Digoxin

Digoxin  je kardiotonický a antiarytmický lék , srdeční glykosid .

Farmakologické působení

Srdeční glykosid blokuje transport Na + /K + -ATP-ázy, což vede ke zvýšení obsahu Na + v kardiomyocytu , což vede k otevření Ca 2+ kanálů a vstupu Ca 2+ do kardiomyocytů. Nadbytek Na + také vede k urychlení uvolňování Ca2 + ze sarkoplazmatického retikula . Zvýšení koncentrace Ca 2+ vede k inhibici troponinového komplexu, který má tlumivý účinek na interakci aktinu a myosinu . Ke zvýšení síly a rychlosti kontrakce myokardu dochází podle mechanismu odlišného od Frank-Starlingova mechanismu (nezávisí na stupni předběžného protažení myokardu). V důsledku zvýšení kontraktility myokardu se zvyšuje tepový objem průtoku krve a minutový objem průtoku krve (MOV). Snižuje konečný systolický objem a konečný diastolický objem srdce, což spolu se zvýšením tonu myokardu vede ke zmenšení jeho velikosti, a tím. ke snížení spotřeby kyslíku v myokardu . Vlivem dráždění receptorů v srdci (kardiokardiální reflex), zvýšené systolické ejekce a dráždění baroreceptorů oblouku aorty a karotického glomerulu se zvyšuje tonus n. vagus. To vede ke snížení aktivity sinoatriálního uzlu (negativní batmotropní efekt ) a atrioventrikulárního uzlu (negativní batmotropní a dromotropní efekt ). Na pozadí negativního chronotropního efektu a pozitivně inotropního efektu se systola zkracuje a je energeticky efektivní. Lék brání atrioventrikulárnímu vedení , což při fibrilaci tachyarytmie zpomaluje srdeční frekvenci, prodlužuje diastolu a zlepšuje intrakardiální a systémovou hemodynamiku . Digoxin snižuje tlak v ústí duté žíly a pravé síně v důsledku zvýšení kontraktility myokardu levé komory , jeho úplnějšího vyprázdnění a snížení tlaku v plicnici . Digoxin podporuje hemodynamické odlehčení pravého srdce, což vede k inhibici Bainbridgeova reflexu a reflexní aktivaci sympatoadrenálního systému (v reakci na zvýšení IOC). Má přímý vazokonstrikční účinek , který se nejzřetelněji projevuje, pokud není realizován pozitivní inotropní účinek . Nepřímý vazodilatační účinek (v reakci na zvýšení IOC a snížení nadměrné sympatické stimulace cévního tonu) přitom zpravidla převažuje nad přímým vazokonstrikčním účinkem, což má za následek pokles OPSS.

Farmakokinetika

Absorpce při perorálním podání se mění v závislosti na motilitě gastrointestinálního traktu , na lékové formě, na současném příjmu potravy, na interakcích s jinými léky. Biologická dostupnost různých lékových forem digoxinu (biologická dostupnost, nástup, maximální účinek): tablety - 60-80%, 0,5-2 hodiny, 2-6 hodin; elixír - 70-85%, 0,5-2 hodiny, 2-6 hodin; intravenózní injekce  - 100%, 5-30 minut, 1-4 hodiny; tobolky - 90-100%, 0,5-2 hod., 2-6 hod. Při normální kyselosti žaludeční šťávy se ničí malé množství digoxinu, při překyselení může být zničeno větší množství. Pro úplnou absorpci je nutná dostatečná expozice ve střevě : se snížením motility gastrointestinálního traktu je biologická dostupnost léčiva maximální, se zvýšenou peristaltikou minimální. Komunikace s plazmatickými proteiny  - 20-25%. Schopnost akumulace ve tkáních (kumulace) vysvětluje nedostatek korelace na začátku léčby mezi závažností farmakodynamického účinku a jeho koncentrací v plazmě. Metabolizováno v játrech . Vylučování a T 1/2 jsou určeny funkcí ledvin . T 1 / 2  - 30-40 hod. Při intravenózním podání se 50-70 % digoxinu vylučuje ledvinami v nezměněné podobě. Intenzita renální exkrece je dána množstvím glomerulární filtrace . Při perorálním podání se zvyšuje intenzita metabolismu. Při mírném chronickém selhání ledvin je pokles renálního vylučování digoxinu kompenzován jaterním metabolismem na neaktivní sloučeniny. Při jaterní insuficienci dochází ke kompenzaci v důsledku zvýšeného vylučování digoxinu ledvinami. Optimální koncentrace digoxinu v plazmě 6 hodin po podání je 1-2 ng/ml, vyšší koncentrace jsou toxické.

Indikace

V rámci komplexní terapie chronického srdečního selhání II f.k. (v přítomnosti klinických projevů), III—IV f.k.; tachysystolická forma fibrilace síní a flutter záchvatovitého a chronického průběhu (zejména v kombinaci s chronickým srdečním selháním).

Kontraindikace

Hypersenzitivita , intoxikace glykosidy , WPW syndrom , AV blokáda II. stupně , intermitentní kompletní blok , stenózní srdeční vady.

Pozor

AV blok I. stadium, SSS bez kardiostimulátoru, pravděpodobnost nestabilního vedení v AV uzlu, Morgagni-Adams-Stokesovy ataky v anamnéze , HOCM, izolovaná mitrální stenóza se vzácnou srdeční frekvencí, srdeční astma s mitrální stenózou (při absenci tachysystolická forma fibrilace síní ), akutní infarkt myokardu , nestabilní angina pectoris , arteriovenózní zkrat , hypoxie , srdeční selhání s poruchou diastolické funkce ( restriktivní kardiomyopatie , srdeční amyloidóza , konstriktivní perikarditida , srdeční tamponáda , extrasystolemonáda , extrasystolické srdeční tamponády , poruchy elektrolytů ( hypokalémie , hypomagnezémie , hyperkalcémie , hypernatrémie ), hypotyreóza , alkalóza , myokarditida , pokročilý věk, selhání ledvin/jater, obezita .

Dávkovací režim

Uvnitř, nitrožilně (kapání, proud). V procesu léčby se rozlišují 2 období: období počáteční digitalizace (saturace) a období udržovací terapie. V období počáteční digitalizace je tělo postupně saturováno srdečními glykosidy, dokud není dosaženo optimálního terapeutického účinku. Individuální nasycovací dávka (IND) je celková dávka (s přihlédnutím k biologické dostupnosti a denní eliminaci ), vedoucí k adekvátní úrovni digitalizace konkrétního pacienta. Objevení se známek saturace glykosidy (především klinických) znamená, že pacient dostal IND. Terapeutický účinek glykosidů je zachován, pokud tělo obsahuje alespoň 80 % IND. Jeho překročení o 50 % obvykle vyvolává rozvoj intoxikace. Průměrná hodnota IND u pacientů bez současné patologie orgánů odpovědných za eliminaci a metabolismus je průměrná saturační dávka (SID). Toto je dávka srdečního glykosidu, při které je u většiny pacientů pozorován plný terapeutický účinek bez výskytu toxických příznaků. Maximální tolerovaná dávka srdečního glykosidu pacientem (bez intoxikace) – individuální maximální tolerovaná dávka může překročit průměrnou saturační dávku, koincidovat s ní a být nižší než SNI. IND se pohybuje od 50 do 200 % průměrné celkové dávky. K významnému poklesu individuální maximální tolerované dávky dochází u pacientů s těžkým poškozením myokardu a pokročilou dekompenzací, s infarktem myokardu, cor pulmonale. U těchto pacientů se známky intoxikace rozvíjejí dříve než klinické projevy pozitivně inotropního působení srdečních glykosidů. Koeficient eliminace digoxinu je 20 %; SND - 3 mg; SPD (střední udržovací dávka) - 0,6 mg. Při středně rychlé digitalizaci se předepisuje perorálně, 0,25 mg 4krát denně nebo 0,5 mg 2krát denně. Při intravenózním podání je nutná denní dávka digoxinu 0,75 mg ve 3 injekcích. Digitalizace je dosaženo v průměru za 2-3 dny. Poté je pacient převeden na udržovací dávku, která je obvykle 0,25-0,5 mg/den při perorálním podání a 0,125-0,25 mg při intravenózním podání. Při pomalé digitalizaci je léčba okamžitě zahájena udržovací dávkou (0,25-0,5 mg / den v 1 nebo 2 dávkách). Digitalizace v tomto případě nastává u většiny pacientů do týdne. Pacientům s přecitlivělostí na srdeční glykosidy jsou předepisovány menší dávky a digitalizace se provádí pomalým tempem. Při přechodu z jedné lékové formy na druhou může být nutná úprava dávkovacího režimu (různé lékové formy mají rozdíly v biologické dostupnosti). Dávka 100 mikrogramů ve formě injekčního roztoku je bioekvivalentní dávce 125 mikrogramů ve formě tablety nebo elixíru . V případě paroxysmálních supraventrikulárních arytmií se intravenózně podávají 1-4 ml 0,025% roztoku (0,25-1 mg) v 10-20 ml 20% roztoku dextrózy proudem . Pro intravenózní kapání se stejná dávka zředí ve 100-200 ml 5% roztoku dextrózy nebo 0,9% roztoku NaCl . Nasycovací dávka pro děti je 0,05-0,08 mg/kg; tato dávka se podává během 3-5 dnů při středně rychlé digitalizaci nebo během 6-7 dnů při pomalé digitalizaci. Udržovací dávka pro děti je 0,01-0,025 mg/kg/den. V případě porušení vylučovací funkce ledvin je nutné snížit dávku digoxinu: s CC 50-80 ml / min je SPD 50% SPD pro lidi s normální funkcí ledvin; s CC nižším než 10 ml/min – 25 % obvyklé dávky. CHF: používají se nízké dávky – do 0,25 mg/den, u pacientů s hmotností nad 85 kg – do 0,375 mg/den. U starších pacientů se denní dávka snižuje na 0,0625-0,125 mg.

Vedlejší účinky

srdeční

• Bradykardie
• Poruchy atrioventrikulárního vedení
• Ventrikulární extrasystol
• ventrikulární fibrilace

extrakardiální

• Nevolnost, zvracení
• Alergické reakce ;
• trombocytopenie ,
• Krvácení z nosu, petechie ,
• gynekomastie ;
• Poruchy spánku, poruchy barevného vidění
• bolest hlavy ,
• Vertigo .

Předávkování