Bariatrická chirurgie , bariatrie (z jiného řeckého βάρος „ váha , tíha“ + ἰατρεία „léčba“) je obor chirurgie , který se zabývá léčbou obezity .
Termín „bariatrie“ obecně lze použít ve vztahu k jakýmkoliv metodám snižování nadváhy (například diety nebo medikamentózní léčba), nicméně historicky, když se mluví o bariatrických technikách, myslí se tím především operace nadváhy [1] .
Bariatrii se někdy říká také metabolická chirurgie – v důsledku bariatrické chirurgie se nejen snižuje tělesná hmotnost, ale normalizuje se i hladina hormonů, jejichž tvorba je spojena s prací střev [2] [3] .
Chirurgická léčba obezity se používá podle indikací vyvinuté mezinárodními asociacemi bariatrických chirurgů a endokrinologů (IFSO).
Hlavní kontraindikace operace:
Hlavní typy bariatrických operací [4] :
Ostatní (méně běžně používané):
Liposukce a abdominoplastika nejsou bariatrické operace a neslouží k hubnutí.
Bariatrické operace lze rozdělit do skupin podle jejich cílů:
Při bandážování se na horní část žaludku přikládá kroužek, stlačuje žaludek a dodává pacientovi pocit plnosti [4] , k bandáži se obvykle používá silikonová manžeta [2] . Bandáž žaludku je technicky nejjednodušší zákrok ze všech bariatrických operací. Je však také nejsložitější a nejobtížnější z hlediska organizace pooperačního období. Bandážování umožňuje dosáhnout snížení nadměrné tělesné hmotnosti o 50-60% . Bohužel tato operace dává pouze dočasný efekt a téměř vždy vede k rozvoji dilatační ezofagopatie jícnu (ta se rozšiřuje a nefunguje dobře). V důsledku toho se tato metoda téměř přestala používat v lékařské praxi.
Při rukávové gastroplastice se odstraní většina žaludku a ze zbývající části se vytvoří tenká trubička (návlek). Takový žaludek pojme velmi málo jídla a kromě toho tenký rukáv slouží jako překážka pro volný průchod potravy. Operace je anatomicky nevratná ve vztahu k žaludku, protože je odstraněno až 90 % jeho těla, je však možné zpětné zvýšení hmotnosti.
Při gastrickém bypassu je žaludek sešíván mikroskopickými titanovými sponkami, čímž je rozdělen na dvě části: malou o objemu 50 ml a velkou (zbytek žaludku). Tenké střevo se přišije k tenkému žaludku krátkým způsobem. Člověk po této operaci tedy může jíst velmi málo, navíc značná část snědeného jídla prochází krátkou cestou, čímž se snižuje vstřebávání živin. Tato operace poskytuje 80% snížení nadměrné tělesné hmotnosti. Velkou výhodou gastrického bypassu je jeho reverzibilita, protože neodstraňuje orgány a tkáně, ale pouze mění cestu průchodu potravy.
Při biliopankreatickém zkratu se žaludek sešije také svorkami a tenké střevo se přišije ke vzniklému tenkému žaludku. Rozdíly oproti gastrickému bypassu jsou v tom, že objem tenkého žaludku není 50, ale 200 ml, ale hlavně se tenké střevo sešije po velmi krátké dráze - takže z tenkého střeva zbyde jen asi 50 cm na vstřebání tuky. Proto je hlavním mechanismem hubnutí při této operaci velmi výrazné snížení vstřebávání živin. Operace přináší 90% snížení nadměrné tělesné hmotnosti.
Operace bypassu může vést nejen ke snížení hmotnosti, ale také k metabolickým změnám. Po operaci může dojít k výrazným změnám hladin střevních hormonů. Střevní malabsorpce vyvolaná bypassem vede ke snížení rychlosti absorpce glukózy, což snižuje stres β-buněk v Langerhansových ostrůvcích . Snížení hladiny mastných kyselin v krvi v důsledku snížení vstřebávání tuků vede ke zvýšení citlivosti tkání na inzulín [2] .
Dosud neexistuje konzervativní léčba, která by dokázala vyléčit diabetes mellitus 2. typu. Metabolická chirurgie s metodami žaludečního a biliopankreatického bypassu dává vysoké šance na úplné vyléčení [5] . Tyto operace se používají k radikální léčbě nadváhy. Diabetes 2. typu je častý u pacientů s nadváhou jako komorbidní patologie. Do roku 1995 byla získána data, že bariatrický bypass vede nejen k normalizaci hmotnosti, ale také zcela vyléčí diabetes v 80–98 % případů [6] . Tato skutečnost posloužila jako výchozí bod pro výzkum možnosti využití takovéto metabolické chirurgie k radikální léčbě diabetes mellitus 2. typu u pacientů nejen s obezitou, ale i s normální hmotností a střední nadváhou (s BMI 25–30) . [7] .
Dříve se vědci domnívali, že hubnutí je hlavním mechanismem normalizace glykémie. Ukázalo se však, že k normalizaci glykemie a glykovaného hemoglobinu dochází téměř okamžitě po operaci bypassu žaludku nebo biliopankreatu, ještě předtím, než začne tělesná hmotnost klesat [8] . Nyní hlavní hypotéza říká, že hlavním mechanismem působení operace je vypnutí dvanáctníku od trávení potravy. Při operaci bypassu žaludku se potrava posílá přímo do ilea . Přímý vliv potravy na sliznici ilea vede k sekreci glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1), který patří mezi inkretiny a je důležitý v metabolismu glukózy. (Stimuluje produkci inzulínu při zvýšené hladině glukózy, stimuluje růst beta buněk ve slinivce břišní, zatímco u diabetu 2. typu se zvyšuje apoptóza beta buněk, také GLP-1 blokuje glukagon - stimuluje produkci glukózy v játrech a podporuje sytosti stimulací obloukového jádra hypotalamu .) [9] [10] .
Operace bypassu žaludku má více než 50letou historii. Pozitivní vliv tohoto typu metabolické chirurgie na průběh diabetes mellitus opakovaně potvrdily četné klinické studie, které sledovaly dlouhodobé výsledky operací zaměřených na redukci nadměrné tělesné hmotnosti. Úplné vyléčení diabetu bylo prokázáno u 85 % pacientů po bypassu žaludku a u 98 % po biliopankreatickém bypassu. Tito pacienti byli schopni zcela odmítnout jakoukoli medikamentózní terapii. U zbývajících 2–15 % došlo k výraznému pozitivnímu trendu v podobě redukce dávek antidiabetik [6] . Studie dlouhodobých výsledků ukázala, že mortalita na komplikace diabetu ve skupině, kde byl proveden bypass žaludku, byla o 92 % nižší než ve skupině, kde byla provedena konzervativní léčba [11] .