Zlomenina kosti

Zlomenina kosti  je úplné nebo částečné porušení celistvosti kosti při zátěži přesahující sílu poraněné části skeletu . Zlomeniny se mohou objevit jak v důsledku traumatu , tak v důsledku různých onemocnění, doprovázených změnami pevnostních charakteristik kostní tkáně.

Závažnost stavu u zlomenin je dána velikostí poškozených kostí a jejich počtem. Mnohočetné zlomeniny velkých tubulárních kostí vedou k rozvoji masivní krevní ztráty a traumatického šoku . Také pacienti po takových úrazech se pomalu zotavují, rekonvalescence může trvat i několik měsíců [1] .

Význam problému

Zlomenina kosti je u volně žijících zvířat poměrně častým typem poranění.

Zlomeniny kostí u lidí se zásadně neliší od podobných zlomenin u jiných obratlovců . Dále se uvažuje o zlomeninách na příkladu lidského těla, ale všechny uvedené metody a znaky, upravené pro charakteristiky kostry, lze připsat všem obratlovcům.

Problém léčby zlomenin byl vždy významný, jak pro jednotlivce, tak pro společnost. Ve všech lidských civilizacích existuje obdoba profese "chiropraktik" - osoba, která se profesionálně zabývá obnovou zlomených končetin lidí a zvířat. Takže v analýze 36 neandrtálských koster se zlomeninami bylo pouze 11 výsledků léčby zlomenin považováno za neuspokojivé. To ukazuje, že již na této úrovni vývoje účinnost lékařské péče o zlomeniny přesáhla 70 %, primitivní lidé zlomeniny znali a věděli, jak je léčit. [L1]

Základní principy léčby zlomenin se od antiky nezměnily [L 2] [2] , i když moderní chirurgie umožnila obnovit anatomickou stavbu kostí u složitých, impaktovaných, vícečetně tříštivých zlomenin, zlomenin, které správně nesrostly, bez obnovení normální polohy kosti a mnoho dalších typů poranění [L 3] .

Klasifikace

Typy zlomenin jsou klasifikovány podle několika kritérií, což je způsobeno nedostatkem běžných příčin a lokalizací zlomenin.

V moderních klasifikacích se typy zlomenin rozlišují v závislosti na následujících vlastnostech:

• Traumatické  – způsobené vnějšími vlivy.
• Patologické  - vznikající s minimálním vnějším vlivem v důsledku destrukce kosti některým patologickým procesem (například tuberkulóza , nádor nebo jiné).

• Úplný.

• Bez posunutí (jako například pod periostem ).
• S přemístěním úlomků [3] .

• Neúplné  - praskliny a praskliny.

• Příčná  - linie lomu je podmíněně kolmá k ose tubulární kosti.
• Podélná  - linie lomu je podmíněně rovnoběžná s osou tubulární kosti.
• Šikmá  - linie lomu probíhá v ostrém úhlu k ose tubulární kosti.
•  Šroubovitý - dochází k rotaci úlomků kostí, úlomky kostí jsou "rotovány" vzhledem k jejich normální poloze .
• Rozdrobená  - neexistuje jediná linie zlomeniny, kost v místě poškození je rozdrcena na samostatné fragmenty.
• Klínovitý  - obvykle se vyskytuje u zlomenin páteře , kdy je jedna kost vtlačena do druhé, čímž se vytvoří klínovitá deformita.
• Fragmenty impaktované  kosti jsou posunuty proximálně podél osy tubulární kosti nebo jsou umístěny mimo hlavní rovinu spongiózní kosti .
• Komprese  – úlomky kostí jsou malé, čiré, není zde jediná lomná linie.

• Uzavřené  - nejsou doprovázeny ranami tkání pronikajícími do místa zlomeniny a nekomunikují s vnějším prostředím. Single - pokud jedna zlomenina jednoho segmentu pohybového aparátu. Mnohočetná - pokud je zlomenina v rámci jednoho segmentu nebo různých segmentů pohybového aparátu.
• Otevřené  - zlomeniny kostí (průstřelné i nestřelné), doprovázené poraněním měkkých tkání a komunikující s vnějším prostředím. Kombinovaná - pokud je zlomenina kombinována s poraněním vnitřních orgánů, lebky. Kombinovaná - pokud je léze v jedné anatomické oblasti nebo v různých anatomických oblastech.

Uvnitř tubulární kosti jsou:

• diafýza
• epifýza
• metafýza

• Složité :

• traumatický šok .
• poškození vnitřních orgánů .
• krvácení .
• tuková embolie .
• infekce rány , osteomyelitida , sepse .

• Nekomplikované .

Také nejběžnější typy zlomenin mají obecně přijímaná jména – podle jména autora, který je jako první popsal.

Například zlomenina styloidního výběžku radia se nazývá Collesova zlomenina. Mezi poměrně známé typy poranění horní končetiny patří také Montageova zlomenina, ke které dochází při zlomenině ulny v horní třetině a luxaci hlavice radia s poškozením větve n. radialis a Goleazziho zlomenina, která je zlomenina radia v dolní třetině s rupturou distálního radioulnárního kloubu a dislokací v tomto kloubu. [4] [5]

V dětství a dospívání jsou pozorovány zlomeniny podél linie nezkostnatělého výhonku (epifyzární) - epifyziolýza . U starších osob dochází ke zlomeninám s mnohem nižší traumatickou zátěží a prodlužuje se doba rekonvalescence. Je to způsobeno změnou poměru minerálních a organických složek kosti.

Etiologie

Ke zlomeninám kostí dochází v důsledku zatížení , které překračuje jejich konečnou pevnost . Pro každou kost, podél různých os, je velikost konečného zatížení různá. Typ lomu v každém konkrétním případě závisí na směru působícího vektoru síly . Je-li například náraz kolmý na tubulární kost, dochází k příčné zlomenině, při působení vektoru síly rovnoběžně s osou kosti dochází k podélným a třískovým zlomeninám. [6]

Poměr různých typů zlomenin se v průběhu času měnil, takže pokud například před masovým zavedením silniční dopravy byly zlomeniny nárazníků bérce a zlomeniny extenzorů krčních obratlů poměrně vzácné, nyní tvoří významné procento zlomenin při automobilových úrazech. [7] [8]

S rozvojem technologií se zvyšuje kinetická energie , kterou může lidstvo ovládat. Síla moderních technických zařízení výrazně převyšuje sílu lidské kostry. Nyní se stalo zcela běžným, že je člověk vystaven energii takového řádu, která by ještě před sto lety byla jedinečná nebo dokonce nemožná. V tomto ohledu, jak roste úroveň technického rozvoje, jsou před traumatologii a ortopedii kladeny nové, stále složitější úkoly . [9] [2]

Existují typická místa zlomenin. Zpravidla se nacházejí v místech, kde kost zažívá největší zatížení nebo kde je její pevnost nižší. Mezi nejčastější zlomeniny patří:

• Zlomenina poloměru v typickém místě. V 70 % případů se podle mechanismu poranění jedná o zlomeninu extenzoru.
• Zlomenina chirurgického krčku humeru .
• Tříštivá zlomenina bérce ve střední třetině - tzv. "zlomenina nárazníku" - je rozšířeným typem poranění, ke kterému dochází zpravidla při úrazech na silnici.
• Zlomenina mediálních a laterálních malleolů .
• Zlomenina krčku stehenní kosti . Těžko se hojící, ale poměrně častá zlomenina, zejména u starších lidí . Nejúčinnější léčbou je instalace umělého kyčelního kloubu.
• Různé zlomeniny lebky .

Kromě těchto míst zlomenin je možná řada dalších. Ve skutečnosti může být jakákoli kost zlomena v jakémkoli bodě po celé její délce. [L4]

Patogeneze

Kostní tkáň se skládá z minerálních a organických složek. Složení kosti je poměrně složité, organická část kosti tvoří 30 % její hmoty, minerální 60 % a voda tvoří 10 %. Minerální složka dodává pevnost a skládá se převážně z vápníku , fosforu a stopových prvků . Organickou složkou je kolagen , díky kterému je kost pružnější. Pevnost kolagenu v tahu je 150 kg/cm², vrubová pevnost je 680 kg/cm², tažnost při přetržení je 20-25%. Při zahřátí se kolagenová vlákna smrští asi o třetinu své délky. [L 5] Trubkové kosti jsou nejvíce odolné vůči namáhání podél své osy. Houbovitá méně odolná, ale stejně odolná vůči namáhání ve všech směrech.

Při zlomenině kostní tkáně dochází ke krvácení , které se špatně zastaví, protože cévy jsou fixovány v minerální části kosti a nemohou ustoupit. Objem krvácení závisí na typu zlomeniny a její lokalizaci, např. při zlomeninách kostí bérce ztratí oběť 500-700 ml krve. V důsledku tohoto krvácení vzniká hematom , který následně obklopuje úlomky kostí. [3]

V místě krvácení vzniká edém a vypadávají fibrinová vlákna , která následně slouží jako základ pro tvorbu proteinové matrix kostní tkáně . Zastavení krvácení z kostní tkáně není snadný úkol a v případě složitých rozmělněných otevřených zlomenin je možné pouze na vybaveném operačním sále. [L5]

Mechanismus původu

Traumatická zlomenina  je poškození struktury kostní tkáně pod vlivem vnější síly, která přesahuje standardní pevnostní charakteristiky poškozeného kosterního prvku. Tento typ zlomeniny je dnes nejčastější. [10] Může k němu dojít z různých důvodů, od pádu z výšky až po střelná poranění. Kombinované a kombinované zlomeniny jsou považovány za nejtěžší - zlomeniny několika kostí nebo jejich kombinace s jinými poraněními, jako jsou rány nebo popáleniny .

Patologická zlomenina kosti  je zlomenina kosti v oblasti její patologické restrukturalizace (postižená nějakým onemocněním - nádor , osteomyelitida , osteoporóza atd.).

Nejnápadnějším příznakem indikujícím patologickou povahu je výskyt zlomeniny v důsledku zranění, které je nedostatečně silné (nebo bez zranění). V některých případech může anamnéza odhalit bolest nebo nepohodlí v místě zlomeniny dříve, než k ní dojde. Spolehlivější v diagnostice patologického charakteru zlomeniny jsou metody rentgenové , počítačové nebo magnetické rezonance . V některých případech lze povahu patologického procesu, který způsobil zlomeninu, zjistit pouze biopsií . [jedenáct]

Následky zranění

Po zlomenině dochází k porušení celistvosti kosti, krvácení a silné bolesti. Při úplných zlomeninách tubulárních kostí dochází i k posunu úlomků kostí. To je způsobeno skutečností, že když se objeví impulsy bolesti, svaly se reflexně stahují , a protože jsou připojeny ke kostem, tahají s sebou konce úlomků kostí, což zhoršuje závažnost zranění a často vede k dalšímu poškození. . V oblasti uzavřené zlomeniny se tvoří hematom a při otevřené zlomenině těžké vnější krvácení. Čím masivnější je svalová vrstva v oblasti zlomené kosti, tím obtížnější je přemístit kostní fragmenty a udržet je ve správné poloze pro adekvátní obnovu kosti. [L 5] V případě zlomenin stehenní kosti je možný vznik tukové embolie ze žluté kostní dřeně vedoucí k prudkému zhoršení stavu až smrti.

Regenerace

Fúze fragmentů po zlomenině je doprovázena tvorbou nové tkáně, v důsledku čehož se objeví kostní kalus . Doba hojení zlomenin se pohybuje od několika týdnů až po několik měsíců v závislosti na věku (u dětí se zlomeniny hojí rychleji), celkovém stavu těla a lokálních příčinách – vzájemné poloze úlomků, typu zlomeniny atd.

K obnově kostní tkáně dochází v důsledku buněčného dělení kambiální vrstvy periostu , endostu , špatně diferencovaných buněk kostní dřeně a mezenchymálních buněk ( vaskulární adventicie ). [L6]

Proces regenerace má 4 hlavní fáze:

1. Autolýza  - v reakci na rozvoj poranění dochází k rozvoji edému, aktivní migraci leukocytů (zejména osteoklastů ), autolýze mrtvých tkání. Dosahuje maxima do 3-4 dnů po zlomenině, poté postupně odeznívá.
2. Proliferace a diferenciace  - aktivní reprodukce buněk kostní tkáně a aktivní produkce minerální části kosti. Za příznivých podmínek se nejprve vytvoří chrupavka , která následně mineralizuje a je nahrazena kostí.
3. Restrukturalizace kostní tkáně  - obnoví se prokrvení kosti, z kostních trámců se vytvoří kompaktní kostní hmota.
4. Úplná obnova  - obnova dřeňového kanálu, orientace kostních trámů v souladu se siločarami zatížení, tvorba periostu, obnova funkčnosti poškozené oblasti.

V místě zlomeniny se vytvoří kalus. Existují 4 typy kalusu:

1. Periosteální  - podél linie lomu se vytvoří mírné ztluštění.
2. Endosteální  - kalus se nachází uvnitř kosti, je možný mírný pokles dřeňového kanálu v místě zlomeniny.
3. Intermediální  - kalus se nachází mezi kostními úlomky, kostní profil není změněn.
4. Paraoseální  - obepíná kost dostatečně velkým výběžkem, může deformovat tvar a strukturu kosti.

Typ vytvořeného kalusu závisí na regeneračních schopnostech člověka a lokalizaci zlomeniny. [L7]

Diagnostika

Existují relativní a absolutní známky zlomeniny, relativní jsou orientační a umožňují pouze podezření na zranění tohoto typu. Absolutní znaky potvrzují skutečnost, že jde o zlomeninu, a umožňují ji odlišit od jiných zranění, která jsou podobná v klinických příznacích.

Na místě poranění

Stanovení diagnózy „zlomeniny“ umožňuje přítomnost určitých kritérií. Zlomenina je diagnóza, která je stanovena klinicky a je potvrzena pouze rentgenologicky.