Protivředová léčiva a léčiva pro léčbu gastroezofageálního refluxu ( angl. Drugs for peptic ulcer and gastro-esophageal reflux disease (GORD) ) je skupina léčiv pod kódem A02B Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC).
V tomto článku jsou vlastnosti léků uvedeny pouze ve vztahu k jejich použití při léčbě onemocnění souvisejících s kyselinou. Všechny léky uvedené v článku jsou pojmenovány pouze podle účinných látek ( mezinárodní nechráněné názvy ). Obchodní názvy konkrétních léčiv lze v případě potřeby objasnit pomocí "Registru léčiv" [1] nebo databáze Federálního státního úřadu "Vědecké centrum pro expertizu léčivých přípravků" Roszdravnadzoru Ruské federace [2] .Podle klasifikace ATC zahrnuje skupina A02B „Antiulcerózní léky a léky pro léčbu gastroezofageálního refluxu“ pět podskupin:
V roce 1910 Karl Schwartz předložil postulát: „Žádná kyselina – žádný vřed“ [3] . V souladu s tímto postulátem mnoho protivředových léků tak či onak snižuje kyselost žaludečního obsahu: buď neutralizací již vylučované kyseliny (takové léky patří do skupiny antacidů ), nebo působením tlumivého účinku na mechanismy sekrece kyseliny chlorovodíkové. V gastroenterologii se antisekreční léky nazývají inhibitory protonové pumpy, H2 - blokátory a periferní M-cholinolytika [4] .
K sekreci kyseliny chlorovodíkové v žaludku dochází v parietální buňce . Opačné membrány této buňky se funkčně výrazně liší.
Proces sekrece kyseliny chlorovodíkové probíhá na apikální (směrované do lumen žaludku) membráně, je založen na transmembránovém přenosu protonů a je přímo prováděn specifickou protonovou pumpou - H + /K + -ATPázou . Při aktivaci jsou molekuly H + /K + -ATPázy zabudovány do membrány sekrečních tubulů parietální buňky a přenášejí vodíkové ionty H + z buňky do lumen žlázy a vyměňují je za draselné ionty K + z extracelulárního prostoru. Tento proces předchází uvolnění chlórových iontů Cl - z cytosolu parietální buňky , čímž se v lumen sekrečního tubulu parietální buňky tvoří kyselina chlorovodíková.
Na opačné, bazolaterální membráně, se nachází skupina receptorů , které regulují sekreční aktivitu buňky: histamin H 2 , gastrin CCK B a acetylcholin M 3 . V důsledku jejich působení v parietálních buňkách se zvyšuje koncentrace vápníku Ca 2+ a cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP), což vede k aktivaci tubulovezikul obsahujících H + /K + -ATPázu. Bazolaterální membrána dále obsahuje receptory pro inhibitory sekrece kyseliny chlorovodíkové - prostaglandiny E 2 a somatostatin , epidermální růstový faktor a další.
Působení antisekrečních léčiv je založeno buď na blokádě stimulačních účinků na úrovni receptorů, nebo na blokádě intracelulárních enzymů podílejících se na produkci kyseliny chlorovodíkové H + /K + -ATPázy. Na různé prvky parietální buňky působí různé skupiny antisekrečních léků (M-cholinolytika, H 2 blokátory, inhibitory protonové pumpy a další).
M-anticholinergika (synonyma: anticholinergika, M-anticholinergika) se dělí na neselektivní (neboli systémová ) a selektivní. Neselektivní ovlivňují všechny typy M-cholinergních receptorů a selektivní - pouze některé.
M-cholinolytika patří mezi nejstarší protivředová léčiva. Historicky první z nich jsou přípravky belladonny a atropinu . Posledně jmenovaný byl v minulosti hlavním lékem pro léčbu chorob závislých na kyselině, nicméně jeho nevybíravý účinek na M-cholinergní receptory přítomné v mnoha orgánech vede k řadě závažných vedlejších účinků ( tachykardie , sucho v ústech, poruchy akomodace, podrážděnost bolest hlavy , poruchy spánku). Platifillin , který nemá takové množství nedostatků , je znatelně méně účinný. Další neselektivní periferní M-cholinolytika, jako je methociniumjodid, mají také velké množství vedlejších účinků.
Z M-anticholinergik je nejúčinnější selektivní M1-anticholinergikum pirenzepin , který blokuje M1 -cholinergní receptory na úrovni intramurálních ganglií a inhibuje tak stimulační účinek bloudivého nervu na sekreci kyseliny chlorovodíkové a pepsinu . aniž by měl inhibiční účinek na slinné M-cholinergní receptory.žlázy, srdce a další orgány. Pirenzepin (jediné M-anticholinergikum) je zahrnut do skupiny A02B zvažované v tomto článku (ATX kód A02BX03). Z hlediska svých kyselinoblokujících vlastností však silně ztrácí nejen na inhibitory protonové pumpy, ale také na H2-blokátory , a jelikož nemá oproti nim žádné výhody, používá se stejně jako ostatní M-anticholinergika stále méně v léčba chorob závislých na kyselině [4] .
H 2 blokátory ( synonymum: H 2 blokátory histaminových receptorů) působí kompetitivně na histaminové H 2 receptory, čímž blokují stimulační účinek histaminu. Nejznámějšími H 2 blokátory jsou cimetidin , ranitidin a famotidin .
Viz hlavní článek " Blokátory H2-histaminových receptorů ".Inhibitory protonové pumpy, které se integrují do H+/K±ATPázy, blokují její transport vodíkových iontů H + do lumen žaludku. Nejznámějším inhibitorem protonové pumpy je omeprazol .
Viz hlavní článek Inhibitory protonové pumpy .Přes mnohaleté hledání inhibitorů gastrinových receptorů a vytvoření několika léků tohoto typu je jejich široké využití v praktické medicíně daleko. Neselektivní blokátor gastrinových receptorů proglumid [5] , kód A02BX06, blokuje oba podtypy gastrinových receptorů: CCK A a CCK B. Podle stupně inhibice tvorby kyseliny je ekvivalentní první generaci H 2 blokátorů, ale nemá takové množství vedlejších účinků. Selektivní antagonisté gastrinových receptorů lorglumid a devasipid [6] , které se během vývoje umístily jako antiulcerózní léky, zatím nenašly uplatnění v klinické praxi. V Rusku není žádný z uvedených léků, blokátorů gastrinových receptorů registrován [1] [2] .
V současné době probíhají výzkumné práce zaměřené na vytvoření nových antisekrečních látek:
Prostaglandiny v širokém slova smyslu jsou látky podobné hormonům , které jsou syntetizovány téměř ve všech tkáních těla. Podílejí se na regulaci krevního tlaku , děložních kontrakcí , snižují sekreci žaludeční šťávy a snižují její kyselost , jsou mediátory zánětů a alergických reakcí , podílejí se na činnosti různých částí reprodukčního systému , hrají důležitou roli při regulace činnosti ledvin , ovlivňují různé žlázy s vnitřní sekrecí a řadu dalších fyziologických procesů. V závislosti na chemické struktuře patří prostaglandiny do jedné nebo druhé řady: A, B, C, D, E, F, G, H, I.
Bez účasti prostaglandinů řady E (E 1 a E 2 ) není možné produkovat gastroduodenální hlen v dostatečném množství a kvalitě, vylučovat bikarbonáty do lumen žaludku , udržovat dostatečný objemový průtok krve v mukosubmukózní vrstvě a zajistit obnovu sliznice [9] . Nedostatek prostaglandinů E 1 a E 2 rozhodujícím způsobem snižuje ochranné vlastnosti gastroduodenální sliznice.
Nesteroidní antirevmatika ( synonymum: nesteroidní antirevmatika, běžně používaná zkratka: NSAID ) jsou třídou široce používaných léků, bez kterých je terapie řady onemocnění nemožná. Nejznámějším NSAID je aspirin . NSA, i přes rozdíly v chemické struktuře, mají pro všechny účinky společný mechanismus účinku (analgetický, protizánětlivý, antipyretický, desenzibilizující), který je založen na inhibičním účinku na biosyntézu prostaglandinů, včetně prostaglandinů E 1 a E 2 . Užívání NSA je často příčinou ulcerace gastroduodenální zóny, včetně nejčastější příčiny žaludečních a duodenálních vředů u neinfikovaného Helicobacter pylori [10] .
Často, když je nutná terapie NSAID, se používají léky ke kompenzaci inhibovaných prostaglandinů NSAID – chemických analogů přirozených prostaglandinů . Mají selektivní účinek a nezpůsobují řadu závažných vedlejších účinků a také se neinaktivují tak rychle jako přírodní. Skupina protivředových léků "A02BB Prostaglandiny" se skládá z misoprostolu a enprostilu - syntetických analogů prostaglandinů, v tomto pořadí, E1 a E2 .
Misoprostol a enprostil mají antisekreční a cytoprotektivní vlastnosti. Vazbou na receptory parietálních buněk žaludku inhibují bazální, stimulovanou a noční sekreci žaludeční šťávy a kyseliny chlorovodíkové, zvyšují tvorbu bikarbonátu a hlenu a zlepšují průtok krve. Snižte bazální (ale ne histaminem stimulovanou ) produkci pepsinu . Zvyšuje odolnost žaludeční sliznice a zabraňuje rozvoji erozivních a ulcerózních lézí, podporuje hojení peptických vředů. U pacientů užívajících NSA snižují výskyt žaludečních a dvanáctníkových vředů, snižují riziko ulcerózního krvácení.
Nežádoucí účinky misoprostolu a enprostilu: přechodný průjem , mírná nevolnost , bolest hlavy, bolest břicha .
V pediatrii se prostaglandiny používají ve výjimečných případech [11] .
Vysoká dávka misoprostolu se používá při lékařských potratech .
Existují další protivředová léčiva – analogy přírodních prostaglandinů: rioprostil (analog E 1 ), arbaprostil a timoprostil ( analoga E 2 ). Ze všech prostaglandinů uvedených v tomto článku je v Rusku schválen pouze misoprostol [12] . Food and Drug Administration ( FDA ) schválil misoprostol pro použití na předpis pouze pro prevenci vředů vyvolaných NSAID.
Kromě prostaglandinů - protivředových léků existují další syntetické analogy prostaglandinů určené pro jiné lékařské aplikace a nepatřící do skupiny "A02BB Prostaglandiny": alprostadil (analog prostaglandinu E 1 ), dinprost (analog F 2 ) a ostatní [13] .
Sukralfát (jiný pravopis: sukralfát ), ATC kód A02BX02. Podle " Farmakologického indexu " se vztahuje na skupinu "Antacida a adsorbenty" [14] . Když se sukralfát dostane do žaludku působením žaludeční kyseliny , vytvoří pastovitou hmotu, která působí jako ochrana vředu. Nemá antacidní vlastnosti [15] .
Vizmut tripotasium dicitrát (synonymum: bismut subcitrát ), ATC kód A02BX05. Podle „Farmakologického indexu“ patří do skupiny „Filmotvorné gastroprotektory“ [16] . Cytoprotektor. Zvyšuje syntézu prostaglandinu E 2 , který stimuluje tvorbu hlenu a sekreci bikarbonátu. Má lokální baktericidní účinek na Helicobacter pylori , narušuje integritu stěny mikrobiálních buněk, zabraňuje adhezi Helicobacter pylori na epiteliální buňky, inhibuje jeho ureázovou , fosfolipázovou a proteolytickou aktivitu. Kombinace obalových, cytoprotektivních a antibakteriálních vlastností dicitrátu bismutnatého tripotasium dicitrate umožňuje jeho použití v režimu eradikační terapie [17] .
Subnitrát vizmutu, ATX kód A02BX12. Podle "Farmakologického indexu" se vztahuje na skupiny "Antacida a adsorbenty" a "Antiseptika a dezinfekční prostředky" [18] . Cytoprotektor. Svíravý. Antiseptický. Používá se při léčbě gastroduodenitidy, peptického vředu žaludku a dvanáctníku, refluxní ezofagitidy , enteritidy , kolitidy . Potlačuje růst a vývoj Helicobacter pylori (účinnost potlačení je malá). Slabé antacidum [19] . Používá se také při léčbě kožních zánětů.
Kyselina alginová, ATC kód A02BX13. Podle "Farmakologického indexu" patří algináty do skupin "Antacida a adsorbenty". Antiregurgitační. Při interakci léku se žaludeční kyselinou se působením alginátů neutralizuje, vytvoří se gel, který chrání sliznici jícnu a chrání ji před další expozicí kyselině chlorovodíkové a pepsinu , což se projevuje výrazným oslabením dyspeptických a pocity bolesti . Zároveň poskytuje ochranu před alkalickým refluxem žaludečního obsahu do jícnu [20] .
Kombinovaný lék distribuovaný pod značkou Maalox a několik dalších. Má antacidní , adsorbentní , obalující, karminativní a choleretický účinek [1] .
Složení skupiny A02BD Kombinace léků pro eradikaci Helicobacter pylori odráží klasický přístup k eradikaci Helicobacter pylori , který spočívá v tom, že eradikace vyžaduje použití „trojité terapie“, zahrnující inhibitor protonové pumpy a dvě antibiotika, ale moderní přístup („Maastrichtský konsensus“) k eradikaci Helicobacter pylori umožňuje použití jiných léků v hlavních schématech, například ranitidin vizmut citrát [21] . Eradikační terapie se vyznačuje poměrně vysokou agresivitou, protože zahrnuje alespoň dvě antibakteriální léčiva. Takový zásah není dítěti ani oslabenému organismu lhostejný a často je provázen rozvojem nežádoucích účinků [17] . Kromě toho není použití standardních schémat často dostatečně účinné z důvodu rozšířené a neustále rostoucí rezistence kmenů Helicobacter pylori k používaným antibakteriálním lékům, především k metronidazolu a klarithromycinu [22] . Spektrum léků používaných v praxi k eradikaci Helicobacter pylori je proto mnohem širší než u skupiny A02BD.
Viz hlavní článek eradikace Helicobacter pylori .K vyléčení žaludečního nebo dvanácterníkového vředu je nutné udržovat pH v žaludku nad 3 po dobu alespoň 18 hodin denně po dobu 3 až 6 týdnů. Aby se eroze jícnu zhojila, musí být pH v jícnu větší než 4 během 16 hodin po 8 až 12 týdnech [4] . Optimální hodnota pH (minimálně 16 hodin denně) pro funkční dyspepsii a udržovací terapii GERD je minimálně 3, při erozivní GERD a poškození žaludeční sliznice způsobené NSAID – minimálně 4, s trojitým peptickým vředem proti Helicobacter terapie - minimálně 5, s ulcerózním krvácením a extraezofageálními projevy GERD - minimálně 6 [10] .
Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou jedinou třídou léků, které jsou schopny zajistit požadovanou supresi kyseliny. Mohou si tedy v mnohem větší míře než ostatní léky nárokovat roli hlavních léků v základní terapii acid-dependentních chorob. Mezi PPI mají největší antisekreční účinek esomeprazol a rabeprazol [4] [10] [23] . Kromě PPI je podle moderních názorů povoleno použití H 2 -blokátoru famotidinu jako hlavního léku základní terapie [24] . Cimetidin a ranitidin, i když nemají žádné výhody oproti famotidinu, mají výrazně velký počet vedlejších účinků. Blokátory H2 4. a 5. generace nejsou lepší než famotidin v účinku na potlačení kyselosti [25] .
V rámci anti-Helicobacter terapie mají PPI také výhodu oproti jiným antisekrečním činidlům [10] . Zároveň nebyl zjištěn rozdíl v účinnosti působení různých inhibitorů protonové pumpy při eradikaci Helicobacter pylori [22] .
V udržovací léčbě se jako hlavní látka doporučují také inhibitory protonové pumpy, obvykle v poloviční dávce oproti výchozí hodnotě [10] .
Inhibitory protonové pumpy mají však řadu nevýhod. Velké latentní období (nástup léku po podání), efekt „ nočního průlomu kyselin “, individuální a rasová rezistence vůči různým PPI (zejména „ rezistence na omeprazol “) dosahující v některých situacích až 40 % pacientů [ 15] . Proto je nutné použít léky jiných tříd: v případě rezistence na PPI H 2 -blokátor famotidin, ke korekci nočního průlomu kyseliny dodatečnou večerní dávku H 2 -blokátoru k PPI [26] . K prevenci vředů způsobených užíváním nesteroidních protizánětlivých léků - prostaglandinů atd.
Samostatnou třídu tvoří „léky na vyžádání“ – pokud se objeví příznaky konkrétního onemocnění: pálení žáhy , bolesti břicha , nikoli léky základní terapie (kvůli dlouhému latentnímu období), ale antacida nebo prokinetika (stimulátory gastrointestinálního traktu). motilita), jako je domperidon k jejich zastavení nebo metoklopramid .
V současné době se v klinické praxi používá více než 500 různých léků pouze pro léčbu žaludečních a duodenálních vředů [27] .
Do skupiny „A02BX Ostatní protivředová léčiva a léčiva pro léčbu gastroezofageálního refluxu“ patří kromě již výše zmíněných i řada léčiv vzniklých před více než 25 lety, které nejsou schopny svými vlastnostmi konkurovat moderním antisekrečním léčivům, a i když se některé z nich v některých zemích stále používají, dnes jsou jen historicky zajímavé. V Rusku nejsou všechny léky uvedené v této sekci registrovány [1] [2] . Níže jsou jejich stručné charakteristiky:
Karbenoxolon, ATX kód A02BX01. Syntetický derivát kyseliny glycyrrhizové , přirozeně odvozený z kořene lékořice ; protizánětlivý prostředek pro léčbu vředů a zánětů sliznice úst, jícnu. Někdy je považován za cytoprotektivní činidlo [11] . Ve Velké Británii se doporučuje k léčbě vředů a zánětů jícnu ( ezofagitida ).
Acetoxolon, ATC kód A02BX09. Glycyrrhetinic acid acetát ( angl. acetylglycyrrhetinic acid ), protivředová látka [28] .
Methiosulfoniumchlorid ( methyl-methionin- sulfonium), ATC kód A02BX04. Má výrazný cytoprotektivní účinek na žaludeční a duodenální sliznici, podporuje hojení ulcerózních a erozivních lézí.
V „ přírodní medicíně “ se methiosulfoniumchlorid nazývá vitamin U (stav vitaminu je kontroverzní) a má se za to, že nedostatek tohoto vitaminu vede ke vzniku vředů [29] . Dostupné včetně zelí, vojtěšky , celeru , nepasterizovaného mléka [30] , vaječného žloutku. Moderní věda [31] neklasifikuje methiosulfoniumchlorid jako vitamin.
Gefarnat, ATX kód A02BX07. Antacida, spazmolytika [32] . Ruská registrace byla zrušena v roce 1996 [33] .
Sulglykotid, ATC kód A02BX08. Cytoprotektor. Vyrábí se z duodena prasat [34] .
Zolmidin (název varianty: zolimidin ), ATC kód A02BX10. Cytoprotektor používaný při léčbě duodenálních vředů [35] .
Troxipide, ATC kód A02BX11. Používá se při léčbě gastroezofageálního refluxu .
Několik léků z této skupiny: ranitidin (roztok pro intravenózní a intramuskulární podání; injekční roztok; potahované tablety; potahované tablety), famotidin (lyofilizát pro přípravu roztoku pro intravenózní podání; potahované tablety; potahované tablety) , omeprazol (kapsle; lyofilizát pro přípravu roztoku k intravenóznímu podání; lyofilizát pro přípravu infuzního roztoku; potahované tablety), vizmut tripotasium dicitrát (potahované tablety) jsou zařazeny v „ Seznamu základních a základních léčiv “. [36]
| Léky proti vředům | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||
| |||||||
| |||||||