivován 8. srpna z důvodu řady odchylek v provozu, opět byl zapnut 28. srpna [7] ) . Toto bylo přeneseno z letadla: Dobře, díky [6] . Ve stejné době byl sestup prováděn vertikální rychlostí asi 620 stop (190 m ) za minutu [8] . V 08:52 přibližovací řídící informoval let 230, že je 5 mil (8 km) daleko od vzdáleného lokátorového majáku, a poté mu dal pokyn, aby se přesunul na řídícího vzletu a přistání [6] .
V 08:52:53 [5] řídící přistání, aniž by čekal na hlášení od posádky, povolil letu 230 přistát. V 08:54:40 si piloti vyžádali informace o větru a zároveň hlásili, že projeli dálkovou jízdu. Podle posledních údajů byl v té době naopak vítr slabý - 230° 4 uzly. V 08:55:55 se letadlo zeptalo: Máte všechna světla rozsvícená na plnou intenzitu? Na to dispečer řekl: Ano, samozřejmě. Na konci je malá mlha, ale půldruhého kilometru předtím je pás již volný . Toto byla poslední rádiová výměna s N712U a pak řídící náhle uviděl, jak se poblíž konce dráhy objevil sloupec kouře. Poté byl okamžitě vyhlášen stav nouze a let American Airlines Flight 701 , provozovaný letounem Lockheed Electra a vstupující na dráhu 23 po letu 230, byl poslán do druhého kruhu [6] .
Podle očitého svědka, který byl půl míle od vstupního konce dráhy, viděl, jak mlha pokryla svah terénu před letištěm, načež do tohoto pláště vletělo letadlo a pak se ozval náraz . Ve vzdálenosti 360 stop (110 m ) od konce pásu, letící ve výšce 885 stop (270 m ) nad mořem, FH-227 rychlostí 120-123 uzlů zahákoval vrcholky stromů, a po 110 stopách (34 m ) ve výšce 865 stop (264 m ) (asi 33 stop (10 m ) pod úrovní letiště) narazil do strmého svahu. FH-227 se řítil nahoru asi 300 stop (91 m ) a znovu vyletěl nahoru. V tu dobu na pojezdové dráze na začátku dráhy 23 čekalo letadlo, jehož posádka a cestující uvedli, že viditelnost na dráze se v té době skutečně blížila nule a přibližovací světla nebyla kvůli mlze vidět. Náhle se z mlhy objevilo hořící letadlo letící ve výšce přibližně 50 stop (15 m ), které se pak v 08:56:53 zřítilo k zemi na opačné straně dráhy, ve vzdálenosti 300 stop. (91 m ) od nich se rozešel a začal hořet [9 ] [10] [4] .
Výsledná pozemní palba zničila významnou část trupu a křídla, než nad nimi během 10 minut ovládla hasičská jednotka, která dorazila o několik minut později. Na místě bylo také nalezeno pět přeživších cestujících, kteří byli vyhozeni: 20letá Judy Benhase , 19letá Sue Boskinová , 19letá Barbara ,Schillerová a Thomas Voignier , 27 let . Byli převezeni do charlestonské nemocnice, ale další den na následky zranění zemřeli tři lidé [*2] [11] [12] [4] . Celkem si katastrofa vyžádala životy 35 lidí: 32 cestujících a všichni 3 členové posádky [10] .
Jde o první incident v historii letounu Fairchild Hiller FH-227 [13] .
Během 20leté historie meteorologických pozorování v oblasti letiště bylo zjištěno, že srpen je pro tuto oblast obdobím mlh, které houstnou blíže k půlnoci. A jednou se mlha udržela 19 dní [14] .
Pilot lehkého letadla, který vzlétl z dráhy 23 krátce před nehodou, oznámil, že ačkoli viditelnost byla pro značnou část dráhy dobrá, prvních 300 stop (91 m ) od startovacího konce pokrylo 150 stop (46 m ) mlhy. . Druhý pilot letu AA-701, který následoval PI-230, hlásil, že viděl první polovinu přibližovacích světel , ale druhou část světel, stejně jako dráhu, zakryla mlha. Když řídící řekl letu 701, aby obletěl, dopravní letadlo se zvedlo na 600 stop (180 m ) nad letištěm, zatímco jeho posádka viděla v mlze trosky N712U, zatímco letiště stále nebylo vidět [14] .
Všechny hlavní části letadla byly nalezeny na místě události, což znamená, že strukturální integrita byla před nárazem do stromů a země nedotčena. Kontrolní plochy byly zrestaurovány a jejich zkoumání dospělo k závěru, že v jejich práci nedošlo k žádným poruchám. Letoun byl v přistávací konfiguraci: podvozek byl vysunutý a pevný, vztlakové klapky byly nastaveny na maximální úhel, kormidlo bylo posunuto do úhlu 5° pro náklon. Hydraulické a elektrické systémy nevykazovaly žádné známky poruchy. Pitotovy trubice na obou stranách nevykazovaly žádné známky ucpání, což znamená, že posádka dostávala správné údaje o výšce a rychlosti. Výškoměry byly obnoveny a tlak na přístrojích ze strany velitele a druhého pilota byl nastaven na 29,93 palce (760 mm) respektive 29,94 palce (760 mm) Hg. Umění. respektive. Rádiové výškoměry byly značně poškozené, ale po výměně zničených součástek začaly správně fungovat. Ukazatele kurzu na straně velitele a druhého pilota ukazovaly 232°, respektive 235°. Rádiové kompasy ukazovaly 235° a 232° [15] .
Oba motory se v okamžiku dopadu na zem oddělily a uvnitř našly nečistoty a větve, které narážely na stromy a svah. Listy vrtule byly nastaveny pod úhlem 16-17,8°. Zkoumání elektráren vedlo k závěru, že motory fungovaly normálně a nebyly na nich žádné poruchy [15] .
Let 230 provedl normální přiblížení až do posledního úseku. Letadlo ale 6 sekund před srážkou se zemí náhle přešlo do prudkého klesání, kleslo i pod úroveň letiště, až narazilo do země na dráhu. Prohlídka trosek neodhalila žádné poruchy a závady v konstrukci letadla, jeho systémů a navigačních přístrojů. Rozbor dat z letových zapisovačů ukázal, že těsně před dopadem se piloti pokusili toto klesání zastavit. To znamená, že se ukazuje, že kvalifikovaná posádka ve výšce 200 stop (61 m ) nad úrovní letiště úmyslně zahájila tento pokles, který se stal osudným [16] .
Jedním z osudných faktorů byly povětrnostní podmínky na letišti. Ranní mlha se v tuto dobu začala rozptýlit, takže viditelnost v oblasti přiblížení se zvýšila z ½ na 1 míli a na pásu - z nuly na ½ - 1 míli, to znamená nad minimem počasí, takže přistání bylo povoleno. Slabý jihozápadní vítr ale tuto mlhu ve skutečnosti zanesl pouze na severovýchodní část letiště – na začátek dráhy 23, kde byla viditelnost výrazně omezena. Navíc byl z přibližovací strany k dráze 23 svah, po kterém tato mlha začala klesat a přitom zcela skryla zem z dohledu [17] . Přestože bylo letiště při letu nad mlhou dobře vidět, když se dostalo do mlhy, viditelnost již prudce klesla. Samotná mlha neležela nad zemí v rovnoměrné vrstvě, ale v „boulích“ vysokých 100–300 stop (30–90 m), což znamená, že dostat se do ní může být naprostým překvapením [18] .
Podle letového zapisovače letoun během přiblížení klesal a nabral výšku 1225 stop (373 m ), kterou udrželo míjení blízkého referenčního majáku 18 sekund před havárií, načež pokračovalo v klesání vertikální rychlostí 625 stop (191 m ) za minutu, což pokračovalo dalších 12 sekund. Zde stojí za zmínku profesionalita pilotů, protože sestupová trajektorie byla jen o málo vyšší než normální sestupová dráha, přestože vektor sklonu sestupové dráhy byl v tomto období vypnutý. Ale 6 sekund před nárazem auto náhle přešlo do prudkého klesání s vertikální rychlostí přes 2000 stop (610 m ) za minutu. Letoun byl v tomto okamžiku těsně nad středem přibližovacích světel a mohl vlétnout do husté mlhy, což způsobilo, že země zmizela z dohledu [19] .
Situace se tedy v posledních 6 sekundách vychýlila z normálu. Při absenci dalších důkazů by se tato situace dala logicky vysvětlit tím, že pilot dezorientovaný v mlze začal záměrně rychle klesat, aby rychleji viděl orientační body, přičemž zapomněl na nebezpečí tohoto rozhodnutí [20 ] . Ale za podmínek nízké viditelnosti musí mít pilot dostatečnou vzdálenost, aby mohl provést úhybné manévry. A pokud je u konvenčních pístových letadel minimální viditelnost pro přiblížení na přistání stanovena na 500 stop (150 m ), pak u turbovrtulových letadel s jejich rychlostmi přes 125 uzlů (230 km/h) je tato vzdálenost již malá [21] . Jak ukázaly studie provedené dříve ve Spojeném království, když pilot není obeznámen se situacemi prudkého zhoršení viditelnosti, pak v tomto případě může neúmyslně převést letadlo do příliš strmého klesání, protože se zaměří na hledat vnější orientační body, nemůže periferním viděním jasně sledovat umělý horizont . Tato situace se stává zvláště nebezpečnou v malých výškách [22] .
Když se tedy Let 230 nečekaně dostal do husté mlhy, rozhodla se posádka co nejdříve klesnout, aby viděla přibližovací světla, na což 6 sekund před dopadem mírně snížila režim chodu motoru. Ve výšce 175 stop (53 m ) se skrz mlhu objevila světla vysoké intenzity, podle kterých se piloti rozhodli, že jsou stále dostatečně vysoko, a tak 4 sekundy před dopadem zvýšili rychlost klesání. Ve skutečnosti se však tento názor ukázal jako nepravdivý, protože světla nebyla umístěna na vodorovné plošině, ale na svahu. Ve stejné době již letoun klesal vertikální rychlostí přes 2000 stop za minutu [23] .
Existovala také verze, že piloti opravdu nesledovali rychlost, která se příliš snížila, načež se letadlo zastavilo . Údaje ze zapisovače však ukázaly, že během posledních 26 sekund rychlost letu neklesla pod 120 uzlů, to znamená, že byla mnohem vyšší než minimální přípustné [24] .
Za předpokladu, že viditelnost v mlze byla 500 stop (150 m ), pak, s přihlédnutím k trajektorii klesání a terénu, zbývaly veliteli do střetu ještě 3 sekundy od okamžiku, kdy spatřil zem. Během této doby musí mít pilot čas pochopit situaci a následně zvýšit výkon motorů a poté přitáhnout volant k sobě, aby se vyhnul srážce se zemí. Vezmeme-li v úvahu dobu 1-1½ sekundy potřebnou pro zrychlení motorů na maximální rychlost, budou všechny tyto akce trvat 2 sekundy. Letoun se navíc při tomto manévru stočil doprava, aby nenarazil do sloupů světel vysoké intenzity. V tomto případě měli piloti již 3 a půl sekundy od okamžiku, kdy se země poprvé objevila v záloze, a vložka by v tu chvíli byla 90 stop (27 m ) nad přibližovacími světly, a proto může úhybný manévr pomoci napravit situace. Z výpovědi očitých svědků ale vyplynulo, že mlha byla mnohem hustší a viditelnost tak nízká, že když posádka zpozorovala zem, časová rezerva jí ani nedovolila provést úhybný manévr [25] .
Předpisy platné v té době (odstavec 91.117) vyžadovaly, aby piloti mohli bezpečně přistát pouze v případě, že přibližovací světla, samotná dráha nebo jiné značky označující konec vjezdu na dráhu jsou jasně viditelné. Pokud země nebo světla kampaně pravidelně mizí z dohledu, pak bylo nutné přerušit přiblížení a přejít k druhému kruhu [24] . Po prozkoumání těchto pravidel však vyšetřovatelé z National Transportation Safety Board zjistili, že nedefinují jasně pojem „jasně viditelné“ ( anglicky jasně viditelné ). Tato pravidla by mohla být vytvořena pro podmínky blízké ideálnímu: zatažená obloha nebo souvislá a vzácná mlha. Ale v případě letu 230 se pilot potýkal s tím, že pozoroval dráhu a první polovinu přibližovacích světel, nikoli však prostor na vstupním konci, uzavřený nízkou a hustou mlhou, a proto mohl pouze rozhodnout o „jasném“ pozorování terénu na základě svého subjektivního názoru. A zkušený pilot usoudil, že jelikož je pás pozorován, došlo k navázání vizuálního kontaktu, a tak pokračoval v přiblížení [26] .
21. srpna 1969 zveřejnila Národní rada pro bezpečnost dopravy zprávu o výsledcích vyšetřování, ve které dospěla k závěru, že nehoda N712U byla způsobena tím, že piloti včas nerozpoznali výškovou orientaci, když na konečné v přistávací části vstoupili do řídké, ale husté mlhy. Dezorientovaný pilot, jednající podle platných pravidel, začal provádět rychlý sestup nad stoupajícím svahem terénu, až dosáhl bodu, ze kterého již nebylo možné bezpečně přerušit přiblížení a objet [28] .
Aby se takovým nehodám předešlo, Národní rada pro bezpečnost dopravy zaslala Federálnímu úřadu pro letectví USA řadu doporučení [29] [30] :
| |
|---|---|
| |
| |