Havárie Convair 880 poblíž Cincinnati

Havárie Convair 880 u Cincinnati  je závažnou leteckou nehodou osobního letadla Convair CV-880-22-1 společnosti Trans World Airlines (TWA), ke které došlo v pondělí pozdě večer 20. listopadu 1967 poblíž letiště Northern Kentucky . město Cincinnati (nachází se v sousedním státě Ohio ). Dopravní letadlo s 82 lidmi na palubě dokončovalo let z Los Angeles ( Kalifornie ), když při přistání narazilo do stromů, v důsledku čehož se zhroutilo. Nehoda zabila 70 lidí, což z ní dělá největší v Kentucky .

Letadla

Convair CV-880-22-1 s registračním číslem N821TW (továrna - 22-00-27 [* 1] ) byl uveden na trh 20. prosince 1960 a 8. ledna 1961 [2] byl předán zákazníkovi - Americká letecká společnost TWA, ke které přijala 12. ledna (číslo ve flotile aerolinky - 8821 [3] ). V době nehody měl drak letadla celkovou provozní dobu 18 850 hodin, včetně 5 640 hodin od poslední generální opravy. Pod křídlem byly instalovány čtyři proudové motory General Electric CJ-805-3A , z nichž první motor (zcela vlevo) měl provozní dobu 14 679 hodin (včetně 4 076 hodin po generální opravě), druhý - 12 355 hodin (včetně 620 hodin po generální oprava), třetí - 13 612 hodin (včetně 4 127 hodin po generální opravě), čtvrtá (zcela vpravo) - 15 379 hodin (včetně 1 751 hodin po generální opravě) [4] .

Podle dostupných údajů byl N821TW servisován v souladu se stanovenými pravidly a předpisy, byl certifikován a připraven k letu. Podle technického deníku byla v den události plně funkční. Hmotnost a centrování při odletu smrtelného letu a v době nehody byly ve stanovených mezích. Zásoba paliva na palubě při odjezdu byla 71 000 liber (32 000 kg), v době nehody - přibližně 29 600 liber (13 400 kg) [5] .

Posádka

• Velitel letadla  , 45letý Charles L. Cochran , je pilot  2. třídy, byl kvalifikován k pilotování jedno- a vícemotorových letadel, včetně rodiny Lockheed Constellation , a CV-880 / 990 , stejně jako let instruktor pro Lockheed Constellation . Kolegové byli charakterizováni kladně, poslední kontroly proběhly uspokojivě, meteorologické minimum  bylo 110 stop (34  m ) na 1200 stop (370  m ). Celková doba letu 12 895 hodin, včetně 1 390 hodin na CV-880. Doba letu za posledních 90 dní - 169 hodin, za posledních 30 dní - 57 hodin. Odpočinek před letem byl 14 hodin 23 minut. V době incidentu již pracoval 4 hodiny a 20 minut, z toho 3 hodiny a 20 minut za letu [5] [6] .
• Druhým pilotem je  33letý Robert P. Moyers .  Byl způsobilý pilotovat jedno i vícemotorová letadla, včetně Boeingu 377 . Celková doba letu 2647 hodin, včetně 447 hodin na CV-880. Doba letu za posledních 90 dní - 192 hodin, za posledních 30 dní - 66 hodin. Odpočinek před letem a pracovní doba v době incidentu byla stejná jako u velitele [6] .
• Palubním inženýrem je  29letý Jerry L. Roades .  Byl kvalifikován jako palubní inženýr pro civilní a proudová letadla . Celková doba letu jako palubního inženýra CV-880 byla 288 hodin a jako palubního inženýra u jiných letadel - 3479 hodin [6] .

V kabině pracovaly 4 letušky , které měly potřebnou kvalifikaci [6] .

Katastrofa

Letadlo N821TW provozovalo pravidelný vnitrostátní osobní let TW-128 na trase Los Angeles  - Cincinnati  - Pittsburgh  - Boston a v 17:37 [* 2] se 75 cestujícími a 7 členy posádky na palubě odstartovalo z letiště v Los Angeles . Bez odchylek absolvoval parník značnou část trasy a již v oblasti Cincinnati bylo posádce uděleno povolení přistát na dráze 18. Ve 20:56 letoun hlásil, že dálkový lokační maják proletěl, do kterým dal kontrolor povolení k přistání. Část systému sestupové dráhy včetně středního návěstidla a přibližovacích světel nefungovala kvůli opravám, ale posádka si toho byla vědoma. Podle meteorologické služby v regionu v té době bylo slabé sněžení , zataženo, vítr 110° 7 uzlů [7] , vertikální dohlednost byla 1000 stop (300  m ), horizontální viditelnost 1 míle (1,6 km). Meteorologické minimum pro vstup do tohoto pásu bylo 300 stop (91  m ) na míli, tedy pod skutečným počasím, a proto bylo přistání povoleno. Nadmořská výška letiště nad hladinou moře ( letištní hladina ) byla 890 stop (270  m ), na základě čehož posádka nastavila výšku rozhodnutí 1 290 stop (390  m ) (400 stop (120  m ) nad úrovní letiště). výškoměr, o jehož dosažení brzy řekl velitel [8] [9] .

V tuto dobu už byla tma. Tři očití svědci pozorovali, jak letadlo klesalo níž, než obvykle ostatní letadla, načež zmizelo za stromy a po několika sekundách došlo k explozi. Ve 20:56:49 let rychlostí 191 uzlů a kurz 180°, let 128 v přistávací konfiguraci (podvozky vysunuté a zajištěné, klapky na 50°, zatažené spoilery) zachyceno 9357 stop (2852  m ) od konce dráhy malé větve a 9378 stop (2858  m ) od konce přistávací dráhy ve výšce 875 stop (267  m ) narazil do tlustého stromu. Vůz ztratil rychlost a uháněl lesem, než zastavil 6878 stop (2096  m ) od konce dráhy a 429 stop (131  m ) vpravo od pokračování své osy [9] [10] [11 ] .

Následný požár zničil zdemolované letadlo a na místě zahynulo 60 lidí. Později na následky zranění v nemocnicích zemřelo dalších 10. Přežilo pouze 12 lidí: 10 cestujících a 2 letušky [12] . Celkem takto při havárii zemřelo 70 lidí: 65 cestujících a 5 členů posádky [13] . V době událostí to byla největší havárie letounu Convair 880 , aktuálně druhá (po katastrofě ve Vietnamu v roce 1972, 81 mrtvých). Zůstává také (od roku 2015) největší leteckou nehodou v Kentucky [14] .

Důvody

Vyšetřování

Podle komise vyšetřující incident proběhl let do Cincinnati jako celek bez odchylek až do zahájení přibližování na přistání. Když let 128 v procesu klesání minul 15 500 stop (4 700  m ), někdo v kokpitu si všiml vysoké rychlosti klesání a také toho, že parník vstoupil do mraků. Podle řídicího střediska Cincinnati byla severně od letiště pozorována tenká vrstva mraků s vrcholy asi 15 000 stop (4600  m ). Jeden z přeživších cestujících také uvedl, že pozoroval Měsíc před přiblížením na přistání. Systém ochrany proti námraze byl zapnutý a posádka nezaznamenala žádné poruchy v jeho činnosti. Lehká námraza začala ve výšce 20 000 stop (6 100  m ), poté začala střední námraza ve výšce 16 000 stop (4 900  m ), poté těžká námraza od 12 000 stop (3 700  m ) a znovu od 6 000 stop (1 800  m ) k zemi. Turbulence byla mírná, v některých oblastech mírná. Rekordér zaznamenal účinek turbulence ve výškách od 16 000 stop (4 900  m ) do 9 000 stop (2 700  m ). Po přepnutí na komunikaci s přibližovacím řídícím obdržela posádka nastavení výškoměru „30.06“, ale nastavila jej na „30.07“, neboť slyšela, že řídící dříve toto nastavení přenesl na jiné letadlo [15] .

Na základě svědectví ostatních posádek, jakož i údajů z meteorologických stanic v regionu, ve výšce asi 4 000 stop (1 200  m ), měla posádka vidět letiště. 7 minut před nehodou řídící sdělil posádce aktuální počasí: sníh, mlha, výška oblačnosti 4000 stop (1200  m ), viditelnost na dráze 1½ míle (2½ km). Také minutu před nehodou byla posádka upozorněna na nefunkční systém dráha-sestupová dráha, přibližovací světla a prostřední lokalizační maják. posádka potvrdila přijetí informace [16] .

Externí naváděcí maják Conveyor letěl rychlostí 190 uzlů a klesal rychlostí 1800 stop (550 m ) za minutu od svislice  , která však byla vyšší, než byla nastavena. 20 sekund před dopadem se zvýšila na 3000 stop (910  m ) za minutu a 5 sekund před dopadem opět klesla na 1800 stop (550  m ) za minutu. Dopředná rychlost v tu chvíli byla 191 uzlů a velitel vydal pokyn uvolnit klapky o 50° a snížit tah motoru. Ke srážce se stromy došlo s vložkou skutečně na úrovni 191 uzlů a ve výšce 900 stop (270  m ) podle zapisovače mapy. Údaje zaznamenané na „černých skříňkách“ jsou podobné údajům přístrojů ze strany druhého pilota, zatímco výškoměr druhého pilota ukazoval 899 stop (274  m ) a výškoměr velitele - 856 stop (261  m ) nad hladinou moře, to znamená, že jejich průměrná hodnota v okamžiku dopadu byla 875 stop (267  m ). Studium práce Pitotových trubic neodhalilo porušení v jejich práci [17] .

Za zmínku stojí, že při přiblížení na přistání velitel v závěrečné části pouze řekl vysunutí vztlakových klapek na 50° a snížení výkonu motoru. Je možné, že vůbec nesledoval přístroje, snažil se najít dráhu před sebou a přepnout na let za viditelnosti [17] . V tuto chvíli však podle výpovědí svědků na zemi sněžení zesílilo, čímž došlo k silnému poklesu viditelnosti, což by mohlo vést k částečné dezorientaci pilotů [18] .

Závěry

Závěry Komise [19] [20] [21] [22] :

1. Povětrnostní podmínky umožnily let a nemohly vést ke katastrofě.
2. Sestupně ze 4 000 stop (1 200  m ) do 3 000 stop (910  m ) se dopravní letadlo mohlo nacházet pod mraky a mimo dešťovou zónu, dokud se nepřiblížilo k řece, kde se setkalo se sněhem, s klesající viditelností na 1½ až 2 míle.
3. Viditelnost v konečné fázi přistání umožnila posádce vidět světla v údolí řeky a pravděpodobně také světla letiště.
4. Elektrárny letounu byly v dobrém stavu a vydávaly tah bez poruch až do katastrofy.
5. Před nárazem do stromů byly navigační a řídicí systémy neporušené a fungovaly normálně.
6. Na palubě (uvnitř nebo vně letadla) během letu nejsou žádné známky požáru.
7. V činnosti řídicích systémů, ani v konstrukci draku letadla nedošlo k žádným poruchám, které by vedly k sestupu do bezpečné výšky.
8. Během letu a před srážkou nebyla narušena strukturální integrita konstrukce letadla.
9. Neexistují žádné důkazy o tom, že by katastrofu způsobil zásah ptáků.
10. Ke střetu se stromem došlo ve výšce 875 stop (267  m ) ve vodorovné poloze, vysunutý podvozek, s úhlem klapky 50°. Při nárazu do stromů podél dráhy letu byl letoun poškozen a nemohl pokračovat v normálním letu.
11. K prvnímu nárazu do stromu došlo 9 378 stop (2 858  m ) od konce přistávací dráhy a 429 stop (131  m ) západně od rozšíření přistávací dráhy.
12. Výškoměr na straně velitele ukazoval 856 stop (261  m ) nad mořem a výškoměr na straně druhého pilota ukazoval 899 stop (274  m ) nad mořem, když výpadek proudu způsobil, že přestaly pracovat.
13. Neexistují žádné důkazy o poruchách nebo poruchách v systémech letadla.
14. Nebyly nalezeny žádné známky nesprávné funkce nebo selhání pitotových trubic .
15. Posádka nezaznamenala žádné poruchy v provozu letadla, ani žádného ze systémů.
16. Hmotnost a centrování letadla v době nehody byly v přípustných mezích.
17. Funkční pozemní navigační pomůcky fungovaly správně a bez odchylek.
18. Kromě chyby v údajích o nastavení výškoměru bylo řízení letu 128 letištní kontrolou normální a bez rušení. Samotná posádka ale nastavení výškoměru zachytila ​​ještě dříve z vysílačky a nastavila si ho na svých výškoměrech, načež nastavení překontrolovala.
19. Systém dráhy sestupového kurzu, přibližovací světla a prostřední lokalizační maják nefungoval, ale posádka o tom věděla a brala to v úvahu při provádění přiblížení na přistání.
20. Neexistují žádné důkazy, že by ke katastrofě mohlo přispět zvětšení tlakových ventilů provedené na letounu Convair 880.
21. Přesun letových zapisovačů z kokpitu do ocasní plochy letadla neměl podle testů vliv na přesnost a rychlost záznamu letových dat.
22. Přístroje viditelnosti instalované na letišti Cincinnati dostatečně neurčovaly viditelnost ve všech čtyřech kvadrantech; navíc měli nedostatečnou přesnost při určování viditelnosti na méně než pět mil.
23. Během přiblížení na přistání letoun po projetí vnějšího naváděcího majáku spadl pod mokrý sníh.
24. Skutečné povětrnostní podmínky byly nad povětrnostním minimem pro toto letiště.
25. Podle letového zapisovače byl vnější lokační maják projet ve výšce 2 340 stop (710  m ) nad hladinou moře.
26. Radar instalovaný na letišti pro sledování přilétajících letadel byl funkční a v provozu, ale nepřenášel údaje o výšce, kvůli čemuž nemohl řídící varovat posádku před sestupem do bezpečné výšky.
27. Podle hlasového záznamníku se posádka před projetím vnějšího naváděcího majáku řídila běžnými postupy. Hlasový záznamník také nezaznamenal, že by někdo z posádky zaznamenal odchylky v přiblížení, dokud letadlo nenarazilo do stromů.
28. Když velitel zavolal, aby dosáhl výšky 1290 stop (390  m ), druhý pilot mu odpověděl „1090 stop (330  m )“. Možná až v tomto okamžiku si posádka začala uvědomovat, že má potíže.
29. Druhý pilot nehlásil žádné odchylky od kurzu přistání, výšky, rychlosti letu a rychlosti klesání.
30. Když zazněly varovné signály pro sestup do bezpečné výšky, druhý pilot a palubní inženýr před přistáním dokončovali čtení regulačního diagramu, a proto tyto signály nezaznamenali.
31. Velitel nedodržel předepsanou minimální výšku 1290 stop (390  m ) nad mořem. Místo toho jednoduše sestoupil do 400 stop (120  m ) nad řekou , zapomněl, že 1290 stop nad hladinou moře je 400 stop nad úrovní letiště .
32. Extrudovaný tmel, který byl nalezen v levé Pitotově trubici, nemohl ke katastrofě přispět.

Závěr

Národní rada pro bezpečnost dopravy dospěla k závěru, že nehodu u Cincinnati zavinila posádka, která se při přistání pokusila přepnout na let za viditelnosti v noci, za špatného počasí a bez funkčních přibližovacích světel, aniž by nejprve zkontrolovala výškoměry. Přepnutím do vizuálního letu byla posádka naváděna předměty na špatně osvětleném nerovném terénu, které, nepochopení jejich skutečné polohy, zavedly letoun na špatnou trajektorii klesání [22] [23] .

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Vyrobeno 27. CV-880.
2. ↑ Dále jen východoamerický čas (EST).

Zdroje

1. ↑ http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Pages/AAR6905.aspx
2. ↑ Registrační údaje pro N821TW (Trans World Airlines (TWA)) Convair  880-22-1 . letadlový zapisovač. Staženo: 29. března 2015.
3. ↑ Seznam výroby  Convair 880 . rzjets.net. Získáno 29. března 2015. Archivováno z originálu dne 09. května 2019.
4. ↑ Zpráva , str. PŘÍLOHA B.
5. ↑ 12 Zpráva , str . čtyři.
6. ↑ 1 2 3 4 Zpráva , str. PŘÍLOHA A.
7. ↑ Zpráva , str. 5.
8. ↑ Zpráva , str. jeden.
9. ↑ 12 Zpráva , str . 2.
10. ↑ Zpráva , str. 13.
11. ↑ Zpráva , str. čtrnáct.
12. ↑ Zpráva , str. 16.
13. ↑ Zpráva , str. 3.
14. ↑ ASN Nehoda letadla Convair CV-880-22-1 N821TW Cincinnati,  KY . Síť pro bezpečnost letectví . Získáno 29. března 2015. Archivováno z originálu 26. června 2013.
15. ↑ Zpráva , str. 24.
16. ↑ Zpráva , str. 25.
17. ↑ 12 Zpráva , str . 26.
18. ↑ Zpráva , str. 27.
19. ↑ Zpráva , str. 35.
20. ↑ Zpráva , str. 36.
21. ↑ Zpráva , str. 37.
22. ↑ 12 Zpráva , str . 38.
23. ↑ Trans World Airlines, Inc., Convair 880, N821TW, Constance, Kentucky, 20. listopadu  1967 . Národní rada pro bezpečnost dopravy (27. srpna 1969). Získáno 29. března 2015. Archivováno z originálu 28. června 2017.

Literatura

• Trans World Airlines, Inc., Convair 880, N821TW, Constance, Kentucky, 20. listopadu 1967.  (anglicky) . Národní rada pro bezpečnost dopravy (27. srpna 1969). Staženo: 29. března 2015.