Antiarytmika

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 3. října 2018; kontroly vyžadují 17 úprav .

Antiarytmika  - skupina léků užívaných při různých poruchách srdečního rytmu , jako je extrasystola , fibrilace síní , paroxysmální tachykardie , fibrilace komor atd.

Klasifikace

Podle místa působení

Pro použití v klinické praxi

Léky používané na tachyarytmie a extrasystoly

Tabulka 1. Srovnávací charakteristiky léků používaných na tachyarytmie a extrasystoly (podle Vaughana-Williamse)
Třída název Příklad Mechanismus působení Klinická aplikace [1]
IA Blokátory sodíkových kanálů Mírná blokáda sodíkových kanálů
Ib Aktivátory draslíkových kanálů Aktivace draslíkových kanálů. Menší blokáda sodíkových kanálů
ic Blokátory sodíkových kanálů Těžká blokáda sodíkových kanálů
  • Prevence paroxyzmů fibrilace síní
  • Léčba paroxysmů arytmií v přítomnosti dalších svazků vedení: Kent a James.
  • Kontraindikace: postinfarktové období.
II β-blokátory Inhibice vlivu sympatického nervového systému na myokard

Propranolol má membránový stabilizační účinek (třída I)

  • Snížená úmrtnost na infarkt myokardu
  • Prevence recidivy tachyarytmií
III Prostředky, které prodlužují dobu trvání akčního potenciálu Blokáda draslíkových kanálů

Sotalol má také β-blokující aktivitu [2]

  • Wolff-Parkinson-White syndrom
  • Sotalol: ventrikulární tachykardie, fibrilace síní
  • Ibutilid: atriální flutter a fibrilace
IV Blokátory vápníkových kanálů Blokáda pomalých napěťově řízených vápníkových kanálů
  • Prevence paroxyzmů supraventrikulárních paroxysmálních tachykardií
  • Snížení frekvence komorových kontrakcí při fibrilaci síní kvůli potížím s atrioventrikulárním vedením
PROTI Ostatní fondy Srdeční glykosidy a adenosin způsobují depresi atrioventrikulárního uzlu. Srdeční glykosidy zvýšením tonu bloudivého nervu, adenosin - vazbou na A1-adenosinové receptory. Srdeční glykosidy a adenosin Používají se při supraventrikulárních arytmiích, zejména při fibrilaci síní a současném srdečním selhání.

Síran hořečnatý se používá pro paroxysmální komorovou tachykardii typu „piruette“ (Torsade de Pointe)

Krátká esej o elektrofyziologii srdce

Myokard patří k aktivně vzrušujícím prostředím . [3] Je schopen generovat i vést elektrické impulsy. Po vzniku v sinoatriálním uzlu se impuls podél síňového myokardu a interatriálních rychlých převodních drah (Bachmannův, Wenckebachův a Torelův svazek) řítí do atrioventrikulárního uzlu, kde je rychlost vedení nejnižší v převodním systému srdce . Výsledkem je tzv. atrioventrikulární zpoždění. To přispívá k tomu, že síně mají čas se stáhnout dříve než komory . Dále impuls přechází do kmene Hisova svazku, dále přes nohy Hisova svazku a vodivá Purkyňova vlákna se dostávají do pracovního myokardu komor, což vede k jejich kontrakci (obr. 1). [4] U některých forem vrozené patologie jsou zaznamenány další atrioventrikulární převodní dráhy: Kentovy svazky u Wolff-Parkinson-White syndromu [5] a Jamesův svazek u Clerk-Levy-Christescova syndromu [6] . Kentovy svazky jsou obvykle umístěny na laterálních stranách vazivových prstenců a spojují síňový myokard s bazálními úseky komorového myokardu. Jamesův svazek začíná v myokardu, nejčastěji v levé síni, a ohýbáním kolem vazivového prstence z mediální strany proniká do mezikomorového septa, kde se přímo dotýká kmene Hisova svazku. Přítomnost těchto svazků může v některých případech vést k záchvatům tachykardie .
Schopnost generovat impulsy je normálně dostupná pouze v buňkách převodního systému srdce. Existuje několik fází jejich akčních potenciálů (obr. 2). [čtyři]

Akční potenciál uzlin se výrazně liší od akčního potenciálu jiných oblastí srdce. Prakticky chybí fáze 1 a fáze 2 .
Akční potenciál pracovního myokardu komor je velmi podobný akčnímu potenciálu terminálního Purkyňova vlákna. Hlavním rozdílem je fáze 4 . U Purkyňových vláken se jedná o pomalou diastolickou depolarizaci a u pracujícího kardiomyocytu o klidový potenciál.
Akční potenciál patologických atrioventrikulárních převodních drah: Kent a James je velmi podobný jako u svazku Hisova svazku a Purkyňových vláken. Tyto dráhy jsou také buzeny příchozím sodíkovým proudem.

Etiologie a patogeneze arytmií . Hlavní účinky antiarytmik

Arytmie jsou funkční a organické.

Funkční arytmie se mohou objevit u zdravých lidí při nadměrné fyzické námaze, psycho-emocionálním vzrušení, horečce atd. Adrenalin a noradrenalin uvolňovaný při těchto stavech zvyšuje vstup iontů sodíku a vápníku do vodivých kardiomyocytů. To vede ke snížení membránového potenciálu buněk, zvýšení jejich excitability a vzniku ektopických ložisek automatismu. Méně často je příčinou funkčních arytmií tzv. re-entry excitace (anglicky re-entry).


Arytmie spojené s organickým srdečním onemocněním ( ischemická choroba srdeční , infarkt myokardu , myokarditida atd.) se často vyskytují právě mechanismem opětovného vstupu vzruchu. Současně dochází v jednom z terminálních Purkyňových vláken k neúplnému jednosměrnému bloku vedení vzruchu do myofibrily pracovního myokardu síní nebo komor (obr. 3). Schopnost vedení antidromického impulsu je však zachována na stejném místě. Pokud impulsní smyčky jednou nebo dvakrát - dojde k extrasystole, pokud tři nebo více - paroxysmální tachykardie. Toto je mikro re-entry. [7]


U syndromu Wolff-Parkinson-White a Clerk-Levy-Christesco, kdy je nodální atrioventrikulární vedení zpomaleno, se impuls dostane do komor rychleji po patologických rychlých drahách atrioventrikulárního vedení: Kent a James. U Wolff-Parkinsonova-Whiteova syndromu se impuls přímo podél Kentova svazku řítí do komorového myokardu, poté retrográdně vstupuje do Purkyňových vláken, poté do Hisova svazku a atrioventrikulárního uzlu. Poté - do síňového myokardu a znovu přes Kentův svazek - do komor (obr. 4.). [5] U syndromu Clerk-Levy-Christesco elektrický stimul prochází rychlým Jamesovým svazkem, obchází atrioventrikulární uzel, přímo do kmene Hisova svazku. A odtud je antidromní do atrioventrikulárního uzlu, síňového myokardu a opět do Jamesova svazku a komor. Jedná se o takzvaný makro re-entry . Paroxysmální tachykardii, která takto vznikla, se říká reciproční.
Antiarytmika mají různé mechanismy účinku. Ale obecně všechny poskytují:

Tabulka 2. Hlavní elektrofyziologické účinky antiarytmik
Index Prostředky, které mají stimulační účinek Prostředky, které působí depresivně
Tepová frekvence β-agonisté, M-anticholinergika, chinidin, novokainamid, disopyramid β-blokátory, srdeční glykosidy, zástupci skupiny Ic a III, blokátory kalciových kanálů (fenylalkylaminy a benzothiazepiny)
Kontraktilita myokardu β-agonisté, srdeční glykosidy β-blokátory, všichni zástupci skupiny I a III, blokátory kalciových kanálů (fenylclakylaminy a benzothiazepiny)
Atrioventrikulární vedení β-agonisté, M-anticholinergika, chinidin, novokainamid β-blokátory, srdeční glykosidy, všechny členy skupiny Ic a III, blokátory kalciových kanálů (fenylclakylaminy a benzothiazepiny)
Automatismus srdce β-agonisté, srdeční glykosidy β-blokátory, všichni zástupci skupiny I a III, blokátory kalciových kanálů (fenylclakylaminy a benzothiazepiny)

Prostředky používané pro tachyarytmie a extrasystoly

Skupina I. Léky stabilizující membrány

Podle vlivu na dobu trvání akčního potenciálu se dělí na podskupiny Ia, Ib a Ic. [8] [9]

Skupina Ia. Blokátory sodíkových kanálů

Tyto léky inhibují fázi 0 (rychlá depolarizace ) akčního potenciálu v buňkách pracovního myokardu síní, komor a také komorové části převodního systému srdce: společný trup a nohy Hisova svazku, Purkyňových vláken. Elektrofyziologickým rysem těchto částí srdce je, že fáze 0 akčního potenciálu v nich nastává díky příchozímu proudu sodných iontů uvnitř kardiomyocytů. Částečná blokáda napěťově řízených sodíkových kanálů vede ke zpomalení fáze 0 akčního potenciálu, které je doprovázeno určitým zpomalením vedení v těchto částech srdce a mírná blokáda draslíkových kanálů je doprovázena mírným zvýšením efektivní refrakterní perioda (obr. 5). Díky tomu léky skupiny Ia převádějí neúplný jednosměrný blok ve finálním Purkyňově vláknu na úplný obousměrný blok (obr. 6). Antidromické šíření elektrických impulsů z vlákna pracovního myokardu do konečného Purkyňova vlákna je přerušeno, což vede k blokádě opětovného vstupu vzruchu. Preparáty skupiny Ia mají slabý účinek na sinoatriální uzel , jeho účinek je o něco výraznější na atrioventrikulární uzel. To je způsobeno skutečností, že fáze 0 a fáze 4 (pomalá diastolická depolarizace) jsou poskytovány v sinoatriálním uzlu příchozím kalciovým proudem přes pomalé kalciové kanály. V atrioventrikulárním uzlu je za tyto fáze zodpovědný i příchozí sodíkový proud, i když jeho podíl je malý. Léky skupiny Ia však poněkud brání atrioventrikulárnímu vedení , hlavně kvůli blokádě sodíkových kanálů v trupu a nohách Hisova svazku a také v Purkyňových vláknech . Sinoatriální uzel je stimulován léky této třídy díky M-anticholinergnímu účinku . Nejméně je to vyjádřeno u novokainamidu, je to dostatečné u chinidinu a velmi výrazné u disopyramidu. Vzhledem k tomu, že místem aplikace blokátorů sodíkových kanálů je téměř celý pracovní myokard a převodní systém srdce , kromě uzlin, našly uplatnění u řady poruch srdečního rytmu: komorové arytmie, prevence a léčba paroxyzmů síní fibrilace a paroxysmální tachykardie u Wolff-Parkinson-White syndromu. V druhém případě léky skupiny Ia blokují vedení v Kentově svazku a přerušují opětovný vstup excitace. Blokátory sodíkových kanálů jsou účinné, ale rozšířené použití těchto léků je omezeno vedlejšími účinky, především arytmogenitou, která bude diskutována níže. Kromě toho může například novokainamid způsobit lupus erythematodes vyvolaný léky . Obecně lze říci, že léky skupiny Ia mají středně negativní batmo-, dromo- a inotropní účinky. A díky působení podobnému atropinu - pozitivní chronotropní účinek.

Skupina Ib. Aktivátory draslíkových kanálů

Léky této skupiny mírně blokují sodíkové kanály a aktivují draslíkové kanály. Fáze 0 se mírně nakloní, fáze 3 (repolarizace) se zkrátí. To vede ke zkrácení akčního potenciálu a efektivní refrakterní periody (obr. 7). Stupeň zkrácení repolarizace je však větší než stupeň snížení refrakternosti, to znamená, že ve skutečnosti dochází k relativnímu zvýšení refrakterní periody. Blokáda napěťově závislých sodíkových kanálů, stejně jako hyperpolarizace spojená s aktivací draslíkových kanálů, prodlužují pomalou diastolickou depolarizaci (s výjimkou uzlů), což vede k oslabení ektopického automatismu, to znamená, že tyto léky mají výrazný negativní bathmotropní účinek na pracovní myokard komor a síní, jakož i na převodní systém srdce pod atrioventrikulárním uzlem. Aktivátory draslíkových kanálů neovlivňují uzliny, takže nezpůsobují bradykardii a nezpomalují atrioventrikulární vedení. Lidokain se používá pro ventrikulární arytmie spojené s akutním infarktem myokardu. Lidokain je však kontraindikován u kompletní atrioventrikulární blokády, protože jeho použití představuje riziko snížení frekvence komorového kardiostimulátoru. Vzhledem ke krátkému poločasu se lidokain podává intravenózně bolusově. Pro stejné indikace se používá meksiletin. Kromě nitrožilního podání však může být použit i perorálně. Je kontraindikován u atrioventrikulárního bloku II-III stupně. Difenin kromě ovlivnění iontových kanálů ovlivňuje aktivní transport iontů sodíku a vápníku přes buněčné a subcelulární membrány. Snižuje hladinu sodíku v buňce, snižuje jeho příjem stimulací Na + /K + -ATPázy, což usnadňuje aktivní transport sodíku z buňky. Aktivátory draslíkových kanálů mají velmi slabé ino-, chrono- a dromotropní účinky. Díky posledně jmenovanému mají výrazně menší arytmogenitu ve srovnání se skupinou Ia .

Skupina ic. Blokátory sodíkových kanálů

Léky této skupiny blokují napěťově závislé sodíkové kanály mnohem silněji než zástupci skupiny Ia , což vede k většímu zpoždění ve fázi 0 akčního potenciálu. Na rozdíl od léků skupiny Ia však prakticky neovlivňují draslíkové kanály a dobu trvání akčního potenciálu (obr. 8). Také zpomalují fázi 4 a inhibují ektopický automatismus pracovního myokardu, Hisova svazku a Purkyňových vodivých vláken. Používají se především při komorových arytmiích. Mezi léky stabilizujícími membránu má skupina Ic nejvyšší arytmogenitu.

Příčiny arytmogenity antiarytmik

V Purkyňových vláknech jsou oblasti, které jsou ve stavu dystrofie, ve kterých se elektrický impuls, i když pomalu, ale šíří do myofibrily pracovního myokardu. Antiarytmika skupiny I blokují sodíkové kanály a podporují neúplnou jednosměrnou blokádu a reentry arytmie v těchto oblastech (obr. 9). Čím výraznější je blokující účinek na sodíkové kanály, tím silnější je jeho arytmogenní účinek. Proto mají léky skupiny Ic největší arytmogenitu, skupina Ia  - střední, skupina Ib  - nevýznamná. Schopnost vyprovokovat arytmie je hlavním limitujícím faktorem dlouhodobého užívání léků skupiny I.

Srovnávací charakteristiky drog skupiny I Tabulka 3. Srovnávací charakteristiky léčiv skupiny I z hlediska jejich účinku na složky akčního potenciálu kardiomyocytů
Podskupina Rychlost fáze 0 ERP Automatismus Poměr ERP/PD Trvání Arytmogenita
IA Mírně zpomaluje Mírně prodlužuje Středně klesající vychází Mírný
Ib Mírně zpomaluje Mírně snížené Středně klesající Snižuje se Nízký
ic Výrazně zpomaluje Nemění se Středně klesající vychází vysoký

Skupina II. β-blokátory

Tyto léky blokují β 1 -adrenergní receptory nacházející se ve všech částech srdce. Jejich blokáda vede ke snížení aktivity GTP-vazebného proteinu Gs. Rozklad Gs proteinu na podjednotky se zpomaluje. Deficit α-podjednotky vede ke snížení aktivity enzymu adenylátcyklázy a přeměně ATP na cyklický AMP (cAMP). cAMP, jako druhý posel, aktivuje proteinkinázu A (cAMP-dependentní A-kinázu). K aktivaci tohoto enzymu jsou zapotřebí dvě molekuly cAMP, které se vážou na každou ze dvou regulačních podjednotek tohoto proteinu. V důsledku toho jsou regulační jednotky odděleny od katalytických podjednotek (a jsou odděleny od sebe navzájem). Aktivované katalytické podjednotky A-kinázy fosforylují různé proteiny, které jsou jejími substráty. V tomto případě je fosfátová skupina přenesena z ATP na specifický aminokyselinový zbytek ( serin nebo threonin ). Aktivace β 1 -adrenergních receptorů v myokardu zvyšuje aktivitu sodíkových a vápníkových kanálů a poskytuje pozitivní chronotropní, bathmotropní, dromotropní a intropní účinek. β-blokátory mají negativní bathmotropní účinek: snižují automatismus srdečního svalu, zpomalují pomalou diastolickou depolarizaci, stejně jako negativní dromotropní účinek: brání atrioventrikulárnímu vedení. I přesto, že β-blokátory snižují kontraktilitu myokardu, při jejich dlouhodobém užívání klesá celková periferní vaskulární rezistence (TPVR), takže nedochází k poklesu srdečního výdeje. β-blokátory nemají arytmogenní účinek. Jejich dlouhodobé užívání navíc snižuje kardiovaskulární mortalitu, včetně snížení rizika fatálních arytmií. Další informace naleznete v článku β-blokátory

Skupina III. Prostředky, které zvyšují dobu trvání akčního potenciálu

Všechny léky v této skupině blokují draslíkové kanály. To zvyšuje proces repolarizace ( fáze 3 ) a efektivní refrakterní periodu. [10] Jedním z nejpopulárnějších a studovaných léků v této skupině je amiodaron . Kromě inhibice draslíkových kanálů blokuje amiodaron sodíkové a vápníkové kanály. Amiodaron ovlivňuje všechny části pracovního myokardu a převodní systém srdce. Má negativní bathmo-, cizí-, chrono- a dromotropní účinky. V důsledku výrazného zvýšení ERP (obr. 10) má amiodaron výrazný antiarytmický účinek, rovněž posílený blokádou sodíkových kanálů. Na rozdíl od léků skupiny I má amiodaron malou arytmogenitu. To je způsobeno skutečností, že při současné blokádě sodíkových a draslíkových kanálů dochází jak ke zpomalení vedení, tak ke zvýšení ERP, což také blokuje opětovný vstup excitace a převádí oblasti se zpožděným vedením do úplného obousměrného bloku ( Obr. 11). Amiodaron také nekompetitivně blokuje α-adrenergní receptory, snižuje periferní vaskulární odpor a snižuje zátěž srdce a β-adrenergních receptorů, čímž poskytuje další antiarytmický účinek podobný β-blokátorům. V důsledku částečné blokády kalciových kanálů amiodaron inhibuje sinoatriální uzel , což způsobuje bradykardii a atrioventrikulární uzel, čímž inhibuje vedení v něm. Při infarktu myokardu v ischemických oblastech dochází k přetrvávající depolarizaci kardiomyocytů. Tím se uzavřou sodíkové kanály, protože „pracují“ při klidovém potenciálu minus 90 mV. Pokud klidový potenciál v Purkyňových vláknech stoupne na minus 70 mV, aktivují se pomalé vápníkové kanály. Jejich akční potenciál se stává podobným uzlovému. Blokátory sodíkových kanálů v tomto případě nefungují. U arytmií spojených s „pomalým patologickým kalciovým potenciálem“ jsou účinné amiodaron a blokátory kalciových kanálů. Použití amiodaronu je však omezeno jak na mnohočetné kardiální ( dekompenzace srdečního selhání , atrioventrikulární blokáda ), tak i nekardiální nežádoucí účinky: dysfunkce štítné žlázy (obsahuje jód), rozvoj fibrotizující alveolitidy , usazování léků v rohovce , parestézie , třes , fotosenzitivita (zbarvení kůže do modra).pod vlivem slunečního záření).

Skupina IV. Blokátory vápníkových kanálů

Úloha vápenatých iontů v těle je různorodá. Podílejí se na exo- a endokrinní sekreci, agregaci krevních destiček, kontrakci hladkých a příčně pruhovaných svalů včetně srdečních. V normálním převodním systému srdce se vápník podílí na vytváření akčního potenciálu uzlin: sinoatriálních a atrioventrikulárních. Je zodpovědný za pomalou diastolickou depolarizaci a rychlou depolarizační fázi. Srdeční frekvence a rychlost atrioventrikulárního vedení závisí na stupni aktivity kalciových kanálů v uzlinách. V cytosolu buňky je koncentrace Ca + i Na + nízká. Jeho hlavním depotem je sarkoplazmatické retikulum (SPR). Když ionty Ca + vstoupí do buňky, způsobí, jak již bylo zmíněno, depolarizaci cytoplazmatické membrány (CPM) kardiomyocytů. CPM invaginace se dostávají do kontaktu s membránou SPR, což způsobuje její depolarizaci a uvolňování Ca + iontů do cytosolu. Vápník aktivuje komplex aktin-myosin, což vede ke snížení počtu kardiomyocytů. Při ischemii myokardu a poklesu membránového potenciálu v kardiomyocytech komor a Purkyňových vláknech pod 60 mV se v nich začíná generovat pomalý patologický kalciový potenciál provázený kalciově závislými komorovými arytmiemi.


Kalciové kanály jsou rozděleny do 2 typů:

  • Závislé na receptorech (například α1 - adrenergní receptory)
  • Potenciálně závislé:
    • P-typ
    • N-typ
    • T-typ
    • typu L

Blokátory kalciových kanálů (CCB) používané k léčbě arytmií ovlivňují kanály typu L. Je přítomen nejen v buňkách srdce, ale také v cévách. Proto téměř všechny CCB snižují krevní tlak do té či oné míry.

Tabulka 4. Klasifikace blokátorů kalciových kanálů
Charakteristický Fenylalkylaminy ( verapamil , [11] gallopamil ) Benzothiazepiny ( diltiazem ) Dihydropyridiny ( nifedipin , isradipin , amlodipin ) Difenylpiperaziny ( cinnarizin , flunarizin )
Dopad na srdce ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Účinek na krevní cévy ↑ (včetně koronárních) ↑↑ (včetně koronárních) ↑↑↑ ↑↑↑ (hlavně na mozek)
Antiarytmický účinek ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Indikace Supraventrikulární arytmie, ischemická choroba srdeční Supraventrikulární arytmie, ischemická choroba srdeční IHD, arteriální hypertenze, cévní mozkové příhody, plicní hypertenze Poruchy mozkové cirkulace

U arytmií se používají zástupci pouze prvních dvou skupin: fenylalkylaminy ( verapamil , gallopamil ) a benzothiazepiny ( diltiazem ). CCB se používá k léčbě supraventrikulárních arytmií: sinusová tachykardie (má negativní chronotropní efekt), supraventrikulární paroxysmální tachykardie, fibrilace síní aj. Tato skupina snižuje dráždivost uzlů a interatriálních rychlých převodních drah, inhibuje fázi 0 a fázi 3 (obr. 12 ). BCC mají negativní dromotropní a bathmotropní účinek na atrioventrikulární uzel. Zvýšením ERP uzlu částečně blokují vedení vzruchů ze síní do komor a převádějí tachysystolickou formu do eusystolické. Antagonisté vápníku jsou však kontraindikováni u syndromů Wolff-Parkinson-White a Clerk-Levy-Christesco, protože zpomalením uzlinového vedení mohou vyvolat rozvoj reciproční paroxysmální tachykardie: impuls dosáhne atrioventrikulárního uzlu antidromicky rychleji. BCC mají negativně inotropní účinek na pracovní myokard, který je kompenzován poklesem periferní vaskulární rezistence, takže se výrazně mění srdeční výdej. Obecně jsou CCB dobře tolerovány a mají nízkou arytmogenitu.

Srovnávací charakteristiky blokátorů kalciových kanálů
Podskupina Automatismus sinoatriálního uzlu Automatismus a vedení atrioventrikulárního uzlu Efektivní refrakterní perioda uzlů Efektivní žáruvzdorná perioda Purkyňových vláken
Fenylalkylaminy ↓↓ ↓↓ ↑↑ 0
Benzothiazepiny ↓ ↓ ↑ 0
Dihydropyridiny 0 0 0 0

Skupina V. Různé

Jde o léky, které mají mechanismus účinku odlišný od léků ze skupiny I-IV, proto je někteří autoři kombinují ve skupině V. [12] Tato skupina je kolektivní a zahrnuje látky, které mají širokou škálu účinků na myokard.

Draslíkové doplňky

Draslíkové přípravky mají mírný antiarytmický účinek. Používají se především při arytmiích způsobených hypokalémií za různých podmínek (například při hyperaldosteronismu) a také při předávkování srdečními glykosidy . Draselné ionty vstupující do krevního řečiště pomocí Na + /K + -ATP-ázy jsou aktivně transportovány do buněk, včetně kardiomyocytů. Protože Na + /K + -ATPáza je závislá na hořčíku, perorální přípravky obsahující draslík se kombinují s hořčíkem (např. panangin a asparcam ). Preparáty draslíku zvyšují membránový potenciál a snižují excitabilitu a automatismus myokardu. Intravenózní K + a Mg 2+ se často podávají jako součást tzv. polarizačních směsí ( inzulín + glukóza + draslík + hořčík). Inzulín podporuje přenos glukózy z plazmy do buňky spolu s ionty K + . Tyto směsi získaly svůj název díky obnovení membránového potenciálu, tedy zvýšení polarizace kardiomyocytů.

Adenosin

Adenosin je endogenní antiarytmikum. [13] Působí na adenosinový receptor A 1 , inhibuje adenylátcyklázu a snižuje koncentraci cyklického AMP, to znamená, že má opačný účinek než β-agonisté a methylxantiny. Otevírá draslíkové kanály a způsobuje hyperpolarizaci buněk, což vede ke snížení jejich automatismu a vodivosti. Zkrácení účinné refrakterní periody však může vést ke zvýšené excitabilitě a arytmiím.
Adenosin se používá především u supraventrikulárních a nodálních tachyarytmií, včetně re-entry arytmií. V některých případech může adenosin zastavit síňovou tachykardii.
V důsledku receptorově závislé aktivace draslíkových kanálů způsobuje adenosin zkrácení refrakterní periody myokardu síní. To je nežádoucí účinek, protože může způsobit fibrilaci síní, zejména při intravenózním podání. U lidí s přídatnými kanály může fibrilace síní vést k fibrilaci komor.
Síňová nebo ventrikulární tachykardie, která nepostihuje atrioventrikulární uzel, se po podání adenosinu obvykle nezastaví, avšak vzhledem ke zpomalení atrioventrikulárního vedení může způsobit dočasné snížení rychlosti komorové odpovědi. Při intravenózním podání způsobuje adenosin dočasnou úplnou atrioventrikulární blokádu.
Při použití adenosinu jako prostředku k zastavení arytmie je komorová asystolie po dobu několika sekund považována za normální účinek. Tento efekt může být pro pacienta při vědomí dezorientující a je spojen s nepohodlím na hrudi.

Síran hořečnatý

Mechanismus účinku síranu hořečnatého je pravděpodobně spojen s aktivací enzymu Na + /K + -ATP-ázy a draslíkových kanálů. Síran hořečnatý je považován za lék volby pro zastavení záchvatu speciální komorové tachykardie, zvané „pirueta“ (torsade de pointes). [14] [15] [16] Říká se jí také fusiformní obousměrná komorová tachykardie. Často se vyskytuje na pozadí prodloužení QT intervalu. S touto formou komplexy QRS neustále mění tvar, směr, amplitudu a trvání: zdá se, že „tančí“ kolem izočáry. Prodloužení QT intervalu může být způsobeno poruchami elektrolytů (především hypokalemií a hypomagnezémií), užíváním antiarytmik třídy Ia a Ic a některých léků prodlužujících QT interval: terfenadin, astemizol, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva. Piruetová tachykardie se může objevit i při tekuté proteinové dietě. Často mohou být onemocnění jako cévní mozková příhoda, bradyarytmie (zejména AV blokáda s vedením 2:1) komplikována vřetenovitou obousměrnou komorovou tachykardií. Tato tachykardie může být také idiopatická.

Srdeční glykosidy

Srdeční glykosidy, které mají výrazný pozitivně inotropní účinek, zvyšují systolický výdej. V důsledku toho se aktivují baroreceptory srdce ( kardiokardiální reflex ), aortální oblouk a karotický glomerulus ( baroreceptorový depresorový reflex ). Podél aferentních větví bloudivého nervu se impulsy dostávají do jádra osamělé cesty (osamělý trakt, osamělý svazek), které jej vzrušují. Dále podél aferentních vláken n. vagus spěchají impulsy do zadního jádra n. vagus (nucleus dorsalis nervi vagi). V důsledku toho jsou eferentní parasympatická vlákna bloudivého nervu excitována a inervují srdce. Důsledkem toho je snížení srdeční frekvence a potíže s atrioventrikulárním vedením. Posledně jmenovaná vlastnost se často používá k léčbě srdečního selhání komplikovaného fibrilací síní: obnovení kontraktility myokardu je doprovázeno normalizací srdeční frekvence. Puls však zůstává nepravidelný. Srdeční glykosidy také eliminují tachykardii snížením tlaku v ústí duté žíly, čímž eliminují Bainbridgeův reflex spojený s aktivací sympatického nervového systému .

Léky používané při srdeční blokádě

Z blokád jsou nejčastěji pozorovány intraventrikulární. Blokáda jedné z nohou Jeho svazku nevyžaduje léčbu. Blokáda dvou větví se zpomalením atrioventrikulárního vedení vyžaduje instalaci kardiostimulátoru . V případě porušení intra-atriálního vedení také obvykle není nutná léčba: protože se v nich impuls šíří jak po třech svazcích, tak difuzně podél pracovního síňového myokardu, úplná blokáda je zde vzácná. V klinické praxi nejnebezpečnější porušení atrioventrikulárního vedení . Atrioventrikulární spojení je nejužším místem v převodním systému. U jeho lézí je možné jak zpomalení atrioventrikulárního vedení, tak úplné zastavení vedení s rozvojem kompletní příčné srdeční blokády. U druhého z nich je jedinou léčbou instalace kardiostimulátoru. V případě neúplné blokády lze jako paliativní terapii předepsat následující léky :

Tyto léky tím, že zvyšují vzrušivost převodního systému srdce, pomáhají urychlit vedení vzruchu v něm.

M-anticholinergika eliminují účinky bloudivého nervu , jehož tonus se výrazně zvyšuje s nižším infarktem myokardu, stejně jako při operacích na orgánech gastrointestinálního traktu. Acetylcholin, uvolňovaný z eferentních zakončení bloudivého nervu, otevírá na receptorech závislé draslíkové kanály a způsobuje hyperpolarizaci buněk sinoatriálních a atrioventrikulárních uzlin. To má za následek negativní chrono-, batmo- a dromotropní efekty. Atropin a skopalamin tyto účinky ruší. Atropin má malou terapeutickou šíři a v případě předávkování může způsobit tachykardii, suché sliznice, retenci moči, zejména u jedinců s benigní hyperplazií prostaty, a také psychické poruchy. Nežádoucí účinky jsou u skopolaminu mnohem méně výrazné a u platifillinu se prakticky nevyskytují.

β-agonisté mají zcela opačný účinek než M-anticholinergika. Při interakci s β 1 -adrenergními receptory aktivují adenylátcyklázu a zvyšují intracelulární koncentraci cAMP. To je doprovázeno aktivací kalciových kanálů v buňkách uzlin a projevuje se pozitivními chrono-, dromo- a bathmotropními účinky. β-agonisté zvyšují automatismus a usnadňují atrioventrikulární vedení. Nejnebezpečnějšími vedlejšími účinky jsou arytmie. Také β-agonisté zvyšují hladinu glukózy a tuků v krvi, způsobují třes kosterního svalstva. V tomto ohledu je lze použít ve velmi omezeném časovém období.

Poznámky

  1. ↑ Pokud není v rámečcích uvedeno jinak, pak ref je: Rang , HP Pharmacology  . — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995. - ISBN 0-443-07145-4 .
  2. ↑ Kulmatycki KM, Abouchehade K., Sattari S., Jamali F. Interakce mezi léky: snížené beta-adrenergní a antagonistické aktivity sotalolu na draslíkové kanály v přítomnosti akutních a chronických zánětlivých stavů u  potkana  Br// J Pharmacol. : deník. - 2001. - Květen ( roč. 133 , č. 2 ). - str. 286-294 . - doi : 10.1038/sj.bjp.0704067 . — PMID 11350865 .
  3. ↑ EAI Aidu, VG Trunov, LI Titomir. Biofyzikální model pro variace vektorového kardiogramu mezi jednotlivými údery  (anglicky)  // MEASUREMENT SCIENCE REVIEW : journal. - 2009. - Sv. 99 , č. 3 . - str. 64-66 .
  4. ↑ 1 2 E. I. Chazov, G. G. Arabidze, Yu. I. Bredikis, N. V. Vereščagin, A. I. Kirienko, N. A. Mazur, N. M. Mukharlyamov. Nemoci srdce a cév, svazek 3, strany, 5-11, 1992
  5. ↑ 1 2 Alessie MA, Bonke FI, Schopman FJ Cirkusový pohyb v králičím síňovém svalu jako mechanismus tachykardie. II. Role nerovnoměrného obnovení excitability při výskytu jednosměrného bloku, jak je studováno s více mikroelektrodami   // Circ . Res. : deník. - 1976. - Srpen ( roč. 39 , č. 2 ). - S. 168-177 . — PMID 939001 .
  6. ↑ Fomina I. G., Logunova L. V., Kuleshov N. P., Markova Z. S., Evgrafov O. V. Dědičnost syndromu Wolff-Parkinson-White a vývoj jeho klinických projevů v rodinách pacientů s prospektivním pozorováním. Klinická medicína, 2001. 79 (3): 26-30. ISSN 0023-2149
  7. ↑ americanheart.org > Změny síňové a ventrikulární depolarizace Archivováno 17. září 2010 na Wayback Machine Poslední aktualizace 24. 11. 2008.
  8. ↑ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ Antiarytmika třídy 1 – charakteristické elektrokardiografické rozdíly při hodnocení pomocí síňové a komorové stimulace   // Eur . Srdce J. : deník. - 1984. - únor ( 5. díl , č. 2 ). - str. 99-107 . — PMID 6723689 .
  9. ↑ Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G. Farmakologie  . - New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2003. - S. 43. - ISBN 0-07-139930-5 .
  10. ↑ Lenz TL, Hilleman DE, Katedra kardiologie, Creighton University, Omaha, Nebraska. Dofetilid, nové antiarytmikum třídy III. Pharmacotherapy 20(7):776-786, 2000. ( Medline abstrakt )
  11. ↑ verapamil, Calan, Verelan, Verelan PM, Isoptin, Covera-HS . MedicineNet.com . Získáno 6. října 2011. Archivováno z originálu 11. srpna 2012.
  12. ↑ Fogoros, Richard N. Elektrofyziologické testování  . - Oxford: Blackwell Science , 1999. - S.  27 . — ISBN 0-632-04325-3 .
  13. ↑ Conti JB, Belardinelli L., Utterback DB, Curtis AB Endogenní adenosin je  antiarytmikum //  Cirkulace. Lippincott Williams & Wilkins, 1995. - březen ( roč. 91 , č. 6 ). - S. 1761-1767 . — PMID 7882485 .  (nedostupný odkaz)
  14. ↑ Brugada P. Magnesium: antiarytmikum, ale pouze proti velmi specifickým arytmiím   // Eur . Srdce J. : deník. - 2000. - Červenec ( roč. 21 , č. 14 ). - str. 1116 . - doi : 10.1053/euhj.2000.2142 . — PMID 10924290 .
  15. ↑ Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Eto Y. Optimální dávkování síranu hořečnatého pro torsades de pointes u dětí se syndromem dlouhého QT  //  J Am Coll Nutr : journal. - 2004. - říjen ( roč. 23 , č. 5 ). - S. 497S-500S . — PMID 15466950 . Archivováno z originálu 13. ledna 2013.
  16. ↑ Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Etoh Y. Úspěšné použití síranu hořečnatého pro torsades de pointes u dětí se syndromem dlouhého QT  //  Pediatr Int : deník. - 2006. - Duben ( roč. 48 , č. 2 ). - str. 112-117 . - doi : 10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x . — PMID 16635167 . Archivováno z originálu 15. prosince 2019.

Literatura

1. V.G. Kukes. Klinická farmakologie. - 3. - Moskva: Geostar-Media, 2006. - S. 312-365. — 944 s. — ISBN 5-9704-0287-7 .

2. A. B de Luna. Klinický EKG manuál = Učebnice klinické elektrokardiografie / přeloženo z angličtiny. M. R. Kravčenko, ed. prof. R. Z. Amírová. - Moskva: "Medicína", 1993. - S. 19-52, 329-366, 465-614. - 704 s. - 8000 výtisků. kopírovat.

  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie
V bibliografických katalozích