| Let American Airlines 383 | |
|---|---|
| Boeing 727-23 American Airlines | |
| Obecná informace | |
| datum | 8. listopadu 1965 |
| Čas | 19:02 EST |
| Charakter | Srážka se stromem |
| Způsobit | Chyba posádky |
| Místo | poblíž letiště Northern Kentucky Airport , Cincinnati ( Kentucky , USA ) |
| mrtvý |
|
| Letadlo | |
| Modelka | Boeing 727-23 |
| Letecká linka | americké aerolinky |
| Místo odjezdu | LaGuardia , New York |
| Destinace | Severní Kentucky , Cincinnati |
| Let | AA383 |
| Číslo desky | N1996 |
| Datum vydání | 15. června 1965 (první let) |
| Cestující | 56 |
| Osádka | 6 |
| mrtvý | 58 |
| Přeživší | čtyři |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Havárie Boeingu 727 u Cincinnati je velká letecká katastrofa , ke které došlo v pondělí večer 8. listopadu 1965 v oblasti severního letiště Kentucky města Cincinnati (nachází se v sousedním státě Ohio ). Boeing 727-23 společnosti American Airlines s 62 lidmi na palubě dokončoval let z New Yorku, když při přiblížení narazil do stromů a způsobil pád a zabil 58 lidí.
Letovou posádku (v kokpitu) ve skutečnosti tvořili dva velitelé letadla (PIC) a palubní inženýr [1] [2] :
V kabině pracovaly tři letušky [2] :
Boeing 727-23 s registračním číslem N1996 (tovární - 18901, sériový - 153) byl ještě relativně mladý. Podle oficiální zprávy vyšetřovací komise, která incident vyšetřovala, byl N1996 propuštěn 29. června 1965. Ale podle jiných zdrojů je to ve skutečnosti datum, kdy letadlo dorazilo k American Airlines a svůj první let uskutečnilo o pár týdnů dříve - 15. června. Celková doba provozu vložky byla 938 hodin [2] [3] .
Letadlo provozovalo pravidelný vnitrostátní osobní let AA-383 z New Yorku ( LaGuardia Airport ) do Cincinnati ( Northern Kentucky Airport ) [4] . Podle plánu měl být odlet v 17:00 [* 1] , ale faktem je, že deska N1996 byla původně rezervována pro úplně jiný let. Povyk se změnou letu za dopravní letadlo vedl k tomu, že mohl opustit nástupiště až v 17:20. Podle letového plánu předloženého posádkou měl parník po vzletu z New Yorku pokračovat do Phillipsburg ( New Jersey ), dále leteckým koridorem J49 do Allegheny, po J80 do Daytonu a po J43 do Cincinnati. Letová hladina byla stanovena na 350 (nadmořská výška 35 000 stop (11 000 m ) nad mořem, náhradní letiště je Standiford . Posádku letadla tvořilo 6 lidí, v kabině sedělo 56 cestujících. Také na letišti LaGuardia bylo na palubu naloženo 3 358 galonů leteckého paliva s celkovou kapacitou paliva 38 000 liber (17 000 kg). Celková hmotnost Boeingu byla stanovena na 120 980 lb (54 880 kg) při 25,5 % MAH , což bylo v rámci tolerance. V 17:38 se let 383 zvedl ze země [5] [6] .
Po odletu zamířil let 383 v souladu s plánem do Phillipsburgu, ale po jeho absolvování si posádka vyžádala a obdržela povolení ke změně trasy letu: po koridoru J78 do Charlestonu a poté po J24 do Cincinnati. Poté však ve vzdálenosti sto mil od Charlestonu posádka požádala a obdržela další změnu trasy – k majáku York VOR (65 mil severozápadně od Charlestonu) a z něj přímo do Cincinnati [5] .
V 18:45 posádka nahlásila předpokládaný čas přistání na letišti Northern Kentucky – 19:05. K tomu kontrolor v Covingtonu dal nastavení výškoměru na 30,01 inHg (760 mmHg) a letištní nastavení tlaku na 815 stop (248 m ) nadmořské výšky. V 18:55 navázala posádka kontakt s přibližovacím dispečerem, přičemž byla 27 mil jihovýchodně od cílového letiště. V 18:57:38 letadlo hlásilo: ... odlétáme z pěti na čtyři [sestup z výšky 5000 stop (1500 m ) do 4000 stop (1200 m )] a můžeme přejít na let za viditelnosti , protože sledujeme letiště? Řídící přiblížení na to vyslal: ... pokračovat v přiblížení, vizuální přiblížení je povoleno na dráhu jedna osm. Srážky na západní hranici letiště a ... pohyb na jih . Posádka potvrdila přijetí informace, ke které řídící dal povolení sestoupit do 2000 stop (610 m ) podle uvážení posádky [5] .
V 18:58:41 přibližovací řídící informoval let 383, že je na radaru šest mil jihovýchodně od letiště, a dal mu pokyn, aby se přemístil na řídícího přistání (Cincinnati Tower). Posádka navázala komunikaci s řídícím přistání, načež došlo k následujícímu dialogu [5] [7] :
| 18:59:06 | AA383 | Cincinnati Tower, tohle je americká 383. Jsme šest [mil] na jihovýchod, abychom se přiblížili vizuálně. |
| 18:59:15 | cincinnati věž | Americká tři osmdesát tři, Cincinnati Tower, dráha jedna osm, [vítr] dvě tři nula stupňů, pět [uzlů], výškoměr tři rovina. |
| 18:59:21 | AA383 | Chápu, pruh jedna osm. |
| 18:59:23 | cincinnati věž | Povolení pro vizuální přistání na dráze jedna osm, americká tři osmdesát tři. |
| 18:59:28 | AA383 | Máme povoleno nastoupit. Rozuměl. |
| 18:59:29 | AA383 | Jak daleko na západ je nyní hranice srážek? |
| 18:59:30 | cincinnati věž | Někde asi šest [mil]. Prostě v této oblasti nikoho nemáme. |
| 18:59:35 | AA383 | OK. |
| 18:59:40 | cincinnati věž | Pokud budeme mít střih větru, dám vám vědět, pokud se rozhodnete přerušit přístup. |
| 18:59:44 | AA383 | Díky moc! Budeme velmi vděční. |
| 19:00:06 | cincinnati věž | Američan tři osmdesát tři, teď trochu prší. |
| 19:00:11 | AA383 | OK. |
| 19:01:11 | cincinnati věž | Američan tři osmdesát tři, pořád sledujete dráhu? Ano? |
| 19:01:14 | AA383 | S obtížemi. Nyní by pomohl systém klouzavých drah . |
| 19:01:19 | cincinnati věž | Americká tři osmdesát tři, nájezdová světla, blikače a jízdní pruhy jsou nyní na maximální intenzitě. |
| 19:01:22 | AA383 | OK. |
Výrok „OK“ v 19:01:22 byl poslední známou rádiovou zprávou z N1996 [7] .
Navigační světla letu 383 byla poprvé spatřena čtyři míle východně-jihovýchodně od letiště, podle svědectví personálu letištní řídící věže, a byla přiměřeně viditelná. Obecně lze říci, že v době prvotního kontaktu s N1996 byla severozápadně od letiště pozorována oblačnost s blesky, zatímco na východě a severovýchodě bylo celkem jasno, i když západní vítr hnal do tohoto sektoru mraky se srážkami. Dopravní letadlo sledovalo vzor v severním směru, pak letělo míli východně od rádiové věže [* 2] rádiové stanice WCKY, poté provedlo standardní zatáčku doleva a zamířilo na západ s poklesem. Když bylo letadlo asi dvě až tři míle severovýchodně od letiště, zmizelo z dohledu, zakryté deštěm [7] .
Podle očitého svědka, který byl v oblasti incidentu, zatím žádný silný déšť nepršel. Boeing po provedení standardní zatáčky začal klesat a zdálo se, že provádí normální přiblížení, ne-li na jedno „ale“ – bylo příliš nízko. Letoun poté vstoupil do levotočivé zatáčky, po které ve výšce 665 stop (203 m ) nad mořem (225 stop (69 m ) pod úrovní letiště zachytil letadlem pravého křídla o stromy, načež narazil do svah. Při nárazu byli vymrštěni dva cestující a letuška Ketchellová, která seděla vpředu, ale přežili. Také v přední části kabiny letěl jako pasažér pilot American Airlines, který po dopadu na zem a zastavení viděl, jak se plameny pohybují podél letadla zezadu dopředu, a tak rychle vyskočil. O pár sekund později zahřměla exploze, která zničila dopravní letadlo a zabila každého, kdo byl ještě uvnitř [8] [9] .
K nehodě došlo již v noci v 19:01:27 a místo havárie se nacházelo několik kilometrů severně od konce dráhy 18 a čtvrt míle vlevo od pokračování její osy. Celkem při nehodě zemřelo 58 lidí: oba piloti, palubní inženýr, dvě letušky a 53 cestujících [9] . Jde o druhou nehodu v historii Boeingu 727 po katastrofě jezera Michigan o tři měsíce dříve. Také v době událostí byla havárie letu 383 co do počtu mrtvých největší, a to jak ve státě Kentucky ( na jeho území se nachází letiště Severní Kentucky ), tak za účasti Boeingu 727 [ 10] .
Při studiu historie letounu došla komise k závěru, že před srážkou se stromy byl plně funkční a všechny jeho systémy fungovaly zcela normálně. Posádka měla potřebnou kvalifikaci a byla připravena k letu. Stojí za zmínku, že od ukončení rádiového přenosu mezi řídícím přistání a posádkou do okamžiku prvního dopadu na stromy (19:01:22, resp. 19:01:27) uplynulo pouhých pět sekund, že je, posádka netušila až do posledního, který následuje již pod úrovní letiště [11] .
Jedním z faktorů, který narušil normální vstup, byl obvyklý déšť. Na základě svědectví očitých svědků byly v oblasti incidentu pozorovány bleskové mraky, které se pohybovaly od jihozápadu k severovýchodu rychlostí přibližně 25 uzlů. Podle pozorování od 19:02 do 19:03, tedy minutu po havárii, na dráze 18 viditelnost klesla z 5-7 mil na méně než 1 míli, poté se pravda zvýšila na 2 míle. Oblačnost také klesla ze 4 000 stop (1 200 m ) na asi 2 500 stop (760 m ), přičemž jednotlivé mraky klesaly na 1 500 stop (460 m ) dohromady. V oblasti nehody nebyly pozorovány turbulence , a pokud ano, byly dostatečně slabé, aby vedly ke katastrofě. Nad řekou Ohio byl v době incidentu pozorován slabý déšť . Teoreticky během přiblížení Boeing vletěl do deště, přičemž viditelnost klesla na několik mil, nebo i méně, v závislosti na síle srážek. Obecně platí, že skutečné povětrnostní podmínky jako celek předpovídala meteorologická předpověď, kterou posádka obdržela před letem [11] .
Po prozkoumání provedení postupu přiblížení bylo zjištěno, že po dokončení třetí zatáčky ve výšce 2000 stop (610 m ) (1110 stop (340 m ) nad úrovní letiště) začal let 383 klesat normální vertikální rychlostí. 800 stop (240 m ) za minutu. Při provádění čtvrté zatáčky bylo letadlo již ve výšce 210 stop (64 m ) nad úrovní letiště, poté, co dosáhlo přistávací rovinky 20 sekund před incidentem, zvýšilo rychlost klesání na 2100 stop. (640 m ) za minutu, při sestupu do údolí řeky pod úrovní letiště, načež 10 sekund před nárazem do stromů vertikální rychlost klesla na 625 stop (191 m ) za minutu. Taková odchylka od schématu přiblížení by mohla být způsobena nesprávnou konfigurací vložky. Podle instrukcí měl být sestup z 5 000 stop (1 500 m ) na 2 000 stop (610 m ) proveden s uvolněnými spoilery a s motory běžícími naprázdno. V případě letu 383 však byl sestup proveden v letové konfiguraci se zataženými spoilery, díky čemuž byl postup zahájen rychlostí 210 uzlů. Taková konfigurace sestupu byla uvedena v pokynech vydaných leteckou společností, ačkoli dopředná rychlost byla stále příliš vysoká. Poslední zatáčka byla provedena na 170 uzlech s vysunutím 15°, kdy již byly klapky vysunuty na 25°, zároveň se zvýšila vertikální rychlost klesání. Je možné, že posádka záměrně vysunula klapky, aby zvýšila aerodynamický odpor, aby snížila rychlost vzduchu. Za 10 sekund rychlost skutečně klesla na 160 uzlů, načež se nos letadla zvedl, v důsledku čehož rychlost klesla na 145 uzlů a vertikální rychlost klesání se snížila na 625 stop (191 m ) za minutu . [12] .
Po rozboru situace komise rozhodla, že posádka provádějící přiblížení na přistání v noci za zhoršených povětrnostních podmínek se pokusila snížit dopřednou rychlost vysunutím vztlakových klapek. Přestože vyšetřovatelé byli touto situací zmateni - dva zkušení piloti, oba kvalifikovaní jako velitelé letadel, si zvýšení vertikální rychlosti klesání snadno nevšimli a ani pravidelně nekontrolovali výškoměry. Klesání do bezpečné výšky by mohlo zůstat nepovšimnuto, pokud by se piloti pokusili přistát vizuálně a přitom hledali dráhu, a neřídili se tedy přístroji. Během šetření byly zvažovány následující faktory [13] :
Ztráta viditelnosti Déšť se blížil k přistávací zóně, na jejímž hranici byly pozorovány blesky, zatímco viditelnost klesala. Ano, v oblasti nehody v době katastrofy stále slabě pršelo a osvětlení ranveje fungovalo normálně. Posádka ale měla informaci, že se blíží silný déšť doprovázený poklesem viditelnosti, a proto mohla dráhu sledovat, aniž by se odvrátila, snažila se ji neztratit z dohledu, tedy prakticky se přestala dívat na hlavní přístroje [14] . Reliéfní funkce Během přiblížení na dráhu 18 letoun přeletěl údolí řeky Ohio, které se nachází 400 stop (120 m ) pod úrovní letiště, přičemž postupně stoupal na začátek dráhy. Také jižní břeh řeky byl pokryt lesem a nebyly na něm žádné světelné zdroje, které by posádce pomohly pochopit povahu terénu pod nimi. Za takových podmínek by mohly být jednotlivé kóty nad údolím zaměněny za kóty nad úrovní letiště. Protože od třetí do čtvrté zatáčky byl let rovnoběžný s řekou a letiště bylo nalevo od parníku, piloti se samozřejmě pravidelně dívali doleva, aby určili svou polohu vzhledem k letišti. V takových podmínkách byla světla podél řeky viditelná periferním viděním, zatímco jejich výška vzhledem k letištní ploše mohla být špatně vnímána. Přestože oba piloti byli již považováni za poměrně zkušené a do Cincinnati letěli nejednou, nelze zapomínat, že let byl proveden v noci, kdy terén vypadá úplně jinak než vzduch, a proto může působit dezorientovaně [14] . Chyba čtení výškoměru Deska N1996 byla vybavena bicími výškoměry, které se úspěšně používají již několik let. Vyšetřovatelé při ohledání trosek nenašli žádný náznak toho, že by hlavní výškoměry na straně velitele a druhého pilota nefungovaly správně, případně měly nesprávné nastavení včetně nastavení tlaku. Nebylo také prokázáno, že by piloti špatně četli výškoměry, ale není to vyloučeno. Bubnové výškoměry zobrazují tisíce stop na malém bubnu uprostřed, zatímco stovky stop na číselníku. To znamená, že při určování výšky musíte nejprve vidět hodnoty tisíců stop na bubnu a poté určit stovky stop na kruhové stupnici. Z praxe však bylo známo, že při čtení stovek stop nad „900“ bylo možné na bubnu pozorovat další číslo tisíce stop. To je obzvláště nebezpečné ve skutečné výšce asi 900 stop (270 m ), protože na bubnu není "0" a číslo "1" je již viditelné. Z tohoto důvodu může být výška 900 stop (270 m ) pilotem chybně přečtena jako 1900 stop (580 m ), tedy mnohem vyšší. Může být také obtížné přečíst záporné hodnoty nadmořské výšky, jako kdyby výškoměry byly nastaveny na úroveň letiště a letadlo kleslo mnohem níže. Ačkoli pravděpodobnost, že by piloti mohli nesprávně porozumět údajům o nadmořské výšce, je extrémně malá, American Airlines také umístily výškoměry na letadla, která měla speciální stínění na bubnech ve výškovém rozsahu od +1000 stop (300 m ) do -1500 stop (460 m ). Ale nezapomeňte, že posádka se pokusila o vizuální přistání, jen občas vrhla krátké pohledy na přístroje, a proto stále mohlo dojít k chybě při čtení údajů [14] [15] . Vysoké vytížení posádky Jak bylo opakovaně zmíněno výše, oba piloti byli poměrně zkušení a kvalifikovaní. Ale při přiblížení nedokončili předpřistání a nevysunuli ani podvozek. To znamená, že lze pochopit, že piloti byli velmi zaneprázdněni myšlenkou mít čas na přistání před silným zhoršením viditelnosti a také snížením dopředné rychlosti, která byla vyšší, než stanovila pravidla. Svou roli zde sehrál i fakt, že se oba piloti dobře znali a dokonce spolu předtím sedmkrát letěli, v důsledku čehož si začali až příliš důvěřovat. Tilin v tomto letu měl plnit povinnosti velitele, ale ve skutečnosti seděl na správném sedadle, vlastně jako by si hrál na „ kopilota “. Před ním byl jen jeden výškoměr, ale Tilin se na něj nemohl dívat, protože když nepatřičně důvěřoval O'Neillovi sedícímu na levém křesle, mohl přestat sledovat přístroje a místo toho hledět na letiště. Je ale možné, že O'Neill věřil, že Tilin výšku sleduje, a proto se zaměřil na snížení dopředné rychlosti. V kokpitu byl i palubní inženýr, ale ten se v té době soustředil na čtení kontrolního seznamu a neřídil se údaji výškoměru. To znamená, že mezi členy posádky v kokpitu nyní nedocházelo k žádné interakci a všichni nevěděli, co dělají ostatní, a proto vlastně nikdo nekontroloval výšku letu [16] [17] . Design letadla Při studiu konstrukce Boeingu 727 byl zaznamenán jeho relativně vysoký aerodynamický odpor a při vysunutí vztlakových klapek na 40 ° byl pozorován rychlý pokles dopředné rychlosti s výrazným zvýšením vertikální rychlosti klesání. Zároveň bylo poznamenáno, že Boeing 727 je spolehlivý a poměrně poslušný letoun, který se v provozu osvědčil. Studie provedené v NASA nenalezly žádné odchylky v konstrukci tohoto typu vložek, které by mohly přispět ke vzniku mimořádné události [18] .Po analýze možných faktorů došli vyšetřovatelé k závěru, že konstrukce letadla se nestala jedním z faktorů katastrofy a porušení byla pouze v jednání posádky, zejména pilotů [18] .
Obecně lze předpokládat, že krizová situace se začala vyvíjet již v New Yorku, kde byl let 383 zpožděn o 20 minut, kvůli čemuž se ho posádka po odletu snažila dohnat, kvůli čemuž dokonce požadovala narovnání trasy. Také při přiblížení k letišti North Ketukki již v noci měla posádka informaci, že se počasí zhoršuje. Za těchto podmínek byl vizuální let stále možný, ale bez jasného obrazu o povětrnostní situaci na letišti by bylo celkem rozumné přejít na let podle přístrojů. Piloti však i přes zhoršení viditelnosti nadále prováděli vizuální let a po poslední zatáčce a nájezdu na přistávací rovinku zaměřili zrak na dráhu, aniž by kontrolovali výšku letu. 13 sekund před nárazem do stromů auto sjelo pod úroveň letiště. V tu chvíli mohla být situace ještě napravena, protože pravidla a pokyny stanovené leteckou společností umožnily zaznamenat chybu a letový výkon Boeingu umožnil zastavit klesání a zahájit stoupání. Posádka však v této situaci již ve skutečnosti nedodržela pokyny, a proto pokračování ve vizuálním přiblížení nenapravilo nouzovou situaci, která se rychle změnila v katastrofu [18] [19] .
Jedenáct měsíců po havárii u Cincinnati, 7. října 1966, byla vydána závěrečná zpráva, podle níž byla příčinou havárie chyba posádky, která nekontrolovala údaje výškoměru při provádění vizuálního přiblížení v podmínkách zhoršené viditelnosti [ 19] .
| |
|---|---|
| |
| |