| serotoninový syndrom | |
|---|---|
| Serotonin | |
| MKN-9 | 333,99 |
| MKB-9-KM | 333,99 [1] |
| NemociDB | 30044 |
| Medline Plus | 007272 |
| eMedicine | ped/2786 |
| Pletivo | D020230 |
Serotoninový syndrom (serotoninová intoxikace) je vzácná, ale potenciálně smrtelná reakce organismu na relativně velké dávky léků nebo léků , které zvyšují serotonergní přenos. Může se objevit v důsledku otravy, těžkého užívání drog (nejčastěji antidepresiv ), nežádoucí reakce na kombinaci léků nebo užívaných léků a rekreační užívání určitých drog. Často se vyskytuje při užívání dvou a více léků – riziko této poruchy je zvláště vysoké při kombinaci antidepresiv skupiny SSRI a skupinyMAOI , což vede ke zvláště závažným případům serotoninového syndromu [2] .
Serotoninový syndrom je vedlejší účinek závislý na dávce – jinými slovy, riziko jeho výskytu závisí na dávce léku [3] :65 .
Klinické projevy serotoninového syndromu zahrnují symptomy tří skupin: mentální, autonomní a neuromuskulární poruchy [4] .
Změny duševního stavu: agitovanost , úzkost , delirium , euforie , manický syndrom [4] , hypománie , přecitlivělost, dysforie , letargie , nespavost [3] :72 , halucinace , zmatenost, mutismus , kóma [4] . Změny chování patří mezi nejčasnější projevy serotoninového syndromu a jsou často mylně interpretovány jako údajné zhoršení průběhu a exacerbace základního duševního onemocnění, což může vést k nebezpečnému zvýšení dávky léku, který syndrom způsobil [3] : 73 .
Příznaky autonomní dysfunkce: bolest břicha, průjem , hypertermie (od 37-38 °C do 42 °C a výše), bolesti hlavy, slzení, rozšířené zornice , tachykardie , tachypnoe , kolísání krevního tlaku, nevolnost [4] , zvracení, zvýšená střevní zvuky, slinění, návaly horka [3] :73 , zimnice , zvýšené pocení [5] . Hypertermie často chybí u mírného až středně těžkého serotoninového syndromu; je obecně spojena s těžším průběhem syndromu a rizikem úmrtí [3] :73 .
Neuromuskulární poruchy : akatizie , bilaterální Babinského symptom , epileptiformní záchvaty , hyperreflexie , inkoordinace, myoklonus , horizontální a vertikální nystagmus , okulogerní krize , opistotonus , parestézie , svalová rigidita , třes , někdy dysarthismus [ 4] , trismus Nejtypičtějšími a nejnápadnějšími projevy serotoninového syndromu jsou klonus a hyperreflexie . Klonus a hyperreflexie, stejně jako myoklonus, jsou zpravidla mnohem výraznější na dolních končetinách než na horních. Často jsou pozorovány fantazijní pózy s otočením krku a hlavy, které je ve střední extenzi [3] :72 .
V počátečním stádiu se serotoninový syndrom projevuje především z gastrointestinálního a nervového systému : charakteristické jsou dyspeptické příznaky (vroucí, břišní křeče, plynatost , řídká stolice, nevolnost, méně často zvracení atd.); extrapyramidové poruchy ( třes , dysartrie , neklid , svalová hypertonicita), hyperreflexie , myoklonické záškuby, obvykle začínající na chodidlech a šířící se po celém těle. [2]
Při zhoršení stavu u pacienta se serotoninovým syndromem dochází k manickému stavu, který se projevuje skoky v myšlení, zrychlenou nezřetelnou řečí, poruchami spánku, hyperaktivitou , méně často zmateností a příznaky dezorientace. V konečné fázi, s extrémně vzácnou maligní variantou průběhu (možná při kombinaci SSRI a IMAO), serotoninový syndrom připomíná kliniku neuroleptického maligního syndromu : prudké zvýšení teploty, hojný pot , maskovitá tvář, mastnota obličeje, stejně jako akutní kardiovaskulární poruchy, které mohou vést ke smrti. [2]
Serotoninový syndrom se obvykle objevuje rychle. Klinické projevy se často objevují během několika minut po užití léku, který syndrom způsobil, nebo během několika minut po změně dávkování nebo změně užívaného léku a u 60 % pacientů se serotoninový syndrom rozvine do 6 hodin. V některých případech se však serotoninový syndrom objeví po 24 hodinách nebo déle [3] :74 .
Podle závažnosti průběhu se rozlišují lehké , střední (střední) a těžké formy serotoninového syndromu. Stav pacienta se však může rychle změnit, zhoršit se během 1-2 hodin. Někteří vědci poskytují údaje ukazující, že mírné, méně často středně závažné formy serotoninového syndromu se vyskytují při užívání normální terapeutické dávky léku, který poruchu způsobil, předávkování jedním serotoninergním lékem může vést k rozvoji středně těžké formy serotoninového syndromu, a téměř všechny těžké případy syndromu jsou způsobeny lékovými interakcemi [3] :74-75 .
Serotoninový syndrom může být ve svých projevech velmi variabilní a mnoho z výše popsaných symptomů může chybět; zejména jsou možné případy, kdy je pozorován neúměrně velký počet symptomů jedné ze tří kategorií uvedených výše (mentální, autonomní nebo neuromuskulární poruchy) [3] : 71-72 . Pacienti s mírnými projevy serotoninového syndromu se mohou projevovat mírnými symptomy a v těžkých případech syndrom rychle progreduje ke smrti [3] :75 .
Pacienti s mírným serotoninovým syndromem nemusí mít hypertermii, ale je přítomna tachykardie, která je zvláště důležitá pro diagnostiku při autonomních a neurologických poruchách, jako je třes, pocení, rozšířené zornice, intermitentní třes, myoklonus, hyperreflexie [3] :75 .
Ve středně závažných případech poruchy jsou pozorovány takové život ohrožující poruchy, jako je tachykardie, arteriální hypertenze , hypertermie (často až 40 ° C). Častá je mydriáza (rozšířené zornice), zvýšené zvuky střev , pocení s normální barvou kůže, myoklonus, hyperreflexie, oční klonus a někdy mírná dysartrie. Psychiatrické projevy zahrnují mírnou agitovanost nebo nespavost. Pacienti se mohou snadno vyděsit; dokážou zaujmout i okázalé pózy [3] :75 .
Při těžkém, smrtelném průběhu syndromu je pozorována významná hypertenze a tachykardie, agitované delirium, svalová hypertonicita a rigidita (zejména v nohách), konvulzivní záchvaty, DIC . Teplota stoupá na více než 41,1 °C, dochází k takovým změnám laboratorních parametrů, jako je metabolická acidóza , zvýšení sérové kreatinfosfokinázy , aminotransferázy a kreatininu [3] : 75-76 .
Většina pacientů se uzdraví do 1 týdne po vysazení léku, který způsobil serotoninový syndrom. Mnoho případů poruchy odezní během 24 až 72 hodin po zahájení adekvátní léčby a vysazení serotonergních látek. U pacientů léčených léky s dlouhým poločasem rozpadu , aktivními metabolity nebo prodlouženým trváním účinku však mohou příznaky přetrvávat po dlouhou dobu. Byly popsány případy, kdy svalová bolest a slabost přetrvávaly několik měsíců po prodělaném serotoninovém syndromu [3] :76 .
Přesná frekvence závažných komplikací serotoninového syndromu není známa. Více než 80 % případů se vyřeší bez komplikací. Mezi smrtelné komplikace, které se mohou vyskytnout v těžkých případech serotoninového syndromu, patří rhabdomyolýza , selhání více orgánů (včetně akutního renálního a/nebo jaterního ), hyperkalémie, závažná metabolická acidóza, syndrom respirační tísně dospělých ( hypoxie způsobená rigiditou dýchacích svalů a/nebo bronchospasmem ), aspirační pneumonie , oběhové selhání, cévní mozková příhoda , DIC [3] : 76–77 , leukopenie , trombocytopenie , tonicko-klonické křeče [6] . V důsledku asfyxie nebo hypoxie může být myoklonus postihující prsní svaly i smrtelný [2] .
Mortalita u serotoninového syndromu je podle různých autorů od 0,1 do 12 % [3] :77 .
Serotoninový syndrom je založen na otravě těla serotonergními léky, která vyvolává akumulaci serotoninu v centrálním nervovém systému [3] :59 . Bylo stanoveno šest hlavních mechanismů tohoto procesu [3] :63 :
Za vývoj serotoninového syndromu jsou zodpovědné různé podtypy serotoninových receptorů : například nadměrná stimulace 5-HT1A receptorů způsobuje hyperaktivitu, hyperreflexii a úzkost; hyperaktivita 5-HT 2A receptorů - porucha koordinace, nervosvalová excitace a horečka. 5-HT1A receptory mají vyšší afinitu k serotoninu než 5-HT2A , a proto reagují na nižší koncentraci serotoninu v synaptické štěrbině . Zdá se, že stimulace 5-HT3 receptorů je zodpovědná za výskyt gastrointestinálních poruch: průjem , nevolnost, bolest břicha [3] :63-64 .
Existují také důkazy, že hyperaktivace noradrenergních struktur může také hrát kritickou roli ve výskytu serotoninového syndromu [7] : stupeň zvýšení koncentrace norepinefrinu v CNS u serotoninového syndromu koreluje se závažností příznaků této poruchy. . Předpokládá se, že nárůst norepinefrinu je zodpovědný za takové projevy syndromu, jako je vzrušení a úzkost [3] :64 .
Významně menší role ostatních neurotransmiterů : glutamátu a GABA ; je také zjištěn vliv dopaminergních struktur na patogenezi serotoninového syndromu v důsledku farmakodynamických interakcí, přímé interakce mezi serotonergními a dopaminergními strukturami nebo ve spojení s jinými mechanismy [7] .
Přesné epidemiologické údaje o prevalenci serotoninového syndromu nejsou k dispozici, protože většina (podle některých zpráv více než 85 %) lékařů tuto patologii nezná, a proto tuto diagnózu stanoví jen zřídka. Americký systém Toxic Exposure Surveillance System (TESS), který přijímá informace od oficiálně licencovaných lékařů, oznámil v roce 2002 26 733 epizod SSRI používaných jako antidepresiva, které způsobily výrazné toxické účinky u 7 349 lidí a vedly k 93 úmrtím. V roce 2004 byla tato čísla již 48204, 8187 a 103 [3] :61-62 .
Serotoninový syndrom se vyskytuje u pacientů všech věkových kategorií, včetně dospělých a dětí (stejně jako u novorozenců, jejichž matky v posledním trimestru těhotenství užívaly léky, které mohou způsobit serotoninový syndrom ). Podle některých zpráv je pozorován u 14–16 % osob s předávkováním SSRI [3] :61 .
Předpokládá se, že nebyly identifikovány žádné specifické rizikové faktory pro serotoninový syndrom. Je však zřejmé, že pacienti užívající kombinace léků způsobujících serotoninový syndrom, stejně jako souběžné podávání s léky vyvolávajícími serotoninový syndrom, tedy ty léky, které zpomalují jejich metabolismus v důsledku jejich vlivu na aktivitu izoforem lidského jaterního cytochromu P450 ( CYP2D6 a CYP3A4 ) [3] :69-70 .
Kromě toho existuje řada faktorů, které ovlivňují koncentraci léčiv v krevním séru, a proto do určité míry určují individuální riziko rozvoje serotoninového syndromu u každého pacienta. Mezi tyto faktory patří schopnost jater a ledvin metabolizovat a vylučovat léky, individuální léková tolerance, věk pacienta, míra dehydratace organismu, fyzická aktivita. Zvláště citlivé na léky, které způsobují serotoninový syndrom, zejména osoby s geneticky podmíněným deficitem CYP2D6 (7-8 % pacientů); byly také popsány případy syndromu, které se vyskytují u pacientů s genetickými abnormalitami v drahách metabolismu CYP3A4 [3] :69-70 .
Některá somatická onemocnění (zejména vaskulární patologie) zvyšují riziko rozvoje serotoninového syndromu. Existují zprávy o výskytu tohoto syndromu také u starších pacientů při užívání SSRI v terapeutických dávkách [3] : 69-70 .
Svou roli mohou hrát i takové vrozené a získané faktory, jako jsou změny v periferním metabolismu serotoninu, poruchy biotransformace serotonergních látek, aktivace jiných podtypů serotoninových receptorů a interakce s jinými neurotransmiterovými systémy [3] :70 .
Uvádí se, že určitou roli mohou hrát diagnostické i nelékové terapeutické účinky na organismus, které se ukazují jako nepříznivé pozadí při užívání serotonergních léků. Například byl popsán vznik serotoninového syndromu u pacienta, který byl úspěšně léčen fluoxetinem v dávce 60 mg/den po dobu 5 let po koronarografii [3] :71 .
Neexistují žádné specifické laboratorní studie, jejichž data by mohla být použita při diagnostice serotoninového syndromu; laboratorní vyšetření mají význam pouze pro diagnostiku komplikací (metabolická acidóza, DIC, rhabdomyolýza) a sledování pacienta. Stanovení koncentrací serotonergních léků v krevní plazmě nehraje významnou roli, protože ve většině případů serotoninového syndromu nepřekračují přípustnou úroveň a jejich přítomnost v toxických koncentracích není předpokladem pro jeho vývoj. [4] Příznaky serotoninového syndromu jsou navíc velmi polymorfní. V mnoha otázkách diagnostiky syndromu nebylo dosaženo konsensu, zejména nakonec nebyla přijata jasná diagnostická kritéria, což je způsobeno odlišnými přístupy výzkumníků k tomuto problému. Problémy v diagnostice serotoninového syndromu jsou také způsobeny nedostatečným povědomím mnoha lékařů v této věci [3] :77-78 .
Obtíže s diagnostikou serotoninového syndromu mohou vést k tomu, že mírné příznaky si lékař nevšimne a zvýšení dávky léku, který způsobil serotoninový syndrom, nebo přidání jiného léku, který má rovněž serotoninergní vlastnosti, může vyvolat zhoršení stav pacienta [3] :59 .
Diagnóza serotoninového syndromu je čistě klinická a měla by být založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření , s vyloučením onemocnění s podobným klinickým obrazem. Pro přesnou diagnózu syndromu se doporučuje prostudovat všechny léky, které pacient užívá, a také zjistit, zda nedošlo k užívání zakázaných látek a doplňků výživy , protože všechny tyto látky se mohou podílet na vývoji serotoninový syndrom [3] :78 .
Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat cílené posouzení hlubokých šlachových reflexů , klonu a svalové rigidity, stejně jako velikosti a reakce zornic, vlhkosti ústní sliznice, střevních zvuků, barvy kůže, přítomnosti/nepřítomnosti pocení a duševního stavu. Ve většině případů to stačí k diagnostice serotoninového syndromu. Neuromuskulární projevy ve formě klonu (indukovaného, spontánního a očního) a hyperreflexie jsou pro diagnózu zvláště důležité, což jsou klíčové symptomy, ale stojí za zmínku, že svalová rigidita se může překrývat a vyrovnávat tyto velmi výrazné symptomy, a tím maskovat onemocnění a způsobit je extrémně obtížné diagnostikovat [3] :78-79 .
Sternbach navrhl následující kritéria pro diagnostiku syndromu [4] :
JW Radomski et al navrhli jiný soubor diagnostických kritérií [3] :80 :
Velké a malé příznaky u serotoninového syndromu (podle JW Radomski et al.): 1) psychické: velké - porucha vědomí, zvýšená nálada, kóma/prekoma; malý - neklid, nespavost; 2) neurologické: velké - myoklonus, třes, třes, rigidita, hyperreflexie; malá - narušená koordinace, rozšířené zornice, akatizie; 3) vegetativní: velké - hypertermie, pocení; malá - tachykardie, dušnost, průjem, kolísání krevního tlaku [3] :81 .
Diferenciální diagnostika serotoninového syndromu by měla být provedena u stavů, jako je neuroleptický maligní syndrom , maligní hypertermie , febrilní schizofrenie , cholinolytické delirium [2] , anticholinergní syndrom [3] :165 , akutní psychóza [8] , somatické příznaky deprese [9] , úpal , meningitida [6] , encefalitida , hypertyreóza , hypertenzní krize , septikémie, syndrom rigidního muže, tetanus , různé intoxikace [4] ( opiáty [3] :165 , anticholinergika , amfetaminy , lithium , LSD , kokain , MAOIency , salicyláty , strychnin [4] , sympatomimetika [6] ), abstinenční syndrom po alkoholu nebo drogách, nekonvulzivní epileptické záchvaty , abstinenční syndrom baklofenu [3] :165 .
Serotoninový syndrom je v klinické praxi velmi často nutné odlišit od neuroleptického maligního syndromu (NMS) pro podobnost jejich projevů. Je však velmi důležité tyto poruchy rozlišovat, protože léčba serotoninového syndromu a NMS je v mnoha směrech diametrálně odlišná. NMS se vyznačuje relativně pomalým nástupem: jeho klinické projevy se obvykle rozvinou během několika dnů, na rozdíl od rychle se rozvíjejících projevů serotoninového syndromu (v jaterní patologii se však metabolismus serotonergních léků zpravidla zpomaluje a serotoninový syndrom se proto u pacientů s touto patologií může vyvinout během několika dnů po užití nového léku). Charakteristickými příznaky NMS jsou bradykineze nebo akineze , svalová rigidita olověných trubek, hypertermie, kolísající úrovně vědomí a autonomní nestabilita. Symptomy specifické pro serotoninový syndrom a odlišující jej od NMS jsou hyperkineze, projevující se hyperreflexií a klonusem, stejně jako konvulzivními záchvaty; gastrointestinální poruchy; rozšířené zornice. Informace o užívaných lécích také umožňují odlišit tyto dva syndromy od sebe. Kromě toho, na rozdíl od serotoninového syndromu, je NMS zřídka spojen s předávkováním lékem a je v rámci terapeutického standardu slabě závislý na dávce. Je třeba poznamenat, že NMS a serotoninový syndrom mohou koexistovat při současném užívání několika léků, což vede ke smíšenému klinickému obrazu [3] :162–163 .
Pacienti s anticholinergním syndromem mají na rozdíl od pacientů se serotoninovým syndromem normální reflexy a mají tzv. "toksidrom" v podobě mydriázy, rozrušeného deliria, suché sliznice dutiny ústní, suchosti, horečky a zarudnutí kůže, močových cest retence, nedostatek střevního hluku. Pacienti se serotoninovým syndromem se vyznačují neuromuskulárními poruchami, pocením, hyperaktivací střevních zvuků a normální barvou kůže [3] :165 .
Při maligní hypertermii je pozorována výrazná rigidita kosterního svalstva , připomínající ztuhlost, hyporeflexii a pestré zbarvení kůže, což odlišuje tuto poruchu od serotoninového syndromu [3] :165 .
Syndrom z vysazení alkoholu nebo drog může být podobný serotoninovému syndromu, který se projevuje hyperreflexií, třesem, křečemi, duševními poruchami (zejména halucinacemi), tachykardií, arteriální hypertenzí. V diferenciální diagnostice mohou pomoci anamnestické informace o zneužívání alkoholu nebo drogové závislosti , toxikologické studie krve a moči [3] :165 .
Nekonvulzivní záchvaty mohou být stejně jako serotoninový syndrom doprovázeny hyperreflexií a autonomními poruchami. Tento stav často vyplývá ze zvyšujících se dávek fenothiazinových antipsychotik nebo vysazení benzodiazepinů . K rychlému zlepšení stavu dochází při použití benzodiazepinů, které jsou nejlepším kritériem pro diferenciální diagnostiku serotoninového syndromu [3] :165-166 .
Intoxikace opiáty, nejčastěji pozorovaná u meperidinu a morfinu , se rozvíjí po rychlém zvýšení dávky, předávkování a (i při nízkých dávkách opiátů) u pacientů s renální insuficiencí. Diferenciální diagnóza serotoninového syndromu by měla být založena především na anamnéze užívaných léků [3] :166 .
Hlavním principem prevence je omezení užívání serotonergních léků v kombinované terapii a pečlivé sledování stavu pacienta při jejím užívání. Rovněž je nutné sledovat stav pacienta v obdobích zařazení do režimu nového léku nebo zvýšení dávky. Zejména je třeba se vyhnout kombinaci IMAO a SSRI, IMAO a klomipraminu . [2] Jednou ze zásad prevence je také dodržování doporučeného dávkování a režimu antidepresiv [10] .
Je nutná přestávka alespoň dva týdny :
Mezi vysazením fluoxetinu a jmenováním ireverzibilního IMAO je vyžadován interval nejméně pěti týdnů , u starších pacientů - nejméně osm . [2] Nejméně jeden týden mezi vysazením citalopramu nebo fluvoxaminu a jmenováním IMAO [12] .
Při přechodu z ireverzibilních IMAO na SSRI by měla být zachována čtyřtýdenní přestávka [2] (podle jiných zdrojů dva týdny [10] ); při přechodu z moklobemidu na SSRI stačí 24 hodin [2] .
Po léčbě klomipraminem je nutné vyčkat tři týdny před předepsáním dalších serotonergních látek . [jedenáct]
Délka ochranné lhůty závisí na délce poločasu léčiv. Ochranná lhůta je minimálně pět poločasů, jedná se však o minimální doporučenou délku ochranné lhůty. Dlouhý poločas fluoxetinu a jeho hlavního aktivního metabolitu norfluoxetinu může při klinickém použití způsobit značné potíže. [2]
Kromě toho byl zaznamenán serotoninový syndrom:
Serotoninový syndrom je také možný při užívání antitusik , antibiotik , léků na hubnutí, antiemetik , léků proti migréně atd. [7]
Při kombinaci SSRI a IMAO jsou pozorovány zvláště závažné případy serotoninového syndromu a pravděpodobnost těžkého serotoninového syndromu je u této kombinace 50 % v případě předávkování a 4 % při terapeutických dávkách. Kombinace IMAO s amfetaminem a MDMA jsou velmi život ohrožující, ale případy takových kombinací jsou extrémně vzácné [3] :67–69 .
Vyskytly se případy serotoninového syndromu nejen při kombinaci určitých léků, ale také při monoterapii SSRI (na začátku léčby, při prudkém zvýšení dávky nebo při intoxikaci) [4] , stejně jako při monoterapie klomipraminem, trazodonem [6] , nefazodonem, venlafaxinem, moklobemidem, cyklobenzaprinemsumatriptan; při užívání MDMA. Příčinou serotoninového syndromu může být i jediná terapeutická dávka SSRI [3] :66 .
U pacientů, kteří prodělali serotoninový syndrom, by obnovení léčby serotoninergními léky nemělo začít dříve než 2 týdny po úplném vymizení příznaků: jedná se o takzvané „vymývací období“, během kterého dochází k úplnému odstranění z těla užívaných serotonergních léků a/nebo jejich aktivních metabolitů nebo (po užití IMAO) se obnoví předchozí hladina MAO . Je také žádoucí vybrat léky s nízkou serotonergní aktivitou. Znovuzavedení léků by mělo být zahájeno nižšími dávkami a pomalu odkapávat, aby se zjistila jejich účinnost [3] :88 .
Zvláštní terapeutická opatření pro serotoninový syndrom nebyla vyvinuta; doporučení ohledně její léčby vycházejí z popisu jednotlivých případů. Zrušení všech serotoninergních léků je prvním a hlavním opatřením u serotoninového syndromu [21] , který u mnoha pacientů vede k rychlému ústupu symptomů během 6–12 hodin a k jejich úplnému vymizení během jednoho dne [4] .
Dalšími nezbytnými opatřeními jsou symptomatická terapie a individuální péče [2] . Léčba pacientů se serotoninovým syndromem by měla probíhat trvale na jednotce intenzivní péče za účasti terapeutů a toxikologů . To vyžaduje sledování základních funkcí těla [3] :81-82 .
Intenzita léčby by měla záviset na závažnosti poruchy. V mírných případech (např. s hyperreflexií a třesem, ale bez hypertermie) obvykle postačí vysazení vyvolávajícího léku, symptomatická léčba a benzodiazepiny . Pacienti se středně těžkým serotoninovým syndromem by měli dostat plnou kardiopulmonální a antipyretiku a mohou mít prospěch z antagonistů 5-HT 2A . U těžkých případů syndromu se u pacientů, jejichž tělesná teplota přesáhne 41,1 °C, ukazuje intenzivní terapie , aktivní chlazení a zesílená sedativní léčba až po zavedení myorelaxancií , použití endotracheální intubace a mechanické ventilace [3] :82 .
Podpůrná péče je primární terapií serotoninového syndromu; zahrnuje použití nitrožilních infuzí a korekci vitálních parametrů. Navíc při prudkém zhoršení stavu pacienta, který dostal konzervativní léčbu, je nutná urgentní aktivní terapie [3] :81 .
Ve zvlášť těžkých případech je indikována umělá plicní ventilace (podle některých autorů je indikována ve 25 % případů těžkého serotoninového syndromu). Intubace s umělou plicní ventilací a paralýza vyvolaná léky přispívají ke svalové relaxaci a jsou také zaměřeny na boj s hypoxií způsobenou respiračním selháním , která se často rozvíjí se serotoninovým syndromem [3] :82 .
Aktivní ochlazování by mělo zahrnovat takové procedury, jako je svlékání a foukání těla, studené zábaly, cákání studenou vodou, přikládání ledu na oblasti velkých cév, nitrožilní infuze chlazených tekutin [3] :82 .
Bez ohledu na závažnost syndromu by měla být excitace kontrolována benzodiazepiny, které (zejména diazepam ) při pokusech na zvířatech otupují hyperadrenergní složku serotoninového syndromu a zvyšují přežití laboratorních zvířat. Tyto léky mohou také pomoci odstranit svalovou rigiditu, myoklonus a záchvaty. V klinické studii 33 pacientů se serotoninovým syndromem léčených benzodiazepiny však mělo pozitivní účinek pouze 5. Navíc je známo, že klonazepam je u serotoninového syndromu neúčinný. U starších pacientů mohou benzodiazepiny vyvolat delirium v důsledku hypotenze a starším pacientům trvá metabolizace těchto léků déle než mladším pacientům. Léčba starších pacientů by proto měla být zahájena nízkými dávkami krátkodobě působících léků, jako je lorazepam a oxazepam [3] :82-83 .
Je třeba se vyhnout použití opatření fyzického omezení [7] : u serotoninového syndromu mohou přispívat ke smrti v důsledku těžké laktátové acidózy a hypertermie v důsledku prodloužené nucené izometrické svalové kontrakce . V případech, kdy je ještě žádoucí použít fyzickou fixaci, by měla být krátkodobá a rychle ji nahradit léková sedace [3] :83 .
K zastavení hypotenze v rámci serotoninového syndromu způsobeného IMAO lze použít malé dávky přímo působících sympatomimetických aminů ( adrenalin , norepinefrin , fenylefrin ). Naopak u arteriální hypertenze způsobené buď presoroterapií nebo endogenními poruchami metabolismu katecholaminů spojenými se změnami aktivity MAO i s doprovodnou tachykardií je třeba použít krátkodobě působící látky ( nitroprusid ) . esmolol _). Nitroprusid navíc snižuje teplotu v důsledku jím způsobené expanze periferních krevních cév [3] :83-84 .
Pro kontrolu hypertermie je nutné eliminovat zvýšenou svalovou aktivitu. Benzodiazepiny mají požadovaný účinek u středně těžkého serotoninového syndromu, ale ukázalo se, že vážně nemocní pacienti s těžkou hypertermií (nad 41,1 °C) jsou paralyzováni nedepolarizujícími svalovými relaxancii (například vekuronium ), které je nutné podávat parenterálně během endotracheální intubace a mechanická ventilace. Je třeba se vyhnout sukcinylcholinu kvůli riziku arytmií . Existují důkazy, že předčasné ukončení nervosvalové paralýzy způsobuje recidivu hypertermie [3] :84 .
Ke zvýšení tělesné teploty u serotoninového syndromu dochází v důsledku svalové hyperaktivity, nikoli v důsledku poškození termoregulačních center hypotalamu , takže konvenční antipyretika jsou neúčinná [3] :84 .
V prvních hodinách po užití léků způsobujících serotoninový syndrom, zejména při jejich předávkování, mohou být užitečné výplachy trávicího traktu a také použití aktivního uhlí jako enterosorbentu [3] :84 .
Farmakologicky cílená patogenetická terapie zahrnuje užívání antagonistů 5-HT2A , jako je methysergid a cyproheptadin(peritol). Cyproheptadin byl popsán jako nejúspěšnější lék v léčbě serotoninového syndromu, jeho účinnost však nebyla důsledně stanovena. Tento lék působí pouze při enterálním použití , což ztěžuje jeho použití u těžkých forem syndromu au pacientů užívajících sorbenty (aktivní uhlí). V případě potřeby lze tablety cyproheptadinu rozdrtit a podat nazogastrickou sondou [3] :84-85 .
K léčbě serotoninového syndromu lze použít i atypická antipsychotika s antagonistickou aktivitou 5-HT 1A a 5-HT 2A : olanzapin (který se k tomuto účelu často používá, ale jeho účinnost není striktně prokázána), risperidon. Někteří autoři nedoporučují použití antipsychotik, jak typických (s výjimkou chlorpromazinu ), tak atypických, jako terapii první volby u serotoninového syndromu z důvodu možné obtížnosti jeho odlišení od neuroleptického maligního syndromu. Navíc některá atypická antipsychotika doporučovaná v autoritativních zdrojích pro léčbu serotoninového syndromu mohou ve skutečnosti jeho průběh zhoršit, protože mají také vlastnosti serotoninového agonisty (např. ziprasidon ) [3] :85-86 .
Pokud je žádoucí použít parenterální přípravky, doporučuje se intramuskulárně nebo intravenózně podávat chlorpromazin (chlorpromazin) v nízkých dávkách, zvláště indikovaných u těžkých případů syndromu. Existuje však také názor, že je třeba se vyhnout použití chlorpromazinu v těžkých případech serotoninového syndromu, protože jedním z jeho vedlejších účinků je ortostatická hypotenze . Pro prevenci ortostatické hypotenze při užívání chlorpromazinu se doporučuje dobrá hydratace organismu [3] :86 .
Pokud diagnóza zůstává nejasná, je nejlepším postupem přerušit léčbu antagonisty serotoninu a zahájit intenzivní podpůrnou léčbu, benzodiazepinovou sedaci a v případě potřeby intubaci a paralýzu [3] :86 .
Je třeba se vyhnout použití propranololu , bromokriptinu a dantrolenu , protože tyto léky mohou zhoršit stav pacientů se serotoninovým syndromem, způsobit závažné vedlejší účinky [7] a vést ke zvýšené mortalitě [20] . Takže propranolol může způsobit tachykardii, hypotenzi a šok u pacientů s autonomní nestabilitou; bromokriptin se zdá být zapojen do rozvoje serotoninového syndromu a může exacerbovat serotonergní projevy; dantrolen se také může podílet na jeho vývoji a sám o sobě může způsobovat příznaky intoxikace serotoninem [3] :86-87 .
Přesto někteří autoři poskytují důkazy, že tyto léky mohou mít terapeutický účinek u serotoninového syndromu – například dantrolen byl úspěšně používán k uvolnění svalové rigidity [3] :87 . V reakci na to se tvrdí, že údaje o pozitivním účinku bromokriptinu a dantrolenu jsou zjevně způsobeny chybnou diagnózou serotoninového syndromu u poruch způsobených jinými příčinami [7] [3] :87 .