Střevní transplantace ( transplantace střeva nebo transplantace tenkého střeva ) je chirurgická náhrada tenkého střeva při chronickém a akutním střevním selhání. Zatímco střevní selhání lze často léčit alternativními terapiemi, jako je parenterální výživa (PN), komplikace, jako je jaterní onemocnění související s PN a syndrom krátkého střeva, mohou učinit transplantaci jedinou schůdnou možností. Jeden z nejvzácnějších typů transplantace orgánůTransplantace střeva je stále běžnější jako terapeutická možnost díky zlepšení imunosupresivních režimů , chirurgické techniky, PN a klinického managementu pacientů před a po transplantaci.
Výzkum proveditelnosti transplantace střeva se datuje do roku 1959, kdy skupina chirurgů na University of Minnesota pod vedením Richarda C. Lillehaye oznámila úspěšnou transplantaci tenkého střeva u psů. O pět let později, v roce 1964, podnikl Ralph Deterling v Bostonu první, neúspěšný pokus o transplantaci střeva člověku. Během následujících dvou desetiletí utrpěly pokusy o transplantaci tenkého střeva lidem rozsáhlé selhání a pacienti umírali na technické komplikace, sepsi nebo odmítnutí štěpu . Objev imunosupresiva cyklosporinu v roce 1972 však způsobil revoluci v oblasti transplantací. Díky tomuto objevu provedl E. Deltz v roce 1988 první úspěšnou transplantaci střeva v Německu, po které brzy následovaly operace chirurgů ve Francii a Kanadě. Transplantace střev se posunula z experimentálního postupu na život zachraňující terapii. V roce 1990 se na trhu objevilo imunosupresivum takrolimus jako lepší alternativa k cyklosporinu. Za desetiletí, která od té doby uplynula, operace transplantace střev výrazně pokročily jak v počtu, tak ve výsledcích. [1] [2] .
Selhání tenkého střeva by bylo život ohrožující kvůli neschopnosti absorbovat živiny , tekutiny a elektrolyty z potravy. Bez těchto esenciálních látek a schopnosti udržovat energetickou rovnováhu nelze udržet homeostázu a prognóza bude špatná. Příčiny střevního selhání mohou být klinicky složité a vyplývají z kombinace alimentárních, infekčních , traumatických a metabolických komplikací, které ovlivňují normální anatomii a fyziologii [3] . Mnohé ze základních stavů, které signalizují selhání, jsou buď genetické, nebo vrozené. Například těžký zánět , ulcerace , ileus , píštěl , perforace nebo jiné patologické stavy Crohnovy choroby mohou vážně narušit funkci střev [4] . Navzdory nebezpečí, které tyto stavy mohou samy o sobě představovat, mohou vést k ještě závažnějším komplikacím, které vyžadují náhradu postiženého střeva. Jedinou hlavní příčinou transplantace střev je syndrom krátkého střeva , který je často sekundárním stavem k nějaké jiné formě střevního onemocnění. [5] [6] Syndrom krátkého střeva (SBS) byl příčinou 73 % transplantací střeva v USA v roce 2008, následovaly funkční střevní problémy (15 %) a další příčiny (12 % případů) [7] . Vrozená TBS je naštěstí vzácná, odhaduje se na 3 na 100 000 porodů. [8] Nejčastější příčinou SBS je chirurgické odstranění části střeva, prováděné k léčbě různých gastroenterologických a vrozených stavů, jako je Crohnova choroba, nekrotizující enterokolitida , mezenterická ischemie, dysmotilita , omfalokéla / gastroschíza , nádory a volvulus. [9]
Bez ohledu na základní onemocnění nemusí ztráta funkce střev nutně vyžadovat transplantaci. Některé stavy, jako je nekrotizující enterokolitida nebo volvulus, lze adekvátně zvládnout jinou chirurgickou a nechirurgickou léčbou, zejména pokud se SBS nerozvinula. Prostřednictvím PN může člověk přijímat živiny nitrožilně, čímž se zcela obejde konzumace potravy a její následné trávení . Dlouhodobé přežití v SBS a bez PN je možné při enterální výživě, ale to mnoha pacientům nestačí, protože závisí na schopnosti zbývajícího střeva adaptovat se a zvýšit jeho absorpční kapacitu [3] . I když je to náročnější a dražší na provedení, PP může dostat každý. Zatímco PN může pokrýt všechny potřeby energie, tekutin a živin a lze ji provádět doma, kvalita života může být výrazně snížena. V průměru trvá zavedení PP od 10 do 16 hodin, ale může trvat až 24 hodin. Během této doby může být každodenní život výrazně ztížen připojením k nitrožilní pumpě . [5] [10] Po dlouhou dobu může PN vést k řadě onemocnění, včetně těžké dehydratace , infekcí souvisejících s katétrem a onemocnění jater. [2] [11] Onemocnění jater související s PP postihuje během 5–7 let až 50 % pacientů, což koreluje s úmrtností 2–50 %. [jedenáct]
Další alternativní léčebnou možností transplantace u pacientů se SBS je chirurgické prodloužení střeva buď pomocí sériové transverzální enteroplastiky (STE) nebo starší technikou longitudinální délky a přizpůsobení (LLT). Zatímco oba postupy vedou k přibližně 70% prodloužení délky, PET se zdá být o něco příznivější z hlediska nižší mortality a progrese k transplantaci. [12] Kladné rozhodnutí o kterémkoli z těchto postupů však může snížit úroveň požadovaného PC, ne-li zcela odstranit jeho povinné používání. [8] [13]
Existují čtyři indikace pro transplantaci střev schválené Medicare a Medicaid : ztráta dvou ze šesti hlavních žilních přístupových cest , vícenásobné epizody život ohrožující sepse související s katetrem , nerovnováha tekutin a elektrolytů během maximální lékařské terapie a onemocnění jater spojené s PP . Transplantace může být také provedena, pokud dětský pacient neroste a nevyvíjí se, nebo za extrémních okolností u pacientů s mimořádně špatnou kvalitou života na PR. [14] [15] Interdisciplinární tým transplantačních chirurgů, gastroenterologů , nutričních specialistů , anesteziologů , psychiatrů , finančních zástupců a dalších odborníků by měl být konzultován, aby zhodnotil léčebný plán a zajistil, že transplantace je pro pacienta tou nejlepší volbou. Je nutné vést psychologickou přípravu jak transplantačního týmu, tak pacienta. Včasné doporučení vyžaduje důvěru mezi všemi stranami zúčastněnými na operaci, aby bylo zajištěno, že ukvapené rozhodnutí nepovede k předčasné transplantaci. [11] [16]
Mezi další absolutní kontraindikace transplantace střeva patří přítomnost systémových a neléčených lokálních infekcí, maligní rakovina, závažné neurologické poruchy a těžká srdeční a/nebo plicní onemocnění. Tato kritéria jsou podobná zavedeným doporučením pro jiné transplantace orgánů. [17] Infekce HIV je relativní kontraindikací transplantace střeva; Zoufalí nevyléčitelně nemocní pacienti mohou přijmout transplantaci od HIV pozitivního dárce, pokud jsou ochotni vystavit se riziku nákazy HIV. [čtrnáct]
Existují tři hlavní typy střevních transplantací: izolovaná střevní transplantace , kombinovaná enterohepatická transplantace a multiviscerální transplantace, při které mohou být transplantovány i jiné břišní orgány . U nejjednoduššího a nejběžnějšího štěpu, izolovaného střevního štěpu, se transplantují pouze části jejuna a ilea . [18] Provádějí se bez selhání jater. V případě těžké dysfunkce jater v důsledku PP, nedostatku enzymů nebo jiných přispívajících faktorů mohou být játra transplantována spolu se střevy. V multiviscerálním štěpu mohou být součástí štěpu žaludek , duodenum , slinivka břišní a/nebo tlusté střevo . O multiviscerálních štěpech se uvažuje, když základní onemocnění významně postihuje jiné části trávicího systému, jako jsou nitrobřišní nádory, které dosud nemetastazovaly , rozsáhlá žilní trombóza nebo mezenterická arteriální ischemie a motorické syndromy. [11] [17]
Střevo dárce , stejně jako všechny orgány, musí být před zotavením přizpůsobeno příjemci, aby se připravilo a minimalizovala doba, kterou orgán stráví mimo tělo . [5] Potenciální příjemci jsou zapsáni do International Intestinal Transplant Registry (ITR), kde přispívají k rostoucímu porozumění transplantacím střev ve světě. Před transplantací je třeba najít vhodný orgán. Ve Spojených státech je shoda všech orgánů koordinována organizací United Network for Organ Sharing (UNOS). Standardní střevní dárce má obvykle postmortální diagnózu mozkové smrti . [19] Z hlediska výsledků transplantace jsou preferováni dárci s mozkovou smrtí před dárci, kteří prodělali kardiopulmonální smrt. Pokud lze dýchání udržet pomocí ventilátoru , dárci s mrtvým mozkem si mohou zachovat srdeční , endokrinní a vylučovací funkce. Při správném řízení umožňuje nepřetržitý průtok krve a tělesný metabolismus příjem zdravějších orgánů a více času na přípravu příjemců na transplantaci. Kromě toho je možný odběr terminálního ilea od žijících dárců [20] a v současné době se vyvíjí laparoskopická technika pro odběr omezených částí tenkého střeva od žijících dárců. [21] Při určování potenciální shody dárce a příjemce jsou důležitými charakteristikami velikost dárce, věk, kvalita tkáně , krevní skupina a histokompatibilita [11] [20] . Pokud je střevo příliš velké, nelze jej transplantovat mladým nebo malým pacientům. V ideálním případě by střeva měla být vybrána od dárců s nižší tělesnou hmotností než zamýšlení příjemci, aby se umožnilo snadné uzavření břišní rány. [22] Pokud je pacient příliš mladý nebo příliš starý, nemusí být dostatečně silný, aby přežil operaci a období rekonvalescence. [11] Pokud orgány dárce a příjemce nesplňují požadavky na kompatibilitu, je vyhlídka na odmítnutí orgánu tělem téměř nevyhnutelná.
Odmítnutí orgánu je nešťastná okolnost, kdy imunitní systém hostitele rozpozná transplantovaný orgán jako cizí. Toto je nejpozoruhodnější komplikace, které musí příjemci transplantátu čelit. Prostřednictvím receptorů T-buněk jsou T-lymfocyty schopny rozlišovat mezi vlastními a cizími tkáněmi tím, že rozpoznávají lidské leukocytární antigeny (HLA) spojené s proteinem hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) umístěným na povrchu buněk orgánu. Jakmile je imunitní systém identifikován jako cizí, začne transplantovanou tkáň ničit. Panel reaktivních protilátek (PRA) měří podíl populace, na kterou bude příjemce reagovat prostřednictvím již existujících protilátek proti různým HLA antigenům ; jinými slovy, jaká je pravděpodobnost, že pacient akutně odmítne svůj nový transplantát. Proto je důležité, aby byly zkontrolovány stavy HLA a PRA a byla prokázána nízká imunoreaktivita pacienta vůči transplantátu [2] [20] V některých případech může příjemce trpět onemocněním štěpu proti hostiteli, při kterém buňky transplantovaný orgán napadá buňky příjemce [23] .
Aby byla zajištěna správná histokompatibilita, kvalita tkáně a ochrana před infekcí, měla by být krev odebrána a analyzována v laboratoři. Kromě typizace HLA a PRA by dárce i příjemce měli absolvovat testy CBC , koagulační profil , kompletní metabolický panel a testy krevní skupiny ABO. [2] Transplantace nekompatibilní s ABO mohou být někdy prováděny u velmi mladých dětských pacientů, protože jejich imunitní systém ještě není plně vyvinutý au kterých zůstává úmrtnost na čekací listině vysoká. [14] Kromě toho by sérum mělo být testováno na viry , včetně protilátek proti HIV, hepatitidě B a C , cytomegaloviru (CMV) a viru Epstein-Barrové (EBV), aby se zabránilo infekci. Zejména u systému s oslabenou imunitou vyvolaného transplantací mohou tyto viry způsobit zkázu v těle a stát se extrémně nebezpečnými, dokonce smrtelnými. I při zdravé fyziologické úrovni, kompatibilitě ABO a HLA a bez známek bakteriálních, virových a plísňových infekcí není transplantace orgánů bez extrachirurgického rizika. [2]
Hlavním problémem, kterému čelí obchod s transplantací střev, je uspokojení potřeby transplantovatelných střev, zejména ve Spojených státech, kde se provádí většina transplantací střev. [9] Mezi příjmem a transplantací je úzký časový interval, ve kterém zůstává jakýkoli orgán životaschopný, a existují logistické problémy spojené se spojením orgánu a příjemce. Při odběru se odebrané orgány ochladí a naplní konzervačním roztokem. To zpomaluje činnost orgánů a prodlužuje dobu, po kterou zůstávají životaschopné pro transplantaci. [2] Ačkoli chlazení a perfuze může prodloužit životnost střeva o několik hodin, selhání je stále nevyhnutelné, pokud není transplantace provedena. Tato doba mezi ochlazením orgánu při odběru a obnovením fyziologické teploty při implantaci je dobou studené ischemie. Kvůli citlivosti střeva na ischemické poškození je mnoho potenciálních dárců orgánů ztraceno v událostech po smrti a poranění mozku. Po asi 5 hodinách studené ischemie je navíc pozorováno nevratné poškození střeva ve formě poškození sliznice a translokace bakterií mimo gastrointestinální trakt . Proto je nezbytné zajistit přežití srdce a blízkost dárce a příjemce před odběrem, aby orgány nebyly příliš dlouho mimo tělo a bez průtoku krve. [11] Nedostatkem je nejen střeva vhodná k transplantaci, ale také počet center s kapacitou pro provádění složitých transplantačních procedur. V roce 2005 bylo na světě pouze 61 lékařských center schopných provádět transplantaci střev. [9] Navíc mnoho malých dětí, zejména těch, které váží méně než 5 kg , nemůže najít transplantaci kvůli nedostatku vhodných dárců. [osm]
I přes tyto problémy je získání střev pro transplantaci ve Spojených státech amerických velmi pravděpodobné. V roce 2008 bylo v USA na čekací listině na transplantaci střeva 212 lidí, z nichž 94 % byli občané USA. [7] Bez ohledu na typ transplantace je více než polovina nových registrujících mladších 5 let. Dospělí tvoří další největší skupinu, následují dětští pacienti ve věku 6 let a starší. V roce 2008 bylo etnické složení čekací listiny na transplantaci střeva 65 % bělochů , 18 % černochů, 16 % Hispánců, 1 % Asijců a 0,5 % jiné nebo smíšené rasy, což připomínalo demografické údaje tehdejší populace USA, s výjimkou pro podprůměrné zastoupení asijské skupiny. Krevní skupiny ABO byly také v souladu s běžnou populací: 31 % A, 14 % B, 5 % AB a 50 % O. [7] V roce 2004 byla střední čekací doba na transplantaci 220 dní, [20] medián 142 dní v roce 2008. [7] Rychlost přidávání pořadníků se rok od roku měnila; nárůst se zvyšoval do roku 2006 (přidáno 317), ale poté v roce 2012 klesalo (přidáno 124). [24] V roce 2007 zemřelo při čekání na transplantaci pouze 9 % pacientů na čekací listině v USA. [7] Úmrtnost na čekací listině dosáhla vrcholu kolem roku 2002 a byla nejvyšší u pacientů s onemocněním jater a střev (pediatrie). Úmrtnost u všech skupin dětí čekajících na transplantaci střeva a jater v letech před rokem 2014 klesla, zatímco úmrtí na střeva a játra u dospělých klesla méně prudce. Pokles v posledních letech je pravděpodobně způsoben zlepšenou péčí o kojence se střevním selháním a v důsledku toho menším počtem doporučení k transplantaci. [24] Zatímco ve Státech bylo provedeno mnoho zlepšení, výsledky jinde stále ukazují velký prostor pro zlepšení. Celosvětově 25 % dětských pacientů na čekací listině na transplantaci střev zemře dříve, než ji mohou dostat. [osm]
Jakmile je orgán odebrán, může tým abdominálních transplantačních chirurgů provést složitou operaci k odstranění tenkého střeva. Jakmile je dárce vybrán a schválen pro darování, může být zahájeno několik předběžných postupů k usmrcení mikroorganismů a imunitních buněk . Střevo dárce musí být dekontaminováno několika antibiotiky , včetně neomycinu , erythromycinu , amfotericinu B a cefalosporinu [18] . Mohou být také léčeni anti- lymfocytárními protilátkami (anti-thymocytový globulin, alemtuzumab ), zářením zaměřeným na nadměrnou mezenterickou lymfatickou tkáň a výplachem střeva . [17]
Jakmile je příprava dárce dokončena, odběr může začít pomocí metod standardních pro odběr jakéhokoli břišního orgánu. Tým obnaží břicho a zavede dvě infuzní kanyly roztoku pro konzervaci orgánů z University of Wisconsin do aorty a dolní mezenterické žíly. Když jsou břišní orgány ochlazovány in situ , okolní tkáně jsou vypreparovány , aby mohly být rychle odstraněny. V další fázi je aorta sevřena a blokuje přívod krve do orgánů. Jakmile je přerušena dodávka krve a kyslíku do orgánu, smrt orgánu se rychle blíží, pokud nebudou podniknuty kroky k jeho uchování až do transplantace. Orgány jsou proto zcela vykrváceny , omyty chladným konzervačním roztokem a odstraněny z těla. [2] [18] Při izolované transplantaci střeva se oddělí tlusté střevo od tenkého střeva. Slepé střevo a vzestupný tračník jsou devaskularizovány, přičemž je vynaloženo úsilí na zachování hlavních cév v ileu. Jejunum je odděleno od duodena, přičemž vaskulatura jejuna, ileum, mezenterium a slinivka zůstávají nedotčeny. Pokud je slinivka zdravá, je často k dispozici jako dodatečný izolovaný nákup. Střevní aloštěp, když je připraven k extrakci, je připojen k mezenterickému pediklu , kde cévy opouštějí střevní systém. Tento dřík je uzavřen svorkami a lze jej oddělit od těla příčným řezem a vytvořit tak cévní manžetu. Kompletní střevní aloštěp lze poté vyjmout a zabalit do chirurgického ručníku . [18] Protokoly pro kombinované odběry jater a multiviscerálních orgánů jsou mnohem složitější a podrobnější než pro odběr jednoho izolovaného střeva.
Nejprve musí být odstraněna jakákoli břišní jizva z předchozích operací. Při přípravě na vaskulární anastomózu se vypreparuje aorta a dutá žíla a následně se vypreparuje proximální a distální konec trávicího traktu. Poté se aplikuje anastomóza k revaskularizaci štěpu. Arteriální cévy se připojují k břišní aortě pod ledvinami . Venózní drenáž nebo opětovné připojení transplantovaného orgánu k žilnímu systému však může být provedeno různě v závislosti na jedinečné nitrobřišní vaskulatuře příjemce. Štěp je obvykle drénován systémově do infrarenální duté žíly [15] , ale může být také drénován portálně do hepatické brány nebo horní mezenterické žíly. [17] Štěp je poté reperfundován krví a případné krvácení je zastaveno dříve, než se proximální a distální konec střeva štěpu napojí na původní trávicí trakt. Poté se vytvoří smyčková ileostomie, která umožní snadný přístup pro budoucí endoskopické pozorování a biopsii . Před uzavřením břišní stěny může být umístěna gastronomická nebo jejunostomická vyživovací sonda. [2]
Při transplantaci jater spolu se střevy musí být nejprve odebrána vlastní játra příjemce. Poté se aorta, kavální a portální žíly dárce a příjemce anastomózují. Před odstraněním kaválních svorek se štěp promyje . Střevo je poté rekonstruováno, jako u izolovaného střevního štěpu, před připojením k žlučovodu , který slouží novým játrům. [17] Multiviscerální štěpy jsou zvláště složité a náchylné ke komplikacím, protože všechny orgány musí přežít společné získání, transport a transplantaci. Všechna tři tato opatření jsou přizpůsobena individuálním potřebám příjemce. [18] Zachování přirozené sleziny , pankreatu a duodena při multiviscerální transplantaci může snížit riziko dalších komplikací. [jedenáct]
Po výkonu je pacient pod aktivním dohledem na jednotce intenzivní péče (JIP). Podávají se širokospektrá antibiotika, sleduje se krvácení a měří se sérové pH a hladina laktátu k potvrzení střevní ischemie. Imunitní systém pacienta je bezprostředně po operaci vysoce modulován. Počáteční fáze léčby spočívá v podávání takrolimu s kortikosteroidy k potlačení aktivace T-lymfocytů. Pacientovi jsou pak individuálně podávány různé kombinace antagonistů receptoru interleukinu-2 (IL-2) (daklizumab, basiliximab), antiproliferativní látky (azathioprin, mykofenolát mofetil) a léky cyklofosfamid a sirolimus k dalšímu potlačení imunitní odpovědi. [11] Biologická dostupnost těchto léků závisí na ploše střevního povrchu a době průchodu, takže délka aloštěpu určuje režim imunosuprese. [2] Intravenózní aplikace prostaglandinu E1 se někdy podává během prvních 5–10 dnů po transplantaci, aby se zlepšila střevní cirkulace a potenciálně se eliminoval imunosupresivní účinek. [2] [11] Střeva jsou selektivně dekontaminována od vysoce rizikové flóry a jsou prováděna preventivní opatření proti CMV a plísňovým infekcím. [jedenáct]
Ideální je zahájit enterální výživu co nejdříve po transplantaci. Pro usnadnění rehabilitace je proto rychle instalována vyživovací sonda a připojena k žaludku nebo jejunu. [11] Pokud dojde k obnovení funkce gastrointestinálního traktu, lze dietu obnovit a opatrně změnit v závislosti na toleranci. Většina pacientů je bez PN do 4 týdnů po transplantaci a téměř všichni jsou bez dalších enterálních doplňků do jednoho roku. [14] Důkazy o obnovení funkce zahrnují snížení návratu gastrostomické sondy a zvýšení obsahu plynu a střevního obsahu v ileostomii. [2] Pravidelná kontrolní endoskopie a biopsie ileostomie by měly být prováděny s klesající frekvencí po dobu několika měsíců, aby se hledaly známky rejekce, ideálně ještě předtím, než se objeví klinické příznaky. Pokud se pacientovi daří dobře i během prvního roku po transplantaci, ileostomie je obvykle uzavřena. Pokud je v budoucnu podezření na rejekci, provede se endoskopie a zvolí se vhodná antirejekční terapie. Průměrná doba propuštění z nemocnice se liší v závislosti na postupu. Střední doba pro izolované střevní, střevo-jaterní a multiviscerální transplantace je 30, 60 a 40 dní po operaci, v daném pořadí. [14] Během prvních měsíců by se měla normalizovat schopnost absorbovat sacharidy a aminokyseliny a poté schopnost absorbovat tuky. Jakmile enterální výživa pokryje všechny nutriční potřeby, lze PN přerušit. [2] Téměř všichni pacienti po transplantaci jsou do jednoho roku bez PP. [čtrnáct]
Transplantace střeva je nejvzácnějším typem transplantace prováděným kvůli řadě specifických bariér. Nejdůležitější z nich je hluboká imunosuprese, která je nezbytná kvůli schopnosti střeva vyvolat silné imunitní reakce. V důsledku vystavení širokému spektru střevní flóry a materiálů spotřebovaných tělem má střevní epitel vysoce vyvinutý vrozený imunitní systém a schopnosti prezentovat antigen . Imunosuprese je hlavní determinantou výsledku při transplantaci tenkého střeva; Riziko rejekce štěpu se zvyšuje při nedostatečné imunosupresi, stejně jako při lokální a systémové infekci s nadměrnou imunosupresí. [11] Poskytnutí vhodné dávky imunosupresiva může být proto obtížné, zejména proto, že podobně jako cyklosporin (14–36 %) má takrolimus (8,5–22 %) tendenci mít nízkou biologickou dostupnost. [25] Velkým problémem spojeným s imunosupresí u pacientů po transplantaci střeva je potransplantační lymfoproliferativní onemocnění, při kterém dochází k nadměrné proliferaci B-lymfocytů v důsledku infekce EBV a vede k lézím podobným infekční mononukleóze . [7] Příjemci střevního transplantátu jsou také ohroženi chronickým selháním ledvin , protože inhibitory kalcineurinu jsou pro ledviny toxické . Příjemce transplantátu musí zůstat na imunosupresivech po zbytek svého života. [čtrnáct]
Střevní transplantáty jsou díky velkému složení a rozmanitosti střevní flóry vysoce náchylné k infekci ještě více než standardní příjemce jiných imunokompromitovaných orgánů. [11] Lidský trávicí trakt obývá komplexní soubor mikroorganismů s koncentrací do 10 4–10 7 CFU / mL v ileu jejuna a 10 11–10 12 CFU / mL v tlustém střevě. [26] Ačkoli potlačení imunitního systému může zabránit imunitnímu útoku na nový aloštěp, může také připravit imunitní systém o jeho schopnost omezovat určité populace střevních mikrobů. Navzdory pre- a post-dekontaminaci štěpu jsou příjemci ohroženi lokální a systémovou infekcí z přirozené i vnější flóry. Častým příznakem dysfunkce štěpu, ať už v důsledku infekce, odmítnutí nebo nějakého jiného stavu, je průjem . [patnáct]
V posledních letech se výsledky transplantace střev výrazně zlepšily. Navzdory malému rozdílu v míře přežití mezi centry v Severní Americe, Evropě, Austrálii a jinde se míra přežití po transplantaci střeva obecně blíží přežití transplantace plic . [11] Přežití štěpu do jednoho roku pro izolované střevo v současnosti kolísá kolem 80 % a pro enterohepatální a multiviscerální - 70 %. Ve stejném časovém období může přežití pacientů s izolovaným střevním štěpem dokonce přesáhnout 90 %, zatímco složitější multiorgánové transplantace nevykazují žádné zvýšení přežití pacientů ve srovnání s pacienty přežívajícími pouze se střevním štěpem. [14] Pětileté přežití pacientů a štěpů se pohybuje od 50 % do 80 % (průměr 60 %) v závislosti na základním onemocnění a předoperační morbiditě . Velmi mladí (< 1 rok) a velmi staří (> 60 let) pacienti po transplantaci mají významnou úmrtnost. [14] [15] Ve 4 letech je přežití dětí výrazně horší než u dospělých. [čtrnáct]
Bylo zjištěno, že několik faktorů spojených s lepší prognózou pacienta a štěpu je statisticky významných. U pacientů, kteří byli hospitalizováni kvůli transplantaci přímo z domova, nikoli v nemocnici, u mladších pacientů starších jednoho roku, u těch, kteří podstoupili první transplantaci, u těch, kteří podstoupili transplantaci ve zkušených transplantačních centrech a u těch, kteří podstoupili indukční léčbu na protilátkách nebo sirolimu je přežití vyšší [9] [15] . Kromě toho bylo zjištěno, že základní etiologie [27] přítomnost komorbidit , frekvence předchozích chirurgických zákroků, stav výživy a úroveň jaterních funkcí ovlivňují přežití pacientů po transplantaci. [28] U pacientů s předtransplantační diagnózou volvulus bylo zjištěno nižší riziko úmrtnosti. [27] Od roku 2008 trval nejdelší zaznamenaný přežívající štěp 18 let. [14] V letech 1999 až 2008 bylo v USA provedeno 131 retransplantačních výkonů. [7]
Zlepšení kvality života po transplantaci střeva je významné. Mezi přeživšími je 70 % pacientů, kteří přežili 6 měsíců po transplantaci, považováno za pacienty, u nichž došlo k úplnému obnovení funkce střev, u 15 % došlo k částečnému zotavení a u 15 % byly odstraněny štěpy. [9] [14] U těch, kteří mají plně obnovenou funkci, je autonomie enterální výživy vysoká [7] . Schopnost obnovit normální aktivity, jako je schopnost konzumovat jídlo a vykonávat kontrolu nad trávicí funkcí, je pro pacienty jistě vítaným návratem do normálního života. Špatná kvalita života způsobená střevním selháním je často doprovázena významným psychosociálním postižením a drogovou závislostí . Bylo zjištěno, že po transplantaci obvykle ubývají. [15] Podle průzkumů porovnávajících transplantované a netransplantované pacienty se zdá, že příjemci vykazují výrazné zlepšení v oblastech, jako je úzkost , deprese, fyzický vzhled, stres, rodičovství , impulzivita , optimismus , poddajnost a kvalita mezilidských vztahů . [14] [15] [29]
Získání transplantace jakéhokoli druhu je velmi významnou finanční investicí, ale úspěšná transplantace může být ve srovnání s alternativní léčbou velmi nákladově efektivní . Celkové náklady na údržbu PC doma mohou dosáhnout až 150 000 USD za rok, ačkoli skutečné náklady na jídlo jsou obvykle pouze 18–22 USD za den. [5] [14] To nezahrnuje náklady na další domácí podporu, vybavení a péči o komplikace spojené s PCP. Náklady na transplantaci střeva, včetně počáteční transplantační hospitalizace, se mohou pohybovat od 150 000 do 400 000 USD a opakované hospitalizace jsou běžné během druhého roku. Dva až tři roky po transplantaci se finanční náklady na transplantaci vyrovnají PP a stávají se nákladově efektivnějšími. [11] [14]
| Transplantace | |
|---|---|
| Typy |
|
| Orgány a tkáně | |