Obezita

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 12. července 2022; ověření vyžaduje 1 úpravu .
Obezita

Stupně obezity: siluety lidí s normální, nadváhou a obezitou.
MKN-11 5B81
MKN-10 E 66
MKB-10-KM E66.9
MKN-9 278
MKB-9-KM 278,00 [1]
OMIM 601665
NemociDB 9099
Medline Plus 003101
eMedicine med/1653 
Pletivo D009765
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Obezita ( lat.  adipositas  - "obezita" a obesitas  - "plnost, obezita, tloustnutí") - výsledek tvorby nadměrného tělesného tuku , který může být zdraví škodlivý. U dospělých odpovídá obezita indexu tělesné hmotnosti (BMI) vyššímu nebo rovnému 30 [2] .

Kromě obezity odborníci samostatně identifikují nadváhu jako výsledek tvorby abnormálního tělesného tuku s BMI ≥ 25 (u dospělých) [2] . U dětí jsou nadváha a obezita definovány samostatně pro skupiny 0-5 let a 5-19 let podle odchylek od Standardních ukazatelů tělesného vývoje dětí WHO [2] . Nemoci spojené s nadváhou a obezitou přinášejí značné ekonomické škody a jsou faktorem snižujícím produktivitu práce [3] .

Popis

V současné době je obezita považována za chronické metabolické onemocnění , které se vyskytuje v každém věku. Projevuje se nadměrným nárůstem tělesné hmotnosti, především nadměrným hromaděním tukové tkáně , doprovázeným nárůstem případů obecné nemocnosti a mortality populace . Výskyt obezity v civilizované společnosti roste bez ohledu na dědičné faktory (žádné změny v genetickém fondu) [4] .

V různých zemích vede obezita k dodatečným nákladům jak pro státní rozpočty, tak pro občany. Pro rok 2019 dosahují ztráty zemí G20 kvůli problémům s nadváhou jejich občanů 3,5 % HDP. Pro příštích 30 let je prognóza ztrát pro země OECD a G20 5,3 bilionu dolarů, což je srovnatelné s třicetiletým rozpočtem Německa nebo Japonska. Nárůst obezity povede podle prognózy ke zvýšení daní v Evropské unii o 300 eur, v USA o 1350 dolarů [3] .

Od roku 1975 do roku 2016 se počet obézních lidí na celém světě více než ztrojnásobil [2] . Od roku 1996 do roku 2016 - o 59 % [3] .

V Rusku a většině evropských zemí trpí obezitou asi 20% populace, v USA - 36,2%. Nadváha v Rusku je asi 60% populace, v USA - 70% (v Evropě - méně). Minimální podíl populace s obezitou v Indii (3,9 %) a Japonsku (4,3 %) [3] .

WHO odhaduje, že v roce 2016 mělo nadváhu nebo obezitu asi 41 milionů dětí ve věku 0-5 let. Děti ve věku 5-19 let – 340 milionů (18 % dívek a 19 % chlapců), nárůst ze 4 % v roce 1975 na více než 18 %, z toho 124 milionů bylo obézních (6 % dívek a 8 % chlapců), zatímco v r. 1975 obézních dětí ve věku 5-19 let bylo méně než 1 % [2] .

S rostoucím indexem tělesné hmotnosti se zvyšuje riziko nepřenosných nemocí: kardiovaskulárních (zejména srdečních a cévních mozkových příhod), které byly v roce 2012 hlavní příčinou úmrtí, cukrovky, poruch pohybového aparátu (zejména osteoartrózy ), některých druhů rakoviny, včetně rakoviny endometria, prsu, vaječníků, prostaty, jater, žlučníku, ledvin a tlustého střeva. Dětská obezita zvyšuje pravděpodobnost obezity, předčasného úmrtí a invalidity v dospělosti, obézní děti pociťují i ​​dušnost, je u nich zvýšené riziko zlomenin, hypertenze, kardiovaskulárních onemocnění, inzulínové rezistence, mohou se u nich objevit psychické problémy [2] .

Podvýživa a obezita často koexistují jak na národní úrovni, tak v jednotlivých rodinách a jsou často spojeny s nízkými příjmy [2] .

Obezita způsobuje kognitivní pokles . Při pokusech na myších vědci přišli na mechanismus toho, že zkoumali schopnosti učení obézních a štíhlých myší. Při obezitě mikrogliové buňky „požírají“ dendritické trny (výběžky na neuronové membráně ), ze kterých vyrůstají nové synapse a nová nervová spojení se nemohou vytvářet ve správném množství. Pokud je mikrogliálním buňkám „zakázáno“ dotýkat se dendritických trnů, stanou se kognitivní funkce obézních zvířat identické s funkcemi štíhlých zvířat [5] .

Lidé s nadváhou mají tendenci zveličovat šířku vlastní postavy, což vede k větší subjektivní nespokojenosti s představou o těle [6] .

Příčiny

Bezprostřední příčinou obezity a nadváhy je energetická nerovnováha, kdy příjem energie z potravy převyšuje energetické potřeby organismu [2] .

Existuje nelineární vztah mezi denní úrovní fyzické aktivity a kontrolou stravy ( chuť k jídlu ). Lidé, kteří vedou neaktivní životní styl (vydávají málo energie), mají tendenci špatně kontrolovat příjem kalorií a stravují se stejně jako lidé s průměrnou (střední) fyzickou aktivitou. Lidé, kteří vedou středně aktivní životní styl a životní styl s nadprůměrnou fyzickou aktivitou, mají tendenci udržovat rovnováhu mezi příjmem a výdejem energie. A ti, kteří se věnují fyzické aktivitě na velmi vysoké úrovni, utrácejí více energie, než spotřebují [9] .

Strava a fyzická aktivita se často mění v důsledku environmentálních a sociálních faktorů [2] .

Podle některých zpráv jsou hlavní a nejčastější příčinou obezity faktory prostředí, včetně sociálních (životní styl člověka). Jejich podíl na obezitě je větší než genetická predispozice, přibližně 6krát [10] [11] .

Existují různé názory na metody boje proti obezitě. Mezi lékaři a dalšími odborníky se široce věří, že protože příčinou obezity je přebytek příjmu energie z potravy nad energetickým výdejem tělem, boj s obezitou vyžaduje sport (tělesnou výchovu), aby se zvýšil energetický výdej organismu. Někteří lékaři se domnívají, že obezita je častěji způsobena hormonálními příčinami a že ke snížení hmotnosti je zapotřebí speciální dieta a terapie [12] .

Regulace tělesné hmotnosti v těle se provádí komplexní interakcí komplexu vzájemně propojených systémů, které řídí energetický systém těla. Vznik obezity napomáhá pozitivní energetická bilance ( fyzická nečinnost ) a zdroj snadno dostupných kalorií, jejichž přebytek se v těle hromadí (ukládá) ve formě triglyceridů v tukové tkáni . Obecně přijímaná hypotéza „kalorie v = kalorie vynaložené“ nebere v úvahu roli hormonů v procesu ukládání tuku, ačkoli pro to existují vážné vědecké důvody. Hromadění tuku je podporováno problémy s hormony – kortizolem, leptinem a inzulinem [12] . Zejména lidé se subklinicky vysokou hladinou sekrece kortizolu nadledvin ( Cushingův syndrom ) mají zvýšené BMI [13] .

Pro udržení energetické rovnováhy musí tělo regulovat hladiny hormonů , snižovat náklady na energii, zvyšovat efektivitu vstřebávání živin, správné stravovací chování (snižovat chuť k jídlu ), mobilizovat chybějící energii z tukových energetických zásob. Každý z uvedených odkazů je regulován určitými geny [4] .

Genetická predispozice k obezitě je patrná v rodinách obézních jedinců. Geny odpovědné za regulaci tělesné hmotnosti se vyvíjely v průběhu historie vzniku a vývoje lidské společnosti, ale faktory prostředí, které určují příjem živin a snižují obvyklou fyzickou aktivitu, se měnily mnohem rychleji [4] .

Od konce 19. století tedy potravinářský průmysl začal ve velkých objemech vyrábět rostlinné oleje, trans-tuky a potraviny s vysokým obsahem lehce stravitelných sacharidů. .

Obezita se může vyvinout v důsledku nerovnováhy mezi příjmem potravy a výdejem energie , tedy zvýšeným příjmem potravy a sníženým výdejem energie [2] s doprovodnými faktory:

Jednou z možných příčin vzniku obezity může být činnost mikrogliálních buněk, které člověka „nutí“ více jíst [5] .

Predisponující faktory pro obezitu

V procesu evoluce se lidské tělo adaptovalo na akumulaci zásob živin v podmínkách nadbytku potravy, aby tuto zásobu využilo v podmínkách nucené absence nebo omezení potravy – evoluční výhoda, která mu umožnila přežít. V dávných dobách byla plnost považována za znamení pohody, prosperity, plodnosti a zdraví. Příkladem je plastika „ Vilendorfská Venuše “ (Venuše z Willendorfu), datovaná do 22. tisíciletí před naším letopočtem. E. (možná nejstarší známá ilustrace obezity). Podle WHO dnes třetina světové populace trpí nadváhou a 47 % nemocí souvisejících se smrtí (jako je ateroskleróza, mrtvice, srdeční infarkt, cukrovka a rakovina) je spojeno právě s takovými metabolickými poruchami.

Klasifikace obezity

Centrální obezita je nadbytek tělesného tuku v oblasti břicha. Centrální obezita je považována za nejnebezpečnější typ obezity a je statisticky spojena se zvýšeným rizikem srdečních chorob, vysokého krevního tlaku a diabetes mellitus . Rozšířený názor, že centrální obezita („pivní břicho“) může souviset s konzumací piva , nenachází potvrzení: s konzumací piva nesouvisí ani index tělesné hmotnosti, ani poměr obvodu pasu k obvodu boků [19] . Pacient je považován za centrálně obézního, pokud je poměr pasu k bokům větší než 0,8 u žen nebo 0,95 u mužů.

Patologické typy obezity jsou zpravidla spojeny s poruchami lidského endokrinního systému , což vede k poruchám metabolismu tuků.

Obezita se dělí na stupně (podle množství tukové tkáně) a typy (podle důvodů, které vedly k jejímu rozvoji). Obezita vede ke zvýšenému riziku cukrovky , hypertenze a dalších onemocnění spojených s nadváhou. Podle klasifikace WHO se s obvodem pasu větším než 94 cm u mužů a více než 80 cm u žen zvyšuje riziko vzniku onemocnění souvisejících s obezitou. Příčiny nadváhy ovlivňují také rozložení tukové tkáně, vlastnosti tukové tkáně (měkkost, pevnost, procento obsahu tekutin), stejně jako přítomnost či nepřítomnost kožních změn (protažení, rozšířené póry, tzv. celulitida").

Na základě hormonálních poruch se obezita dělí na dva typy: „standardní“, při které dochází k hormonálním změnám v metabolismu, a „nestandardní“, „metabolicky zdravá“, při které k takovým změnám nedochází. Hormonální poruchy u „standardní“ obezity mohou vést k různým onemocněním, jako je inzulínová rezistence . „Metabolicky zdravá“ obezita je rizikovým faktorem pro vznik zhoubného nádoru těla dělohy [20] .

Tuková tkáň je navíc dvojího typu: „bílý tuk“ a „hnědý tuk“, liší se složením tuku v adipocytech [20] .

Prevalence

V roce 2013 zveřejnila Organizace spojených národů pro výživu a zemědělství zprávu o obezitě [21] . OSN k sestavení zprávy použila data z roku 2008 .

Níže je tabulka 210 zemí ukazující podíl populace (v procentech) trpících obezitou k roku 2019 [22] :

Ne. země Podíl lidí, kteří jsou obézní Průměrné BMI Počet obyvatel v roce 2019
jeden Americká Samoa 74,6 % 34.9 55 312
2 Tokelau 74,4 % 1340
3 Nauru 61 % 32.5 10 756
čtyři Cookovy ostrovy 55,9 % 33 17 548
5 Palau 55,3 % 29.4 18 008
6 Marshallovy ostrovy 52,9 % 29.2 58 791
7 Tuvalu 51,6 % 29.3 11 646
osm Niue padesáti % 1615
9 Tonga 48,2 % 31.9 104 494
deset Samoa 47,3 % 31.7 197 097
jedenáct Kiribati 46 % 29.6 117 606
12 mikronésie 45,8 % 29.4 113 815
13 Aruba 38,2 % 106 314
čtrnáct Kuvajt 37,9 % třicet 4 207 083
patnáct Kajmanské ostrovy 36,6 % 64 948
16 USA 36,2 % 28.8 329 064 917
17 Britské Panenské ostrovy 35,5 % 30 030
osmnáct Jordán 35,5 % 28.9 10 101 694
19 Saudská arábie 35,4 % 28.5 34 268 528
dvacet Katar 35,1 % 29.2 2 832 067
21 Bermudy 34,4 % 62 506
22 Guam 34,3 % 167 294
23 Francouzská Polynésie 33,1 % 279 287
24 Portoriko 32,9 % 2 933 408
25 Americké Panenské ostrovy 32,5 % 104 578
26 Libye 32,5 % 27.7 6 777 452
27 krocan 32,1 % 27.8 83 429 615
28 Libanon 32 % 27.8 6 855 713
29 Egypt 32 % 29.2 100 388 073
třicet Spojené arabské emiráty 31,7 % 28.8 9 770 529
31 Bahamy 31,6 % 28.4 389 482
32 Nová Kaledonie 31,5 % 282 750
33 Nový Zéland 30,8 % 27.9 4 783 063
34 Irák 30,4 % 28 39 309 783
35 Fidži 30,2 % 27.2 889 953
36 Macao třicet % 640 445
37 Hongkong 29,9 % 7 436 154
38 Bahrajn 29,8 % 28.2 1 641 172
39 Kanada 29,4 % 27.2 37 411 047
40 Severní Mariany 29,2 % 57 216
41 Austrálie 29 % 27.2 25 203 198
42 Malta 28,9 % 27.2 440 372
43 Mexiko 28,9 % 28.1 127 575 529
44 Argentina 28,3 % 27.7 44 780 677
45 Jižní Afrika 28,3 % 27.3 58 558 270
46 Chile 28 % 27.8 18 952 038
47 Dominika 27,9 % 27 71 808
48 Uruguay 27,9 % 26.8 3 461 734
49 Sýrie 27,8 % 28.1 17 070 135
padesáti Velká Británie 27,8 % 27.3 67 530 172
51 Dominikánská republika 27,6 % 26.7 10 738 958
52 Alžírsko 27,4 % 26.2 43 053 054
53 Omán 27 % 26.9 4 974 986
54 Tunisko 26,9 % 26.8 11 694 719
55 Palestina 26,8 % 27.6 4 981 420
56 Surinam 26,4 % 27.4 581 372
57 Maďarsko 26,4 % 26.3 9 684 679
58 Litva 26,3 % 26.6 2 759 627
59 Izrael 26,1 % 26.3 8 519 377
60 Maroko 26,1 % 25.6 36 471 769
61 Česká republika 26 % 26.9 10 689 209
62 Írán 25,8 % 26.2 82 913 906
63 Kostarika 25,7 % 26.9 5 047 561
64 Andorra 25,6 % 27.5 77 142
65 Venezuela 25,6 % 27.2 28 515 829
66 Irsko 25,3 % 27.5 4 882 495
67 Vanuatu 25,2 % 26.2 299 882
68 Bulharsko 25 % 26 7 000 119
69 Řecko 24,9 % 27.3 10 473 455
70 Jamaica 24,7 % 27.4 2 948 279
71 Salvador 24,6 % 27.4 6 453 553
72 Kuba 24,6 % 26.2 11 333 483
73 Bělorusko 24,5 % 26.6 9 452 411
74 Chorvatsko 24,4 % 25.5 4 130 304
75 Belize 24,1 % 28.9 390 353
76 Ukrajina 24,1 % 26 43 993 638
77 Gibraltar 24 % 27.5 33 701
78 Španělsko 23,8 % 26.7 46 736 776
79 Svatý Vincent a Grenadiny 23,7 % 27.3 110 589
80 Nikaragua 23,7 % 26.9 6 545 502
81 Lotyšsko 23,6 % 25.8 1 906 743
82 Černá Hora 23,3 % 26 627 987
83 Barbados 23,1 % 28.7 287 025
84 Norsko 23,1 % 26 5 378 857
85 Polsko 23,1 % 26.4 37 887 768
86 Rusko 23,1 % 26.5 145 872 256
87 Svatý Kryštof a Nevis 22,9 % 29.7 52 823
88 Guadeloupe 22,9 % 400 056
89 Panama 22,7 % 27.1 4 246 439
90 Haiti 22,7 % 24.1 11 263 077
91 Lucembursko 22,6 % 26.5 615 729
92 Solomonovy ostrovy 22,5 % 25.5 669 823
93 Rumunsko 22,5 % 25.3 19 364 557
94 Kolumbie 22,3 % 25.9 50 339 443
95 Německo 22,3 % 26.3 83 517 045
96 Finsko 22,2 % 25.9 5 532 156
97 Belgie 22,1 % 25.5 11 539 328
98 Brazílie 22,1 % 25.9 211 049 527
99 Grónsko 22 % 56 672
100 Tchaj-wan 22 % 24 23 773 876
101 Island 21,9 % 25.9 339 031
102 Kypr 21,8 % 27 1 198 575
103 Albánie 21,7 % 26.1 2 880 917
104 Gruzie 21,7 % 27.2 3 996 765
105 Francie 21,6 % 25.3 65 129 728
106 Srbsko 21,5 % 25.8 8 772 235
107 Honduras 21,4 % 26.4 9 746 117
108 Grenada 21,3 % 27 112 003
109 Papua-Nová Guinea 21,3 % 25.3 8 776 109
110 Estonsko 21,2 % 25.5 1 325 648
111 Guatemala 21,2 % 26.5 17 581 472
112 Kazachstán 21 % 27.4 18 551 427
113 Portugalsko 20,8 % 26.2 10 226 187
114 Mongolsko 20,6 % 26 3 225 167
115 Švédsko 20,6 % 25.8 10 036 379
116 Slovensko 20,5 % 26.5 5 457 013
117 Holandsko 20,4 % 25.4 17 097 130
118 Paraguay 20,3 % 25.8 7 044 636
119 Guyana 20,2 % 26.3 782 766
120 Slovinsko 20,2 % 26.9 2 078 654
121 Arménie 20,2 % 26.7 2 957 731
122 Bolívie 20,2 % 25.9 11 513 100
123 Rakousko 20,1 % 25.4 8 955 102
124 Ostrov Man dvacet % 84 584
125 Ázerbajdžán 19,9 % 27.4 10 047 718
126 Ekvádor 19,9 % 27 17 373 662
127 Itálie 19,9 % 26 60 550 075
128 Svatá Lucie 19,7 % 29.6 182 790
129 Dánsko 19,7 % 25.3 5 771 876
130 Peru 19,7 % 26.3 32 510 453
131 Švýcarsko 19,5 % 25.3 8 591 365
132 Antigua a Barbuda 18,9 % 28.1 97 118
133 Botswana 18,9 % 24.7 2 303 697
134 Moldavsko 18,9 % 26.7 4 043 263
135 Trinidad a Tobago 18,6 % 28.7 1 394 973
136 Turkmenistán 18,6 % 26.4 5 942 089
137 francouzská Guyana 17,9 % 290 832
138 Bosna a Hercegovina 17,9 % 26.1 3 301 000
139 Namibie 17,2 % 24.3 2494530
140 Jemen 17,1 % 25.8 29 161 922
141 Lesotho 16,6 % 24.9 2125268
142 Kyrgyzstán 16,6 % 26.2 6 415 850
143 Uzbekistán 16,6 % 26.1 32 981 716
144 Malajsie 15,6 % 25.3 31 949 777
145 Zimbabwe 15,5 % 23.4 14 645 468
146 Gabon patnáct % 25.5 2 172 579
147 Tádžikistán 14,2 % 25.4 9 321 018
148 Brunej 14,1 % 26.2 433 285
149 Seychely čtrnáct % 26.8 97 739
150 Džibutsko 13,5 % 23.3 973 560
151 Mauritánie 12,7 % 24.8 4 525 696
152 Svatý Tomáš a Princův ostrov 12,4 % 24.8 215 056
153 Kapverdy 11,8 % 24.7 549 935
154 Kamerun 11,4 % 24.4 25 876 ​​380
155 Ghana 10,9 % 24.2 30 417 856
156 Mauricius 10,8 % 25.6 1 269 668
157 Gambie 10,3 % 24 2 347 706
158 Pobřeží slonoviny 10,3 % 23.6 25 716 544
159 Thajsko deset % 24.1 69 625 582
160 Libérie 9,9 % 24 4 937 374
161 republika Kongo 9,6 % 23.3 5 380 508
162 Benin 9,6 % 23.4 11 801 151
163 Nigérie 8,9 % 23.4 200 963 599
164 Senegal 8,8 % 23 16 296 364
165 Sierra Leone 8,7 % 22.8 7 813 215
166 Maledivy 8,6 % 25.1 530 953
167 Mali 8,6 % 22.8 19 658 031
168 Pákistán 8,6 % 23.8 216 565 318
169 Jít 8,4 % 23.2 8 082 366
170 Tanzanie 8,4 % 23.1 58 005 463
171 Somálsko 8,3 % 21.9 15 442 905
172 Angola 8,2 % 24.1 31 825 295
173 Zambie 8,1 % 22.6 17 861 030
174 Rovníková Guinea osm % 25.6 1 355 986
175 Komory 7,8 % 24.1 850 886
176 Guinea 7,7 % 22.7 12 771 246
177 Středoafrická republika 7,5 % 22.4 4 745 185
178 Martinik 7,2 % 375 554
179 Mosambik 7,2 % 22.3 30 366 036
180 Keňa 7,1 % 23 52 573 973
181 Indonésie 6,9 % 22.9 270 625 568
182 Severní Korea 6,8 % 21.8 25 666 161
183 Kongo 6,7 % 22.2 86 790 567
184 Súdán, Súdánská republika 6,6 % 25.2 11 062 113
185 Súdán 6,6 % 25.2 42 813 238
186 Butan 6,4 % 23.8 763 092
187 Filipíny 6,4 % 23.2 108 116 615
188 Čína 6,2 % 23.9 1433783686
189 Singapur 6,1 % 23.7 5 804 337
190 Čad 6,1 % 22.3 15 946 876
191 Rwanda 5,8 % 22 12 626 950
192 Malawi 5,8 % 22.8 18 628 747
193 Myanmar 5,8 % 22.6 54 045 420
194 Burkina Faso 5,6 % 22.1 20 321 378
195 Niger 5,5 % 21.7 23 310 715
196 Afghánistán 5,5 % 21.6 38 041 754
197 Burundi 5,4 % 20.9 11 530 580
198 Laos 5,3 % 22.6 7 169 455
199 Madagaskar 5,3 % 21.1 26 969 307
200 Uganda 5,3 % 22 44 269 594
201 Srí Lanka 5,2 % 23 21 323 733
202 Eritrea 5 % 20.5 3 497 117
203 Korejská republika 4,7 % 23.9 51 225 308
204 Etiopie 4,5 % 20.6 112 078 730
205 Japonsko 4,3 % 22.6 126 860 301
206 Nepál 4,1 % 22.2 28 608 710
207 Kambodža 3,9 % 21.9 16 486 542
208 Indie 3,9 % 21.9 1 366 417 754
209 Bangladéš 3,6 % 21 163 046 161
210 Vietnam 2,1 % 21.6 96 462 106

Ředitel Výzkumného ústavu výživy Ruské akademie lékařských věd Viktor Tutelyan v roce 2005 poznamenal: „V Rusku je 60 % žen a 50 % mužů – v průměru 57,5 ​​% (v Ruské federaci je v průměru 9 žen na 8 mužů) – trpí nadváhou. U nás je 57,5 ​​% úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Tato onemocnění se velmi často vyskytují v důsledku lidí s nadváhou“ [23] . Šéf Rosstatu Alexander Surinov uvedl, že více než 40 procent dospělé pracující populace a většina ruských důchodců má nadváhu. . Podle statistik Ministerstva zdravotnictví Ruské federace dosáhl počet lidí v Ruské federaci s diagnostikovanou obezitou v roce 2017 2 miliony osob (+1,3 %). V Židovské autonomní oblasti tvoří více než polovinu všech obézních pacientů děti a mladiství do 17 let. V dalších čtrnácti krajích tvořili děti a mladiství více než třetinu všech obézních pacientů [24] .

V Mexiku trpělo v roce 2008 nadváhou asi 70 % lidí, z toho 32,8 % obezitou (v roce 2009 se jejich počet snížil na 30 %) [25] .

V roce 2016 časopis The Lancet zveřejnil studii, která naznačuje, že do roku 2025 bude téměř 20 % světové populace trpět obezitou [26] . V roce 2016 mělo asi 39 % dospělých na světě nadváhu s BMI 25 a více. Z 1,9 miliardy lidí s nadváhou bylo 650 milionů obézních. První řádky žebříčku WHO o podílu obyvatel trpících obezitou obsadily ostrovní země Tichého oceánu. Rusko se v roce 2016 umístilo na 55. místě [24] .

Klinický obraz

Klinické projevy obezity jsou charakterizovány ukládáním tuku v různých částech těla v důsledku nadměrného příjmu kalorií z potravy a snížené spotřeby energie [4] .

Diagnostika

Pro diagnostiku obezity v praktické medicíně se nejčastěji používá index tělesné hmotnosti (BMI) [4] . Používá se také Borngardtův index, na rozdíl od BMI, který zohledňuje tělesnou stavbu člověka.

Index tělesné hmotnosti

Ukazatelem pro určení nadváhy je index tělesné hmotnosti (BMI), vypočítaný jako podíl hmotnosti osoby v kilogramech druhou mocninou výšky v metrech.

V roce 2000 WHO navrhla snížit práh nadváhy u Mongolů Zároveň někteří vědci navrhují zástupcům negroidní rasy , stejně jako lidem polynéského původu, zvýšit práh nadváhy z 25 na 26 a práh obezity z 30 na 32.

V případech, kdy je BMI 40 nebo vyšší, i při absenci komplikací obezity hovoří o morbidní (morbidní) obezitě. Při výskytu takových komplikací obezity, jako je diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, dyslipidémie a patologie kloubů dolních končetin, je obezita klasifikována jako morbidní již při BMI 35 a výše.

Index tělesné hmotnosti byl kritizován za to, že nebere v úvahu poměr tuk/ svaly a typ rozložení tělesného tuku. Tak může být starší člověk s malou svalovou hmotou klasifikován jako osoba s ideální hmotností, zatímco svalnatý sportovec může být klasifikován jako osoba s nadváhou nebo obezitou. Index tělesné hmotnosti však zůstává jediným uznávaným mezinárodním kritériem pro hodnocení nadváhy.

Zobrazování magnetickou rezonancí

Magnetická rezonance [4] je považována za nejpřesnější metodu pro stanovení množství tukové tkáně v těle .

Bioimpedancemetrie

V každodenním životě se množství tukové tkáně v lidském těle obvykle zjišťuje na domácích vahách s analyzátorem složení těla na základě měření odporu tělesných tkání (varianta bioimpedancemetrie ) [28] .

Léčba obezity

Nízkokalorická dieta

Praktické účinnosti v léčbě obezity je dosaženo dodržováním nízkoenergetického výživového (dietního) protokolu nebo jinak řečeno kalorickým omezením diety.

Při výpočtu obsahu kalorií v tom, co jíte, je důležité to udělat okamžitě, bez prodlení. Lidé, kteří si po chvíli počítali obsah kalorií ve stravě, udělali ve výpočtu chyby, v důsledku čehož snědli více, než je zvolený limit, čímž jejich tělo dostalo příliš mnoho energie a efekt snížení tělesné hmotnosti nebyl dosažen nebo byl méně, než se očekávalo. Studie ukázaly, že lidé, kteří okamžitě neprovedli výpočet obsahu kalorií v jídle, které jedli, jej podcenili. Navíc, čím více času uplynulo po jídle, tím větší byla chyba v jejich výpočtech (nesoulad mezi skutečným a zaznamenaným kalorickým obsahem snědeného jídla osobou) [29] .

Přechod na jakýkoli nutriční protokol by měl být prováděn pod dohledem kvalifikovaného lékaře. Před přechodem na novou dietu by měly být provedeny krevní testy a také pravidelné sledování potřebných parametrů na základě laboratorních testů. Například kvůli vysokému obsahu železa v mase je důležité vzít v úvahu markery železa v krvi (ionty železa v krvi, hemoglobin , feritin , transferin ) při výběru keto-masožravé diety [30] .

Psychoterapie

Jedním z nejúčinnějších přístupů v psychologii pro práci s obézními lidmi je kognitivně behaviorální terapie , která nejúčinněji ovlivňuje důvody, které vedou člověka k přejídání. Navíc umožňuje korigovat některé aspekty kvality života pacientů, čímž zlepšuje kvalitu jejich života. Psychoterapeutický přístup k léčbě obezity je žádoucí provádět na různých úrovních (rodina, škola, společnost) [31] .

Metody behaviorální terapie používané v léčbě obezity jsou zaměřeny na rozvoj sebekontroly, změnu postojů k výživě a souvisejícím návykům, zavádění postupně se zvyšující pohybové aktivity a vytváření spolehlivé sociální opory. V kontrolovaných studiích bylo zjištěno, že u pacientů léčených těmito metodami je méně pravděpodobné, že přiberou svou předchozí tělesnou hmotnost později než u pacientů léčených jinou léčbou [32] :39 .

Kanadští vědci zjistili, že negativní vztahy s rodiči mohou ovlivnit rozvoj obezity; naopak dobrý vztah, zejména s otcem, má pozitivní vliv na udržení normální hmotnosti [33] .

Při používání nízkokalorických diet, ale i diet s vysokým obsahem sacharidů, člověk zažívá neustálý pocit nepohodlí, často selhává v boji s obezitou kvůli vysoké hladině inzulínu v krvi a může dojít k závěru, že psychoterapeutická léčba nezabírá.

Medikamentózní léčba obezity

Léky zpravidla umožňují dosáhnout pouze krátkodobého zlepšení, nikoli však stabilního dlouhodobého účinku [32] :39 . Pokud po ukončení medikamentózní léčby pacient nezměnil svůj životní styl a nedodržuje dietní doporučení, tělesná hmotnost se opět zvýší. Možná je to způsobeno tím, že nadměrná tělesná hmotnost způsobuje nevratné zánětlivé procesy v hypotalamu , které narušují regulaci tukové tkáně [34] . Anorexigenní látky lze použít k léčbě alimentární obezity [35] . Každý lék vybírá lékař individuálně [4] .

Navzdory velkému množství léků na léčbu obezity byly téměř všechny zakázány americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv kvůli závažným vedlejším účinkům. Pět z nich bylo schváleno pro rok 2016: orlistat , lorcaserin , fentermin - topiramát , bupropion - naltrexon a liraglutid [43] .

Bylinné přípravky

Spolu s dietou a medikamentózní terapií lze užívat bylinné přípravky ve formě čaje či jiných drog, je však nutné dobře znát jejich složení [4] .

Chirurgická léčba morbidní obezity

V některých případech se obezita léčí zmenšením objemu žaludku – bariatrická operace , kterou lze provést různými způsoby [44] .

Kromě tří popsaných standardních operací bylo navrženo mnoho dalších operací, které se nepoužívají tak často.

V současné době se všechny bariatrické operace provádějí laparoskopicky , tedy bez řezu, ale přes punkce, pod kontrolou optického systému.

Operace související s plastickou chirurgií , jako je liposukce a plastika břicha , nejsou určeny k boji proti obezitě, ale jsou metodou chirurgické korekce lokálních kosmetických vad. Množství tuku a tělesná hmotnost po liposukci se sice může mírně snížit, ale podle nedávné studie britských lékařů je taková operace zdravotně nepoužitelná [49] [50] . Zřejmě to není podkožní, ale viscerální tuk , který se nachází v omentu a také kolem vnitřních orgánů umístěných v dutině břišní, co způsobuje poškození zdraví [51] . Dříve byly činěny ojedinělé pokusy provést liposukci za účelem hubnutí (tzv. megaliposukce s odstraněním až 10 kg tuku), ale v současnosti se od ní upouští jako od extrémně škodlivé a nebezpečné procedury, která nevyhnutelně přináší mnoho vážných problémů. komplikace a vedoucí k hrubým kosmetickým problémům v podobě nerovného povrchu těla . Navíc existují důkazy, že subkutánní liposukce (například v oblasti břicha) vede ke kompenzačnímu nárůstu nezdravého viscerálního tuku [52] . V boji proti obezitě se tedy nepoužívá plastická, ale bariatrická chirurgie .

Operativní léčba obezity má přísné indikace, není určena těm, kteří se domnívají, že mají prostě nadváhu. BMI ≥ 40 je považováno za indikaci k chirurgické léčbě obezity. Pokud má však pacient potíže jako diabetes 2. typu, hypertenze, křečové žíly a problémy s klouby nohou, indikace se objevují již při BMI ≥ 35. Nedávno se v mezinárodní literatuře objevily studie, které zkoumaly účinnost bandáže žaludku u pacientů s BMI 30 a více. V únoru 2011 navíc americký licenční úřad FDA rozhodl povolit bandážování žaludku počínaje BMI ≥ 30 [53] . Je pravda, že takové povolení se vztahuje pouze na jeden model bandáže - LapBand.

Bariatrická operace je indikována u některých osob s body mass indexem vyšším než 35 a onemocněními spojenými s obezitou, kdy je nutné snížit tělesnou hmotnost o 30 % a více. Chirurgická intervence je předepisována přísně individuálně [44] .

V Ruské federaci je bariatrická chirurgie hrazena z prostředků povinného zdravotního pojištění v rámci regionální kvóty pro špičkovou lékařskou péči nebo se provádí na komerční klinice (pro rok 2022 jsou náklady na operaci 160–200 tisíc rublů). Lidé s BMI 40 a vyšším a diabetem 2. typu mohou podstoupit operaci v rámci kvóty [44] .

Komplikace obezity

Předpověď

Prognóza do značné míry závisí na formě, závažnosti obezity, přítomnosti komplikací a doprovodných onemocnění [4] . Nadváha není „zdravá“, i když ti, kdo jí trpí, nemají metabolické poruchy – existují i ​​další rizikové faktory, které se časem zvyšují; nadváha vede vždy k výskytu určitých kardiovaskulárních onemocnění [56] [57] .

Viz také

Poznámky

  1. ↑ Databáze ontologie onemocnění  (anglicky) - 2016.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 WHO: Obezita a nadváha, 2018 .
  3. ↑ 1 2 3 4 Bakhvalova .
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Efimov a kol., 2007 .
  5. ↑ 1 2 Stasevich, K. Jak obezita narušuje duševní schopnosti  : [ arch. 16. září 2018 ] // Věda a život: časopis. - 2018. - č. 9 (16. září).
  6. ↑ Dorozhevets, A.N. Zkreslení obrazu fyzického I u pacientů s obezitou a mentální anorexií  : [ arch. 15. ledna 2021 ] : diss. …bonbón. psychol. vědy. / Fakulta psychologie Moskevské státní univerzity. - M. , 1986. - 194 s. - [Dotisk: M .: RSL, 2005 - (Z fondů Ruské státní knihovny)]. — MDT  152.32:616-056.52:616.89-008.441.42 .
  7. ↑ EarthTrends: Výživa: Zásoba kalorií na hlavu . World Resource Institute . Datum přístupu: 18. října 2009. Archivováno z originálu 22. srpna 2011.
  8. ↑ FAO: Statistika potravinové bezpečnosti . Organizace spojených národů pro výživu a zemědělství . Získáno 18. října 2009. Archivováno z originálu dne 4. srpna 2009.
  9. ↑ Beaulieu, K. Zvyšuje obvyklá fyzická aktivita citlivost systému kontroly chuti k jídlu? : A Systematic Review : [ eng. ]  / K. Beaulieu, M. Hopkins, J. Blundell … [ et al. ] // Sportovní medicína : zhurn. - 2016. - Sv. 46, č. 12 (prosinec). — S. 1897–1919. - doi : 10.1007/s40279-016-0518-9 . — PMID 27002623 . — PMC 5097075 .
  10. ↑ Vědci vyvrátili hlavní mýtus o příčinách obezity  // RIA Novosti. - 2020. - 9. ledna.
  11. ↑ Murthy, Venkatesh L. Polygenní riziko, zdatnost a obezita ve vývoji rizika koronárních tepen u mladých dospělých (CARDIA) Studie: [ eng. ]  / Venkatesh L. Murthy, Rui Xia, Abigail S. Baldridge … [ et al. ] // Kardiologie JAMA. - 2020. - doi : 10.1001/jamacardio.2019.5220 .
  12. ↑ 1 2 Dr. Paul Mason – „Nízkosacharidová dieta z pohledu lékaře “ na YouTube 
  13. ↑ Khan, U. Nefunkční a subklinické kortizol vylučující incidentalomy nadledvin a jejich asociace s metabolickým syndromem: Systematický přehled: [ eng. ] // Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. - 2019. - Sv. 23, č. 3 (květen). - S. 332-346. - doi : 10.4103/ijem.IJEM_52_19 . — PMID 31641636 . — PMC 6683688 .
  14. ↑ Příčiny - NHLBI,  NIH . www.nhlbi.nih.gov. Získáno 12. března 2017. Archivováno z originálu dne 4. dubna 2017.
  15. ↑ Jaké jsou důvody hromadění přebytečného tuku v těle?  (ruština) . Archivováno z originálu 13. března 2017. Staženo 12. března 2017.
  16. ↑ Boj o spánek: Jak se zbavit nespavosti? // AiF Health. - 2011. - 15. prosince. - č. 50 . Získáno 14. dubna 2020. Archivováno z originálu dne 4. srpna 2020.
  17. ↑ American Diabetes Association; Americká psychiatrická asociace; Americká asociace klinických endokrinologů; Severoamerická asociace pro studium obezity. Konference o vývoji konsensu o antipsychotických lécích a obezitě a cukrovce  //  Diabetes Care : deník. - 2004. - únor ( roč. 27 , č. 2 ). - S. 596-601 . doi : 10.2337 /diacare.27.2.596 . — PMID 14747245 . Archivováno z originálu 29. dubna 2009.
  18. ↑ Vedlejší účinek - obezita  (nepřístupný odkaz) Novinky MED, 17.09.2014
  19. ↑ Bobák M., Škodová Z., Svišť M. Pivo a obezita: průřezová studie  // European  Journal of Clinical Nutrition. - 2003. - říjen ( roč. 57 , č. 10 ). - S. 1250-1253 . - doi : 10.1038/sj.ejcn.1601678 . — PMID 14506485 .
  20. ↑ 1 2 Berstein a Malek, 2018 .
  21. ↑ Zpráva Organizace spojených národů pro výživu a zemědělství o obezitě za rok 2013 . Získáno 2. října 2014. Archivováno z originálu dne 27. listopadu 2014.
  22. ↑ Přehled  světové populace . worldpopulationreview.com. Staženo 1. listopadu 2019. Archivováno z originálu 1. listopadu 2019.
  23. ↑ V Rusku trpí nadváhou 60 % žen starších 30 let Archivní kopie z 18. dubna 2017 na Wayback Machine // RIA Novosti , 26.10.2005
  24. ↑ 1 2 Těžký problém , RBC noviny . Archivováno z originálu 27. července 2018. Staženo 30. července 2018.
  25. ↑ OSN uznala Mexičany jako nejtlustší lidi na planetě Archivní kopie z 6. října 2014 na Wayback Machine // Lenta.ru
  26. ↑ Pětina lidí předpovídala obezitu do roku 2025 . Lenta.ru _ Získáno 2. dubna 2016. Archivováno z originálu 3. dubna 2016.
  27. ↑ 1 2 Freedman DM, Ron E., Ballard-Barbash R., Doody MM, Linet MS Index tělesné hmotnosti a úmrtnost ze všech příčin v celonárodní americké kohortě  // International Journal of  Obesity : deník. - 2006. - Květen ( roč. 30 , č. 5 ). - S. 822-829 . - doi : 10.1038/sj.ijo.0803193 . — PMID 16404410 .
  28. ↑ Jak InBody funguje? : Co je analýza složení těla (bioimpedansometrie)?. – Nemocnice lékařského střediska Správy prezidenta Republiky Kazachstán.
  29. ↑ Levitsky, D.A. Kvantifikace nepřesnosti příjmu energie u lidí pro kompenzaci uložených energetických chyb: Výzva pro fyziologickou kontrolu lidského příjmu potravy: [ eng. ]  / DA Levitsky, A. Sewall, Y. Zhong … [ et al. ] // Chuť k jídlu : log. - 2019. - Sv. 133 (únor). - S. 337-343. - doi : 10.1016/j.appet.2018.11.017 . — PMID 30476522 .
  30. ↑ Edited by Akademik V. G. Savchenko, E. A. Lukin, N. V. Cvetaev, N. S. Smetanin. Klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu sekundárního přetížení železem  // Národní hematologická společnost. — 2014.
  31. ↑ Lapteva E. N., Popova Yu. R., Dmitrichenko M. S., Dyachkova-Gertseva D. S. Obezita, poruchy příjmu potravy a prokrastinace. Zkušenosti gastroenterologa // Asociace kognitivně behaviorální psychoterapie (Petrohrad). mezinárodní kongres (3; 2017). III Mezinárodní kongres Asociace pro kognitivně behaviorální psychoterapii: sborník vědeckých článků / ed.: Kovpak D. V., Kovpak A. I .. - Petrohrad: SINEL, 2017. - S. 51-65. — 130 s. - ISBN 978-5-9909852-8-5 .
  32. ↑ 1 2 Gelder M., Gat D., Mayo R. Oxford Guide to Psychiatry / Per. z angličtiny. - K. : Sphere, 1999. - T. 2. - 436 s. - 1000 výtisků.  — ISBN 966-7267-76-8 .
  33. ↑ Jess Haines, Sheryl L. Rifas-Shiman, Nicholas J. Horton, Ken Kleinman, Katherine W. Bauer, Kirsten K. Davison, Kathryn Walton, S. Bryn Austin, Alison E. Field, Matthew W. Gillman. Fungování rodiny a kvalita vztahu rodič-adolescent: průřezové souvislosti s chováním adolescentů souvisejícím s hmotností a stavem hmotnosti  (anglicky)  // International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. - 2016. - Sv. 13 , iss. 1 . — S. 68 . - doi : 10.1186/s12966-016-0393-7 .
  34. ↑ Thaler JP, Yi CX, Schur EA, Guyenet SJ, Hwang BH, Dietrich MO, Zhao X., Sarruf DA, Izgur V., Maravilla KR, Nguyen HT, Fischer JD, Matsen ME, Wisse BE, Morton GJ, Horvath TL , Baskin DG, Tschöp MH, Schwartz MW Obezita je spojena s poškozením hypotalamu u hlodavců a lidí  //  Journal of Clinical Investigation : deník. - 2012. - leden. - S. 153-162 . - doi : 10.1172/JCI59660 . — PMID 22201683 . Archivováno z originálu 16. srpna 2012.
  35. ↑ Charkevič D. A. Farmakologie. - 10. vyd. - M. : GEOTAR-Media, 2010. - S. 458. - 908 s. — ISBN 978-5-9704-0850-6 .
  36. ↑ Termogenní produkty na hubnutí: Časté dotazy a průvodce cenami . Získáno 28. srpna 2012. Archivováno z originálu 12. července 2012.
  37. ↑ EW Iepsen, J. Lundgren, C. Dirksen, J-Eb. Jensen, O. Pedersen, T. Hansen, S. Madsbad, JJ Holst, SS Torekov. Léčba agonistou receptoru GLP-1 snižuje pokles volného plazmatického leptinu během udržování úbytku hmotnosti  //  International Journal of Obesity. - 2015. - Sv. 39 , iss. 5 . - S. 834-841 . - doi : 10.1038/ijo.2014.177 . — PMID 25287751 .
  38. ↑ Ukrainian, A. Nový lék proti obezitě prokázal účinnost  : [ arch. 11. února 2021 ] // Mednovosti. - 2021. - 11. února.
  39. ↑ FDA schvaluje novou, duálně cílenou léčbu diabetu 2. typu  : [ eng. ] . - Americký úřad pro potraviny a léčiva , 2022. - 13. května.
  40. ↑ Tirzepatid – nový lék proti obezitě?  = Lilly's tirzepatid způsobil až 22,5% úbytek hmotnosti u dospělých s obezitou nebo nadváhou v SURMOUNT-1: [přel. z  angličtiny. ] // Internista. - 2022. - 4. května.
  41. ↑ Pfeiffer, M. Lillyův tirzepatid způsobil až 22,5% úbytek hmotnosti u dospělých s obezitou nebo nadváhou v SURMOUNT-1  : [ eng. ]  : [ arch. 28. dubna 2022 ] : Tisková zpráva / M. Pfeiffer, K. Hern // PR Newswire. - Cision US Inc., 2022. - 28. dubna.
  42. ↑ Reakce odborníků na studii zaměřenou na podávání léku tirzepatid jednou týdně jako léčbu obezity  : [ eng. ] // Science Media Center. - 2022. - 6. června.
  43. ↑ Haslam, D. Řízení hmotnosti u obezity - minulost a současnost : [ ang. ] // International Journal of Clinical Practice. - 2016. - Sv. 70, č. 3. - S. 206-217. - doi : 10.1111/ijcp.12771 . — PMID 26811245 . — PMC 4832440 .
  44. ↑ 1 2 3 Polyakova, 2020 .
  45. ↑ E. E. Mason, C. Ito. Gastrický bypass u obezity  (anglicky)  // Chirurgické kliniky Severní Ameriky. - 1967. - Sv. 47 , iss. 6 . - S. 1345-1351 . - doi : 10.1016/s0039-6109(16)38384-0 . — PMID 6073761 . Archivováno z originálu 8. ledna 2021.
  46. ↑ Lubomír Kuzmak, Frederick Coe, GASTRIC BANDING DEVICE, Patent Spojených států US4592339, 3. června 1986 . Získáno 9. července 2012. Archivováno z originálu 12. října 2013.
  47. ↑ Karen K. Ryan, Valentina Tremaroli, Christoffer Clemmensen, Petia Kovatcheva-Datchary, Andriy Myronovych, Rebekah Karns, Hilary E. Wilson-Pérez, Darleen A. Sandoval, Rohit Kohli, Fredrik Bäckhed & Randy J. Seeley. FXR je molekulární cíl pro účinky vertikální rukávové gastrektomie   // Nature . - 2014. - Sv. 509 , iss. 7499 . - S. 183-188 . - doi : 10.1038/příroda13135 . Archivováno 25. května 2021.
  48. ↑ Esther CJ Consten, Michel Gagner, Alfons Pomp, William B. Inabnet. Snížené krvácení po laparoskopické sleeve gastrektomii s nebo bez duodenálního spínače pro morbidní obezitu pomocí sešívané vstřebatelné polymerní membrány  //  Obesity Surgery. - 2004. - Sv. 14 , iss. 10 . - S. 1360-1366 . doi : 10.1381 /0960892042583905 . — PMID 15603652 . Archivováno z originálu 7. ledna 2021.
  49. ↑ Samuel Klein, Luigi Fontana, V. Leroy Young, Andrew R. Coggan, Charles Kilo, Bruce W. Patterson, B. Selma Mohammed. Absence účinku liposukce na působení inzulínu a rizikové faktory koronárního srdečního onemocnění  //  New England Journal of Medicine. - 2004. - Sv. 350 , iss. 25 . - S. 2549-2557 . - doi : 10.1056/NEJMoa033179 .
  50. ↑ Liposukce nemá žádný léčebný přínos.  Riziko cukrovky a srdečních chorob se po odstranění tuku nezmění . Zdroj (17. června 2004). Získáno 5. ledna 2021. Archivováno z originálu dne 9. ledna 2021.
  51. ↑ Peggy Peck. Viscerální tuk spojený s vyšším rizikem srdečního  infarktu . WebMD (31. března 2003). Získáno 5. ledna 2021. Archivováno z originálu dne 9. ledna 2021.
  52. ↑ Fabiana Benatti a kol. Liposukce indukuje kompenzační nárůst viscerálního tuku, proti kterému účinně působí fyzická aktivita: Randomizovaná studie. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 26. dubna 2012 jc.2012-1012 (odkaz není k dispozici) . Získáno 9. července 2012. Archivováno z originálu 20. května 2012. 
  53. ↑ FDA rozšiřuje použití bandingového systému pro hubnutí . Získáno 9. července 2012. Archivováno z originálu 18. ledna 2017.
  54. ↑ Jayedi et al., 2020 .
  55. ↑ Republika, 2020 .
  56. ↑ Helen Briggsová. "Zdravá tloušťka" je mýtus . BBC News Russian Service (3. prosince 2013). Získáno 6. ledna 2021. Archivováno z originálu dne 2. února 2022.
  57. ↑ Jsou metabolicky zdravá nadváha a obezita benigní stavy?: Systematický přehled a metaanalýza: Annals of Internal Medicine: Vol 159, No 11 . Staženo 4. února 2021. Archivováno z originálu 8. února 2021.

Literatura

Odkazy

  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie
V bibliografických katalozích