| nefrotický syndrom | |
|---|---|
| MKN-11 | GB41 |
| MKB-10-KM | N04 |
| MKB-9-KM | 581 [1] [2] a 581,9 [2] |
| NemociDB | 8905 |
| Medline Plus | 000490 |
| Pletivo | D009404 |
Nefrotický syndrom je stav charakterizovaný generalizovaným edémem, masivní proteinurií (nad 50 mg*kg/den nebo nad 3,5 g/den), hypoproteinémií a hypoalbuminémií (méně než 20 g/l), hyperlipidémií ( cholesterol nad 6,5 mmol/l). Termín navrhl E. M. Tareev v roce 1923.
Charakteristické pro porážku glomerulárního aparátu ledvin.
| nefrotický syndrom | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nemoc s minimální změnou | Fokální segmentální glomeruloskleróza | Membranózní nefropatie | Membranoproliferativní glomerulonefritida | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnóza je založena na zjištěných změnách krevních a močových testů (proteinurie, hyperlipidémie, hypoproteinémie), na klinických datech. Klinika MINS (NS s minimálními změnami) se odvíjí postupně, převažují extrarenální příznaky, zejména edematózní: objevují se zvětšující se edémy, nejprve víček, obličeje, bederní oblasti (později mohou dosáhnout stupně anasarky - běžný otok podkoží ), pohlavní orgány, ascites , hydrothorax , méně často - hydroperikard . Charakteristická je výrazná hepatomegalie způsobená jaterní dystrofií. Kůže se stává bledá ("perleťová" bledost) v nepřítomnosti anémie , suchá, objevují se známky hypovitaminózy A, C, B1 , B2 , dystrofické změny. Může se objevit lámavost a vyblednutí vlasů, praskliny v kůži, ze kterých vytéká tekutina, strie distensae. Dítě je letargické, špatně jí, vyvíjí se dušnost, tachykardie , systolický šelest na vrcholu („hypoproteinemická kardiopatie“).
Těžkou komplikací u pacientů s anasarkou, tedy těžkou hypoproteinémií, může být hypovolemický šok , kterému předchází anorexie , zvracení a ostré bolesti v břiše. Podle pozorování N. D. Savenkova a A. V. Papayan (1997) se syndrom bolesti břicha rozvine u 23,5 % dětí s hypoalbuminémií menší než 15 g/l a migrujícím erysipelatózním erytémem u 33,3 %, trombotické epizody u 12,5 %,3 akutní renální selhání u 3,3 %. % dětí se stejnou závažností hypoalbuminémie, zatímco nefrotický hypovolemický šok byl zaznamenán pouze při hladině sérových bílkovin nižší než 10 g/l (u 5 %). Jak se edém sbližuje, úbytek hmoty kosterního svalstva je stále patrnější.
Arteriální krevní tlak je obvykle normální, ale až 10 % dětí může mít přechodnou hypertenzi . Hladina albuminu v krevním séru těchto dětí je nižší než 10 g/l.
Obsah celkových bílkovin v plazmě (séru) krve je někdy snížen na 40 g/l.
Zvláště prudce se snižuje koncentrace albuminů a g-globulinu, zatímco hladina a2-globulinů se zvyšuje, to znamená, že dochází k prudké dysproteinémii. Krevní sérum má mléčnou barvu, obsahuje vysokou hladinu lipidů , cholesterolu, fibrinogenu . Hladina dusíkatých odpadních látek v krvi je obvykle normální, obsah draslíku a sodíku je snížený. ESR se prudce zvýší (až na 50-70 mm/h).
Renální příznaky - oligurie s vysokou relativní hustotou (1,026-1,030) moči a závažná proteinurie . Při studiu glomerulární filtrace endogenním kreatininem se získávají normální a dokonce zvýšené hodnoty, ale to je falešný dojem. Vzhledem ke stupni proteinurie je rychlost glomerulární filtrace u MINS vždy snížena.
Klinický obraz, průběh a výsledek NS, který komplikoval difuzní glomerulonefritidu , se liší od kliniky MINS.
Urinární syndrom u MINS se skládá z následujících příznaků:
1. proteinurie,
2. oligurie s vysokou relativní hustotou moči,
3. cylindruria.
Proteinurie u MINS je obvykle selektivní, to znamená, že v moči se nacházejí proteiny krevní plazmy s molekulovou hmotností nižší než 85 000 (albumin a jeho polymery, prealbuminy , siderofilin, haptoglobin , transferin , a1- a b-globuliny, a1- a a2-glykoproteiny atd.). Děti se selektivní proteinurií mají ve většině případů lepší prognózu a jsou citlivé na léčbu glukokortikoidy. V genezi proteinurie je také důležité porušení reabsorpce proteinů v renálních tubulech. Neselektivní proteinurie, kdy je v moči mnoho velkých molekulárních proteinů, je zpravidla důsledkem fibroplastického procesu, sklerózy , to znamená, že není typická pro MINS. Připomeňme, že zdravé dítě starší 4 let v denní moči může mít až 100-150 mg bílkovin.
Oligurie je spojena s hypovolémií , hyperaldosteronismem a tubulárním postižením. V důsledku proteinurie je relativní hustota moči zvýšena a dosahuje hodnoty 1,040. Vysoká aktivita v krvi pacientů a ADH.
Někdy u NS dochází k masivní leukocyturii v důsledku imunopatologického procesu v ledvinách. Leukocyturie je častěji krátkodobá a není spojena s bakteriální infekcí, tedy pyelonefritidou . Frekvence detekce leukocyturie a erytrocyturie u MINS podle různých autorů nepřesahuje 10 %.
Při velkém množství bílkovin v moči se může srážet i v tubulech a získávat jejich tvar; tento odlitek je překryt tukovým ledvinovým epitelem – tak vznikají hyalinní, zrnité a voskové válce.
Otok. Masivní a prodloužená albuminurie u pacienta s NS nakonec nevyhnutelně způsobí hypoproteinémii, protože ztráta proteinu převyšuje intenzitu jeho syntézy. Hypoproteinémie vede ke Starlingově nerovnováze mezi hydrodynamickým, filtračním a koloidně osmotickým tlakem. To vede k převaze odtoku tekutiny z tepenného řečiště nad přítokem. Edém se začíná objevovat, když hladina albuminu klesne pod 27 g/l plazmy a rozvíjí se vždy, pokud hypoalbuminémie dosáhne 18 g/l.
V patogenezi otoků hraje významnou roli i sekundární hyperaldosteronismus , typický pro NS . V důsledku toho se v těle zadržuje sodík, a tedy voda, ačkoli v krvi je hyponatremie .
Hypoproteinémie. Hlavní příčinou hypoproteinémie u pacientů s NS je velká ztráta albuminu močí a jejich přenos do tkání. Kromě toho zvýšený katabolismus albuminu a narušení funkce jaterní hmoty syntetizující protein. Snížení obsahu g-globulinů v krvi pacientů, především s porušením jejich syntézy. Hypoalbuminémie a hypovolémie, deficit antikoagulancií - antitrombinu III a proteinů C a S, hyperfibrinogenémie, hyperlipidémie představují hrozbu trombotických poruch u pacientů s MINS.
Hyperlipidémie. Někteří autoři spojují zvýšení hladiny lipoproteinů o nízké a velmi nízké hustotě, cholesterolu a lipidů (volné mastné kyseliny, triglyceridy , fosfolipidy atd .) u NS s poruchou funkce jater, jiní tento jev vysvětlují snížením funkce štítné žlázy . Vzhledem k tomu, že intravenózní podání roztoku albuminu zabraňuje růstu hypercholesterolémie , předpokládá se, že ke zvýšení hladiny cholesterolu v krvi dochází kompenzačně v důsledku snížení obsahu albuminů . Vzhledem k tomu, že lipidemie v experimentu může být získána po ligaci močovodů, předpokládá se, že hypercholesterolemie a lipidemie v MINS jsou renálního původu a závisí na poškození intermediární výměny v enzymatickém systému tubulů. V genezi hyperlipidemie je důležitá také nízká hladina lecitin-cholesterol acetyltransferázy v krvi, která je ve velkém množství vylučována močí, a nízká aktivita lipoproteinové lipázy . U MINS jsou obvykle diagnostikovány hyperlipidémie typu IIa a IIb.
Poruchy metabolismu fosforu a vápníku ( hypokalcémie , osteoporóza , osteomalacie ) jsou způsobeny poruchou funkce ledvin a metabolismu vitaminu D.
Poruchy metabolismu železa a stopových prvků s nízkou hladinou železa i zinku, mědi, kobaltu v krvi určují do značné míry sklony těchto pacientů k anémii, trofickým poruchám kůže, zpomalení růstu, případně imunodeficiencím.
Viskozita krve u MINS je zvýšená v důsledku hyperlipidemie, zvýšené adheze destiček. Současně dochází ke snížení hladiny faktorů krevního srážení (prokoagulancia) a antikoagulačních (antitrombin III, proteiny C a S), což vysvětluje relativně nízký výskyt dekompenzované DIC u MINS.
Infekce byly dříve jednou z velmi častých komplikací MINS. Zvláště časté byly záněty pobřišnice , které byly ve většině případů způsobeny pneumokoky , ale ve 25-50 % případů - Escherichia coli .
Charakteristický klinický a laboratorní obraz MINS v naprosté většině případů (90-95 %) u dětí ve věku 2-7 let umožňuje stanovit diagnózu bez biopsie ledviny . Dobrá a rychlá odpověď na léčbu glukokortikoidy potvrzuje diagnózu. Zároveň je vhodné u každého dítěte s NS stanovit hladinu IgE, zjistit přítomnost chronických perzistujících virových infekcí ( hepatitida B , cytomegalie , herpesvirové infekce atd.), neboť pozitivní výsledky významně doplňují a modifikovat terapii. Recidivující průběh NS dokládají 2 recidivy za rok a často recidivující - 3 a více recidiv za rok. Remise se uvádí při absenci proteinurie nebo její hodnota je menší než 4 mg/m2 za hodinu a hladina sérového albuminu dosahuje 35 g/l. Biopsie je indikována u dětí s NS ve věku do jednoho roku a starších 12 let, protože mají velmi nízkou frekvenci MINS.
Nefrotický syndrom je třeba především odlišit od glomerulonefritidy , SLE , renální amyloidózy , intersticiální nefritidy , trombózy jaterních žil .
diuretika hrají důležitou roli v léčbě onemocnění ledvin, při jejich nekontrolovaném a dlouhodobém užívání však může dojít k prudké ztrátě sodíku a snížení objemu cirkulující krve, hypokalemii a metabolické acidóze . Forsírovaná diuréza s velkými dávkami diuretik, stejně jako ultrafiltrace , v podmínkách těžké hypoalbuminémie nebo těžkého renálního selhání , může být komplikována obtížně kontrolovatelným hypovolemickým šokem nebo dalším snížením glomerulární filtrace. Léčba diuretiky se proto doporučuje provádět co nejkratší dobu a obnovit ji pouze v případech výrazného snížení diurézy a nárůstu otoků.
K léčbě nefrotického edému se obvykle používá furosemid - 20 - 400 mg perorálně, 20 - 1200 mg intravenózně), který má poměrně silný a rychlý, i když krátkodobý účinek. Kyselina etakrynová (50–200 mg/den) působí podobně jako furosemid . Slabší působí hypothiazid , jehož diuretický účinek je pozorován 1-2 hodiny po užití 25-100 mg léku. Důležitou roli v boji s otoky hrají kalium šetřící diuretika - triamteren, amilorid, zejména spironolaktony ( aldactone , veroshpiron ). Veroshpiron se používá v dávce 25 až 200-300 mg denně.Nejúčinnější je v kombinaci s thiazidovými diuretiky, furosemidem. Edém – u nefrotického syndromu způsobeného amyloidózou jsou vysoce rezistentní na diuretika.
Glukokortikoidy (GC) - prednisolon (PZ) ( medopred , prednisol, prednisolon) a methylprednisolon (MP) (metipred, solumedrol) - jsou léky první volby v imunosupresivní léčbě GN. GC ovlivňují redistribuci imunokompetentních a zánětlivých buněk, brání jejich vstupu do místa zánětu, potlačují jejich citlivost na zánětlivé mediátory, inhibují sekreci takových prozánětlivých cytokinů jako TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6 . HA spouští procesy glukoneogeneze , přispívá k začlenění protilátek do metabolismu sacharidů a tím snižuje jejich počet, tonizuje stěnu kapilár a snižuje hyperémii v důsledku aktivace a otoku pericytů . Zavedení velkých dávek HA ve formě MP „pulsů“ inhibuje tvorbu protilátek DNA, zastavuje tvorbu imunitních komplexů, snižuje jejich hmotnost a podporuje uvolňování glomerulární bazální membrány ze subendoteliálních vrstev, zvyšuje glomerulární filtraci a renální průtok krve. GK se předepisují dětem ve všech případech nově vzniklého NS, s relapsy hormonálně senzitivního NS (obvykle NSMI), s progresivní GN, v kombinaci s jinými imunosupresivy atd.
V praxi se používají tři režimy terapie GC.
Trvalý perorální příjem PZ v dávce 1-2 mg/kg ve 2-4 dávkách s přihlédnutím k denní aktivitě kůry nadledvin (maximální dávky léku ráno s následným snížením, poslední dávka nejpozději než 16.00) je předepsán na začátku léčby k dosažení remise.
Při přechodu na udržovací terapii se používá střídavý (alternativní) režim odběru PZ. Spočívá v užívání denní dávky PZ obden, což umožňuje při zachování klinického účinku výrazně snížit nežádoucí účinky: akutní - nespavost, euforie , psychóza , zvýšená chuť k jídlu; chronický - edém, obezita, myopatie , strie , atrofie kůže, hirsutismus , akné, osteoporóza, šedý zákal , zvýšený krevní tlak, steroidní diabetes; adrenální krize - akutní adrenální insuficience s náhlým vysazením léku. Existuje i varianta střídavého režimu s užíváním PZ denně 3 dny, poté 3-4 dny pauza. Z hlediska účinnosti jsou oba režimy střídavého příjmu PZ přibližně stejné.
MP pulzní terapie se používá k dosažení velmi vysokých plazmatických koncentrací HA. Spočívá v intravenózním kapání po dobu 20-40 minut asi 30 mg / kg MP (ne více než 1 g na puls) jednou za 48 hod. Počet injekcí, stejně jako jednorázová a celková dávka, jsou určeny zvolený léčebný režim pro tuto patologii.
Nežádoucí účinky glukokortikoidů mohou být následující: nespavost, euforie, psychóza, zvýšená chuť k jídlu, otoky, obezita, myopatie, strie, atrofie kůže, hirsutismus, akné, osteoporóza, šedý zákal, zvýšený krevní tlak, steroidní diabetes, adrenální krize (akutní adrenální insuficience s lékem na náhlé vysazení)
Cytostatické (cytotoxické) léky (CS). Alkylační činidla: cyklofosfamid ( cyklofosfamid , cytoxan) a chlorambucil (chlorbutin, leukeran ) - narušují buněčné dělení vazbou na nukleové kyseliny jaderné DNA. Vstupují do těla v neaktivním stavu, jsou aktivovány v játrech. Působí bez rozdílu na všechny dělící se buňky (neselektivní imunosupresiva).
Cyklofosfamid se podává perorálně nebo ve formě „pulsů“. Uvnitř je lék předepisován rychlostí 2,0-2,5 mg / kg / den po dobu 8-12 týdnů při léčbě hormonálně závislých nebo často recidivujících NS na pozadí postupného snižování dávky střídavého režimu PZ a také s hormonální rezistencí.
Pulzní terapie cyklofosfamidem se provádí na pozadí střídavého průběhu PZ s hormonálně závislým a hormonálně rezistentním NS rychlostí 12-17 mg/kg intravenózně. Počet „pulzů“ a časový interval mezi nimi závisí na zvoleném terapeutickém režimu. Další možností je „puls“ 1x měsíčně po dobu 6-12 měsíců, v kumulativní dávce nepřesahující 250 mg/kg.
Chlorambucil se užívá per os v dávce 0,15-0,2 mg/kg/den po dobu 8-10 týdnů k léčbě hormonálně závislého a často recidivujícího NS, méně často u hormonálně rezistentního NS, na pozadí střídavého průběhu PZ s postupným poklesem.
Antimetabolity azathioprin a methotrexát se v současnosti v léčbě GN používají jen zřídka. Z vedlejších účinků cytostatik jsou možné: při použití cyklofosfamidu - nevolnost, zvracení, leukopenie , hemoragická cystitida , gonadální insuficience; chlorbutin - plicní fibróza , dermatitida , křeče , hepatopatie, leukopenie.