| Akutní dystonie | |
|---|---|
| Muž s drogovou dystonií | |
| MKN-10 | G24.0 _ |
| MKN-9 | 333,72 |
| NemociDB | 17912 |
Akutní dystonie ( časná dyskineze ) je časná extrapyramidová komplikace antipsychotické (neuroleptické) terapie , projevující se mimovolními pohyby ve formě spastických kontrakcí jednotlivých svalových skupin po celém těle [1] . Vyznačuje se pomalými ( tonickými ) nebo opakujícími se rychlými ( klonicko-tonickými ) pohyby, které způsobují rotaci, flexi nebo extenzi trupu a končetin s tvorbou patologických poloh [2] . Akutní dystonie se může objevit i v důsledku užívání metoklopramidu [3] a dalších antiemetik [4] , tetrabenazinu [5] , někdy v důsledku užívání antidepresiv [4] [6] [7] , antiepileptik , antimalarika, kokainu [4 ] .
Mezi rizikové faktory pro rozvoj akutní dystonie patří nízký věk (do 30 let), mužské pohlaví, akutní dystonie v anamnéze , organické poškození mozku, hypokalcémie , alkoholismus [2] [8] , hypotyreóza a hypoparatyreóza [1] , užívání kokainu [4 ] . Akutní dystonie se nejčastěji rozvíjí během prvních 5 dnů po nasazení antipsychotika nebo zvýšení jeho dávky [2] . Většina případů se vyvine během prvních 48 hodin („48hodinový syndrom“) [9] . Někdy se dystonie objevuje v souvislosti se zrušením anticholinergního korektoru nebo přechodem z perorálního podávání antipsychotika na parenterální . Depotní léky podávané intramuskulárně jsou mnohem pravděpodobnější, že způsobují tuto komplikaci než perorální přípravky [2] ; vysoké dávky jsou také rizikovým faktorem [10] . Metoklopramid pravděpodobněji způsobí akutní dystonii u žen. Obecná léková dystonie je častější u dětí [3] . U mladých, fyzicky zdravých jedinců (zejména mladých mužů) se dystonie může objevit i po jednorázové dávce antipsychotika [11] . Riziko dystonie se zvyšuje se současným příjmem alkoholu, emočním traumatem, únavou [5] .
Riziko hyperkineze je nepřímo úměrné schopnosti neuroleptika blokovat M-cholinergní receptory a pravděpodobně i serotoninové receptory [5] . Při vysoké intenzitě terapie a použití vysoce účinných léků s vysokou afinitou k dopaminovým receptorům je pravděpodobnost dyskineze vyšší [1] . Významně méně pravděpodobné, že způsobí akutní dystonii , jsou typická antipsychotika s nízkou afinitou k dopaminovým receptorům a velmi vzácně atypická antipsychotika [10] . Dystonie může být způsobena trifluoperazinem (triftazinem), chlorpromazinem (chlorpromazinem), ačkoli současně se tyto léky samotné někdy používají při léčbě dystonie vyvolané haloperidolem . Okulomotorické krize, spastická torticollis , trismus jsou charakteristické spíše pro periciazin (neuleptil) a jsou relativně vzácné při použití risperidonu (rispolept) [8] .
Dystonie se obvykle vyskytuje během období klesající koncentrace antipsychotik ke konci další dávky a zjevně je spojena se zvýšením syntézy a uvolňování dopaminu a/nebo se zvýšením citlivosti dopaminových receptorů , které se vyvinou jako reakce k blokádě receptorů antipsychotikem [8] .
Zůstává nejasné, zda je akutní dystonie hypodopaminergním nebo hyperdopaminergním stavem (zda je způsobena přímo inhibicí dopaminergního přenosu antipsychotiky, nebo zda v reakci na tuto inhibici vzniká kompenzační zvýšení syntézy a uvolňování dopaminu). Zvláštní význam v patogenezi akutní dystonie může mít nerovnováha mezi aktivitou přímých a nepřímých drah spojená s různým stupněm aktivace nebo naopak blokády dopaminových receptorů. Vysoká účinnost anticholinergik v léčbě a prevenci dystonie ukazuje na významnou roli pro hyperaktivitu cholinergních neuronů a nerovnováhu mezi dopaminergním a cholinergním systémem . Rozvoj akutní dystonie může také záviset na intracelulární hladině antipsychotika: ukázalo se, že při přibližně stejném obsahu antipsychotika v plazmě byl jeho obsah v erytrocytech u pacientů s dystonií 6krát vyšší než u pacientů bez dystonie. [5]
Klinický obraz akutní dystonie je charakterizován náhlým nástupem s rozvojem dystonických spasmů svalů hlavy a krku. Neočekávaně trismus nebo nucené otevírání úst, protruze jazyka, prudké grimasy, torticollis s otáčením nebo házením hlavy dozadu, stridor [2] . V některých případech pacienti uvádějí subakutní (během 4–6 hodin) vzhled „ztluštění“ jazyka nebo potíže s polykáním [12] ; mohou být také pozorovány poruchy řeči, nezřetelná a obtížná řeč [13] . Možný laryngospasmus [10] , faryngospasmus [9] , akutní obstrukce dýchacích cest [14] .
Řada pacientů má okulogerické krize , které se projevují násilným přátelským abdukcí očních bulbů , trvající od několika minut do několika hodin. Nejčastěji se oči stáčejí nahoru - takže zůstává viditelná pouze skléra , ale někdy je také zaznamenána konvergence očních bulv, méně často jsou zvednuty nahoru a ven nebo dolů. Během okulogyrických krizí si pacienti často stěžují na rozmazané vidění nebo dvojité vidění. Snahou vůle dokážou vrátit oční bulvy do střední polohy, ale jen na velmi krátkou dobu. [5] Někteří pacienti mají blefarospasmus nebo rozšíření palpebrálních štěrbin (fenomén praskajícího oka). [2]
Při zapojení svalů trupu se může vyvinout opistotonus , bederní hyperlordóza a skolióza . V některých případech je pozorován syndrom šikmé věže v Pise - tonická lateroflexe těla [2] (flexe těla v jednom směru s axiální rotací těla) [15] . Dystonické držení končetin s jejich extenzí a rotací je vzácné. [5]
Motorické poruchy mohou být lokální a vyskytují se v typických oblastech, postihující izolovanou skupinu svalů, nebo generalizované, doprovázené celkovou motorickou excitací s afekty strachu, úzkosti, zúžením vědomí a vegetativními poruchami ( nadměrný pot , hypersalivace , slzení, vazomotorické reakce, atd.) [8] . Někteří badatelé rozlišují fokální dystonii (jednotlivá část těla, např. torticollis), segmentální (dvě nebo více částí těla s jednou inervací) a generalizovanou (postihující významnou část kosterního svalstva ) [1] .
Dystonické křeče jsou odpudivé a těžko snesitelné [10] . Často jsou bolestivé [5] . Některé z nich (např. laryngospasmus – dystonie svalů hrtanu ) jsou život ohrožující [10] . Svalové křeče jsou někdy tak výrazné, že mohou způsobit luxace kloubů [12] – zejména temporomandibulárního kloubu . Možné komplikace, jako jsou zlomené zuby, vážné poškození jazyka. [16]
Kromě toho jsou často pozorovány mírné případy dystonie, které se projevují pouze snížením dolní čelisti , potížemi s mluvením nebo polykáním, mírnými očními bulvy nahoru, pocitem knedlíku v krku a ztluštěním jazyka (při absenci jiných příznaky) [5] .
Příznaky akutní dystonie [1] [5] [2] [10] [14] [17] [9]| Krk | Anterocollis (směrem dolů s addukcí brady) Retrocollis (hlava zakloněná dozadu) Laterocollis (záklon ramen) Torticollis (rotace hlavy k rameni ) Opisthotonos (včetně páteřních svalů) |
| Jazyk | rotace protruze retrakce laterální odchylka jazyk hypertonicita |
| Čelist | sevření (trismus) zívání grimasa |
| Hrdlo a hrtan | laryngospasmus faryngospasmus stridor poruchy dýchání, řeči a polykání, až neprůchodnost dýchacích cest |
| oční svaly | odchylka oka nahoru (případně spolu s laterální) nebo dolů konvergence blefarospasmus dilatace očních štěrbin |
| Vertebrální svaly | skolióza opistotonus lumbální hyperlordóza syndrom šikmé věže předklon |
| končetin | hyperpronace flexe ruky metakarpofalangeální flexe/extenze dolní končetina extenze adduktorů spazmus plantární flexe s inverzí dorzální flexe s everzí |
Diagnóza akutní dystonie způsobené užíváním antipsychotik je stanovena v souladu s americkou klasifikací DSM-IV :
Náhlost, dramatičnost a bizarnost hyperkineze často vedou k chybné diagnóze hysterie , tetanu nebo epilepsie [8] , v některých případech infekčních onemocnění centrálního nervového systému ( meningitida , encefalitida atd.) [17] . Také dystonie může být zaměněna za projevy bizarních manýr pacientů nebo za známky exacerbace psychózy [18] .
Přesná včasná diagnostika u akutní dystonie je velmi důležitá, protože chybné posouzení symptomů jako exacerbace psychózy s sebou nese zvýšení dávky antipsychotika, zatímco je naopak nutné snížit dávkování nebo předepsat antiparkinsonika. Zkušební parenterální podání antiparkinsonik (např. benztropin ) může rychle zastavit projevy dystonie a pomoci tak k přesnějšímu stanovení diagnózy [18] .
Kromě toho by měla být provedena diferenciální diagnóza akutní dystonie s paroxysmálními nekineziogenními dyskinezemi , svalovými křečemi vyvolanými hypokalcémií , náhlým vysazením benzodiazepinů a barbiturátů . Někdy je akutní dystonie mylně diagnostikována u pacientů se subluxací v atlanto - axiálním kloubu nebo temporomandibulárním kloubu, ale existují i opačné případy. U pacientů s dystonií je také důležité vyloučit akutní infekční onemocnění centrálního nervového systému , traumatické poranění mozku , cerebrovaskulární onemocnění , roztroušenou sklerózu , neurosyfilis nebo volumetrické léze mozku: všechna tato onemocnění postihující bazální ganglia nebo střední mozek , někdy způsobit akutní rozvoj dystonie. [5]
Příčinou izolovaných okulogyrických krizí může být i užívání amantadinu , antikonvulziv ( karbamazepin , gabapentin ), reserpinu , tricyklických antidepresiv [5] .
Pokud se objeví akutní dystonie, lék, který ji způsobil, by měl být vysazen. [19] Západní autoři doporučují u akutní dystonie použití anticholinergik jako je benztropin [12] [11] , procyklidin[20] (podobné léky na ruském trhu jsou cyklodol a akineton[12] ), jehož intravenózní nebo intramuskulární podání vede k prudkému zlepšení [12] [11] . Zvláště účinné je parenterální podání akinetonu [12] . Kromě těchto látek lze perorálně podávat procyklidin, benztropin, benzohexol (analogický k cyklodolu) nebo orfenadrin .[20] . Pokud se dystonie po dvou injekcích nezlepšílze také vyzkoušet benzodiazepin (např. lorazepam ). Pokud se dystonie při pokračující antipsychotické léčbě opakuje, měla by být podávána fixní dávka anticholinergika po dobu 2 týdnů [12] .
Ruští autoři doporučují pro akutní dystonii použít následující možnosti:
V některých ruských a západních zdrojích se v těžkých případech doporučuje podávat nitrožilně antihistaminika ( difenhydramin ), kofein benzoát sodný [8] [3] [18] , benzodiazepiny (diazepam, lorazepam ) [5] nebo barbituráty [18] . Je také možné použít chlorid vápenatý , síran hořečnatý , roztok glukózy [22] .
Při šíření dystonických křečí do svalů hltanu a hrtanu hrozí udušení . Současně se doporučuje urgentní nitrožilní podání Relania a Akinetonu, někdy je nutná depolarizující myorelaxancia a krátkodobá umělá plicní ventilace . [23]
Pokud po vysazení antipsychotika přetrvává nutnost jeho užívání, pak se po odeznění dystonických spasmů doporučuje antipsychotikum znovu předepsat, ale počítat s možností recidivy dystonie. Doporučuje se proto zvážit nahrazení použitého antipsychotika jiným, mírnějším lékem, případně atypickým, nebo předepsání stejného léku, ale v nižší dávce a určitě pod rouškou anticholinergika. Po několika měsících užívání anticholinergika se obvykle snižuje pravděpodobnost časných extrapyramidových komplikací a lze se pokusit je postupně vysadit. [5]
Pokud po epizodě dystonie není antipsychotikum znovu předepsáno, anticholinergikum, za předpokladu nepřítomnosti dystonických příznaků, se postupně během několika dnů vysadí [5] .
Dystonie spojená s náhlým vysazením antipsychotika vyžaduje jeho opětovné jmenování, dokud hyperkineze neklesne nebo úplně vymizí, poté se dávka léku postupně snižuje [8] .
Spočívá v přísném předepisování antipsychotik pouze podle indikací, jejich užívání v minimálních účinných dávkách, předepisování anticholinergik na 4-6 týdnů [24] [3] - poté klesá pravděpodobnost extrapyramidových poruch a lze se pokusit anticholinergika postupně rušit (zejména u starších pacientů citlivějších na jejich nežádoucí účinky) [3] . Při profylaktickém jmenování anticholinergik jsou potřeba především pacienti, kteří mají určité rizikové faktory pro rozvoj akutní dystonie [4] .