Havárie Boeingu 707 na Santa Maria

Havárie Boeingu 707 Santa Maria (také známá jako havárie na Azorech ) byla velká letecká katastrofa , ke které došlo ve středu 8. února 1989 . Boeing 707-331B společnosti Independent Air provozoval charterový mezikontinentální let IDN 1851 na trase Bergamo - Santa Maria - Punta Cana , ale narazil do svahu hory Pico Alto 7 kilometrů od letiště . Zahynulo všech 144 lidí na palubě – 137 cestujících a 7 členů posádky.

Od roku 2022 jde o nejhorší leteckou katastrofu v portugalské historii.

Podrobnosti letu 1851

Letadla

Boeing 707-331B (sériové číslo 19572, sériové číslo 687) byl propuštěn v roce 1968 (první let byl uskutečněn 11. března). Poháněn čtyřmi proudovými motory Pratt & Whitney JT3D-3B (HK) . Měl původní koncové číslo N28727, protože byl určen pro Trans World Airlines (TWA) ; od TWA od 22. března 1968 do 30. června 1980 byla pronajata společnosti Aramco . Dne 26. srpna 1983 jej koupila leasingová společnost IAL Air Services Inc., od které jej 8. září téhož roku pronajala společnosti Atlanta Skylarks (ve které byl jeho b/n nahrazen N7231T), která v prosinci 1984 se transformovala na Independent Air - malou leteckou společnost, která provozovala charterové lety pro různé touroperátory a americkou armádu , v jejíž flotile byly pouze 2 Boeingy 707 (N7232X a N7231T). V den havárie mělo 20 let staré dopravní letadlo za sebou 12 859 cyklů vzletu a přistání a 44 755 hodin letu (z toho 48 cyklů vzletu a přistání a 186 hodin 54 minut od poslední prohlídky) [1] [2 ] [3] ] [4] .

Posádka

Posádka letu IDN 1851 byla následující:

• Velitelem letadla (FAC) je  41letý Douglas L. Daugherty .  V roce 1971 získal licenci soukromého pilota a později se stal pilotem vrtulníku v americké armádě, v roce 1975 získal místo řídícího letového provozu v civilním letectví a zároveň pracoval jako pilot vrtulníku v Tennessee Army National Guard. V říjnu 1981 byl kvalifikován jako palubní inženýr Boeingu 727 a v květnu 1986 jako velitel. Pracoval pro Independent Air 1 rok a 10 měsíců (od dubna 1987). Ve funkci velitele Boeingu 707 - od 8. července 1988 (předtím na něm létal jako druhý pilot). Nalétal 7766 hodin, z toho 766 s Boeingem 707 (z toho 488 jako PIC) a 2259 s Boeingem 727 (z toho 1912 jako PIC); doba letu za předchozích 30 dní - 22 hodin 36 minut. Kolegové ho charakterizovali jako fanouška letectví, ve volném čase rád létal na vlastním soukromém letadle [5] [6] . V prosinci 1988 podstoupil operaci jedné nohy, aby napravil následky zranění, které utrpěl v mládí. Zotavení z operace trvalo asi 6 týdnů, ale nevyžadovalo si další léčbu a 25. ledna 1989 se vrátil k létání. Následně jeden z jeho přátel řekl, že týden před katastrofou, když letěli soukromým tryskáčem, měl PIC nepohodlí v bolavé noze a nemohl sešlápnout pedály kormidla [6] .
• Druhým pilotem je  36letý Samuel Adcock .  V roce 1980 získal amatérský pilotní průkaz. Od roku 1983 do října 1988 pracoval jako instruktor pilot v několika malých aerolinkách v Tennessee (kopilot, PIC a hlavní pilot); konkrétně ve svém posledním zaměstnání (před nástupem do Independent Air) pracoval 1 rok a 8 měsíců jako hlavní pilot Piper PA-31 . V říjnu 1988 získal práci v Independent Air (pracoval tam 4 měsíce), kde byl poslán do úvodních kurzů létání na Boeingu 707, které absolvoval 23. listopadu. Po teoretickém výcviku proběhly také 3 lekce na trenažéru v délce 5 hodin, 6 hodin jako pozorovatel a 26. listopadu byl proveden zkušební let; celková délka výcviku byla 194 hodin. 28. listopadu byl přijat na stáž, která začala 15. prosince a zahrnovala 8 letů, 9 vzletů a 9 přistání v celkové délce 34 hodin. 23. ledna 1989 byl kvalifikován jako druhý pilot Boeingu 707. Nalétal 3 764 hodin, z toho 64 na Boeingu 707; doba letu za předchozích 30 dní - 37 hodin 42 minut [6] . Následně při vyšetřování bylo zjištěno, že krátce před nástupem do letecké společnosti zemřela matka druhého pilota a on sám se dostal do finančních potíží, v souvislosti s nimiž získal práci v Independent Air; zároveň přítelkyně kopilota uvedla, že se dokázal vzpamatovat ze ztráty matky a vyřešit problémy s penězi a nová práce ji také potěšila. Ukázalo se také, že často trpěl exacerbacemi alergií a sám se léčil antihistaminiky [6] .
• Palubním inženýrem je  34letý Jorge Gonzalez .  V roce 1981 získal licenci palubního inženýra poté, co sloužil v americkém letectvu , kde létal na letounu Lockheed C-5A Galaxy ; létal i na letadle Boeing 727. V roce 1987 se nechal zaměstnat v Independent Air (pracoval v něm 2 roky a 2 měsíce). Od 6. srpna 1988 je palubním inženýrem Boeingu 707. Má nalétáno 6756 hodin – 1056 na Boeingu 707, 2888 na Boeingu 727 a 2823 na Lockheed C-5A Galaxy; doba letu za předchozích 30 dní - 95 hodin 48 minut. Kolegové jej charakterizovali jako profesionála ve své práci, který měl vlastní sadu navigačních map, uměl řídit přiblížení na přistání a přinášet potřebné informace pilotům [6] . Následně při vyšetřování bylo zjištěno, že palubní inženýr se léčí u psychiatra z agrese, neboť to vedlo k vážným problémům v jeho rodině; ale také bylo poznamenáno, že ve své léčbě dělal vážné pokroky a den před katastrofou zavolal své ženě, aby projednal usmíření. Ukázalo se také, že od dubna 1988 podstupoval týdenní léčbu chronických alergií a k poslední exacerbaci došlo 6 dní před katastrofou [7] .

V kabině letadla pracovaly čtyři letušky [8] [9] :

• Yvette Murray ( Eng.  Yvette Murray ), 26 let. Byla zasnoubená s velitelem posádky, v květnu 1989 plánovali svatbu.
• Angela Urban ( ang.  Angela Urban ), 24 let.
• Helen Ziegler ( ang.  Helen Ziegler ), 45 let.
• Sabrina Cromarty ( ang.  Sabrina Cromarty ), 27 let.

Chronologie událostí

Předchozí okolnosti

Dne 3. února odletěla posádka v tomto složení (FAC Daugherty, druhý pilot Adcook a palubní inženýr Gonzalez) do Montego Bay ( Jamajka ), 4. února pak do Fort Worth ( Texas ) a Denveru ( Colorado ). Dne 5. února se posádka vrátila do Montego Bay, kde obdržela úkol na charterový let IDN 1851 z Milána (Itálie) do Punta Cana (Dominikánská republika) s mezipřistáním v Santa Maria (Azory, Portugalsko). 7. února po letu trvajícím 10 hodin a 40 minut přistálo letadlo Boeing 707-331B N7231T v Janově (Itálie); přistání mělo být původně na milánském letišti Malpensa , ale špatné počasí provedlo úpravy. Poté, po 3 hodinách, parník přistál v Bergamu, které se nacházelo poblíž letiště s plánovaným odletem . Dalších 46 hodin pobytu pilotů v hotelu není známo, ale v časných ranních hodinách 9. února podle svědků opouštěli hotel v dobré náladě [7] .

Podle letového plánu měl být odlet z Bergama v 08:00 [* 1] , ale kvůli mlze měl letoun zpoždění v Janově a na letišti v Bergamu mohl přistát až v 07:20. Dále podle plánu měla být délka prvního úseku trasy (Bergamo-Santa Maria) 4 hodiny 10 minut s přistáním na dráze č. 33. V letovém plánu byly souřadnice letiště Santa Maria uvedeny jako N36756 (zeměpisná šířka) a W025096 (zeměpisná délka), výška dráhy 0 metrů. Ale ve skutečnosti uvedené souřadnice neodpovídaly ani letišti Santa Maria ani žádnému z jeho navigačních zařízení a jeho skutečná výška letiště byla 93 metrů. Během vyšetřování bylo také zjištěno, že letecké mapy pro letiště Santa Maria byly datovány 1. února 1962 a nebyly za posledních 27 let opraveny [7] .

V 10:04 odstartoval z Bergama let IDN 1851 se 7 členy posádky a 137 cestujícími na palubě [7] .

Katastrofa

Během letu se ukázalo, že při radiové výměně mezi letem 1851 a řídícími letového provozu na vysokých frekvencích (HF) často docházelo ke ztrátě komunikace, přestože na zemi fungovala bez poruch. Ve 12:46:33 se piloti přepnuli do řídícího střediska letiště Santa Maria a hlásili, že minuli 38° severní šířky. sh. 20°W e. , povinnosti řídícího letového provozu v té době vykonával praktikant [10] . Následně se při vyšetřování ukázalo, že výměna rádia byla provedena s porušením frazeologie; také řídící letového provozu se prakticky vyhnul slovu Decimal , tedy desetinná čárka. Radiovou výměnu se zemí prováděl především druhý pilot, pouze ve 13:43:57 si palubní technik vyžádal hlášení o počasí [11] ; na to ve 13:44:20 řídící letového provozu odvysílal: Jedna osm pět, vítr dva šest nula ... Čtrnáct, ano čtrnáct uzlů , poryvy na dva čtyři uzly , viditelnost přes deset kilometrů, jeden oktant na jedničku dva nula nula stopy , tři oktanty na tři tisíce stop , teplota jedna sedm, QNH [* 2] jedna nula jedna devět . Přitom při přenosu zprávy o počasí použil řídící letového provozu nestandardní výraz at ve větě jeden oktant krát jedna dvě nula nula . Kvůli rušení ve vzduchu to piloti slyšeli jako jeden oktant dva dva nula nula a mylně usoudili, že v této výšce nejsou žádné mraky [12] .

Ve 13:56:47, když let 1851 klesal směrem k letišti a míjel FL220 (6705 metrů), řídící letového provozu vysílal: Nezávislý jedna osm pět jedna, rozumíte, sestup... tři tisíce stop, QNH jedna nula dvě sedm, dráha bude jedna devět ; v této zprávě se cvičící dopustil hrubé chyby, neboť posádce hlásil snížený tlak 1027 hPa, přičemž skutečný tlak byl 1018,7 (nebo zaokrouhleno na 1018); tj. o 9 hPa nižší. Všiml si toho letový dispečer-instruktor a chtěl opravené informace předat pilotům, ale v tu chvíli ho vyrušil telefonát. Také samotná posádka nezaznamenala přenos zvýšeného tlaku, který byl o 12 minut dříve mnohem nižší. Tomu by mohla usnadnit přítomnost ženy v kokpitu, pravděpodobně letušky, jejíž hlas byl zaznamenán hlasovým záznamníkem ve 13:48:30 a ve 14:04:09 [12] .

Ve 13:56:59 druhý pilot hlásil řídícímu letového provozu: Klesáme do dvou tisíc stop , načež se ve 13:57:02 odmlčel a v tu chvíli zazněla v pozadí věta (pravděpodobně od PIC): Mluvil tři . Pak ve 13:57:07 druhý pilot pokračoval: jedna nula dva sedm . Toto byla poslední rádiová zpráva z letu IDN 1851, ale její první část neslyšel řídící letového provozu, protože nadále tvrdil, že přistání bude na dráze č. 19, a nevěděl, že parník nadále klesá níže bezpečná výška 914 až 609 metrů přímo na svahu Pico Alto [13] .

Ve 14:02 při rychlosti 481 km/h letadlo minulo výšku 6500 stop a dostalo se do zóny lehké turbulence , ke které ve 14:03 druhý pilot poznamenal: A po dvou tisících budeme níže tyto mraky . Let 1851 dosáhl ve 14:06 při rychlosti 463 km/h výšky 609 metrů. Ve 14:07, letící mezi mraky, parník minul Santa Barbaru ve skutečné výšce asi 700 stop nad zemí, když vstoupil do zóny silné turbulence rychlostí 412 km/h. Ve 14:07:52 PIC řekl: Nemohu to udržet, syn tohoto s...kina skáče nahoru a dolů , druhý pilot okamžitě nabídl pomoc, ale velitel odpověděl záporně. Poté ve 14:08:00 v důsledku turbulencí výška prudce vyskočila z 1751 stop na 1869 stop , následovalo varování rádiového výškoměru a ve stoupání se kvůli turbulenci spustil také signál GPWS přiblížení k zemi, který trval asi 5 sekund. Na to ale piloti nijak nereagovali [13] .

Ve 14:08:12 7 kilometrů od letiště Santa Maria let IDN 1851 letící v oblacích narazil do zdi podél hřebenové cesty na vrchol Pico Alto ve skutečné výšce 1 795 stop nad mořem a řítil se zalesněným svahem hor ( stromy na něm měly průměr asi 30-40 centimetrů), zcela se zhroutily. Ke srážce s horou došlo z východní strany a tak blízko vrcholu, že část trosek parníku skončila na jejím západním svahu [13] . Zahynulo všech 144 lidí na palubě. Pro rok 2022 je tato nehoda letadla na prvním místě v historii Portugalska a na 4. místě v historii letadla Boeing 707 (po haváriích v Taif , Kano a Agadir ) [4] .

Vyšetřování

Vyšetřování příčin havárie letu IDN 1851 provedla komise odboru prevence a vyšetřování leteckých nehod ( port. Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves, GPIAA ).

Výškoměry nalezené v místě havárie měly nastavený tlak 1028 a 1026 hPa a výška na nich byla 2000 stop (609 metrů). Přetlak 9 hPa vedl k nadhodnocení 240 stop (73 metrů), ale vzhledem ke vzdálenosti k vrcholu Pico Alto a výšce stromů rostoucích na hoře se dospělo k závěru, že tento rozdíl nehraje významnou roli. při katastrofě, na rozdíl od rozhodnutí pilotů sestoupit pod bezpečnou výšku 3 000 stop (914 metrů), která byla uvedena na navigačních mapách [13] [14] .

Závěrečná zpráva z vyšetřování byla zveřejněna 5. února 1992.

Podle zprávy přispělo k havárii letu IDN 1851 10 faktorů [14] [15] [16] :

1. Řídící letového provozu na věži letiště Santa Maria hlásil hodnotu QNH 9 hPa nad skutečnou hodnotou, což vedlo k tomu, že výškoměr ukazoval 240 stop nad skutečnou výškou.
2. Porušení pravidel rádiového provozu druhým pilotem, který začal opakovat pokyn k sestupu na 2000 stop, než řídící letového provozu dokončil zprávu.
3. Řídící letového provozu na věži v rozporu s pravidly nepožadoval od posádky úplné zopakování obdržené informace.
4. Nedodržení zásad „ Sterile Cabin Rules “ zveřejněných v příslušných příručkách leteckých společností, včetně porušení disciplíny v pilotní kabině a vyjednávání o přiblížení při opakování výšky klesání nahlas a neformálních rozhovorů v pilotní kabině při klesání pod 10 000 stop (3 050 metrů).
5. Lhostejnost posádky k porušení minimální přidělené nadmořské výšky, o které věděl alespoň jeden člen posádky, a také nerespektování upozornění na nebezpečnou výšku.
6. Porušení frazeologie radiové výměny posádkou a řídícím letového provozu při jednání.
7. Malé zkušenosti posádky (zejména druhého pilota) v mezikontinentálních letech.
8. Nedostatečný výcvik posádky v činnostech při spuštění signálů GPWS, včetně toho, jak provést úhybný manévr.
9. Použití trasy, která nebyla v souladu se sbírkou leteckých informací Národního institutu pro letectví Portugalska (AIP Portugal).
10. Letový plán, jehož konečným cílem nebyl maják SMA , byl sestaven bez použití informací z Letecké informační publikace.

Kulturní aspekty

Havárie letu Independent Air Flight 1851 bude uvedena v sezóně 23 kanadského dokumentárního televizního seriálu Air Crash Investigation .

Viz také

• Havárie Boeingu 727 ve Funchalu ( Madeira ) je předchozí největší leteckou havárií v Portugalsku

Poznámky

Komentáře

1. ↑ Greenwichský čas – GMT
2. ↑ Řídící letového provozu myslel vynesení na hladinu moře

Zdroje

1. ↑ Zpráva , str. jeden.
2. ↑ Databáze sčítání letadel: Boeing 707-331B N7231T  (anglicky)  (odkaz není k dispozici) . jetphotos.net. Získáno 30. listopadu 2013. Archivováno z originálu 3. prosince 2013.
3. ↑ REGISTRAČNÍ PODROBNOSTI PRO N7231T (NEZÁVISLÝ VZDUCH) 707-331B - PlaneLogger
4. ↑ 1 2 Letecká nehoda Boeing 707-331B N7231T Pico  Alto . Síť pro bezpečnost letectví . Získáno 30. listopadu 2013. Archivováno z originálu 25. března 2014.
5. ↑ Zpráva , str. 2.
6. ↑ 1 2 3 4 5 Zpráva , str. 3.
7. ↑ 1 2 3 4 Zpráva , str. čtyři.
8. ↑ Crash charterového letadla na Azorech zabíjí 144 . Získáno 16. dubna 2022. Archivováno z originálu dne 16. dubna 2022. (neurčitý)
9. ↑ 144 SE OBÁVÁ MRTVÝCH PŘI havárii letadla na Azorských ostrovech
10. ↑ Zpráva , str. 5.
11. ↑ Zpráva , str. 6.
12. ↑ 12 Zpráva , str . 7.
13. ↑ 1 2 3 4 Zpráva , str. 12.
14. ↑ 12 Zpráva , str . 13.
15. ↑ Zpráva , str. čtrnáct.
16. ↑ Zpráva , str. patnáct.

Odkazy

• Letadlo kleslo pod minimální sektorovou nadmořskou výšku a posádka nedokázala zareagovat na GPWS, protože charterový Boeing 707 vletěl do hory na  Azorech . NADACE PRO BEZPEČNOST LETU (únor 1995). Staženo: 30. listopadu 2013.