Let United Air Lines 389 | |
---|---|
Boeing 727-22 United Air Lines | |
Obecná informace | |
datum | 16. srpna 1965 |
Čas | 21:20 CDT |
Charakter | Srážka se zemí v řízeném letu (spadl do vody) |
Způsobit | Nesprávný výklad ze strany řídících letového provozu |
Místo | Lake Michigan , 31 km východně od Lake Forest ( Illinois , USA ) |
Souřadnice | 42°15′02″ s. sh. 87°27′56″ západní délky e. |
mrtvý |
|
Letadlo | |
Modelka | Boeing 727-22 |
Letecká linka | United Airlines |
Místo odjezdu | LaGuardia , New York |
Destinace | O'Hare , Chicago |
Let | UA389 |
Číslo desky | N7036U |
Datum vydání | 18. května 1965 (první let) |
Cestující | 24 |
Osádka | 6 |
mrtvý | 30 (všechny) |
Přeživší | 0 |
Havárie Boeingu 727 na jezeře Michigan je nehoda osobního letadla Boeing 727-22 společnosti United Air Lines (UAL) , ke které došlo v pondělí pozdě večer 16. srpna 1965 na jezeře Michigan . Dopravní letadlo dokončovalo osobní let z New Yorku do Chicaga a bylo na přiblížení a posádka se hlásila zpět na zem, aby obsadila a udržovala 6 000 stop (1,8 km) výšky. Ale o minutu později letadlo narazilo do jezera a explodovalo, zabilo 30 lidí [1] . První nehoda Boeingu 727 .
Boeing 727-22 s registračním číslem N7036U (tovární - 18328, sériový - 146) podle zprávy National Transportation Safety Board byl propuštěn 3. června téhož roku 1965 . Podle jiných zdrojů je to ve skutečnosti datum, kdy deska N7036U dorazila do United Air Lines a první let linka uskutečnila o dva týdny dříve - 18. května . Letoun byl vybaven třemi motory Pratt & Whitney JT8D-1 turbofan (bypass) . V době nehody byly levý a pravý motor stejné jako ty, které instaloval výrobce a měly provozní dobu 610 hodin; prostřední motor ( #2 ) byl instalován 5. července 1965 a měl celkovou provozní dobu 344 hodin. Žádný z motorů neprošel větší opravou z důvodu nízké provozní doby. Při „stáří“ 3 měsíců, včetně 2 a půl měsíce u letecké společnosti, měl letoun celkovou provozní dobu 611 hodin, včetně 125 hodin od poslední údržby a 16 hodin od poslední kontroly [2] [3] [4] .
Z připomínek k letounu za dobu jeho provozu lze zaznamenat řadu záznamů o porušeních v provozu autopilota , které se scvrkávaly na skutečnost, že autopilot neopravil úhel stabilizátoru při ovládání sklonu úhel. Ale podle stejných záznamů to nevedlo k potížím s pilotováním dopravního letadla. Celkem bylo testováno sedm kontrolních kanálů a pět z nich bylo shledáno jako vyhovující. Poslední test autopilota byl proveden 15. srpna v Los Angeles , tedy den před havárií, přičemž v technickém deníku letadla o tom nebyly žádné další poznámky. V deníku byly také tři záznamy, které nebyly odstraněny: o nefunkčním spínači osvětlení na palubní desce, směšovacím ventilu vzduchu v prostoru pro cestující a zámku stolu. Posádka, která tímto letadlem přiletěla do New Yorku, neměla k letu žádné připomínky. Na letišti LaGuardia na žádost předávající posádky technici zkontrolovali letoun, zda není poškozený zásahem blesku, a také stav pneumatiky č. 1 . Podle výsledků testu nebyly nalezeny žádné stopy po zásahu bleskem a pneumatika byla v pořádku [2] [3] .
Před osudným letem bylo do nádrží nalito 2 443 galonů leteckého paliva, čímž se celkové množství paliva na palubě vyšplhalo na 4 950 galonů. Celková vzletová hmotnost letadla byla odhadnuta na 123 013 liber ( 55 798 kg ) při rovnováze 26,2 % MAH , což bylo v povoleném rozsahu [3] .
V tento den letoun provedl osobní let na trase Los Angeles - Sacramento - Reno - Denver - Chicago - New York a bezpečně přistál na letišti LaGuardia . Dále měl řídit pravidelný osobní let UA389 do Chicaga , který měl proletět v letové hladině 350 ( 35 000 stop nebo 10,7 km) pod radarovou kontrolou. Posádka letadla dorazila hodinu před očekávaným časem odletu, letušky přiletěly letadlem z Chicaga. Podle očitých svědků vypadali členové posádky před letem dobře, na jejich chování ani vzhledu nebylo zaznamenáno nic neobvyklého. V 19:52 [* 1] s 24 cestujícími a 6 členy posádky na palubě letadlo odstartovalo do Chicaga a ve 20:11:35 posádka hlásila, že nastoupila do letové hladiny 350. Předpokládaný čas příletu na O „Hare Airport (Chicago) bylo odhadováno na 21:27. Ve 20:12 se let 389 přepnul na řízení letového provozu v Chicagu a hlásil let na FL 350, čemuž dispečer v Chicagu povolil, aby ho následoval do O'Hare přes rádiové majáky Pullman a Northbrook při zachování FL 350. posádka potvrdila příjem informace a potvrdila jeho radarový kontakt [8] .
Ve 21:03 vydalo Chicago Control Center pokyn letu 389, aby zahájil sestup do FL 240 ( 24 000 stop nebo 7,3 km) v 310 (9,4 km). V reakci na to hlásili z letadla: ... klesá na [úroveň] dva čtyři nula, přičemž [nadmořská výška] tři pět [tisíc stop] . Ve 21:06 dal dispečer povolení pokračovat v sestupu do výšky 14 000 stop (4,3 km) a nastavil výškoměry na úroveň letiště O'Hare – 29,90 palce. Piloti příjem informace okamžitě potvrdili a na výzvu dispečera nahlásili, že právě prolétli letovou hladinou 280 (8,5 km). Ve 21:09 dal dispečer v chicagském středisku pokyny k přepnutí na frekvenci přibližovacího řídícího a následně letoun hlásil pokles z letové hladiny 260 (7,9 km) na 140. Vlastně ze všech zpráv z letadla, to bylo poslední, kde byla pojmenována výška. Ve 21:11 dostala posádka povolení pokračovat v klesání do 6 000 stop (1,8 km) [9] .
Ve 21:18:35 byl let 389 předán přibližovacímu řízení v Chicagu. Letadlo se v té době nacházelo na křižovatce Sturgeon [* 2] a ve 21:18:38 bylo jeho vzplanutí pozorováno několik mil východně od této křižovatky. Ve 21:19:36 bylo dopravní letadlo již dvě až tři míle západně od křižovatky Sturgeon, když posádka kontaktovala přibližovacího řídícího a potvrdila radarový kontakt, načež byla povolena k proletu Northbrook v kurzu 240° při zachování výšky. 6000 stop. Řídící přiblížení také oznámil, že přiblížení podle přístrojů bude provedeno na dráze „14 vpravo“ (14R) letiště O'Hare a poskytl aktualizované nastavení výškoměru na úroveň letiště – 29.92. Jak bylo později zjištěno hlasem, komunikaci s řídícím prováděl velitel letounu, který nesprávně pojmenoval nové nastavení výškoměru, takže jej řídící musel opravit, načež velitel pojmenoval správné hodnoty [9] . Tato rádiová výměna skončila v 21:20:03 a byla poslední s N7036U [10] .
V této době procházela přes jezero Michigan kvazistacionární fronta . Obloha byla částečně zatažená se základnou 10 000 stop (3 km), viditelnost byla odhadována na 7 až 10 mil, rychlost větru 4 až 6 uzlů, teplota vzduchu 23 °C s rosným bodem 21 °C , při ve výšce 14 000 stop (4,3 km) byla pozorována výška přibližně Icing . Přestože na meteorologických radarech byly bouřky, v oblasti incidentu nedošlo k žádné bouřkové aktivitě. Neexistuje také žádný důkaz, že let 389 při přiblížení proletěl bouřkou. Podle svědectví posádky letadla Boeing 707 , které následovalo 30 mil za letem 389, k výstupu z mraků došlo ve výšce 8000 - 10 000 stop (2,4-3,0 km) a 15-20 (25-30 km ) míle od pobřeží, přičemž spadá do zóny srážek a lehkých turbulencí. Podle velitele 707. byla viditelnost „vágní a nezřetelná“. Druhý pilot naznačil, že je vidět voda, i když se přes ni plížila mlha, a byla vidět i pobřežní světla [11] .
Podle údajů z vojenských radarů, které byly modernější než civilní, se v oblasti nacházely pouze dva vzdušné objekty, které se pohybovaly z východu na západ. První, označený A039, byl ve výšce 16 500 stop (5 km); druhý, označený jako K047 a nachází se trochu na jih - v nadmořské výšce asi 2000 stop (600 metrů). Let 389 v tuto chvíli právě obdržel od řídícího udržovat výšku 6000 stop (1,8 km). Pak očití svědci na člunech a na západním břehu jezera Michigan viděli, jak se poblíž hladiny objevila ohnivá koule. Tito svědci určili čas objevení se míče na 21:20. Další svědci, kteří si mohli udělat jen obecný obrázek, uváděli čas výbuchu v rozmezí od 21:00 do 21:30. Byl to N7036U, který spadl do jezera 29,6 mil (47,4 km) východně-severovýchodně od letiště O'Hare na 42°15′02″N. sh. 87°27′56″ západní délky d. , kde hloubka dosáhla 576,8 stop (175,8 metrů). Při dopadu na vodu letadlo explodovalo a všech 30 lidí na palubě zahynulo [10] [12] . Jde o první havárii v historii Boeingu 727 [13] .
Pátrací práce na místě havárie probíhaly od 17. června do 25. září 1965 a práce na obnově konstrukce letadla byly ukončeny 21. prosince téhož roku. Celkem byly zvednuty trosky o celkové hmotnosti asi 82 % konstrukce letadla. Navíc se podařilo najít všechny mrtvé. Letové zapisovače byly nalezeny, ale byly při nárazu těžce poškozeny a data magnetické pásky nebylo možné obnovit [14] [15] .
Návrhy motorů byly obnoveny a po jejich prostudování se dospělo k závěru, že všechny tři motory byly v důsledku srážky zničeny. Rovněž nebyly zjištěny žádné známky porušení v provozu palivového systému [16] [17] [18] . Průzkum prvků prostoru pro cestující a kabiny neodhalil částice sazí, což naznačovalo, že na palubě nedošlo k požáru. Také o absenci požáru na palubě svědčily také polohy spínačů ventilačního systému, podle kterých byl tlak vzduchu v kabině udržován automatizací. Panel autopilota byl obnoven a zjistilo se, že autopilot byl zapnutý, ovládání řízení bylo mírně vlevo od středu, spínače výškovky a křidélek byly ve střední poloze mezi zapnuto a vypnuto, spínač výšky byl vypnutý. Servomechanismy výškovky a stabilizátoru se ukázaly být provozuschopné, v okamžiku nárazu byl stabilizátor nastaven pod úhel +0,6°, výškovka - na +3,4° [19] . Kontrola elektrických systémů neodhalila známky poruchy, přehřátí nebo požáru; elektrické generátory byly v pořádku [20] . Řídicí systémy křidélek, výškovek a směrovek fungovaly před dopadem také normálně [21] .
Byly nalezeny a restaurovány oba umělé horizonty. Ale jeden z nich ukázal pravý břeh 74 ° a druhý - levý břeh 53 °. Druhý umělý horizont navíc ukazoval úhel sklonu +5°, to znamená, že letadlo spadlo do vody nosem nahoru. Ukazatel kurzu byl obnoven a na stojanu ukazoval kurz 251° se skutečnými 260°. Oba navigační přijímače byly obnoveny, přičemž jeden z nich byl nastaven na frekvenci 390 kHz a druhý na 780 kHz [22] . Kontrola výškoměrů neodhalila jejich poruchu; v minulosti k nim nebyly žádné komentáře. Tlak výškoměru druhého pilota byl nastaven mezi 29,91 a 29,92 [23] [24] . V rámci testování hypotézy výškoměru byl proveden průzkum pilotů B-727, kterým byla položena jedna otázka: Pozorovali jste někdy zaostávání nebo lepení údajů výškoměru v nízkých výškách ve vlhkém vzduchu, zejména po sestupu z velké výšky a ve vysokých rychlost vzduchu přes srážky se známkami námrazy? Piloti uvedli, že se vyskytly případy kolísání nebo slepování údajů výškoměru, ale to bylo pozorováno pouze ve výškách nad 20 000 stop (6,1 km), zatímco pod výškoměry začaly normálně fungovat. Zkoumání programu výcviku pilotů v United neodhalilo žádné mezery, které by mohly vést k budoucím potížím s pilotováním letadla. Piloti letecké společnosti tento program charakterizovali pozitivně. Manuály navíc naznačovaly, že je třeba se vyhnout rychlým sestupům v malých výškách [25] .
Na základě dostupných údajů komise dospěla k závěru, že katastrofu nezpůsobilo počasí. Přestože byla v mracích pozorována námraza, nevedla ke ztrátě kontroly nebo selhání přístroje. Pozorovaná bouřka byla mimo oblast incidentu. K samotné srážce s vodou došlo za dobrých povětrnostních podmínek a dopravní letadlo spadlo s pravým břehem a zvednutým nosem ve skutečném kurzu asi 256° [26] . Pravé křídlo se jako první zřítilo do vody vysokou rychlostí, zatímco letadlo se prudce otočilo doprava a letadlo se zhroutilo. Voda se dostala do prostředního motoru a vedla k jeho poruše a pravý motor byl zcela utržen. Zhroutila se i pravá spodní část trupu. Letadlo klouzalo po hladině vody a přitom se otáčelo doprava, načež se oddělil i levý motor [27] . Samotný letoun byl před srážkou s vodou v čistě letové konfiguraci, tedy se zataženým podvozkem, vztlakovými klapkami a lamelami [28] . Neexistovaly žádné zprávy o poruchách nebo problémech na palubě. Kontroly systému neodhalily žádné známky požáru na palubě, poruchu motoru nebo poruchu pohonu křidélek a výškovky [29] [30] . Protinámrazový systém byl vypnut v okamžiku nárazu do vody. Obecně k samotné katastrofě došlo díky tomu, že letadlo začalo provádět normální klesání z výšky 6000 stop [31] .
Kontrola výškoměrů ukázala, že byly nastaveny na správný tlak. I kdyby velitelův výškoměr nebyl nastaven na 29,92, ale na 29,90, vedlo by to pouze k nadhodnocení naměřených hodnot o pouhých 30 stop (9 metrů). Studium zdravotní historie pilotů také neodhalilo, že by se některý z nich mohl stát neschopným, emocionálně a mentálně byli celkem stabilní. Ano, a celý let z New Yorku do bodu začátku sestupu byl nejčastější, soudě podle zpráv na zemi [32] . Údaje z vojenských radarů naznačovaly, že v oblasti jsou další dvě letadla, ale vzhledem k letu 639 s výrazným odstupem výšky, a proto nehrozila srážka [33] . Podle svědectví posádky jiného letadla (B-707) ve výšce 6000 stop měla být posádka letu 389 pod mraky a dokonce vidět pobřežní světla. Za předpokladu, že se posádka skutečně vyrovnala ve výšce 6 000 stop a pokračovala v sestupu po poslední rádiové výměně, pak vzhledem k tomu, že dopadli na vodu přibližně ve 21:20:38, se ukázalo, že klesání po dobu 35 sekund (21:20: 03— 21:20:38) nastal při vertikální rychlosti 9430 stop za minutu (2874 m/min nebo 48 m/s) [34] [35] .
Během vyšetřování byla předložena verze, že k nehodě došlo kvůli chybě pilota. Vzhledem k tomu, že v leteckých společnostech je zcela běžnou praxí, že pilotování provádí druhý pilot a velitel vyjednává se zemí, je možné, že druhý pilot omylem přečetl údaj výškoměru nikoli jako 6000, ale jako 1 6000, a proto pokračoval v sestupu. Velitel se v té době pokoušel přepnout na vizuální let a byl odváděn od přístrojů, a proto nezaznamenal chybu v jednání „praváka“ [36] . Když posádka navázala kontakt s přibližovacím řídícím, nebyl ve skutečnosti ve výšce 6000 stop, ale třikrát až čtyřikrát níže – ve výšce 1500–2000 stop, a byl to stejný objekt K047, který armáda viděla na svých radarech [37 ] .
19. prosince 1967 vydala National Transportation Safety Board závěrečnou zprávu, podle které k havárii došlo pravděpodobně díky tomu, že posádka nestabilizovala letoun v uvedené výšce 6000 stop, ale pokračovala v klesání. Kvůli nedostatku objektivních údajů nemohla komise zjistit důvod takového jednání posádky [38] .
|
|
---|---|
| |
|