| Let společnosti Ozark Air Lines 809 | |
|---|---|
| Fairchild Hiller FH-227B společnosti Ozark Air Lines | |
| Obecná informace | |
| datum | 23. července 1973 |
| Čas | 17:43 CDT |
| Charakter | Ztráta výšky a kolize se stromy při přistání |
| Způsobit | Turbulence kvůli obtížným povětrnostním podmínkám ( bouřka ) |
| Místo | Normandie , 2,3 míle (3,7 km ) jihovýchodně od letiště St . Louis ( Missouri , USA ) |
| Souřadnice | 38°43′07″ s. sh. 90°18′30″ W e. |
| mrtvý |
|
| Letadlo | |
| Modelka | Fairchild Hiller FH-227B |
| Letecká linka | Ozark Air Lines |
| Místo odjezdu | Nashville ( Tennessee ) |
| Mezipřistání |
Clarksville ( Tennessee ) Paducah ( Kentucky ) Cape Girardeau ( Missouri ) |
| Destinace | Louis ( Missouri ) |
| Let | OZ809 |
| Číslo desky | N4215 |
| Datum vydání | 15. července 1966 |
| Cestující | 41 |
| Osádka | 3 |
| mrtvý | 38 |
| Přeživší | 6 |
Havárie FH-227 v St. Louis je letecké neštěstí , ke kterému došlo v pondělí 23. července 1973 poblíž St. Louis , Missouri . Fairchild Hiller FH-227B společnosti Ozark Air Lines dokončoval let s pasažéry, když náhle ztratil výšku, narazil do stromů a zhroutil se, zatímco přistával v hustém dešti a nedaleké silné bouřce a zabil 38 lidí.
Fairchild Hiller FH-227B zapletený do incidentu s registračním číslem N4215 (tovární - 513 [2] ) byl propuštěn 15. července 1966 a 5. srpna se dostal k zákazníkovi - americké letecké společnosti Ozark Air Lines, kde začal být provozován s cestujícími od prosince 1966. Byl vybaven dvěma turbovrtulovými motory Rolls-Royce Dart 532-7 ., výkon až 1990 litrů. S. (1460 kW) každý a vrtule vyrobené společností Dowty-Rotolmodel R257/4-30-4/60. Celková doba provozu desky N4215 byla 14 300 hodin a 19 minut; poslední kontrola byla provedena 23. července 1973 [3] .
Posádku letadla tvořili dva piloti a jedna letuška:
Toho dne N4215 provozoval pravidelný osobní let OZ-809 na trase Nashville – Clarksville – Paducah – Cape Girardeau – Marion .— Saint Louis . Až do poslední mezizastávky probíhal let v normálním režimu. V 17:05 [* 1] , se 41 cestujícími a 3 členy posádky na palubě, let 809 odletěl z Marion a zamířil do St. Louis přes IFR V-335. Radarové řízení letu 809 bylo prováděno z řídícího střediska v Kansas City [5] . Podle svědectví velitele letadla, s výjimkou několika malých poruch, všechny hlavní systémy letadla jako celku fungovaly správně; meteorologický radar také fungoval normálně [6] .
V 17:26:47 dal dispečer posádce pokyn k provedení obratu o 360° doprava, přičemž upřesnil, že dojde ke zpoždění 5 minut a odbočení vpravo zabrání vjezdu do zóny špatného počasí. Posádka potvrdila příjem informace. Ihned poté se v kokpitu objevil následující dialog [5] :
| 2P | Neuděláme to, že ne? Nemyslím si, že bychom měli jít do [bouře]. |
| FAC | OK. |
| 2P | co je v pořádku? |
| FAC | Ano. |
| 2P | Je [okraj bouře] od nás vzdálený asi 50 kilometrů. Mezi námi a dlouhou jízdou . |
| FAC | Až do vzdálené jízdy. |
| 2P | Že jo. |
V 17:28:52.3 dal řídící v Kansas City pokyn pokračovat na St. Louis VOR a přepnout se do kontaktu s přibližovacím řídícím. V 17:29:47 druhý pilot změnil frekvenci a vyslal: Přibližte se , tady je Ozarks osm a devět. [výška] Sedm tisíc [stop (2100 m)]. Pass Quebec . Nejnovější údaje z ATIS (Quebec) byly následující: Mraky [výška] 4000 stop (1200 m ), proměnná, viditelnost 5 mil (8,0 km ), opar, vítr 120° 8 uzlů, teplota 92°F (33° C) , výškoměr [tlak na letišti] - 30,06 [palců (764 mm)]. Použijte dráhu 12 vpravo sestupový systém (ILS). Dráha 12 se používá pro přistání a vzlet . Také kontrolor St. Louis Approach sdělil: Ozarks osm a devět, rozumí. Ušetřete sedm tisíc na radiomaják. Přistávací vektor tři nuly vlevo od ILS . Druhý pilot potvrdil přijetí informace, načež po navázání komunikace s dispečerem své letecké společnosti oznámil, že hlavní střídač je mimo provoz. Dále na zemi bylo přenášeno o zvýšeném tlaku v palivovém čerpadle pravého motoru a také bylo varováno, že se zdrželi s příjezdem o 15-20 minut [5] .
Od 17:32:26 do 17:39:22 se N4215 podle pokynů přibližovacího dispečera nacházela v vyčkávacím prostoru jihovýchodně od letiště St. Louis. V 17:40:12.9 řídící nařídil letu 809, aby obešel bouřky jižně od letiště a přiblížil se k dráze 30 (z jihovýchodu). V 17:40:42.6 dal přibližovací řídící posádce pokyn, aby přepnula na komunikaci s řídícím vzletu a přistání (St. Louis Tower), a také ji informoval o jejich poloze – 2 míle (3,2 km ) od Berkeley“. Piloti navázali spojení s místním dispečerem přistání v 17:41:04.3 a v 17:42:00.9 od něj dostali instrukce: Ozarks osm a devět, jste na dohled. Přistání na pásu tři nuly vlevo je povoleno . Druhý pilot potvrdil přijetí informace, načež si vyžádal informaci o větru, na kterou ovladač přenesl: Vítr byl nárazový... Právě teď dvě dvě nula [220°]. Periodicky až tři čtyři nula [340°]. Neustále dvacet [uzlů], ale někdy poryvy až třicet pět . Druhý pilot oznámil, že informaci rozuměl [7] .
V 17:42:31 kontrolor řekl: Ozarks 8 a 9, vypadá to, že se z přibližovací strany na dráhu právě teď přesouvá silná dešťová přeháňka . Na to druhý pilot poslal: Rozumím, vidíme ho . Toto byla poslední zpráva z N4215, která poté zmizela z dohledu ovladače za dešťovou stěnou. Poté již piloti letiště ztratili z dohledu. Na obrazovce primárního radaru zmizelo osvětlení letadla 2 míle (3,2 km ) před přistávací dráhou. Let 809 byl stále viditelný na obrazovce sekundárního radaru a začal se odklánět doleva od přistávací dráhy. Řídící se na to pokusil upozornit posádku, ale již neodpovídal [7] [8] .
Sestup na dráhu řídil autopilot s vysunutým podvozkem a klapkami nastavenými na 27° [9] . Když se ale vložka začala odklánět nad sestupovou dráhu, autopilot byl vypnut a trajektorie klesání byla ručně upravena. Svědci na zemi sledovali, jak let 809 fungoval jako normální přiblížení, ale pod svou normální trajektorií. Najednou se rychle zvedl do výšky 400-500 stop (122-152 m), a pak rychle klesl na 200 stop (61 m ). Pak blesk zasáhl konzolu levého křídla poblíž levého motoru a objevil se ohnivý záblesk. Podle svědectví obou pilotů v tu chvíli ztratili vědomí [6] [8] .
Dopravní letadlo začalo rychle klesat, až přeletělo kopec ve výšce 55 stop (17 m ) a nenarazilo do vrcholků stromů. FH-227, který pokračoval v letu na západ, po 280 stopách (85 m ) narazil levým křídlem do stromů a po 200 stopách (61 m ) narazil do velké postavy se zdviženým nosem , v důsledku čehož obě půlkřídla se oddělila a vytrhla kus trupu v oblasti středové části . Letící setrvačností dalších 140 stop (43 m ), trup narazil na svah a spadl na levou stranu a zastavil se poblíž Lowen Drive v Normandii .- předměstí St. Louis [9] . Letadlo se zřítilo v 17:43:24 2,3 míle (3,7 km ) jihovýchodně od konce dráhy 30L a asi 700 stop (210 m ) jižně od jejího prodloužení středové osy ( 38°43′07″ s. š. 90°18′30 ″ W ) [7] [8] .
Při nárazu na zem byla všechna sedadla cestujících odtržena od podlahy, ačkoli praskly pouze tři bezpečnostní pásy [10] . V důsledku toho utrpěli cestující četná zranění, včetně zlomenin a zlomenin lebky. Piloti neměli ramenní pásy, protože tato letadla jimi nemusela být vybavena, v důsledku čehož velitel a druhý pilot narazili do přístrojové desky a utrpěli zranění v obličeji. Letecké palivo, které uniklo z poškozených nádrží, vzplanulo a vytvořilo několik malých ohnisek [11] .
V 17:46 byl dispečer hasičské služby v Normandii upozorněn, že hoří dům na Leuven Drive. Po příjezdu na místo zhruba v 17:49 velitel jednotky zjistil, že došlo k havárii letadla, a tak zavolal dalších pět záchranářů a vyžádal si také všechny dostupné sanitky . Samotný požár byl rychle zlikvidován, načež s podporou místních obyvatel začali zachraňovat lidi z letadla. Postup prací přitom výrazně komplikovalo počasí: silný vítr, silný déšť a velké množství vody na zemi. V 18:08 se na místo dostavil inspektor krajské policie, který vedl záchrannou akci. Celkem se do záchranných prací zapojilo 34 policistů, 9 jednotek hasičů a 16 sanitek. Ve 22:15 byl z trosek odstraněn poslední cestující [11] .
V důsledku incidentu zemřelo 38 lidí: letuška a 37 cestujících [8] . V 23leté bezchybné historii Ozark Air Lines (založeno v roce 1950) to byla první, a jak se ukázalo, jediná katastrofa. Nejhorší letecké neštěstí v historii St. Louis [12] . Byla to také největší katastrofa zahrnující Fairchild FH-227 v době událostí [13] .
Poblíž St. Louis procházela tlaková výše a na severovýchodě státu byla také teplá fronta , mající tvar půlkruhu [14] . To bylo doprovázeno bouřkami pohybujícími se od západu na východ, při kterých byly pozorovány časté blesky a vydatné deště [15] .
Podle očitých svědků tehdy v kraji pršelo a foukal silný jihozápadní vítr. O minutu a půl dříve se na stejné levé 30. dráze pokusil přistát Boeing 727 společnosti Trans World Airlines ( TWA), který provozoval let 244. Posádka TWA však měla kvůli stoupajícím proudům vzduchu potíže s udržením rychlosti a přibližovací dráhy . , proto bylo rozhodnuto jít do druhého kola. Když se B-727 zvedl na 1000 stop (300 m ) a byl již 4 míle (6,4 km ) jihozápadně od letiště, velitel letadla se podíval na letiště a viděl jen 0,4 až 0,8 km. pryč od hradby deště, která vířila kolem jihozápadního cípu letiště. Před samotným Boeingem se již přibližoval na dráhu 30L malý dvoumotorový letoun, jehož pilot později uvedl, že se mu podařilo přistát těsně před lijákem, přičemž na sestupové dráze narazil i na mohutné vzestupné proudění vzduchu, které u vzdáleného pohonu byl radiomaják již nahrazen sestupným tokem s vertikální rychlostí asi 3 500 stop (1 100 m ) za minutu [7] [6] .
Podle meteorologických pozorování prošly v oblasti lokalizátoru dvě squall fronty severovýchodním směrem rychlostí asi 30 uzlů. Později bylo zjištěno, že vítr byl dostatečně silný, aby nejen poškodil několik stromů, ale dokonce strhl střechu jedné velké budovy, která byla následně odfouknuta o 300 stop (91 m ). Pozorovány byly i mohutné vichřice, které zvedaly trosky ze země jako tornádo [16] . V blízkosti zemského povrchu byly pozorovány silné jižní větry, které v poryvech dosahovaly rychlosti 60-90 uzlů a občas se vyskytovaly kroupy s kroupami o velikosti ½-¾ palce (1,5-2 cm) [17] .
Očití svědci naznačili, že než letadlo začalo padat, zasáhl ho blesk. Při zkoumání vraku vyšetřovatelé skutečně našli jeho stopy – 75 různých otvorů o průměru 1-3 mm, které byly rozmístěny podél spodní části trupu a také na horní části levého křidélka. Ale zároveň se nepodařilo najít žádné stopy po elektrickém oblouku nebo hoření [9] . Inspekce přístrojů a systémů také nenašla žádné známky toho, že by blesk vedl k selhání nějakého zařízení. Kontrola elektrocentrál ukázala, že obě v době dopadu na stromy fungovaly, i když levý motor byl poškozen více než pravý [18] . Pozdější metalurgické zkoumání potvrdilo, že malé otvory v plášti trupu byly způsobeny elektrickým obloukem a byly relativně čerstvé [19] .
Neexistovaly žádné důkazy o tom, že by před srážkou se stromy došlo k požáru nebo strukturálnímu selhání [19] .
Tlak na barometrické výškoměry ze strany velitele a druhého pilota byl 30,04 palce (763 mm) a 30,02 palce (763 mm), zatímco kontrolor v St. Louis zapomněl vyslat aktuální nastavení - 30,15 palce (766). mm) jim). Velitelův výškoměr byl obnoven a zkontrolován na závady; výškoměr druhého pilota byl zcela zničen. Bylo zjištěno, že po odstranění kompenzačního kolíku se výškoměry ve výšce 1000 stop (300 m ) v podmínkách silných vibrací začaly nadhodnocovat o 530 stop (160 m ). Ale zároveň po vrácení čepu nedošlo při vibračních zkouškách k jeho samovolnému uvolnění. Odstranění kompenzačního mechanismu nemělo žádný vliv na přesnost odečtů v malé výšce. Tento mechanismus se sám při havárii zhroutil, takže vyšetřovatelé nemohli zjistit, zda se jednalo o selhání [18] .
Při studiu uspořádání kabiny bylo zjištěno, že sedadlo pro letušky bylo instalováno s porušením, a proto při nárazu do stromů utrpěla letuška smrtelná zranění. Společnost Ozark Air Lines tehdy dostala pokyn vyměnit sedadla pro letušky za certifikovaná nainstalovaná podle pravidel ve všech jejích letadlech. Do 27. srpna 1973 byly tyto práce dokončeny v plném rozsahu [19] .
Jak ukázaly kontroly a testy, letoun byl plně provozuschopný a na palubě se nevyskytly žádné poruchy, závady ani požáry. Posádka byla kvalifikovaná, měla potřebné certifikáty a nepracovala nad stanovenou dobu [19] .
Tlak na výškoměrech byl nastaven nižší než skutečný, a proto přístroje podhodnocovaly údaje o výšce. Výsledky kontrol dochovaného výškoměru neodhalily žádné poruchy, a pokud pouze jedno zařízení v kokpitu fungovalo s porušeními, měli to piloti zjistit při křížové kontrole. V minulosti nebyly žádné připomínky ani k práci výškoměrů. Posádka tak měla správné informace o výšce letu, i když poněkud podhodnocené [20] . Samotný let probíhal bez problémů, dokud se letadlo nepřiblížilo k St. Louis [21] .
V blízkosti letiště byla silná bouřka, která byla v době incidentu nejsilnější v oblasti lokalizátoru [20] . Piloti o jeho přítomnosti věděli a na základě dialogu mezi nimi („ Je asi 30 mil od nás. Mezi námi a dálkovým pohonem. “) mohli tuto bouřku pozorovat na palubním radaru na vstupním konci dráha 12R, když si uvědomil, že překáží, provede normální přistání. Když ale řídící řekl, že jim dá vektor, aby se přiblížili na dráhu 30L, velitel letadla rozhodl, že budou mít čas obejít bouřku a přistát před ní [21] .
Po bouřkách z jižní a jihovýchodní strany letiště se posádka vynořila z mraků 6 mil jihovýchodně od 30L přívěsného naváděcího majáku. Dále byl let prováděn vizuálně a probíhal normálně, dokud po rádiovém majáku letoun náhle nezačal ztrácet výšku. Je možné, že v tomto okamžiku byl FH-227 ovlivněn silnými sestupnými proudy vzduchu, což je v souladu se svědectvím ostatních posádek. Svou roli mohl hrát i fakt, že se velitel ve snaze udržet vizuální let snažil sledovat pod mraky [21] .
Není jasné, proč let 809 pokračoval v přibližování v silné bouřce, místo aby čekal na zlepšení počasí. Vyšetřovatelé na základě rozhovoru s velitelem letadla a dalšími posádkami usoudili, že letecká společnost při výcviku této problematice prostě nevěnovala dostatečnou pozornost. Piloti ale mohli být oklamáni i vizuálním pozorováním světel přistávací dráhy, kvůli čemuž nesprávně odhadli sílu bouřky a zapomněli, že zde mohou být silné vzestupné a sestupné vzdušné proudy [22] . Jedním z faktorů mohla být také malá zkušenost velitele Linkeho, protože jako velitel letadla začal létat až 22. března 1973, tedy 4 měsíce před nehodou, když ve funkci nalétal pouhých 66 hodin. Předpověď počasí přijatá před vzletem nezahrnovala silné bouřky a dispečeři v St. Louis nedostali od meteorologa zprávu o počasí v 16:40, měli pouze zprávu o počasí sestavenou v 11:40, která předpovídala polojasno s výškou 3000 stop ( 910 m ), mírný déšť, bouřka, viditelnost 6 mil (9,7 km ) [23] . V 16:42 byla v kanceláři Ozark Air Lines v St. Louis přijata aktualizovaná předpověď počasí, podle které byla v oblasti letiště vysoká bouřková aktivita. Operátor v kanceláři neměl potřebné vybavení k přenosu těchto informací vzduchem, ale mohl zavolat na letiště, aby je odtud přenesl posádkám. Místo toho se však letecký operátor začal snažit určit místo bouřek a jejich sílu. Informaci o varování před bouřkami obdrželo letištní řídící středisko telegraficky až v 17:48, tedy po havárii [24]
Když už bylo letadlo na sestupové dráze, zasáhl ho nejméně jeden blesk, což způsobilo, že piloti ztratili vědomí a hlasový záznamník se vypnul. Možná došlo k dalšímu blesku, který si piloti nevšimli, ale na druhou stranu vedl k selhání autopilota při řízení podélného kanálu, kvůli kterému se letadlo začalo pohybovat nad sestupovou dráhou; Jiné vysvětlení tohoto porušení v provozu autopilota vyšetřovatelé nenašli. Blesk, který následoval po několika minutách, udeřil možná již v blízkosti kokpitu a oslepil piloty na 10-20 sekund, což stačilo na ztrátu kontroly při sledování sestupové dráhy [20] .
Bez kontroly letadlo ztratilo výšku a narazilo do stromů, přičemž došlo k roztržení trupu a vytržení sedadel z úchytů, a proto se cestující začali vylévat a utrpěli smrtelná zranění. Také při nárazu do stromů a země tlak zavazadel vytrhl stěnu nákladového prostoru, což zabilo stevardku, která seděla na špatně nainstalované sedačce. Přední části trupu se přitom podařilo zabránit vážnému poškození, což zachránilo piloty před smrtí. Vzhledem k obtížným povětrnostním podmínkám nemohly záchranné složky okamžitě dorazit na místo a poskytnout raněným včas pomoc, což se stalo dalším negativním faktorem přežití [25] .
24. dubna 1974 vydala Národní rada pro bezpečnost dopravy zprávu AAR-74-05 po vyšetřování katastrofy v St. Louis. Příčinou neštěstí byl nazván pád letadla do sestupného proudu vzduchu z důvodu rozhodnutí velitele provést přiblížení na přistání za bouřky. Toto rozhodnutí velitele mohlo být ovlivněno jak nedostatečným včasným vydáváním výstrahy před bouřkami ze strany Národní meteorologické služby , tak nesprávným hodnocením povětrnostních podmínek v prostoru letiště posádkou a řídícími letového provozu [27] .
| |
|---|---|
| |
| |